pilar de la fuente laso r1 mfyc. no aportan beneficio no existe suficiente evidencia para su uso...

RECOMENDACIONES “NO HACER” de la

Semfyc

Pilar de la Fuente Laso R1 MFYC

“Do not do”

No aportan beneficio

No existe suficiente evidencia para su uso sistemático

Relación riesgo-beneficio poco clara

Se disminuyen las intervenciones innecesarias

Aumenta la seguridad del paciente

1. Sinusitis

¿Se deben prescribir antibióticos?

1. NO antibióticos en sinusitis aguda

Origen viral. (0,5-2% sobreinfección bacteriana).

Duración +/- 4 semanas

Proceso autolimitado. Complicaciones poco frecuentes (celulitis orbitaria y periorbitaria)

Mejoría sin antibióticos 80% en 2 semanas.

¿Con que tratamos? Analgésicos y suero salino nasal

No se recomienda tto. con antihistamínicos

Glucocorticoides intranasales

1. NO antibióticos en sinusitis aguda

1. No antibióticos en sinusitis aguda

Amoxicilina-clavulanico

Antibióticos si

>7dias

1.Rinorrea purulenta2.Dolor

maxilofacial3.Fiebre

Empeoramiento tras

aparente mejoría

2. Faringoamigdalitis

Paciente que acude por dolor de garganta de 5 días de evolución acompañado de fiebre.

Expl: Orofaringe: algo enrojecida. No exudados No adenopatías

¿Se deben prescribir antibióticos?

2. NO antibióticos en faringoamigdalitis

Origen viral, estreptococo ß-hemolítico del grupo A (S. pyogenes) 5-15%

Excluir causas potencialmente graves y tratables

Hº Clínica y EF

Si alta sospecha bacteriana: Test StrepA

2. SI antibióticos en faringoamigdalitis

*exudado amigdalar, adenopatías anterocervicales, fiebre y ausencia de tos

Antibióticos SI:

Test Strept A

+

Criterios Centor > 3 *

3. Bronquitis aguda

¿Le prescribimos antib

iótico?

E.F.:ORL: normalACP: normal. MVC sin ruidos sobreañadidos

Antibiótico SI: Neumonía Exacerbación en un paciente con

EPOC grave No mejoría de los síntomas o empeoramiento

3. No antibióticos en infecciones del tracto respiratorio superior

Bacteriuria asintomatica

¿Cuál sería la actitud a seguir?Aumento del riesgo

de ITU Tto no reduce la frecuencia de infecc. sintomática ni la recurrencia.

Los AB esterilizan la orina, sin embargo recurre la infecc. en el 50% de las mujeres.

No se asocia a largo plazo con aumento de la enf. renal ni con mortalidad.

NO justificado tto: mujeres premenopáusicas no embarazadas

diabéticos (mujeres x3) ancianos institucionalizados pacientes con catéteres urinarios

4.NO antibióticos en bacteriurias asintomáticas

4.SI antibióticos en bacteriurias asintomáticas

Mujeres embarazadas

Neonatos y niños con anormalidades en TU

Procedimientos urológicos prevee sangrado mucosa

SI

SI

SI

5. Tratamiento con AINES

Grupo altamente prescrito

Múltiples indicaciones

Automedicación

• Antiinflamatorio• Analgésico• Antipirético• Antiagregantes

• Crónicas: Artrosis...

• Agudas: cefalea, traumatismos…

Evitar su prescripción o hacerlo con especial precaución en casos de:

Enfermedad cardiovascularEnfermedad renal crónicaHTARiesgo gastrointestinalCirrosis hepática

Sustituir por Paracetamol (<3 gr/día)

5. Tratamiento con AINES

6. Protección gástrica con IBP en pacientes con AINE

Para prevenir los efectos gastrointestinales

de los AINE tratamiento con IBP.

-Eficacia ??-Efectos secundarios-Coste.

6. Protección gástrica con IBP en pacientes con AINE

IBP

AINE

H.Pylori + >65AÑOS

Ant. sangrado GI

Tto: AAS, Warfarina, CE

orales

7. Benzodiacepinas u otros hipnóticos en insomnio

Benzodiacepinas

¿ Cómo tratar el insomnio?

7. Benzodiacepinas u otros hipnóticos a largo plazo en insomnio

Terapia cognitivo-conductual (ancianos, embarazadas y pacientes con insuficiencia renal, hepática o enfermedad pulmonar)

Hipnóticos entre ellos

Benzodiacepinas(no mas de 4

semanas) y a la menor dosis

posible

Hipercolesterolemia

Mujer de 70 años con HTA en tto. con enalapril.

En analítica de control : colesterol total de 270 con LDL de 172.

No hay antecedentes familiares de Enfermedad cardiovascular (ECV).

Hace dieta y camina regularmente. Pregunta si tendría que tomar las pastillas

del colesterol que toma su hermana… ¿Qué hacemos?

8.Tratamiento de la hipercolesterolemia

ECV: 1º causa de muerte en países desarrollados.

colesterol sérico total: riesgo ECV

Aumento del riesgo a partir de los 65 años

Dieta + Ejercicio físico + Estatinas = Disminución del RCV

-Prevención 2º tras evento cardiovascular: beneficios a corto plazo .

-Prevención 1º en pacientes con hipercolesterolemia: beneficios a largo plazo.

8.Tratamiento de la hipercolesterolemia

• No evidencia de que la reducción de la hipercolesterolemia disminuya la mortalidad

>70 años

• problemas asociados al tto. con estatinas (deterioro cognitivo, caídas, daño muscular..)

>80 años

8.Tratamiento de la hipercolesterolemia

•NO prescribir tratamiento para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en > 75 años

9. Doble anti-agregación plaquetaria (AAS + clopidrogrel, prasugrel..) Papel fundamental para reducir los eventos

trombóticos después de la implantación del stent coronario y sus consecuencias (IAM o muerte).

Cese de la doble antiagregación

Primeros 6-9 meses después de la colocación del stent mayor riesgo de eventos cardiovasculares trombóticos .

El tratamiento a largo plazo plazo aumenta el riesgo de sangrado y conlleva un coste adicional.

9. Doble anti-agregación plaquetaria (AAS + clopidrogrel, prasugrel..)

Duración del tratamiento ideal: 9-12 meses.

No mantener mas de 12 meses la doble antiagregación tras angioplastia con stent.

Autoanálisis de la glucosa

Varón de 75 años DM tipo 2 de 10 años de evolución a tto con Metformina 1-0-1.

No presenta complicaciones microangiopáticas.

¿Precisa realizar autoanálisis

de forma regular?

10. Autoanálisis de la glucosa en DM tipo 2 no insulinizados

Alto coste No mejora el control de la glucemia,

Hba1c….

En DM-II, el autoanálisis debe reservarse para:

1.Pacientes inestables2. Tendencia a hipoglucemia o cambio de tto.

Cribado PSA

Varón de 52 años, asintomático. Acude a consulta solicitando revisión

de próstata y análisis de PSA (en su empresa muchos se lo hacen…).

¿Cuál sería nuestra actitud?

11. Cribado PSA

Riesgo > Beneficio Screening Alto % de pacientes con PSA elevado nunca llegan a desarrollar síntomas ni complicaciones de CA de próstata *

3/4 hombres > de 80 años

1/3 entre 40 y 60 años

Cél. Cancerosas

2,8% riesgo* de morir de cáncer de próstata.

11. Cribado PSA

Recomendación no aplicable a hombres con síntomas urinarios o antecedentes de Ca de próstata.

Ojo! Riesgo elevado en hombres afroamericanos

CRIBADO DE PSA:1. Esperanza de vida> 10 años2. >45 años en hombres con alto

riesgo

Trombosis venosa

Varón de 65 años con fractura de tibia y peroné en EEII dcha. hace un mes

Acude al centro de salud por dolor en pantorrilla dcha.

¿Estaría indicada alguna prueba de imagen?

12. Estudios de imagen en TVP, TEP como prueba diagnostica

TEP, TVP = factores predisponentes

TVP TEP

Tasa de mortalidad el 1er mes: 6% con TVP y 12% con TEP

Para su diagnóstico rápido y preciso se recomiendan escalas validadas (Well, Ginebra) y algoritmos.

Modelo de predicción para el TVP

Modelo de predicción para el TEP

Paciente hemodinamicamente estable con baja sospecha de TEP o de TVP (<2 ptos).

Determinación Dímero D

+ o no posible determinación

Prueba de imagen (eco-Doppler venoso)

Alta sospecha de TEP o TVP (>2 ptos)

- Descarta TVP

Lumbalgia

Albañil visto hace 2 semanas por lumbalgia no traumática y de características mecánicas.

No presenta irradiación y no tiene más clínica asociada.

Solicita que le estudien la lumbalgia porque le ha pasado lo mismo en otras ocasiones.

¿Seria necesario hacer estudio Rx?

13.Solicitud de estudios Rx. en lumbalgias inespecíficas

Buen pronóstico: los pacientes se recuperan en un periodo corto de tiempoImprescindible realizar una adecuada historia y exploración física, recogiendo información sobre signos y síntomas de alarma

13.Solicitud de estudios Rx. en lumbalgias inespecíficas

No solicitar estudios radiológicos en lumbalgia inespecífica antes de 6 semanas salvo:1.Existencia de signos neurológicos 2. Alta sospecha de problema de salud

infección

cáncer

osteoporosis

fractura

deformidad física

Diabetes tipo II

Viene a consulta un varón de 83 años asintomático con varias patologías y polimedicado.

Es diabético y en un análisis realizado tiene una glicosilada de 8.

Está a tto. con insulina basal y metformina.

¿Es necesario intensificar el tto. para conseguir mejores valores de glicosilada?

14. Tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos

La HbA1C determina el nivel medio de glucemia durante los 120 días previos

Desde 2010 la ADA la considera diagnostica de: Diabetes ≥ 6,5 % Prediabetes entre 5.7% y 6,4%

14. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos

En pacientes de edad avanzada sin óptimo

estado de salud, los riesgos > beneficios

Reducción del riesgo de complicaciones microvasculares

Aumento del riesgo de eventos adversos graves y de hipoglucemia

• Pacientes mayores no frágiles con esperanza de vida de más de 10 años debe ser similar a los adultos más jóvenes

<7%

• En los adultos frágiles con múltiples comorbilidades médicas y funcionales y en aquellos cuya esperanza de vida es inferior a 10 años.

≤8%

• Objetivos individualizados para los muy ancianos (HbA1c aún más alta)

Preservar la calidad de vida

y evitar hipoglucemias

14. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos

15.Corticoides en exacerbaciones EPOC

Exacerbación

PAUTA Descenden

te

Tendencia actual: PAUTA CORTA

Empeoramiento de los síntomas y necesidad de tto. adicional: CE orales o parenterales

En general el tto. con corticoides sistémicos duraba 10-14 días

<7 días: Reducción de los efectos adversos acumulados:

OsteoporosisHiperglucemiaDebilidad muscular

¡Recordar! En pautas cortas se pueden suspender de forma brusca, sin riesgo de aparición de crisis suprarrenal.No pautar corticoides orales más

de 7-10 días en pacientes con exacerbación de EPOC, en este

caso no es necesario la pauta descendente.

15. Corticoides en exacerbaciones EPOC

Prevención con HBPM

Paciente de 32 años sin antecedentes de interés, con esguince de tobillo.

Le recomiendan reposo durante 48-72 horas y que se ponga HBPM para prevención de trombosis venosa.

¿Es necesaria la prevención de TVP en este paciente?

16. HBPM como prevención TVP HBPM: agentes profilácticos de elección

para prevenir TEV en pacientes de alto riesgo

Traumatismos de EEII que no precisan intervención Qx y requieren vendajes, escayolas u ortesis

indicación de profilaxis es controvertida

16. HBPM como prevención TVP

No prescribir de manera sistemática HBPM para la prevención de TVP en pacientes con traumatismo de EEII que: 1. no precisen intervención Qx. 2. no requieran inmovilización.

Dicumarínicos en cirugía

Varón de 70 años con antecedentes de ACV cardioembólico en tto con acenocumarol.

Consulta por quiste sebáceo en epidermis.

Solicita la extirpación quirúrgica.¿Es necesario retirar el anticoagulante ante cirugías escasamente agresivas?

17. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática

Dicumarínicos = antagonistas de la vit. K Ej: warfarina y acenocumarol : Fármaco más utilizado en España: Sintrom® Vida media corta (8-10h).

suspender los anticoagulantes 2 o 3 días antes de cualquier procedimiento con posible sangrado ??

17. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática Actualmente se considera mejor no

modificar el tto anticoagulante para la enf. de base las medidas hemostáticas locales serían suficientes

OJO! Hay que individualizar cada caso y evaluar:

1.Riesgo de sangrado del procedimiento diagnóstico o terapéutico previsto.2.Riesgo tromboembólico de suprimir la medicación anticoagulante.

17. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática

No modificar tto. en procesos: Odontológicos: extracciones dentarias y

procedimientos de ortodoncia.

Piel: extirpación de pequeños tumores cutáneos.

Oftalmológicos: cataratas.

Diagnósticos poco invasivos (EMG, PAAF)

enjuagues con un antifibrinolítico 4 veces/ día durante 2 días

¡Gracias por vuestra atención!