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PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
AUTORA: ANA BÁRBARA RODRIGUES
ANÁLISE DA REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR EM
PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDIACA CRÔNICA
DESCOMPENSADA EM AMBIENTE HOSPITALAR
RIBEIRÃO PRETO
2017
2
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
AUTORA: ANA BÁRBARA RODRIGUES
ANÁLISE DA REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR EM
PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDIACA CRÔNICA
DESCOMPENSADA EM AMBIENTE HOSPITALAR
Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento
Profissional/CRH/SES-SP elaborada no Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo – USP/ Centro de Cardiologia.
Área:Reabilitação Cardiovascular: Bases Fisiológicas,
Fisiopatológicas e o Ensino de Práticas Terapêuticas.
Orientadora: Profa. Dra. Michele D. B. dos Santos Hiss
Co-Orientadora: Profa. Ms. Lívia Arcêncio do Amaral
Supervisor Titular: Profo. Dr. Lourenço Gallo Junior
RIBEIRÃO PRETO
2017
3
RESUMO
RODRIGUES, A.B. Análise da reabilitação cardiovascular em pacientes
com insuficiência cardíaca crônica descompensada em ambiente hospitalar.
2017. Monografia. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo – USP, São Paulo, 2017.
Os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) crônica descompensada que
necessitam de internação hospitalar constituem um grupo de alto risco de morte ou
reinternação hospitalar. A reabilitação cardiovascular (RCV) é uma estratégia de
tratamento adicional que pode ser iniciada durante a fase hospitalar e cujo objetivo é
minimizar as complicações do repouso prolongado no leito e preparar o paciente
para a alta hospitalar. Devido a escassez de estudos sobre a RCV em pacientes
com IC descompensada em ambiente hospitalar realizamos este estudo com o
objetivo de analisar os efeitos do exercício físico em pacientes com IC crônica
descompensada, internados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP). Foram analisados,
retrospectivamente, 86 prontuários de pacientes com IC crônica descompensada
internados e submetidos ao protocolo de RCV do HCFMRP-USP em 2015. Destes,
52% (n=45) dos pacientes eram do gênero masculino, 73% (n=63) apresentavam IC
com fração de ejeção reduzida, 87% (n=75) foram internados com perfil
hemodinâmico B, 59% (n=51) dos pacientes apresentavam classe funcional (CF) III
e 37% (n=32) CF IV da NYHA em sua admissão e a etiologia da IC mais prevalente
foi a chagásica (n=30, 35%), seguida pela etiologia valvar (24%, n=21) e isquêmica
(12%, n=10). Para a análise, os pacientes foram divididos em 2 grupos: Grupo UCO
(n=28, 60±14 anos), formado por pacientes que necessitaram de cuidados intensivos
em algum momento da internação, e Grupo enfermaria (n=58, 61±15 anos) formado
por pacientes que não necessitaram de cuidados intensivos. Não houve diferença
entre os grupos quanto ao tempo total de internação, etapa alcançada pelo paciente
antes da alta hospitalar e ocorrência de reinternação/óbito 1 ano após a alta
hospitalar (p>0,05). Com relação ao uso de DVA e pressão positiva, observou-se
que os pacientes do grupo UCO apresentaram maior percentual de uso das mesmas
quando comparados ao pacientes do grupo enfermaria (p<0,05). O grupo UCO
recebeu atendimento da fisioterapia em menor tempo desde sua admissão no
4
serviço e levou mais tempo para realizar a progressão das etapas do protocolo
quando comparado ao grupo enfermaria (p<0,05). No grupo UCO foi observada uma
moderada correlação positiva entre o tempo total de internação e a permanência nas
etapas 2, 3 e 4 (r=0,65, p=0,03; r=0,54, p=0,002; r=0,50, p=0,006; respectivamente)
e no grupo enfermaria uma moderada correlação positiva entre o tempo total de
internação e os dias de permanência na etapa 2 (r=0,53, p<0,0001). As intervenções
fisioterapêuticas citadas no protocolo utilizado pelo serviço de fisioterapia no
HCFMRP-USP se mostraram seguras, já que não foi observado qualquer efeito
adverso relacionado ao exercício, mesmo em pacientes que necessitaram de DVA
e/ou de pressão positiva.
5
ABSTRACT
TRESOLDI, A.C.S. Analysis of cardiovascular rehabilitation in patients
with decompensated chronic heart failure in a hospital setting. 2017.
Monografia. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
– USP, São Paulo, 2017.
Patients with decompensated chronic heart failure (HF) who require
hospitalization constitute a group at high risk of death or hospital readmission.
Cardiovascular rehabilitation (CVR) is an additional treatment strategy that can be
started during the hospital phase and whose goal is to minimize the complications of
prolonged bed rest and to prepare the patient for discharge. Due to the scarcity of
CVR studies in patients with decompensated HF in a hospital environment, we
performed this study with the objective of analyzing the effects of physical exercise in
patients with decompensated chronic HF hospitalized at Hospital das Clínicas,
Medical School, Ribeirão Preto, University Of São Paulo (HCFMRP-USP). We
retrospectively analyzed 86 medical records of patients with chronic decompensated
HF hospitalized and submitted to the CVR protocol of HCFMRP-USP in 2015. Of
these, 52% (n = 45) of the patients were male, 73% (n = 63) 87% (n = 75) were
hospitalized with hemodynamic profile B, 59% (n = 51) of the patients presented
functional class (CF) III and 37% (n = 32) NYHA CF IV (24%, n = 21) and ischemic
(12%, n = 10) was the most prevalent HF etiology. For the analysis, the patients were
divided into 2 groups: Group UCO (n = 28, 60 ± 14 years), formed by patients who
needed intensive care at some time of hospitalization, and the ward group (n = 58, 61
± 15 Years) comprised of patients who did not require intensive care. There was no
difference between the groups in the total time of hospitalization, the stage achieved
by the patient before hospital discharge and the occurrence of rehospitalization /
death 1 year after hospital discharge (p> 0.05). With regard to the use of VAD and
positive pressure, it was observed that the patients in the UCO group presented a
higher percentage of use of the same ones when compared to the patients in the
infirmary group (p <0.05). The UCO group received physiotherapy care in a shorter
time since their admission to the service and it took more time to progress the
protocol stages when compared to the infirmary group (p <0.05). In the UCO group, a
6
moderate positive correlation was observed between total hospitalization time and
permanence in stages 2, 3 and 4 (r = 0.65, p = 0.03, r = 0.54, p = 0.002, r = 0.50, p =
0.006, respectively) and in the infirmary group a moderate positive correlation
between the total hospitalization time and the stay days in stage 2 (r = 0.53, p
<0.0001). The physiotherapeutic interventions mentioned in the protocol used by the
physiotherapy service at HCFMRP-USP were shown to be safe, since no exercise-
related adverse effects were observed, even in patients requiring VAD and / or
positive pressure.
7
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. 08
2. OBJETIVOS .................................................................................................. 12
3. MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................ 12
a. Delineamento e local do estudo ................................................................ 12
b. Critérios de inclusão .................................................................................. 12
c. Critérios de exclusão ................................................................................. 12
d. Análise do protocolo .................................................................................. 13
e. Aspectos éticos ......................................................................................... 13
f. Termo de consentimento livre e esclarecido ............................................ 13
g. Análise do perfil dos pacientes submetidos à reabilitação cardiovascular 13
h. Análise estatística....................................................................................... 14
4. RESULTADOS............................................................................................... 14
5. DISCUSSÃO ................................................................................................. 22
6. CONCLUSÃO ............................................................................................... 26
7. REFERÊNCIAS ............................................................................................. 27
Anexo I Protocolo do programa de fisioterapia cardiovascular fase I -
Unidade coronariana e enfermaria da Cardiologia do HCFMRP-
USP para o paciente com insuficiência cardíaca ...............................
30
Anexo II Parecer de aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo ..............................................................
42
8
1. INTRODUÇÃO
A insuficiência cardíaca (IC) pode ser definida como uma disfunção cardíaca
causada pelo inadequado suprimento sanguíneo para atender as demandas
metabólicas do indivíduo, sendo que as respostas hemodinâmicas geralmente
encontradas na IC são respostas inadequadas do débito cardíaco e elevação das
pressões pulmonar e venosa sistêmica. No princípio, o comprometimento do débito
cardíaco se manifesta apenas durante o exercício, porém com a progressão da
doença, pode-se manifestar mesmo durante o repouso1.
A IC é a via final da maioria das cardiopatias, apresenta prevalência crescente
e os índices de hospitalização são associados à alta morbimortalidade, além dos
altos custos hospitalares e perda da qualidade de vida. Os avanços da medicina
com novos medicamentos, corações artificiais e reabilitação cardiovascular (RCV)
têm ajudado no tratamento e convivência com a doença2.
Segundo a New York Heart Association (NYHA)1, a IC crônica tem sido
categorizada com base na intensidade dos sintomas em quatro classes propostas:
● Classe I - ausência de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas. A
limitação para esforços é semelhante à esperada em indivíduos normais;
● Classe II - sintomas desencadeados por atividades cotidianas;
● Classe III - sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as
cotidianas ou pequenos esforços;
● Classe IV - sintomas em repouso.
Além de possuir caráter funcional, a classificação da NYHA avalia a qualidade
de vida do paciente frente à doença, sua resposta terapêutica e apresenta valor
prognóstico1.
A IC aguda é definida como início rápido ou mudança clínica de sinais e
sintomas, resultando da necessidade urgente de terapia. A IC aguda pode ser nova
ou devido à piora de uma IC pré-existente, a chamada IC crônica descompensada3.
Os pacientes com IC crônica descompensada que necessitam de internação
hospitalar constituem um grupo de alto risco de morte ou reinternação hospitalar (60
dias após a admissão). Estes números chegam a 30 a 60 % de acordo com a
9
população estudada. Alguns fatores podem ser precipitantes desta descompensação
clínica, como interrupção/redução da medicação, infecção, isquemia silenciosa,
arritmias, interação medicamentosa, entre outros, que podem levar a alterações
hemodinâmicas como um aumento da pré-carga, diminuição da contratilidade ou
aumento da pós-carga4. Os pacientes internados por IC crônica descompensada,
portanto classes III e IV, podem ser divididos em quatro perfis clínico/hemodinâ-
micos distintos5:
● Perfil A (pressões de enchimento normais e perfusão periférica adequada);
● Perfil B (pressões de enchimento elevadas e perfusão periférica adequada);
● Perfil C (pressões de enchimento elevadas e perfusão periférica inadequada);
● Perfil L (pressões de enchimento normais e perfusão periférica inadequada).
Na Tabela 1 são exemplificados os perfis hemodinâmicos5:
Evidências de congestão
Não Sim
Perfusão periférica
Sim A
Quente/seco
B
Quente/úmido
Não L
Frio/seco
C
Frio/úmido
A IC é uma doença complexa que causa anormalidades na função
cardiovascular, alterações do fluxo sanguíneo periférico, no metabolismo, na força e
na resistência muscular esquelética dos pacientes, além de causar múltiplas
alterações na função respiratória, como a redução da força muscular respiratória
secundária à imobilidade e a descompensações recorrentes. Desta forma, a RCV
surge como um tratamento adjuvante ao medicamentoso, uma vez que muitos
pacientes com IC tem indicação de realização do treinamento dos músculos
respiratórios, o qual promove melhora da força e resistência destes músculos,
aumentando a tolerância ao exercício10.
Tabela 1: Perfis hemodinâmicos da IC. Tabela 1: Perfis hemodinâmicos da IC.
10
A RCV é uma estratégia de tratamento adicional realizada durante a fase
hospitalar, cujo objetivo é minimizar as complicações do repouso prolongado no
leito. De acordo com a definição do I Consenso Nacional de RCV de 19976, a RCV
pode ser conceituada como um ramo de atuação da cardiologia que, realizada por
equipe de trabalho multiprofissional, permite a restituição, ao indivíduo, de uma
satisfatória condição clínica, física, psicológica e laborativa. Os efeitos do exercício
físico, como discreta redução dos níveis tensionais nos hipertensos, aumento do
número de receptores de insulina nas membranas das células musculares,
hipertrofia muscular, aumento do consumo máximo de oxigênio, entre outros, se
mostram benéficos para os pacientes cardiopatas. Alguns estudos mostram que o
treinamento físico associado à mudança no estilo de vida diminui a mortalidade
cardíaca de 20 a 35%7,8.
Desta forma, a RCV pode ser dividida, didaticamente, em quatro fases6,9.
● Fase I - corresponde a RCV durante a fase aguda do evento cardíaco, no
período de internação hospitalar. Inicia-se após o paciente ter sido
considerado compensado clinicamente, como decorrência da otimização do
tratamento clínico e/ou utilização de procedimento intervencionista.
● Fase II – corresponde a primeira etapa extra-hospitalar. Inicia-se
imediatamente após a alta e/ou alguns dias após um evento cardiovascular
ou descompensação clínica, tendo duração prevista de 3 a 6 meses,
podendo em algumas situações se estender por mais tempo.
● Fase III - compreende a reabilitação crônica, tendo duração de 6 a 24
meses. Destina-se a atender imediatamente os pacientes liberados da fase
II, mas pode ser iniciada em qualquer etapa da evolução da doença, não
sendo obrigatoriamente seqüência das fases anteriores. Esta fase objetiva
alcançar e manter os efeitos fisiológicos da RCV, com graus variáveis de
supervisão até que surjam condições para independência do paciente para
grupos de exercícios não supervisionados (Fase IV).
● Fase IV - é um programa de longo prazo, tendo duração indefinida. As
atividades não são necessariamente supervisionadas, o paciente é
independente para treinar sozinho e retorna algumas vezes no ano com a
equipe multidisciplinar para ser avaliado e receber possíveis orientações.
11
Na RCV fase I, ou seja, a fase hospitalar, além da mobilização precoce a fim
de evitar complicações do repouso prolongado no leito, é possível trabalhar a
educação sobre a doença, como o controle dos fatores de risco, já que o paciente
encontra-se vulnerável e suscetível às mudanças no estilo de vida. Após avaliar o
paciente é possível definir os melhores exercícios a serem realizados, desde
exercícios passivos, ativos e resistidos até caminhadas, sendo que cada
atendimento deve ser progredido individualmente até a alta hospitalar10.
A literatura relata que pacientes com infarto agudo do miocárdio com
supradesnivelamento do segmento ST quando submetidos a protocolos de RCV
fase I compostos por exercícios respiratórios, exercícios ativo-livres, deambulação e
subida de escadas, apresentam, menores níveis de ansiedade durante a
hospitalização14 e na alta hospitalar, observa-se melhora da capacidade funcional12,
melhora do balanço simpato-vagal (aumento da modulação vagal e redução da
modulação simpática)11, sugerindo que o exercício físico progressivo aplicado ainda
na fase hospitalar promove efeito protetor na fase aguda de recuperação pós-infarto.
No que se refere à IC em fase de descompensação, existem poucos estudos
relacionando a RCV fase I. Ricardet al.15, em estudo de caso, realizaram
deambulação intermitente em um paciente com IC descompensada em uso de
dobutamina e observaram melhora da capacidade funcional deste (pré e pós-
treinamento) por meio do teste de caminhada de seis minutos (TC6’). Outros
autores, estudando pacientes com IC descompensada classe funcional II a IV da
NYHA e submetidos a exercícios respiratórios, exercícios ativo-livres e deambulação
no período de internação hospitalar, observaram que tais pacientes apresentaram
resposta autonômica adequada ao exercício aplicado (aumento da modulação vagal
e redução da modulação simpática)16, além de melhora da capacidade funcional e
maiores escores de qualidade de vida (SF36)17.
A partir do levantamento bibliográfico verificou-se à escassez de estudos
relacionados à RCV fase I em pacientes com IC descompensada, principalmente no
que se refere à associação de drogas vasoativas e exercício e ventilação não
invasiva (VNI) e exercício. Desta maneira, verificamos a necessidade de avaliar os
atendimentos da equipe de fisioterapia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP)
12
relacionados à fase I em pacientes com IC crônica descompensada. A partir desta
avaliação pretendemos verificar a real eficácia do atual protocolo de tratamento
fisioterapêutico aos pacientes com IC crônica descompensada da instituição, além
obter dados que possam auxiliar e otimizar a assistência neste perfil de pacientes.
2. OBJETIVOS
Analisar os efeitos do exercício físico em pacientes com IC crônica
descompensada, internados no HCFMRP-USP, e correlacionar seus efeitos com o
uso de pressão positiva e drogas vasoativas, com o tempo total de internação,
classificação e etiologia da IC, com o início da fisioterapia, a progressão de etapas, e
com a ocorrência de reinternação/óbito em um ano após o evento de
descompensação.
3. MATERIAIS E MÉTODOS
a. DELINEAMENTO E LOCAL DO ESTUDO
O estudo clínico foi retrospectivo, no qual foram analisados 92 prontuários de
pacientes internados por descompensação da IC crônica na Unidade Coronariana e
na Enfermaria da Cardiologia do HCFMRP-USP de janeiro a dezembro de 2015.
b. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Pacientes portadores de IC crônica em fase de descompensação com
necessidade de internação hospitalar.
c. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos do estudo os pacientes com IC aguda sem história de IC
13
crônica e pacientes com IC crônica internados devido a outro motivo que não a
descompensação da IC crônica.
d. ANÁLISE DO PROTOCOLO
Foi feita a análise do protocolo de RCV utilizado em pacientes com IC crônica
descompensada internados no HCFMRP-USP. O protocolo, além das indicações e
contra-indicações, foi confeccionado de acordo com os procedimentos operacionais
desta instituição e de acordo com as recomendações da literatura (referências no
anexo do protocolo - Anexo I).
e. ASPECTOS ÉTICOS
O estudo foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras das Pesquisas Envolvendo Humanos (Resolução 466/12 do
Conselho Nacional de Saúde) depois de ter recebido o parecer de aprovação do
Comitê de Ética e Pesquisa do HCFMRP-USP pelo processo 14817/2016 (Anexo II).
f. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Por se tratar de um estudo retrospectivo que se utilizou de uma base de
dados do HCFMRP-USP, foi solicitado e autorizada a dispensa do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
g. ANÁLISE DO PERFIL DOS PACIENTES SUBMETIDOS À RCV
A análise do serviço de fisioterapia dos pacientes submetidos à RCV foi
realizada a partir da coleta das informações nos prontuários eletrônicos referentes
às seguintes características:
● Estágio, classe funcional e etiologia da IC;
● Tempo de internação em unidade de cuidados intensivos e enfermaria;
possibilidade de início da RCV após a admissão hospitalar;
14
● Repercussões hemodinâmicas no início e final do atendimento da
fisioterapia (frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória,
saturação periférica de oxigênio) da RCV;
● Tolerância ao esforço através da escala modificada de Borg18;
● Avaliação do tempo necessário para progressão das etapas da RCV
dentro da fase I;
● Necessidade e tempo de uso de drogas vasoativas;
● Necessidade e tempo de uso de pressão positiva;
h. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foram utilizados para a comparação dos grupos estudados, o teste t não
pareado para os dados paramétricos (características antropométricas, fração de
ejeção, função renal e tempo total de internação) e o teste Mann-Whitney para a
comparação dos dados não paramétricos (classificação, perfil hemodinâmico, classe
funcional e etiologia da IC, gênero, uso de medicações, necessidade e tempo de uso
de drogas vasoativas, necessidade e tempo de uso de pressão positiva,
reinternação/óbito em 6 meses e 1 ano, tempo de início da fisioterapia, realização de
sedestação, ortostatismo e caminhada, e etapa de alta hospitalar). Já para as
análises de correlação entre os domínios foi utilizado o teste de Spearman, já que os
dados não apresentaram uma distribuição normal. Os dados foram apresentados em
média ± desvio padrão. Todas as análises foram realizadas utilizando-se o Software
Graphpad_Instat®. O nível de significância foi de p<0,05.
4. RESULTADOS
Foram analisados 92 prontuários de pacientes com IC crônica internados no
período de janeiro a dezembro de 2015. Destes, 6 pacientes foram excluídos, pois a
causa da internação hospitalar não foi a descompensação da IC. Portanto, neste
período foram internados 86 pacientes devido IC crônica descompensada na
Unidade Coronariana e na Enfermaria da Cardiologia do HCFMRP-USP. Assim, dos
15
86 prontuários analisados, observamos que 52% (n=45) dos pacientes eram do
gênero masculino, 73% (n=63) apresentavam IC com fração de ejeção reduzida
(FER), 87% (n=75) foram internados com perfil hemodinâmico B, além disso, na
admissão,59% (n=51) dos pacientes apresentavam CF III e 37% (n=32) CF IV da
NYHA. Com relação à etiologia da IC, a mais prevalente foi a chagásica (n=30,
35%), seguida pela etiologia valvar (24%, n=21) e isquêmica (12%, n=10).
Dos 86 pacientes incluídos no estudo, 33% (n=28) necessitaram de cuidados
intensivos em algum momento da internação, enquanto 67% (n=58) dos pacientes
não necessitaram de cuidados intensivos durante a internação hospitalar. Desta
forma, os pacientes foram divididos em 2 grupos: grupo unidade coronariana (UCO)
formado por pacientes que necessitaram de cuidados intensivos em algum momento
da internação e o grupo enfermaria formado por pacientes que não necessitaram de
cuidados intensivos durante a internação. As características antropométricas e os
dados relacionados à IC, função renal e medicamentos dos grupos estudados estão
descritos na Tabela 2.
O grupo UCO foi composto por 28 pacientes com idade média de 60±14 anos,
média de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 36±18%;71% dos
pacientes eram do gênero masculino (n=20), 79% apresentavam IC FER (n=22),
82% apresentavam perfil hemodinâmico B (n=23), 50% apresentavam CF IV (n=14)
na admissão e a etiologia mais prevalente foi à chagásica (32%, n=9), seguida da
hipertensiva (18%, n=5). Enquanto o grupo enfermaria foi composto por 58 pacientes
com idade média de 61±15 anos, média de FEVE de 39±18%; 57% dos pacientes
eram do gênero feminino (n=33), 71% apresentavam IC FER (n=41), 90%
apresentavam perfil hemodinâmico B (n=52), 64% apresentavam CF III (n=37) na
admissão e a etiologia mais prevalente foi à chagásica (36%, n=21), seguida da
valvar (29%, n=17).
16
TOTAL (n=86)
UCO (n=28)
ENFERMARIA (n=58)
Idade (anos) 61 ± 14 60 ± 14 61 ± 15
Peso (kg) 73 ± 19 80 ± 20 69 ± 17 *
Altura (m) 1,64 ± 0,11 1,69 ± 0,09 1,62 ± 0,11 *
IMC (kg/m2) 26,8 ± 5,8 28,2 ± 6,5 26,2 ± 5,4
FEVE (%) 38 ± 18 36 ± 18 39 ±18
Gênero (n/%) *
Masculino 45 / 52% 20 / 71% 25 / 43%
Feminino 41 / 48% 8 / 29% 33 / 57%
Classificação (n/%)
IC FEP 23 / 27% 6 / 21% 17 / 29%
IC FER 63 / 73% 22 / 79% 41 / 71%
Perfil hemodinâmico (n/%)
B 75 / 87% 23 / 82% 52 / 90%
C 6 / 7% 5 / 18% 1 / 1%
L 5 / 6% 0 / 0% 5 / 9%
Classe Funcional NYHA (n/%)
II 3 / 4% 0 / 0% 3 / 5%
III 51 / 59% 14 / 50% 37 / 64%
IV 32 / 37% 14 / 50% 18 / 31%
Etiologia (n/%) **
Valvar 21 /24% 4 / 14% 17 / 29%
Isquêmica 10 / 12% 3 / 11% 7 / 12%
Chagásica 30 / 35% 9 / 32% 21 / 36%
Hipertensiva 9 / 11% 5 / 18% 4 / 7%
Idiopática 8 / 9% 3 / 11% 5 / 9%
Outros 8 / 9% 4 / 14% 4 / 7%
Função Renal (n/%)
Sódio (mmol/l) 136,7 ± 3,9 135,6 ± 5,4 137,2 ± 3,0
Potássio (mmol/l) 4,0 ± 0,6 4,0 ± 0,7 4,0 ± 0,6
Creatinina (mg/dl) 1,5 ± 0,7 1,5 ± 0,7 1,6 ± 0,7
Uréia 68,1 ± 37,7 71,6 ± 39,7 66,3 ± 37,0
Medicações (n/%)
Betabloqueadores 61 / 71% 19 / 68% 42 / 72%
IECA 25 / 29% 7 / 25% 18 / 31%
BRA 21 / 24% 10 / 36% 11 / 19%
BCC 3 / 3% 2 / 7% 1 / 1%
Diuréticos 83 / 96% 27 / 96% 56 / 96%
Antiagregantes 33 / 38% 12 / 43% 21 / 36%
Anticoagulantes 61 / 71% 19 / 68% 42 / 72%
Antiarrítmicos 26 / 30% 13 / 47% 13 / 22%
Hipolipemiantes 40 / 47% 15 / 53% 25 / 43%
UCO: unidade coronariana; IMC: índice de massa corporal; FEVE: fração de ejeção do ventrículo
esquerdo; IC: insuficiência cardíaca; FEP: fração de ejeção preservada; FER: fração de ejeção
reduzida; NYHA: New York Heart Association; * p<0,05.
Tabela 2: Caracterização da amostra dos pacientes com insuficiência cardíaca.
UCO: unidade coronariana; IMC: índice de massa corporal; FEVE: fração de ejeção do ventrículo
esquerdo; IC: insuficiência cardíaca; FEP: fração de ejeção preservada; FER: fração de ejeção
reduzida; NYHA: New York Heart Association; * p<0,05.
17
Na Tabela 2 observou-se que ambos os grupos apresentavam idades e FEVE
similares, no entanto, apesar do grupo UCO ser mais alto e apresentar maior peso
que os pacientes internados exclusivamente na enfermaria (p<0,05), o índice de
massa corporal (IMC) eram similares. Os grupos também foram similares quanto ao
tipo da IC (FER ou fração de ejeção preservada – FEP), o perfil hemodinâmico (B, C
ou L), CF da admissão (II, III ou IV da NYHA), função renal e medicações utilizadas.
Por outro lado, foi observada uma maior prevalência do gênero masculino no
grupo UCO (71%, n=20), enquanto no grupo enfermaria o gênero feminino foi o mais
prevalente (57%, n=33) (p<0,05). Da mesma forma, houve diferença na distribuição
da etiologia da IC entre os grupos (p<0,05), enquanto no grupo UCO as etiologias
mais freqüentes foram a chagásica (32%, n=9) seguida pela hipertensiva (18%,
n=5), no grupo enfermaria, a mais prevalente também foi a chagásica (36%, n=21),
porém seguida pela valvar (29%, n=17).
Os grupos também foram comparados quanto ao tempo total de internação,
necessidade de uso de drogas vasoativas (DVA) e seu tempo de uso, necessidade
de uso de pressão positiva e seu tempo de uso, ocorrência de reinternação/óbito em
6 meses e em 1 ano, tempo de início da fisioterapia, execução de sedestação,
ortostatismo, deambulação/cicloergômetro e etapa fisioterapêutica na alta hospitalar.
Tais dados foram apresentados na Tabela 3.
Na tabela 3 é possível observar que a necessidade de cuidados intensivos
não aumentou significativamente o tempo de internação hospitalar, uma vez que o
grupo UCO permaneceu em média 14±10 dias internados, enquanto o grupo
enfermaria permaneceu em média 12±7 dias internados (p>0,05).Com relação a
necessidade de uso de DVA e pressão positiva, observou-se que os pacientes do
grupo UCO, apresentaram um maior percentual de uso de DVA e de pressão
positiva (57%, n=16 e 57%, n=16, respectivamente) quando comparados com o
grupo enfermaria (5%, n=3 e 12%, n=5, respectivamente) (p<0,05). Do mesmo
modo, o tempo de uso de DVA e da pressão positiva, foi maior no grupo UCO (3,5±6
dias e4,5±5,5 dias, respectivamente) comparado ao grupo enfermaria (0,5±1,5 dias e
1,0±3,5 dias, respectivamente) (p<0,05).
18
Total
(n=86)
UCO
(n=28) Enfermaria
(n=58)
Dias de internação 12±8 14±10 12±7
Uso de drogas vasoativas (n, %)
Usou DVA 19 / 22% 16 / 57% 3 / 5% *
Não usou DVA 67 / 78% 12 / 43% 55 / 95%
Dias de uso drogas vasoativas 1,5±4,0 3,5±6,0 0,5±1,5 *
Uso de pressão positiva (n, %)
Usou pressão positiva 23 / 27% 16 / 57% 7 / 12%
Não usou pressão positiva 63 / 73% 12 / 43% 51 / 88%
Dias de uso de pressão positiva 2,5±4,5 4,5±5,5 1,0±3,5*
Reinternação/Óbito em 1 ano 0,9±1,1 1,0±1,4 0,9±0,9
Início da Fisioterapia (horas) 33 ± 31 23 ± 29 38 ± 32 *
Sedestação (dias) 3,0±2,0(n=82) 3,5±2,5 (n=28) 2,5±2,0 (n=54) *
Ortostatismo (dias) 3,0±2,5(n=79) 4,0±3,0 (n=26) 3,0±2,0 (n=53) *
Deambulação/ciclo (dias) 4,5±3,5(n=71) 6,0±3,5 (n=24) 4,0±3,5 (n=47) *
Etapa de alta hospitalar 4 ± 1 4 ± 1 4 ± 2
No que se refere à ocorrência de reinternação/óbito em 6 meses e 1 ano após
a internação em questão, não houve diferença significativa entre os grupos
avaliados (p>0,05). Por outro lado, os pacientes pertencentes ao grupo UCO
receberam o primeiro atendimento fisioterapêutico em menor tempo (23±29 horas da
admissão) quando comparados ao grupo enfermaria (38±32 horas da admissão)
(p<0,05).
Ainda referente ao atendimento fisioterapêutico, percebemos que pacientes
de ambos os grupos foram capazes de realizar a sedestação, o ortostatismo e a
deambulação ou cicloergômetro, no entanto, os pacientes do grupo UCO
demoraram mais dias para realizar os mesmos procedimentos quando comparados
ao grupo enfermaria (p<0,05). No grupo UCO (n=28), 100% dos pacientes (n=28)
realizaram sedestação 3,5±2,5 dias após a admissão; 93% dos pacientes (n=26)
realizaram ortostatismo 4,0±3,0 dias após a admissão e 86% dos pacientes (n=24)
deambularam ou realizaram exercício no cicloergômetro 6,0±3,5 dias após a
admissão. Já no grupo enfermaria (n=58), 93% dos pacientes (n=54) realizaram
sedestação 2,5±2,0 dias após a admissão; 91% dos pacientes (n=53) realizaram
ortostatismo 3,0±2,2 dias após a admissão e 81% dos pacientes (n=47)
UCO: unidade coronariana; DVA: drogas vasoativas; * p<0,05.
Tabela 3: Dados da internação dos pacientes com IC.
UCO: unidade coronariana; DVA: drogas vasoativas; * p<0,05.
19
deambularam ou realizaram exercício aeróbico em cicloergômetro após 4,0±3,5 dias
da admissão. Vale ressaltar que, apesar da necessidade de cuidados intensivos e o
atraso na execução da sedestação, ortostatismo e deambulação/cicloergômetro, os
pacientes do grupo UCO atingiram, durante a internação, a mesma intensidade de
exercício (4±1 etapa) do protocolo de RCV em relação ao grupo enfermaria (4±2)
(p>0,05).
Foram também realizadas análises de correlação em ambos os grupos entre
os seguintes domínios: tempo (dias) de uso de DVA e ocorrência de
reinternação/óbito em 1 ano; etapa máxima na alta hospitalar e ocorrência de
reinternação/óbito em 1 ano; tempo (horas) para realização do 1º atendimento
fisioterapêutico desde a admissão e tempo (dias) total de internação; tempo (dias)
total de internação e tempo (dias) de uso de pressão positiva; tempo (dias) total de
internação e tempo (dias) total de uso de DVA; e tempo (dias) total de internação e
tempo (dias) de permanência em cada etapa (1 a 6) do protocolo RCV utilizado nos
atendimentos da fisioterapia.
Não foi encontrada correlação (p<0,05) entre os seguintes domínios: tempo
(dias) de uso de DVA e reinternação/óbito em 1 ano; etapa máxima da fisioterapia
na alta hospitalar e ocorrência de reinternação/óbito em 1 ano; tempo (horas) para a
realização do 1º atendimento fisioterapêutico desde a admissão e tempo (dias) total
de internação; e tempo (dias) total de internação e tempo (dias) total de uso de DVA.
Entre os pacientes que necessitaram de cuidados intensivos (grupo UCO),
houve uma fraca correlação negativa entre tempo (dias) total de internação e tempo
(dias) de uso de pressão positiva (r=-0,38, p=0,04);uma fraca correlação positiva
entre tempo (dias) total de internação e tempo (dias) de permanência nas etapas 1,
5 e 6 (r=0,36, p=0,03; r=0,49, p=0,006; r=0,43, p=0,02, respectivamente) e uma
moderada correlação positiva entre tempo (dias) total de internação e tempo (dias)
de permanência nas etapas 2, 3 e 4 (r=0,65, p=0,03; r=0,54, p=0,002; r=0,50,
p=0,006; respectivamente).
Com relação aos pacientes que ficaram exclusivamente na enfermaria (grupo
enfermaria) houve uma fraca correlação positiva entre tempo (dias) total de
internação e tempo (dias) de uso de pressão positiva (r=0,28, p=0,03); tempo (dias)
20
total de internação e tempo (dias) de permanência nas etapas 3, 4 e 6 (r=0,41,
p=0,001 ; r=0,46, p=0,0002; r=0,36, p=0,004; respectivamente) e uma moderada
correlação positiva entre tempo (dias) total de internação e tempo (dias) de
permanência na etapa 2 (r=0,53, p<0,0001).
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TEMPO TOTAL DE INTERNAÇÃO
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TEMPO TOTAL DE INTERNAÇÃO (DIAS)
Gráfico 1: Correlação entre dias de permanência na etapa 2 e tempo total de
internação dos pacientes do grupo UCO.
r= 0,65
p=0,03
Gráfico 2: Correlação entre dias de permanência na etapa 3 e tempo total de
internação dos pacientes do grupo UCO.
r= 0,54
p=0,002
21
Gráfico 2: Dias de internação na UCO x dias na etapa 3
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TEMPO TOTAL DE INTERNAÇÃO (DIAS)
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DIA
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AN
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A E
TA
PA
2
TEMPO TOTAL DE INTERNAÇÃO (DIAS)
r= 0,50
p=0,006
Gráfico 3: Correlação entre dias de permanência na etapa 4 e tempo total de
internação dos pacientes do grupo UCO.
r= 0,53
p<0,001
Gráfico 4: Correlação entre dias de permanência na etapa 2 e tempo total de
internação dos pacientes do grupo enfermaria.
22
5. DISCUSSÃO
As principais diferenças encontradas neste estudo entre os grupos UCO e
enfermaria foram sobre o uso de DVA, uso de pressão positiva, tempo para início da
fisioterapia, evolução das etapas (sedestação, ortostatismo e deambulação ou
cicloergômetro) e tempo de permanência em cada etapa.
A maioria dos pacientes que necessitaram de cuidados intensivos fez uso de
pressão positiva e DVA. Este resultado reflete a prática realizada no serviço, onde
os pacientes que necessitam deste tipo de intervenção já estão mais graves e,
portanto, são encaminhados para a UCO para receberem cuidados intensivos.
Porém, os dados deste trabalho sugerem que a necessidade de ambos os recursos
citados não está relacionada ao tempo total de internação e à quantidade de
reinternações/óbito destes indivíduos após 1 ano de sua admissão hospitalar.
Em relação à etiologia da IC dos pacientes internados, a etiologia chagásica
corresponde a 35% dos pacientes, seguida pela etiologia valvar com 24%. Esses
dados confrontam a literatura que classifica a etiologia isquêmica como a mais
prevalente19. Acredita-se que isso ocorre, pois o HCFMRP-USP trata-se de um
serviço terciário, que recebe vários casos para cirurgias de trocas valvares e
implante de cardiodesfibriladores implantáveis e ressincronizadores cardíacos, além
de também ser um hospital que atende pacientes de várias regiões endêmicas do
transmissor da doença de chagas.
Os dados mostram que a necessidade de cuidados intensivos na UCO de
nosso serviço, não aumentou o tempo total de internação destes pacientes (grupo
UCO) quando comparado ao tempo total de internação dos pacientes que não
necessitaram de cuidados intensivos (grupo enfermaria). Apesar dos pacientes do
grupo enfermaria ficar internados por aproximadamente 12 dias e os do grupo UCO
por 14 dias, esta diferença não foi estatisticamente significativa. Os grupos também
não apresentaram diferença estatisticamente significativa em relação à quantidade
de reinternações ou óbito no período de um ano após a admissão no serviço,
sugerindo que a intensidade/gravidade da descompensação não se correlaciona
com a ocorrência de reintenações/óbitos no período estudado.
Os pacientes do grupo UCO demoraram, em média, 23 horas para receberem
23
o primeiro atendimento da fisioterapia, enquanto os pacientes do grupo enfermaria
demoraram, em média, 38 horas. Este tempo significativamente superior para o
início da fisioterapia no grupo enfermaria, provavelmente deva-se ao perfil de
gravidade do paciente deste grupo e a ausência de plantão exclusivo de
fisioterapeutas para a enfermaria da cardiologia, uma vez que nos plantões, a
prioridade de atendimento é dos pacientes que necessitam de ventilação mecânica
invasiva e não invasiva, o que normalmente não é o perfil do paciente internado na
enfermaria da cardiologia. Desta forma, pacientes admitidos na enfermaria a partir
das 17:00 da sexta-feira, só serão avaliados pela equipe da fisioterapia a partir das
8:00 da segunda-feira posterior. No entanto, parece não haver correlação entre o
tempo para o primeiro atendimento da fisioterapia e o tempo total de internação
deste paciente no serviço.
Mais da metade dos pacientes que necessitaram de cuidados intensivos
(57%) fizeram uso de pressão positiva por aproximadamente 4 dias durante o
período de internação, enquanto apenas 10% dos pacientes do grupo enfermaria
utilizaram pressão positiva. Este resultado se deve pela própria condição clínica e
sintomática dos pacientes deste grupo, que são menos graves que os pacientes do
grupo UCO. A pressão positiva é um recurso alternativo bastante utilizado no caso
de congestão pulmonar e edema agudo de pulmão, podendo prevenir que o
paciente seja intubado e venha a ter complicações no período da internação20. A
utilização da pressão positiva em cardiopatas pode proporcionar uma redução da
frequência respiratória em razão de um aumento da capacidade residual funcional,
redução da resistência inspiratória e aumento da pressão média nas vias aéreas,
proporcionando uma melhora da sensação de dispneia21. Assim, a pressão positiva
quando associada ao exercício físico em pacientes com IC pode proporcionar um
aumento da tolerância ao exercício físico em razão de uma melhora na oferta de
oxigênio à musculatura periférica, pela redistribuição do fluxo sanguíneo, além de
melhorar a modulação vagal sem alterar a variabilidade da FC22.
Com relação à utilização de DVA, mais da metade dos pacientes do grupo
UCO (57%) utilizaram DVA por aproximadamente 3 dias, enquanto os pacientes do
grupo enfermaria, apenas 3% as utilizaram. As DVA comumente utilizadas em
pacientes com IC descompensada aliviam a congestão pulmonar sem comprometer
o volume sistólico ou aumentando o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Elas
24
podem aumentar o débito cardíaco e a diurese como conseqüência do efeito
vasodilatador. A dobutamina, um inotrópico bastante utilizado no serviço, aumenta a
concentração de cálcio intracelular aumentando a força de contração. Deve ser
utilizada em pacientes com IC agudamente descompensados com hipotensão ou
choque cardiogênico. O uso da droga traz como efeitos adversos aumento da FC e
aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, bem como possível aumento de
extrassístoles e episódios de taquicardia ventricular 23. Entretanto, os exercícios das
etapas do protocolo são de baixa demanda energética e não causaram nenhum
efeito adverso nos pacientes que faziam o uso da droga e realizaram os exercícios
da fisioterapia.
No que se refere à evolução das etapas do programa de RCV, houve uma
diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Os pacientes do grupo UCO
demoraram, em média, 3,5 dias para realizarem sedestação, 4 dias para ficarem em
ortostatismo e 6 dias para deambular ou fazer cicloergômetro. Já os pacientes do
grupo enfermaria demoraram, em média, 2,5 dias para realizarem a sedestação, 3
dias para o ortostatismo e 4 dias para deambularem ou realizarem o cicloergômetro.
Este dado pode ser explicado pela maior gravidade dos pacientes que necessitaram
de cuidados intensivos (grupo UCO), havendo um maior tempo de permanência em
cada etapa para que ocorressem as evoluções de intensidade.
Este fato pode ser corroborado pela observação de uma correlação moderada
entre o tempo (dias) total de internação e os dias em que os pacientes do grupo
UCO permaneceram nas etapas 2, 3 e 4, assim, a intensidade do quadro de
descompensação dos pacientes exigiu um maior tempo de adaptação em cada nível
de exercício proposto (etapa) para posterior aumento de intensidade. Já no grupo
enfermaria observou-se uma correlação moderada entre tempo (dias) total de
internação e tempo de permanência apenas na etapa 2, ou seja, houve nos
primeiros dias uma necessidade de maior tempo de adaptação para a intensidade
de esforço aplicado (2 Mets), porém, a partir da 3ª etapa o aumento de intensidade
foi diário.
Entretanto, apesar dos pacientes do grupo UCO permanecerem mais tempo
(dias) nas etapas 2, 3 e 4 e demorarem mais tempo para realizar a sedestação,
ortostatismo e deambulação/cicloergômetro quando comparados ao grupo
25
enfermaria, ambos os grupos atingiram a mesma intensidade de esforço durante a
internação hospitalar (4ª etapa). Por outro lado, observou-se que a maioria dos
pacientes não completam as 6 etapas do protocolo de reabilitação do HCFMRP-USP
antes da alta hospitalar, este fato provavelmente ocorra, pois o critério médico de
alta hospitalar destes pacientes, é baseado na melhora clínica do mesmo e não na
intensidade de esforço que o paciente tolera, uma vez que a diferença entre as
etapas 4 e 6 está no aumento do tempo de deambulação de 8 para 15 minutos.
A partir dos dados apresentados, observamos que durante o período de
descompensação da IC crônica é possível iniciar, ainda no período de internação
hospitalar, com exercícios respiratórios, exercícios ativo-assistidos, ativos e
resistidos de membros superiores e inferiores e deambulação/cicloergômetro, com
boa tolerância pelo paciente e com gradativo aumento da intensidade de esforço,
sem serem observados quaisquer sinais ou sintomas de intolerância ao esforço
durante a mobilização precoce. Nossos dados são concordantes aos estudos de
Naso et al.24 e Caruso et al.16.
Naso et al. (2011)24 estudaram 30 pacientes com IC descompensada com
classe funcional II-IV da NYHA durante internação hospitalar. Os pacientes foram
divididos em 2 grupos: um dos grupos recebeu atendimento hospitalar pela
fisioterapia e realizou exercícios como respiração profunda, exercícios ativo-livres de
membros superiores e membros inferiores e deambulação, enquanto o grupo
controle recebeu orientações quanto a não ficarem restritos ao leito, podendo
deambular pelos corredores do hospital. Na alta hospitalar os grupos foram
avaliados quanto à capacidade funcional por meio do teste de caminhada de 6
minutos e a qualidade de vida pelo questionário SF36. Foi observado que o grupo
tratado apresentou capacidade funcional significativamente superior ao grupo
controle (distância percorrida: 419 e 310 metros, respectivamente), além de
superiores escores de qualidade de vida (SF36).
Da mesma forma, Caruso et al.16 analisaram a variabilidade da FC em 27
pacientes com IC descompensada com FEVE abaixo de 45% e classe funcional
III/IV da NYHA através da realização de exercícios de respiração profunda e
deambulação. O protocolo teve duração de 5 dias e foi iniciado no 1º dia de
internação. Os autores concluíram que o tratamento fisioterapêutico no período de
26
internação hospitalar proporciona uma resposta fisiológica adequada com o aumento
da modulação vagal e redução da modulação simpática.
Desta forma, deve-se ressaltar que, no presente estudo, durante a realização
das etapas do protocolo de RCV do HCFMRP-USP, os pacientes não apresentaram
qualquer efeito adverso relacionado à intensidade de exercício proposto e que a
necessidade da utilização de DVA e/ou pressão positiva não foi impeditivo para o
inicio da fisioterapia, bem como, para a evolução das etapas do protocolo estudado.
6. CONCLUSÃO
Os resultados encontrados neste estudo sugerem que a necessidade de
cuidados intensivos durante a internação hospitalar não aumenta o tempo total de
internação destes pacientes, bem como, não está relacionado a um maior índice de
reinternação/óbito no período de um ano após a alta, e que apesar de haver um
atraso na progressão das etapas, todos os pacientes atingiram níveis similares de
esforço físico (4ª etapa) quando comparados aos pacientes que não necessitaram
de cuidados intensivos.
As intervenções fisioterapêuticas citadas no protocolo utilizado pelo serviço de
fisioterapia no HCFMRP-USP, como exercícios respiratórios, exercícios ativo-
assistidos, ativo-livres e resistidos de membros superiores e membros inferiores,
deambulação ou cicloergômetro, se mostraram seguros já que não foi observado
qualquer efeito adverso relacionado ao exercício, mesmo em pacientes que
necessitaram de DVA e/ou de pressão positiva. Além disso, a necessidade de uso
de DVA e de pressão positiva não causou atraso no início das sessões de
fisioterapia, bem como, na evolução destas.
27
7. REFERÊNCIAS
1. BOCHI EA et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de
Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq. Bras. Cardiol. 2009; 93(1 supl.1): 1-71.
2. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Revisão das II diretrizes da
Sociedade Brasileira de Cardiologia para o diagnóstico e tratamento da
insuficiência cardíaca. Arq. Bras. Cardiol. 2002; 79(supl.4):1-30.
3. MONTERA MW et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz Brasileira de
Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq. Bras. Cardiol. 2009; 93(3 supl.3):1-65
4. MIRANDA CH; CASTRO RBP & PAZIN FILHO A. Abordagem da
descompensação aguda da insuficiência cardíaca crônica. Medicina, Ribeirão
Preto. 2003; 36:179-186.
5. NOHRIA A; LEWIS E & STEVENSON LW. Medical Management of Advanced
Heart Failure. JAMA. 2002; 287(5):628-640.
6. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. I Consenso nacional de
reabilitação cardiovascular (fase crônica). Arq. Bras. Cardiol. 1997; 69(4):267-
291.
7. KÅLLIO V et al. Reduction of sudden deaths by a multifactorial intervention
program after acute myocardial infarction. Lancet. 1979; 2:1091-1094.
8. HÄMÄLÄINEN H et al. Long-termreduction in sudden deaths after multifactorial
intervention programme in patientswith myocardial infarction: 10-year results of a
controlled investigation. Eur. Heart. J. 1989; 10: 55-62.
9. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretriz de Reabilitação
Cardiopulmonar e Metabólica: Aspectos práticos e responsabilidades. Arq. Bras.
Cardiol. 2006; 86(1):74-82.
10. HERDY AH et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Consenso Sul-Americano
de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular. Arq. Bras. Cardiol. 2014;
103(2Supl.1): 1-31
11. SANTOS-HISS MDB et al. Effects of progressive exercise during phase I cardiac
rehabilitation on the heart rate variabillity of patients with acute myocardial
infarction. Disability and Rehabilitation. 2011;33(10):835-842.
28
12. BABU AS et al. Protocol-guided phase-1 cardiac rehabilitation in patients with ST-
Elevation Myocardial Infarction in a rural hospital. Heart Views. 2010;11(2):52-56.
13. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretriz de reabilitação cardíaca.
Arq. Bras. Cardiol. 2005;84(5):431-440.
14. SHU-LIN KU et al. Effects of phase I cardiac rehabilitation on anxiety of patients
hospitalized for coronary artery bypass graft in Taiwan. Heart Lung. 2002;
;31(2):133-140.
15. RICARD PH et al. Case Report: Exercise in a Patient with Acute Decompensated
Heart Failure Receiving Positive Inotropic Therapy. Cardiopulm. Phys. Ther. J.
2011; 22(2):13-18.
16. CARUSO FCR et al. Heart rate autonomic responses during deep breathing and
walking in hospitalised patients with chronic heart failure. Disability and
rehabilitation. 2011; 33(9): 751-757.
17. BABU AS et al. Effects of combined early in-patient cardiac rehabilitation and
structured home-based program on function among patients with congestive heart
failure: a randomized controlled trial. Heart views. 2011;12:99-103.
18. BORG G. Escalas de Borg para a dor e o esforço percebido. São Paulo: Manole,
2000.
19. BOCCHI et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz
Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012. Arq. Bras. Cardiol. 2012:
98(1 supl. 1): 1-33
20. CARVALHO CRR, TOUFEN-JÚNIOR C, FRANCA SA. III Consenso Brasileiro de
Ventilação Mecânica. J. Bras. Pneumol. 2007: 33 (supl2):S54-S70.
21. BARROS et al. Análise das alterações ventilatórias e hemodinâmicas com a
utilização da ventilação mecânica não invasiva binível pressórico em pacientes
com insuficiência cardíaca congestiva. Arq. Bras. Cardiol. 2007;88(1):96-103.
22. REIS HV et al. Impacto f CPAP on physical exercise tolerance and sympathetic-
vagal balance in patients with chronic heart failure. Brazilian Journal of Physical
Therapy. 2014;18(3):218-27.
29
23. MONTERA MW et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz Brasileira de
Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq. Bras. Cardiol. 2009;93(3 supl.3):1-65
24. NASO FCD et al. A classe da NYHA tem relação com a condição funcional e
qualidade de vida na Insuficiência Cardíaca. Fisioterapia e Pesquisa.
2011;18(2):157-63.
30
ANEXO I
PROTOCOLO DO PROGRAMA DE FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR FASE I -
UNIDADE CORONARIANA E ENFERMARIA DA CARDIOLOGIA DO HCFMRP-
USP PARA O PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)
Contra indicações absolutas da fisioterapia cardiovascular (FTCV) Fase I
■ Dor precordial em repouso ou recorrente
■ Infarto agudo do miocárdio (IAM) recente (< 12 horas) ou presença de sinais
de instabilidade hemodinâmica
■ Pressão arterial diastólica (PAD) de repouso ≥ 110 mmHg ou pressão
arterial sistólica (PAS) de repouso≥ 200 mmHg
■ Queda sintomática da PAS de 20 mmHg ao ortostatismo ou induzida pelos
exercícios
■ Eletrocardiograma (ECG) com desnivelamento do segmento ST > 2 mm
novo em repouso
■ Diabetes melito não controlada (Glicemia > 300 mg/dl)
■ Bloqueio átrio-ventricular (BAV) II ou III graus sem uso de marca-passo
transvenoso provisório
■ Tromboembolismo recente sistêmico ou pulmonar
■ Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) descompensada com instabilidade
hemodinâmica
■ Pericardite ou miocardite ativa, dor ou instabilidade hemodinâmica
■ Estenose aórtica ou insuficiência mitral grave sintomática
■ Doença sistêmica aguda ou febre ≥ 37º
■ Arritmias não controladas
• Taquicardia ventricular (TV)
• Taquicardia supraventricular (TSV) ou sinusal com FC > 120 bat/min
■ Hemoglobina < de 9,0 g/dl, com paciente sintomático.
Em todas as etapas do protocolo de FTCV fase I são realizados
■ Exercícios respiratórios
■ Mensuração da PA, FC, saturação periférica de oxigênio (SpO2) e frequência
31
respiratória (FR)
■ Utilização da Escala de Borg
Precauções da FTCV Fase I
■ Alongamentos devem ser prescritos com cautela
• Evitar realização de manobra de Valsalva
• Evitar aumento significativo da PA
• Máximo de 15 segundos
■ Evitar compensações posturais
■ Atentar para hipotensão postural
■ Manter SpO2 maior ou igual a 94% com ou sem suporte de O2
■ Oxigenoterapia adequada
■ Exercícios intervalados para pacientes com ICC, caso necessário
■ Progressão diária na execução das etapas, caso o quadro clínico do
paciente permita
■ Utilização de ventilação não invasiva (VNI) quando necessário
Inicio da Fase I
■ Paciente deve estar estável hemodinamicamente
■ IAM: 12 a 24 horas após o evento com evolução sem complicações
(ausência de dor e estável hemodinamicamente)
■ ICC: estabilidade hemodinâmica
■ Após cirurgia cardíaca: 12 a 24 horas após a cirurgia (estabilidade
hemodinâmica)
■ Frequência
• Até 4 vezes/dia na UTI/UCO
• Até 2 vezes/dia na unidade de internação
■ Intensidade
• IAM e ICC: Até 20 bpm acima da FC de repouso (na postura a ser trabalhada)
ou FC ≤ 120 bpm como limite superior arbitrário
• Após cirurgia cardíaca Até 30 bpm acima da FC de repouso (na postura a ser
trabalhada) como limite superior arbitrário
32
■ Duração
• Começar com sessões que duram aproximadamente 5 minutos (podendo ser
intermitentes) e progredir para exercícios contínuos de 20 minutos, conforme
tolerado pelo paciente
■ Tipo de atividade
• Passivo, ativo-assistido, ativo ou com leve resistência para MMSS e MMII e
exercícios respiratórios.
• Realizados numa faixa de baixa intensidade – inicial de 2 a 4 METs na última
etapa
• Podem-se intercalar exercícios do MMSS com o MMII para evitar a fadiga dos
pacientes
■ A pressão positiva pode ser utilizada durante os exercícios de forma
contínua
• Menor gasto energético, melhora da oxigenação alveolar, diminuição do
trabalho respiratório e melhora da complacência pulmonar
Critérios de interrupção do exercício
■ Angina, pré-síncope
■ Deslocamento do segmento ST
■ TV sintomática ou bradicardia ao exercício
■ Frequência cardíaca (FC) de repouso > 120 bpm
■ Aumento da FC acima de 20 bpm em relação à FC de repouso na postura a
ser trabalhada (deitado, sentado, em pé)
■ Hipotensão arterial sistólica (queda de 15 mmHg da PAS de repouso em
relação ao ortostatismo e ao exercício)
■ Fadiga, tonturas, confusão mental, ataxia, palidez, cianose, dispnéia e
náuseas
■ Piora da dispnéia com queda da SpO2
■ Escala de Borg maior do que “6”
Particularidades para o atendimento ao paciente cardiopata
■ Nos atendimentos realizados na enfermaria é necessário a monitorização do
paciente por meio do frequencímetro, exceto pacientes com fibrilação atrial
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crônica e com marca-passo de frequência fixa
■ Paciente em jejum atender em uma etapa mais branda (2ª etapa)
■ Quando o paciente apresentar plaquetopenia< 30.000 suspender o
atendimento
■ Quando HB < 9,0 g/dl e paciente sintomático, suspender atendimento
■ No dia em que o paciente for realizar exames que requerem esforço
(ergoespirometria, cintilografia, teste ergométrico) regredir para a 3ª etapa
do protocolo caso paciente esteja em etapas mais avançadas
■ Após cateterismo realizado via MMII realizar mobilização de MMII após 12 h
e descarga de peso e deambulação após 24 h do procedimento
■ Após angioplastia realizada via MMII realizar mobilização após 12 horas da
retirada do introdutor, descarga de peso após 24 h e deambulação após 48 h
■ Em pacientes com ICC, caso seja necessário, os exercícios e a
deambulação podem ser feitos de maneira intervalada
■ A partir da 3ª etapa podem-se incluir exercícios resistidos no atendimento
aos pacientes com IC, respeitando o limite dos pacientes (iniciar com 0,5
kg).
■ Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca
• Não deveram realizar exercícios assimétricos de MMSS até o terceiro mês
depois da cirurgia
■ Pacientes submetidos a implante de marca-passo ou cardiodesfibrilador
implantável (CDI)
• Evitar até 3 semanas após o implante os exercícios com elevação do MMSS
acima do nível dos ombros
■ Monitorar
• PA, FC, FR, SpO2, Borg no repouso, durante o exercício e ao término do
exercício
■ As Etapas podem ser utilizadas com um grupo de pacientes estáveis e como
circuito
■ As etapas podem ser evoluídas diariamente de acordo com a estabilidade
hemodinâmica dos pacientes
■ Deve-se permanecer mais de um dia na mesma etapa quando o paciente
não esta conseguindo responder adequadamente ao exercício
■ Saltar alguma etapa
34
• Quando o paciente for ter alta hospitalar antes do 7º dia as etapas podem ser
aceleradas que este possa subir e descer escadas antes da alta hospitalar
(dependendo da condição clínica do paciente)
• Quando paciente estiver usando holter deve-se subir e descer escada com ele
caso este apresente boa condição clínica
Contra indicações para mobilização precoce no paciente crítico
■ Choque cardiogênico com pressão arterial média (PAM) < 60 mmHg
■ Ausência de pulso periférico e déficit de perfusão
■ Após 2 horas de iniciada a hemodiálise ou já ter realizada a filtragem de
3000 ml
■ Quadro de trauma crânio encefálico grave sem monitorização da pressão
intracraniana
■ Balão intra-aórtico
Critérios para mobilização precoce do paciente crítico
■ PAS entre 90 e 170 mmHg
■ Pacientes que não necessitam de medicamentos vasopressores em altas
doses
■ Ausência de TV, TSV, dor precordial em repouso ou recorrente, IAM (, 12
horas) ou disfunção cardíaca importante
■ Relação PaO2/FiO2> 200
■ SpO2> 90%
■ FiO2< ou igual a 55%
■ PaO2> 60 mmHg
■ PaCO2 = 50-55 mmHg
■ Ventilação minuto pelo peso corporal > 150 mL/Kg
■ FR < 30 irpm
Fisioterapia respiratória associada a FTCV Fase I
■ Quando o paciente apresentar grau importante de comprometimento físico,
35
com sintomatologia a pequenos esforços, pode-se:
• Intercalar exercícios de MMSS com os de MMII
• Nos intervalos de repouso ou durante toda a sessão utilizar pressão positiva
▪ CPAP, BIPAP, RPPI ou EPAP
■ Os pacientes que não conseguirem realizar a deambulação devido ao
comprometimento muscular, deverão:
• Realizar o protocolo de ciclo ergômetro portátil
• Realizar exercícios com pesos para fortalecer a musculatura
■ As técnicas de fisioterapia respiratória deverão ser aplicadas em conjunto
com os protocolos de fisioterapia cardiovascular
• Manobras de higiene brônquica e reexpansão pulmonar
• Solicitação, assistência da tosse ou aspiração naso-traqueal
• Cinesioterapia respiratória com padrão ventilatório
▪ 1, 2, 3 tempos associados com flexão de ombro de 90º
▪ Inspiração sustentada
• Exercícios com pressão positiva
▪ CPAP, BIPAP, RPPI ou EPAP
Avaliações realizadas até a alta hospitalar
■ Aplicação dos questionários de qualidade de vida
• Minnesota para IC
• Mac New QLMI para SCA
■ Relação cintura/quadril (RCQ)
■ Circunferência abdominal
■ Índice de massa corporal (IMC)
■ Teste de caminhada de 6 minutos (TC6min)
■ Teste de força da musculatura respiratória
• PImáx e PEmáx
■ Testes de uma repetição máxima (1RM)
36
Etapas do Programa de FTCV Fase I para o paciente com IC
Etapa 1 – consumo calórico = 1 a 2 METs
■ Paciente deitado – 1 a 2 séries com 10 repetições
• Exercícios respiratórios diafragmáticos em tempos associados a
exercícios de MMSS (2:1 ou 3:1) de forma passiva ou ativo-assistida
(flexão/extensão de ombro e flexão/extensão de cotovelos)
• Exercícios ativos de extremidades – bomba (mãos e punho)e pés
(dorsiflexão)
• Exercícios passivos, ativo-assistidos de flexão/extensão e
adução/abdução de quadril, tríplice flexão (quadril, joelho e tornozelo)
Etapa 2 – consumo calórico = 1 a 2 METs
■ Realizar avaliação da PImáx e da PEmáx.
■ Paciente sentado – 1 a 3 séries com 10 repetições
• Exercícios respiratórios diafragmáticos em tempos associados a
exercícios de MMSS (2:1 ou 3:1) de forma ativo-assistida ou ativa
(flexão/extensão de ombro e flexão/extensão de cotovelos)
• Exercícios ativos de extremidades - bomba (mãos e punho) e pés
(dorsiflexão)
• Exercícios de circundação de ombro
• Exercícios ativo-assistidos ou ativos de adução/abdução de quadril,
tríplice flexão (quadril, joelho e tornozelo) e flexão/extensão de joelho
■ Ortostatismo de 1 a 2 minutos
Etapa 3 – consumo calórico = 2 a 3 METs
■ Paciente em pé - 2 a 3 séries com 10 repetições com halteres e
caneleira de 0,5 Kg (caso paciente tolere)
• Exercícios respiratórios diafragmáticos associados a diagonal de MMSS
(sem halteres) ou TMR (10 minutos no início e ao final da Etapa)
• Exercícios de extremidades – bomba (mãos e punho)
• Exercício de MMSS – Flexão/extensão de ombros e cotovelo
• Exercícios de circundação de ombro
• Exercícios ativos de MMII – flexão/extensão, adução/abdução de quadril,
37
flexão/extensão de joelho e ponta de pé
• Deambulação ou marcha estacionária (5 min)
Etapa 4 – consumo calórico = 2 a 3 METs
■ Paciente em pé - 2 a 3 séries com 10 repetições de exercícios com
halteres e caneleira de 0,5 ou 1,0 Kg (caso paciente tolere)
• Exercícios respiratórios diafragmáticos associados a diagonal de MMSS
(sem halteres) ou TMR (10 minutos no início e ao final da Etapa)
• Exercícios de circundação de ombro
• Exercício de MMSS – Flexão/extensão de ombros e cotovelo
• Exercícios ativos de MMII – flexão/extensão, adução/abdução de quadril,
flexão/extensão de joelho e ponta de pé
• Alongamentos de MMSS e de MMII por 5 minutos
• Deambulação no corredor (8 min)
■ Realizar Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6´). Caso este seja
realizado, somente realizar exercícios respiratórios ou TMR.
Etapa 5 – consumo calórico = 3 a 4 METs
■ Paciente em pé – 2 a 3 séries com 10 repetições de exercícios com
halteres e caneleira de 0,5 ou 1,5 Kg (caso paciente tolere)
• Exercícios respiratórios diafragmáticos associados a diagonal de MMSS
(sem halteres) ou TMR (10 minutos no início e ao final da Etapa)
• Alongamentos de MMSS e de MMII por 5 minutos
• Exercício de MMSS – Flexão/extensão de ombros e cotovelo
• Exercícios ativos de MMII – flexão/extensão, adução/abdução de quadril,
flexão/extensão de joelho e ponta de pé
• Exercício de lateralização e rotação de tronco
• Deambulação no corredor (10 min)
Etapa 6 – consumo calórico = 3 a 4 METs
■ Paciente em pé – 2 a 3 séries com 10 repetições de exercícios com
halteres e caneleira de 0,5 ou 2,0 Kg (caso paciente tolere)
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• Exercícios respiratórios diafragmáticos associados a diagonal de MMSS
(sem halteres) ou TMR (10 minutos no início e ao final da etapa)
• Alongamentos de MMSS e de MMII por 5 minutos
• Exercício de MMSS – Flexão/extensão de ombros e cotovelo
• Exercícios ativos de MMII – flexão/extensão, adução/abdução de quadril,
flexão/extensão de joelho e ponta de pé
• Exercício de lateralização e rotação de tronco
• Deambulação no corredor (15 min)
• Orientações para alta hospitalar
ORIENTAÇÕES GERAIS
1- O questionário de Qualidade de Vida de Minnesota deve ser aplicado no
1º dia de atendimento e na alta hospitalar, independentemente da etapa do
protocolo a ser executada.
2- A execução da manovacuometria deve ser efetuada na 2ª Etapa e seguir
as “Diretrizes para Testes de Função Pulmonar”.
3- A reavaliação de força da musculatura respiratória (PImáx e PEmáx) deve
ser feita semanalmente para que a carga de treinamento possa ser alterada
adequadamente de acordo com o ganho de força do paciente.
4- O treinamento da musculatura respiratória (TMR) deverá ser feita (nos
pacientes que apresentam redução da força da musculatura respiratória) em
30% da PIMax, sendo 10 minutos no início e ao final da Etapa, substituindo
assim os exercícios respiratórios
5- O teste de caminhada de 6 minutos (TC6min) deve ser realizado na 4ª
Etapa e na alta hospitalar. No dia em que ele for executado realizar somente
os exercícios respiratórios ou o TMR.
6- A avaliação de 1 repetição máxima (1RM) deve ser feita na 5ª etapa e na
alta hospitalar. Caso o paciente tenha uma internação prolongada, realizar a
reavaliação de 1 RM a cada 3 semanas. No dia em que for executada a
avaliação de 1 RM realizar somente os exercícios respiratórios ou o TMR.
39
Referências do Anexo I
AMERICAN COLLEGE CARDIOLOGY/AMERICAN HEART ASSOCIATION.
Guideline for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction -
Executive Sumary and Recomendations: A Report of the American College of
Cardiology / American Heart Association Task Force on Pratice Guidelines (Writing
Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patientes with
Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2004; 110:588-636.
AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. Diretrizes do ACSM para os
testes de esforço e sua prescrição. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2010.
BORG G. Escalas de Borg para a dor e o esforço percebido. São Paulo: Manole,
2000.
CHIAPPA GR et al. Inspiratory Muscle Training Improves Blood Flow to Restingand
Exercising Limbsin Patients With Chronic Heart Failure. JACC. 2008; (51):1663-
1671.
DALL’AGO P et al. Inspiratory Muscle Training in Patients With Heart Failure and
Inspiratory Muscle Weakness. A Randomized Trial. JACC. 2006; 47:757-763.
DALL'AGO P, STEIN R, RIBEIRO J.P. Exercício em pacientes com insuficiência
cardíaca:do dogma às evidências. Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio
Grande do Sul. 2005 – Ano XIII, nº 04 Jan/Fev/Mar/Abr.
FLETCHER GF et al. Exercise standards for testing and training: a statement for
healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001;
104:1694-1740.
HAMMOND MD, BAUER KA, SHARP JT. Respiratory muscle strength in congestive
heart failure. Chest. 2004; 98:1091-1094.
MENDES RG et al. Short-term supervised inpatient physiotherapy exercise protocol
improves cardiac autonomic function after coronary artery bypass graft surgery – a
randomised controlled trial. Disability and R5ehabilitation. 2010; 32(16):1320-1327.
40
MEYER FJ et al. Respiratory muscle dysfunction in congestive heart failure: clinical
correlation and prognostic significance. Circulation, 2001; 103:2153-2158.
NOBRE F, SERRANO JÚNIOR CV. Tratado de Cardiologia SOCESP. São Paulo:
Manole, 2005.
PALEVO G et al. Resistance Exercise Training Improves Heart Function and
Physical Fitness in Stable Patients With Heart Failure. . Cardiopulm. Rehabil. Prev.,
2009; 29(5):294-298.
PAPA, V. Estudo da intervenção fisioterapêutica em pacientes na fase aguda
do infarto do miocárdio. Resposta da frequência cardíaca nos domínios do
tempo e da frequencia, e da pressão arterial sistêmica. 2004. 168 f. Dissertação
(Mestrado em Biociências Aplicadas em Clínica Médica). Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto.
REGENGA MM. Fisioterapia em Cardiologia: da UTI á Reabilitação. 2.ed. São
Paulo:: Roca, 2012.
RIBEIRO JP et al. Respiratory muscle function and exercise intolerance in heart
failure. Curr. Heart Fail. Resp. 2009; 6:95-101.
SANTOS-HISS MDB et al. Effects of progressive exercise during phase I cardiac
rehabilitation on the heart rate variability of patients with acute myocardial infarction.
Disability and Rehabilitation. 2011; 33(10):835-842.
SANTOS-HISS MDB et al. Segurança da intervenção fisioterápica precoce após o
infarto agudo do miocárdio. Fisioterapia em Movimento. 2012; 25(1): 153-163.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretriz da Sociedade Brasileira de
Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do
Segmento ST. Arq. Bras. Cardiol. 2009; 93(supl.2): e179-e264.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretriz de reabilitação cardíaca.
Arq. Bras. Cardiol. 2005; 84(5):431-440.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretriz da Sociedade Brasileira de
Cardiologia para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca. Arq. Bras.
41
Cardiol. 1999; 72(supl. 1).
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. I Consenso nacional de reabilitação
cardiovascular (fase crônica). Arq. Bras. Cardiol. 1997; 69(4):267-291.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. III Diretriz sobre tratamento do
infarto agudo do miocárdio. Arq. Bras. Cardiol. 2004; 83(supl. IV):7-18.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Revisão das II diretrizes da
Sociedade Brasileira de Cardiologia para o diagnóstico e tratamento da insuficiência
cardíaca. Arq. Bras. Cardiol. 2002; 79(supl.4):1-30.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. V diretrizes brasileiras de
hipertensão. Revista Brasileira de Hipertensão. 2006; 13(4) out.-dez.
UMEDA IIK. Manual de Fisioterapia na Reabilitação Cardiovascular.1.ed. São
Paulo: Manole, 2006.
WINKELMANN ER et al. Addition of inspiratory muscle training to aerobic training
improves cardiorespiratory responses to exercise inpatients with heart failure and
inspiratory muscle weakness. Am. Heart J. 2009; 158:e1-e768.
42
ANEXO II
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