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SGUM Sektion GefässeDuplexsonographie der GefässeGrundkurs 08. – 09. Februar 2019

Periphere Arterien:Fragestellung, Indikation, Pathophysiologie,

Klinische Befunde & InterpretationBasel, 08. Februar 2019 10h.45 – 12h.00

Angiologie Graubünden

Corina R. CanovaInnere Medizin und AngiologieAngiologie Graubünden in Chur, Spital Schiers und Ilanz

Interdisziplinäre Gefässmedizin im Spital SchiersAngiologie Graubünden

Periphere Arterien – Frage bis Interpretation

Fragestellung / Indikation

Spezifische Pathophysiologie

Klinischer Befund

Interpretation

Klinische Fragestellung / Indikation

Eine konkrete klinische Fragestellung ist dieinitiale Voraussetzung, dass eine Untersuchungsinnvoll durchgeführt werden kann

Wir führen nur Untersuchungen durch, die:Antworten geben könneneine andere Untersuchung (diagnostische MR-Angiographie oder DSA...) ersetzen oderin ihrer Fragestellung entscheidend ergänzenzur Therapieplanung dienen

Untersuchungsresultate sollen Konsequenzenhaben

Mögliche Fragestellungen

ObliterierendeArteriopathie

DilatierendeArteriopathie

Dissektion

Entzündung

Periphere Arterien – UltraschallabklärungFragestellung

Indikationspezifische Pathophysiologie

Klinik / InterpretationObliterierende Arteriopathie

Claudicatio intermittens arteriosaRuheschmerzen, Nekrosen

Untersuchung vor (und nach) Interventionen(kathetertechnisch / chirurgisch)

Dilatative Arteriopathie:BauchaortenaneurysmaAneurysmata der Beckenbeinarterien

Dissektionen

Klinische Fragestellung / Indikation

Eine konkrete klinische Fragestellung ist dieinitiale Voraussetzung, dass eine Untersuchungsinnvoll durchgeführt werden kann

Wir führen nur Untersuchungen durch, die:Antworten geben könneneine andere Untersuchung (diagnostische MR-Angiographie oder DSA (digitale Subtraktionsangiographie) ...)ersetzen oderin ihrer Fragestellung entscheidend ergänzenzur Therapieplanung dienen

Untersuchungsresultate sollen Konsequenzenhaben

Untersuchung vor (und nach) Interventionen(kathetertechnisch / chirurgisch)

Dissektionen

Abklärungs-Algorithmus bei Arterienerkrankung

Anamnese undKlinische Befunde

Auskultation:Strömungsgeräusch:in Ruhe + nach Belastung

Palpation (Dilatation):Pulstastbefunde:

inguinal, popliteal undperipher

Knöchelarterien-Druckmessung:

cw-Doppler (ABI)

Oszillographie= Pulsvolumenkurve

Evt. Laufbandbelastung

Ultraschall:Farbkodierte

Duplexsonographie

Angiographie:Nicht invasiv / invasiv

CTA – MRA - DSA

PatientHausarzt

Gefässmediziner

Welche Gefäss-Diagnostik setzen wir ein ?

venös:LRR / VVPcw-DopplerD-DimertestfarbkodierteDuplexsonographiePhlebographieCT-PhlebographieMR-Phlebographie

arteriell:cw-Druckmessung mitABI-BerechnungOszillographiefarbkodierteDuplexsonographieAngiographieCT-AngiographieMR-Angiographie

Anamnese und klinische Befunde

LRR / D-PPG

cw-Doppler

Duplexsonographie

cw-Doppler

Oszillographie

Duplexsonographie

Angiographie

Anamnese: BelastungsabhängigeBeschwerden: wann sind sie arteriell ?

wann ? je grösser die Belastungumso mehr Schmerz

aufwärts > abwärtsrasch > langsamkalt > warm

auch in Ruhe ?

wie ? Ziehen, MuskelkaterMuskelschmerz

FussWade

Gesäss / "Hüfte"Oberschenkel

Wie bessern die Beschwerden?

reduzierte Belastung

aufrecht Stehenbleiben(oder Sitzen)

Sekunden bis wenigeMinuten

belastungsunabhängig

nur vornüber gebeugtnur im Sitzen oderim Liegen

1/2 Stunde oder mehr

typisch: nicht typisch:

Differential-Diagnose arterieller Beschwerden

Schmerzlinderung

Stehen

Liegen

Kauern, Sitzen

SchmerzenKrämpfeErmüdung

Anamnese: wie bessern die Beschwerden ?

Arterielle Erkrankungen• Atherosklerose• andereClaudicatio intermittensarteriosa

NeurologischeErkrankungenClaudicatio intermittensspinalis

Venöse ErkrankungenClaudicatio intermittensvenosa

Klinische Untersuchung

InspektionPalpationBlutdruckmessungAuskultationkardialperipher: in Ruhe und nach

Belastung

Inspektion - Palpation - Auskultation

Palpation und

alle Gefässstationen:Halsgefässe, A. radialisinguinal, poplitealperipher

Inspektion:

HautfarbeTrophikAnhangsgebilde

Auskultation:vor / nach Belastung

+ Geruch !als Hinweis für Infektion

Klinik: Inspektion / Palpation

Beurteilung der HautFarbe weiss – schwarz

blau, dunkelrot-lividLivedo racemosaOsler splitsTrophik, LäsionenHautanhangsgebilde

Beurteilung der Hauttemperatur

Diagnose der PAVKDiagnostische Tests: Ankle-Brachial-Index (ABI)

Systolischer Blutdruckam Arm

Systolischer Blutdruckim Knöchelbereich ABI =

bei ABI > 1.3Mediakalzinose klinisch wahrscheinlich bei

Diabetes mellituschronischer NiereninsuffizienzAlter

McKenna M. Atherosclerosis 1991; 87: 119-28.

Syst. BD ArmSyst. BD Knöchel

NormalwertABI: 0.9

Arteria dorsalis pedis

Arteria tibialis posterior

Interpretation des Ankle-Brachial-Index (ABI)

ABI Interpretation

0.90 - 1.30 normal

0.70 - 0.89 schwach eingeschränkt

0.40 - 0.69 mässig eingeschränkt

0.40 ernsthaft eingeschränkt, kritisch

> 1.30 inkompressibles GefässABI < 0.9 ist bis zu 95% sensitiv und spezifisch für angiographisch

festgestellte arterielle Erkrankungen / PAVK

d.h. sensitiv zum NachweisHummel BW et al. Arch Surg 1978; 113: 95-98

TASC Working Group J Vasc Surg 2000; 31 (1 suppl):S1-296

nicht zum Ausschluss einer AVK

55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89

Altersgruppe (Jahre)

Abbildung nach Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000.1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192.

2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.

Rotterdam-Studie (ABI-Test <0,9)1 San-Diego-Studie (PAVK, nichtinvasive Tests)2

Wie häufig ist die PAVK ?

1998:60 – 70 jährige: 10 - 20 %

Wie häufig wird die PAVK?

Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic reviewand analysis. Gerad FR Fowkes, Diana Rudan, Michael H Criqui et al. Lancet 2013; 382: 1329-40

Männer in Europa

201060 – 70 jährige:

das heisst, die Anzahl Menschen mitSchlagadererkrankungen nimmt im

gleichen Alterssegment in den letzten12 Jahren deutlich zu

das heisst, die Anzahl Menschen mitSchlagadererkrankungen gesamthaftstark zu, da wir immer älter werden

Multiple Gesamt- Patienten mit Zerebrovaskulärer PAVKRisikofaktoren bevölkerung Koronarer HK Verschluss Krankheit

12.81 %

15.20%14.51%

21.14%

Abbildung 1: PAVK ist ein wichtiger Indikator für das Risiko ein kardiovaskuläres Ereignis / Tod zu erleiden.Angepasst von Vascular Medicine Working Group. Peripheral arterial disease: A growing problem (2)

Bedeutung des ABI (Ankle Brachial Index)

Abklärungs-Algorithmus bei Arterienerkrankung

Anamnese undKlinische Befunde

Auskultation:Strömungsgeräusch:in Ruhe + nach Belastung

Palpation (Dilatation):Pulstastbefunde:

inguinal, popliteal undperipher

Knöchelarterien-Druckmessung:

cw-Doppler (ABI)

Oszillographie= Pulsvolumenkurve

Evt. Laufbandbelastung

Ultraschall:Farbkodierte

Duplexsonographie

Angiographie:Nicht invasiv / invasiv

CTA – MRA - DSA

(Patient)Evt. Hausarzt

Gefässmediziner

Oszillographie - Pulsvolumenkurverechts links

Manschettendruck 60-80mmHg

Prinzip der Oszillographiekein Druck?

Grobe anatomische Zuordnung der Lokalisationund des Ausmasses der Obstruktion möglich

Eingrenzung des zu sonographierenden Areals

Entstehen derOszillographiekurveÜbertragung der Volumenveränderungdurch die Pulswelle auf die Extremität

Uebertragung aufDruckmanschette

Weiterleiten derDruckschwankungen viaSchläuche an Oszillogerät

Umwandlung inOszillographiekurve

Normale Oszillographie

Dikrotie

leicht pathologisch

Anstieg steilerKeine Dikrotie

als Abfall

Pathologische Oszillographie

rechts links:

Stenose-/ Verschlusslokalisation

{Aorta, Beckenarterien,A. profunda femoris

{ A. femoralis superficialis,A. poplitea

{ Unterschenkel-Arterien

Weitere Abklärungen nur zur TherapieplanungUltraschall(evt.Kontrastmittelröntgen)

Sonographie = Therapieplanung

Untersuchung vor und nach Interventionen(kathetertechnisch / chirurgisch)

Dissektionen

Claudicatio intermittens arteriosa

Gesässclaudicatio ? Beinclaudicatio ? Wadenclaudicatio ?

Sonographie je nach angiologischen Vorbefundenvon der Aorta bis poplitealselten bis krural nötig

FragestellungIndikation

spezifische PathophysiologieKlinik / Interpretation

Wann untersuchen Sie bis krural ?

Unterschenkelarterien

Gute Indikation dazu:

39.3640 Unterschenkel & Fussarterien (TP 119.01 / 26 Min.)müssen die gesamten Unterschenkelarterien von derdistalen A. poplitea, Trifurkation bis zum OSG / Fusslückenlos dokumentiert werden.

Duplexsonographie der Unterschenkelarteriennicht regelmässig nötig

distale Verschlüsse z.B. bei Diabetes mellitus oderembolisch ohne vorgeschaltete Stenose zurTherapieplanung (akrale Läsionen, Fussclaudicatio…)Dokumentation des Ausflusstraktes oder einesAnschlusssegments vor femoro-poplitealer oder femoro-cruraler Bypassanlage

In welcher Arterie vermuten Sie das Problem ?Wie untersuchen Sie

B-Bild, Doppler: Farbe und Spektral ?

Gesäss / Hüfte isoliertGesäss- und Oberschenkel

„Claudicatio“

Oberschenkel isoliertOberschenkel und WadeWadeFuss

Wo liegt das Gefässproblem ?

Gesäss / Hüfte isoliertGesäss- und Oberschenkel

„Claudicatio“

Oberschenkel isoliertOberschenkel und WadeWadeFuss

A. iliaca internaAorta / A. iliaca communisA. profunda femorisA. iliaca externa / communisA. femoralis sup. / popliteaDistale Unterschenkelarterien

Wo liegt das Gefässproblem ?

Wann untersuchen Sie was ?Womit ?

B-Bild, Doppler: Farbe und Spektral ?

Obliterierende Arteriopathie = Stenose oder Verschluss

(Wanddicke in mm (Media/Intima) < 0.8 mm)WandkonfigurationPlaque: Morphologie, LokalisationEchogenität und Homogenität einer Läsion

Verschlussursache: thrombotisch / embolischVerschlussalter

Punktierbarkeit der A. femoralis communis = Therapieplanung

Was hilft das B-Bild ?:

Obliterierende Arteriopathie = Stenose oder Verschluss

Flussinformation real time

Fliesst noch etwas ? Verschluss ?

Wie schnell fliesst es ? Stenosegrad ?

Wo fliesst es wieder nach Verschluss ?

Was hilft der pw-Doppler / die Farbe (der Farb-Doppler) ?:

periphere Gefässe: "high-resistance flow"

triphasisches Flussmuster mitgeringgradig diastolischem Rückfluss"systolischem Fenster"

Normales Flussmuster: „peripher“

Fluss zu parenchymatösen Organen:"low-resistance flow"

deutlicher diastolischer Fluss

Normales Flussmuster: „parenchymatös“

Flussbeurteilung mit pw-Doppler

normaler Fluss Stenose Verschluss

Periphere Arterien

Doppler: pw-Doppler und Farb-Doppler

pw-Doppler:Winkelgesetze müssen eingehalten werden: < 60º> 60 Grad: starke Abweichungen weil Geschwindigkeits-

berechnung auf Cosinusfunktion beruhtSpektralanalyse

Farbe:erst bei im B-Mode klar identifiziertem Blutgefäss einsetzen

Farbe ist ein sehr hilfreiches HilfsmittelZeitgewinn beim „Screening“, zum Beispiel bei BypassnachsorgeIn schwierigen Situationen

Farbbox klein haltenWinkelgesetze müssen eingehalten werden

Stenose-Graduierung: FlussStenoseausmass wird bestimmt ausSchätzung entsprechend der Relation der Flussgeschwindig-keiten vor, in (Jet) und nach der Stenose

x = vmaximal systolisch vor der Stenose

hämodynamisch nicht signifikant< 25 % < x + 30 %25 – 49 % < x + < 100 %

hämodynamisch signfikant50 – 75 % > x + > 100 %75 – 99 % > x + > 100 % + diastolischer Fluss100 % kein FlussJACC 2006; 47(6): 1239-312: ACC/AHA PAD Guidelines

Peak Velocity Ratio PVR

> 50 % Stenose bei PVR > 2.4

Ranke C et al UMB 1992; 18:433-440

Vmax systolisch intrastenotischVmax systolisch prästenotisch

Korrelation PVR - Durchmesserreduktion= 0.93

Stenose-Kriterien

Einteilung: hämodynamische Signifikanz< 25 % = normal25 – 49 % = nicht signifikante Stenose50 – 74 % = signifikant leicht- bis mässiggradig75 – 99 % = hochgradige Stenose100 % = Verschluss

Messkriterien:Durchmesser / FlächeSpektralanalyseFlusskriterien

prae-stenotisch

Doppler-Stenose-Beispiel:

intra-stenotisch post-stenotisch

prae-stenotisch

Stenosegrad-Berechnung:

75 - 99 %

-v > 100 %

50 - 75 %50 - 75 %

= Stenose: 75 – 99 %intra-

stenotisch

prae-stenotisch

Stenosegrad-Berechnung:

intra-stenotisch

vmax syst. intrastenostisch

vmax syst. prästenotischPVR =

= Stenose: 75 – 99 %

3.6 m/s0.5 m/s

= > 7 = > 50%

Sonographieabklärung „arteriell“

Wer soll abgeklärt werden ?Wie interpretieren wirBeschwerden ?Wer soll aufgrund welcherAngaben und Befundeweiter abgeklärt werden ?Wer soll aufgrund welcherAngaben und Befundebehandelt werden ?

Sonographieabklärung „arteriell“

Ultraschall:

B-Bild (Brightness)schwarz-weissohne Doppler-Information

Duplexsonographie:schwarz-weiss – Duplexfarbkodierte Duplexsonographie

Im B-Bild:Plaque: Morphologie

Lokalisation

Claudicatio intermittens arteriosaAbklärung und Therapieplanung

Plaque - verkalkt

Plaque vorFemoralbifurkation

A. fem. com. längsPlaque vor Bifurkation

Mediakalzinose

Verkalkung: Aorta juxtarenal

Echogenität:

Verschluss-UrsacheVerschlussalter

Echogenität:

Verschluss-UrsacheVerschlussalter

Doppler / Farbe:Graduierung und LokalisationvonStenosen und Verschlüssen

Claudicatio intermittens arteriosaAbklärung und Therapieplanung

Stenosen / VerschlüssePeripherer Arterien

Aliasing

Nyquistgrenze = PRF2

= Begrenzung der korrekt erfassbarenMaximalgeschwindigkeit

Aliasing-Phänomen

PRF – Color-Doppler und Aliasing

A. femoralis superficialis

Stenosen / VerschlüssePeripherer Arterien

Beispiele: Stenosen peripherer Arterien

Beispiele: Stenosen peripherer Arterien - Vergleich

2.9 m/sec 3.9 m/sec

Beispiele: Stenosen peripherer Arterien

Stenose / Verschluss – Diagnose:B-Bild:Wandauflagerungen/Plaque: verkalkt / nicht verkalktGefässdurchmesser / Flächenreduktion

pw - Doppler:Flussbeschleunigung gemessen StenoseberechnungSpektralanalyse:Beurteilung des Flussmusters vor – in und nach Stenose

Farb - Doppler:Aliasing bis kein Fluss

Claudicatio intermittens arteriosa FragestellungIndikation

in welcher Arterie:

Aorta: in Relation zu Nierenarterie (in cm)supra-, iuxta- oder infrarenal

iliakal: in Relation zu Bifurkationen (Aorten-, Iliakal-oder Femoralbifurkation (in cm)

Bein: supragenikulär: ... cm ab Femoralbifurkationpopliteal: anatomisches SegmentUnterschenkel: welche Arterie ?

Untersuchungsablauf: von wo bis wo und warum ?

in welcher Arterie:Aorta: in Relation zu Nierenarterie (in supra-,

iuxta- oder infrarenal

Memo: unsere Untersuchungen haben Fragestellungenund ergänzen oder ersetzen

andere bildgebende Untersuchungen und haben Konseqenzen

in welcher Arterie:

Aorta: in Relation zu Nierenarterie (in cm) supra-,iuxta- oder infrarenal

Stenose- oder Verschlusslänge in cm, PunktierbarkeitBerechnung des Stenosegrades gemäss DopplermessungMorphologie / Akuität

Konsequenz = Therapieplanung

Untersuchung vor Interventionen(kathetertechnisch / chirurgisch)

Dissektionen

Periphere Arterien – vor Intervention

Sonographie zur TherapieplanungAorta, Becken-Beinarterien einseits

Aortenaneurysma ? andere Seite untersuchenObstruktion ? Stenose/Verschluss ?

A. femoralis communis punktierbar ?Zugang retrograd ? antegrad ? crossover ?oder Operation nötig ?

Lokalisation der Obstruktion aus Anamnese,klinischer und oszillographischer Untersuchung„bekannt“.

Periphere Arterien – vor Intervention

Sonographie zur Therapieplanungrechts

Femurkopfquer längs dual

Femoralbifurkationin Bezug zum Femurkopf wegen allfälliger Punktion dokumentieren

Sonographie-Therapieplanung

Wadenclaudicatio

Beinclaudicatio

Angiographie inDilatationsbereitschaft antegrad

Thrombendarteriektomie Femoralbifur-kation und intraoperative Dilatation

Akrale Läsionenfemoro-poplitealersupragenikulärer Bypass

ZusammenfassendWann sonographieren wir ?Ziele unserer Untersuchung ?

Nur mit FragestellungZur Therapieplanung

Wann ist das B-Bild gut ?Wann ist das B-Bild ausreichend ?

Immer !

B-Bild - diagnostische Aussage

Aneurysmata peripherer Arterien sind mit hoher Zuverlässigkeitdiagnostizierbar ausser A. iliaca interna (oft schwierig darstellbar)Beurteilung allfälliger Thrombosierung im Aneurysma zuverlässigAneurysma spurium kann ohne Doppler nicht sicher beurteiltwerden (DD: Hämatom !)

Durchmesser:

Arteriosklerotische Veränderungen sind zuverlässig nachweisbarBeurteilbarkeit bezüglich Echoverhalten (echoarm, echoreich,inhomogen, schallschattengebend...) undbezüglich Oberfläche (glatt, rauh, zerklüftet...) zuverlässig

Aneurysmata

ArterioskleroseWandkonfiguration:

ZusammenfassendWann sonographieren wir ?Ziele unserer Untersuchung ?

Nur mit FragestellungZur Therapieplanung

Wann ist das B-Bild gut ?Wann ist das B-Bild ausreichend ?

Immer !

Wann braucht es den Doppler ?

Sensitivität im B-Bild ungenügend (Stenose 72%, Verschlüsse 58%)insbesondere unzuverlässig im Unterschenkelarterienbereichzur genauen Graduierung: Dopplermessungen nötig

Stenose, Verschluss

Entzündliche Gefässerkrankungen:

Dissektionen:

Langstreckige Gefässverengung mit WandverdickungPerifokales / periarterielles Oedem (Halo)

Nachweis einer Dissektionsmembran in nahezu allen Fällen in grossenArterien möglichUnterscheidung wahres Lumen / falsches Lumen braucht EKG-Triggerung (wahres Lumen expandiert in Systole)

zuverlässig

Duplex zuverlässig

Vaskulitis

Duplexsonographie - diagnostische Aussage

Befund

als Textundals Skizze

Befund als Text und als Skizze

Der schriftliche Befund sollte beinhalten:Indikation mit Bezugnahme auf die Fragestellung /Grund warum die Untersuchung durchgeführt wurde

Befundteil mit möglichst genauer Beschreibung allererhobenen Befunde von proximal nach distal ohnediagnostische Wertung

Beurteilungsteil mit Interpretation der erhobenenBefunde und Wertung / Diagnosestellung

Procedere mit Vorschlägen für Therapie und eventuellweitere Abklärungen

Stellenwert der Sonographie

Falls nötig Indikation zu weiterenbildgebenden Abklärungen

Diese sollten Zusatzinformationen ergänzen und nichtdieselbe Frage beantworten müssenoder

Gezielte Fragestellungen beantwortenGrenzen der Untersuchungsmethode kennenDie eigenen Grenzen kennen

Therapieplanung Angiographie inInterventionsbereitschaft

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