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Relazione introduttiva

La prevenzione oncologica

Paola Mantellini

Centro di riferimento regionale per la prevenzione oncologica - ISPO

• PREVENZIONE PRIMARIA = ELIMINAZIONE DELLE CAUSE DEL TUMORE

• PREVENZIONE SECONDARIA = DIAGNOSTICARE E CURARE UN TUMORE IN

FASE INIZIALE, OTTENENDONE LA GUARIGIONE

PREVENZIONE - Definizione

La persona che sospetta/teme di avere una malattia si rivolge al medico.

Il medico è tenuto a fare “tutto il possibile” per fare o escludere una diagnosi.

Il medico non è tenuto a garantire il miglioramento o la guarigione.

Premessa indispensabile: medicina dei malati

I servizi sanitari invitano una popolazione sana a sottoporsi ad un test per cercare un’eventuale malattia in fase pre-

clinica

Non è possibile né giustificato fare “tutto il possibile” per confermare o escludere una malattia pre-clinica a TUTTI i

sani.

I Servizi Sanitari devono garantire il miglioramento o la guarigione.

.

Premessa indispensabile: medicina dei sani

   DIAGNOSI PRECOCE:

ANTICIPAZIONE DELLA DIAGNOSI IN FASE ASINTOMATICA

   SCREENING:

DIAGNOSI PRECOCE ALL'INTERNO DI UN PROGRAMMA

ORGANIZZATO

   DIAGNOSI TEMPESTIVA:   RIDUZIONE DEL TEMPO CHE INTERCORRE TRA PRIMI SINTOMI

E DIAGNOSI CLINICA

PRINCIPI E TEORIA DEGLI SCREENING

Diagnosi precoce

Applicazione di un test ad una persona asintomatica con l'obiettivo di individuare la lesione in una fase precoce (neoplastica o pre-neoplastica)

Si propone di modificare la storia naturale della malattia, cioè evitare o posporre la morte per causa specifica e/o modificare la qualità della vita

Screening

Applicazione di una metodica di diagnosi precoce ad una popolazione asintomatica in un programma che ha di solito finalità di Sanità Pubblica

Gli obiettivi dello screening sono valutati come impatto del programma sulla popolazione (riduzione della mortalità o del tasso di casi avanzati)

Il test di screening non ha un significato diagnostico ma

consente di dividere la popolazione esaminata in

soggetti“NEGATIVI” e “POSITIVI”

al test,Questi ultimi sono destinati

ad essere sottoposti ad ulteriori accertamenti

diagnostici.

Il programma di screening costituisce un processo complesso:

• organizzato in varie fasi

• ciascuna fase è soggetta a controllo di qualità

• in cui sono coinvolti più specialisti (protocolli condivisi)

• bilancio effetti positivi/negativi

• importanza della valutazione dei costi

• aspetti etici

PRINCIPI E TEORIA DEGLI SCREENING

CONDIZIONI PER UNO SCREENING ONCOLOGICO

• Il tumore deve una lunga fase asintomatica? • Esiste un test capace di cogliere il tumore in quella

fase?• Esiste una terapia specifica che applicata alla fase

precoce del tumore cambi la prognosi della malattia?

• La somma dei benefici attesi dallo screening supera gli effetti negativi dello stesso?

Caratteristiche di un test di screening

sensibile

specifico

poco costoso

innocuo

accettabile

San

oPre

clin

ico

Sin

tom

ati

co

Sto

ria n

atu

rale

Tempo

Comportamento biologico

VALUTAZIONE DI IMPATTO DEI PROGRAMMI DI SCREENING ONCOLOGICO

• Riduzione della mortalità: follow up lungo, lunghi periodi di implementazione e fasi di apprendimento prolungate, livelli di adesione

• End point surrogati: tasso di lesioni avanzate, carcinomi di intervallo

• Ricostruzione della storia di screening nei casi identificati all’interno dei registri tumori

• Nuove metodologie statistiche: modelli, incidence based mortality approach etc.

La somma dei benefici attesi dallo screening supera gli effetti negativi dello stesso?

EFFETTI NEGATIVI DELLO SCREENING

• •Falsa rassicurazione – Falsi negativi/k di intervallo

• Prolungamento della fase clinica della malattia

• Sovradiagnosi – sovratrattamento

• Falsi positivi – ansia del richiamo

• Fastidio e dolore al test di screening

• Rischio radioattivo

EFFETTI NEGATIVI DELLO SCREENING

Falsi positivi – ansia del richiamo

Studi mediante test psicometrici hanno evidenziato un forte stato di ansia connesso al richiamo

Azioni da mettere in campo:

• Formazione degli operatori • Test di screening di elevata qualità• Rapporto specificità/sensibilità • Controllo periodico dei risultati (% falsi positivi, VPP del test e tasso di identificazione)

EFFETTI NEGATIVI DELLO SCREENING

Prolungamento della fase clinica della malattia

Conseguenza dell’anticipazione diagnostica

Sovradiagnosi

• identificazione di tumori a scarsa aggressività o di lesioni precancerose anticipazione diagnostica di forme evolutive in soggetti con mortalità competitiva per altre cause

EFFETTI NEGATIVI DELLO SCREENING

Sovratrattamento

Adozione di una terapia che dovrebbe essere riservata a stadi più avanzati di malattia

Può verificarsi:

• Per sovradiagnosi • Per terapie chirurgiche non conservative • Per terapie sistemiche (RTterapie, chemioterapie) in stadi iniziali

Tali effetti sono in parte non eliminabiliControllo di qualità in ogni fase del programma

Presa in carico:

L’invito, alla base di uno screening attivo di popolazione,

costituisce un preciso impegno di responsabilità

Il programma di screening non si deve solo fare carico del

soggetto fino alla identificazione della malattia ma anche

verificare che altri (MMG, specialista) si adoperino per il

trattamento e che quest’ultimo sia quello idoneo e di

buona qualità

PRINCIPI E TEORIA DEGLI SCREENING

Evidenze di efficacia, questioni aperte

Necessità di attivare programmi di screening organizzato

• Tumore della mammella• Tumore della cervice uterina• Tumore del colon-retto

Non raccomandabile al momento lo screening di popolazione

• Tumore della prostata• Tumore del polmone

Tumore del colon-rettoItalia paese ad elevata incidenza

Tumore del colon-rettoItalia paese ad elevata mortalità

Negli USA è ormai evidente da tempo il trend in diminuzione

sia per quanto riguarda l’incidenza

che la mortalità

Crocetti et al. Eur.J.Cancer Prev., 2010

Seniori et al. JNCI, 2008

Kaplan-Maier

• Coorte degli screenati: 141 cancri, 78023 person-years, FUP medio 11.2 anni.• Coorte dei non screenati: 661 cancri, 285945 person-years, FUP medio 10.6

anni.

0.00

0.01

0.02

0.03

0.04

0 5 10 15analysis time

Screened

Not Screened

Cumulative Hazard Estimates

Su tutto il periodo riduzione di

incidenza del 22%

Dopo il catch-up riduzione del 40%

• Il modesto incremento di incidenza, per effetto dell’invecchiamento della popolazione assume un peso importante in termini assoluti (+34% negli ultimi 15 anni)

• La complessiva riduzione di mortalità, assieme all’aumento dell’incidenza, determina un forte aumento dei casi prevalenti (in Toscana oltre 37.000 donne con cancro della mammella e circa 20.000 soggetti con cancro del colon-retto)

• Ciò si traduce in un aumento significativo e obbligato dei costi assistenziali

Fattori genetici ( 5-10% )

Fattori ambientali

alimentazione

malattie infiammatorie croniche

età

polipi adenomatosi

Carcinoma del colon-retto

FATTORI DI RISCHIO

• Eccesso di Peso• Dieta • Alcool• Attività Fisica• Fumo• Terapia Ormonale• FANS

•Test per la ricerca del sangue occulto fecale (FOBT)

•Test endoscopici

•Colonscopia virtuale?

•Dna fecale?

•Capsula endoscopica?

•Robotica?

Test attuali e potenziali nello screening dei tumori colorettali

ISPO 2010

Ricerca del Sangue occulto nelle feci

scoprire il tumore in stadio precoce

diminuire la mortalità  

Obiettivo

scoprire la lesione pretumorale

diminuire l’incidenza

Obiettivo

Esami Endoscopici

Screening del carcinoma colo-rettale Test disponibili

ISPO 2010

Tra i FOBT, quelli immunochimici

presentano un migliore bilancio

sensibilità/specificità ed un miglior

rapporto costo/beneficio rispetto al test al

guaiaco

Test attuali e potenziali nello screening dei tumori colorettali

ISPO 2010

Rationale dello screening con rettosigmoidoscopia

Sottoporre a rettosigmoidoscopia, una volta nella vita, la popolazione di età compresa fra i 55 e i 64 anni potrebbe essere efficace in quanto:

• il 90% dei CCR compare dopo i 55 anni • il 65% dei cancri sono distali: asportando i polipi si può ipotizzare che il 70% dei cancri invasivi distali fra i 55 e i 75 anni e il 50% di quelli che compariranno negli anni successivi siano prevenibili • un 25-30% dei carcinomi prossimali può essere prevenuto sulla base di una pancoloscopia in soggetti con adenomi villosi, > 1 cm, con displasia grave o multipli

Complessivamente, ci si può aspettare una diminuzione dell'incidenza del cancro colo-rettale e successivamente della mortalità intorno al 45%

Atkin W.S. et al Lancet 1993

COLONSCOPIA COME TEST DI SCREENING

L’efficacia della colonscopia nella riduzione di incidenza da cancro colo-rettale non è stata studiata in studi randomizzati

Solo evidenze indirette

Protezione fino a 10 anni con un singolo test ?

Studio recente ….

La colonscopia ha un’elevata sensibilità per il cancro colorettale (gold standard) ma…

Miss rate circa 4-5%, ma molto più alto per i polipi soprattutto inferiori ai 10 e 5 mm (oltre il 25%) Problema di qualità

Accettabilità. rischi

Nello Studio Score3 adesione all’invito scarsa (26,5%)

Screening colo-rettale

In sintesi, le raccomandazioni individuano due test di screening:

•Ricerca del sangue occulto fecale, con forte indicazione all’uso dei test immunologici

•Rettosigmoidoscopia

La colonscopia non è un test di screening primario, ma:

esame diagnostico di II livello nei soggetti + allo screening esame per la diagnosi precoce nell’ambito del rapporto individuale paziente-medico sorveglianza dei soggetti ad alto rischio valutazione della colonscopia come test di primo livello solo in ambito di studi pilota

ISPO 2010

Melanoma

L’incidenza e la mortalità crescono all’aumentare dell’età; il melanomacutaneo è un tumore importante anche nelle classi d’età più giovani, infattioltre il 50% dei casi viene diagnosticato entro i 59 anni.Come in molti paesi occidentali si è osservato nel corso degli ultimi anniun aumento notevole dell’incidenza: in Italia è quasi raddoppiata nel giro di dieci anni, mentre la mortalità è sostanzialmente stabile. Per quanto riguarda la sopravvivenza relativa a 5 anni, che si attesta attorno all’87%, si osserva un graduale incremento nel corso del tempo. Il trend dell’incidenza mostra un incremento di circa il 5% medio annuo, mentre la mortalità rimane stazionaria.

Grazie per l’attenzione

p,.mantellini@ispo.toscana.it