sindrome de cushing dr. juan carlos agÜero zamora dr. juan carlos agÜero zamora servicio de...

SINDROME DE CUSHINGSINDROME DE CUSHING

Dr. JUAN CARLOS AGÜERO ZAMORA Dr. JUAN CARLOS AGÜERO ZAMORA

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA HOSPITAL CALDERON GUARDIAHOSPITAL CALDERON GUARDIA

U.C.R.U.C.R.

ANTESEDENTES HISTORICOS: ANTESEDENTES HISTORICOS: En el año En el año 1912 el Dr. Cushing describe por primera vez 1912 el Dr. Cushing describe por primera vez el caso de una paciente con los rasgos el caso de una paciente con los rasgos clínicos típicos de este síndrome y que era clínicos típicos de este síndrome y que era portadora de un adenoma hipofisario el cual portadora de un adenoma hipofisario el cual le intervino quirúrgicamente.le intervino quirúrgicamente.

DEFINICIÓN: DEFINICIÓN: Cuadro clínico resultante del Cuadro clínico resultante del exceso crónico de cortico esteroides de exceso crónico de cortico esteroides de cualquier origen.cualquier origen.

ASPECTOS ESTADÍSTICOS: ASPECTOS ESTADÍSTICOS:

__La prevalencia de la enf, Cushing es de 40 casos La prevalencia de la enf, Cushing es de 40 casos por millón de habitantes.por millón de habitantes.

_ _ Mortalidad 4 veces mayor que población general Mortalidad 4 veces mayor que población general en especial X causas vasculares.en especial X causas vasculares.El Cushing endógeno es una entidad rara. Incidencia El Cushing endógeno es una entidad rara. Incidencia 2 a 4 casos por millón de habitantes /año. La 2 a 4 casos por millón de habitantes /año. La enfermedad es la causa más frecuente; 5ª 6 veces enfermedad es la causa más frecuente; 5ª 6 veces más que el Cushing adrenal. Tiene una incidencia de más que el Cushing adrenal. Tiene una incidencia de entre 1.2 y2.4 casos por millón de habitantes por entre 1.2 y2.4 casos por millón de habitantes por año. La mujer tiene de 3 a 8 veces más afectación año. La mujer tiene de 3 a 8 veces más afectación que el hombre. La enfermedad ocurre especialmente que el hombre. La enfermedad ocurre especialmente en mujeres entre los25 y 45 años. Los tumores en mujeres entre los25 y 45 años. Los tumores productores de CRH explican < 1%productores de CRH explican < 1%

Síndrome no dependiente de ACTH explica Síndrome no dependiente de ACTH explica aproximadamente el 20% de los Cushing:aproximadamente el 20% de los Cushing:

__Adenomas +/- 10%Adenomas +/- 10%

__Carcinomas +/- 8%Carcinomas +/- 8%

__ Hiperplasia micro nodular bilateral y la Hiperplasia micro nodular bilateral y la macro nodular son raras < 10% del total de macro nodular son raras < 10% del total de casos no dependientes de ACTH.casos no dependientes de ACTH.

CLASIFICACIÓN: CLASIFICACIÓN:

1.1. ACTH DEPENDIENTES: ACTH DEPENDIENTES:

_ _ Enfermedad de Cushing Enfermedad de Cushing

__ACTH ectópicoACTH ectópico

2.2. ACTH INDEPENDIENTES ACTH INDEPENDIENTES

__IatrogénicoIatrogénico

__Adenoma adrenocorticalAdenoma adrenocortical

__Carcinoma suprarrenal Carcinoma suprarrenal

__Hiperplasia macronodularHiperplasia macronodular

__Hiperplasia micronodular pigmentadaHiperplasia micronodular pigmentada

ENFERMEDAD DE CUSHINGENFERMEDAD DE CUSHING

____Condición resultante de la excesiva Condición resultante de la excesiva producción de ACTH a nivel hipoficiarioproducción de ACTH a nivel hipoficiario

____Explica 2/3 partes de los Cushing Explica 2/3 partes de los Cushing espontáneos espontáneos

____Se demostrará adenoma en el 50 a 80 % de Se demostrará adenoma en el 50 a 80 % de los casos.los casos.

____La mayoría serán microadenomas.La mayoría serán microadenomas.

____La Bx mostrará adenomas basófilos o La Bx mostrará adenomas basófilos o cromófobos.cromófobos.

ACTH ECTÓPICOACTH ECTÓPICO

__ __ +/- 15% de los Cushing espontáneos.+/- 15% de los Cushing espontáneos.____ +/- 50% vendrán de carcinomas +/- 50% vendrán de carcinomas bronquiales de células pequeñas.bronquiales de células pequeñas.____En segundo lugar estarán los tumores En segundo lugar estarán los tumores carcinoides. carcinoides. ____Finalmente otros tumores menos Finalmente otros tumores menos frecuentes como: tumores bronquiales , frecuentes como: tumores bronquiales , pancreáticos , Ováricos y el ca medular de pancreáticos , Ováricos y el ca medular de tiroides.tiroides.____En raros casos se demostró que la En raros casos se demostró que la secreción ectópica correspondía a CRH.secreción ectópica correspondía a CRH.

FASES DEL DIAGNÓSTICOFASES DEL DIAGNÓSTICO

CRIBADO:CRIBADO: son pruebas sencillas que buscan detectar los son pruebas sencillas que buscan detectar los casos que potencialmente pueden presentar Síndrome de casos que potencialmente pueden presentar Síndrome de Cushing.Cushing.

CORTISOL LIBRE URINARIO:CORTISOL LIBRE URINARIO: Un valor 4 veces > al límite Un valor 4 veces > al límite superior se considera diagnóstico. Hay que hacer 3 superior se considera diagnóstico. Hay que hacer 3 determinaciones para poder descartar el dx. Lo normal sería determinaciones para poder descartar el dx. Lo normal sería

< 150 mcg/ 24 h ( X RIA) Y 40_ 50 mcg/24h ( X HPLC)< 150 mcg/ 24 h ( X RIA) Y 40_ 50 mcg/24h ( X HPLC)

__Cortisoluria puede aumentar hasta un 64% cuando la ingesta Cortisoluria puede aumentar hasta un 64% cuando la ingesta de líquidos es > a5 litros.de líquidos es > a5 litros.

Falsos positivos por fármacos como : fenofibrato , digoxina y Falsos positivos por fármacos como : fenofibrato , digoxina y carbamazepina si se utiliza el método HPLC.carbamazepina si se utiliza el método HPLC.

____Supresión nocturna con 1 mg de dexametasona: en el sujeto Supresión nocturna con 1 mg de dexametasona: en el sujeto normal al darle 1 mg de dexametasona (día anterior 11 pm) al normal al darle 1 mg de dexametasona (día anterior 11 pm) al medirle la cortisolemia el día siguiente 8 am deberá suprimir medirle la cortisolemia el día siguiente 8 am deberá suprimir a<de 1,8 mcg / dl.a<de 1,8 mcg / dl.

Medición de ACTH Medición de ACTH

____ ACTH> 20 pg/ ml establece la ACTH dependencia. ACTH> 20 pg/ ml establece la ACTH dependencia.

____ ACTH < a 10 pg/ ml es ACTH independiente. Ese espacio ACTH < a 10 pg/ ml es ACTH independiente. Ese espacio entre 10 y 20 es una zona de duda que se aclararía con test entre 10 y 20 es una zona de duda que se aclararía con test de CRH si ACTH aumenta tras inyección de CRH ello sugiere de CRH si ACTH aumenta tras inyección de CRH ello sugiere ACTH dependencia.ACTH dependencia.

TEST CON 8mg DE DEXAMETASONA:TEST CON 8mg DE DEXAMETASONA:

Se le dan al paciente 8 mg de dexametasona a Se le dan al paciente 8 mg de dexametasona a las 11 pm del día previo y a la siguiente las 11 pm del día previo y a la siguiente mañana se le mide cortisolemia a las 8 am mañana se le mide cortisolemia a las 8 am debiendo existir una supresión del 50 % para debiendo existir una supresión del 50 % para poder considerar positivo el test o sea Cushing poder considerar positivo el test o sea Cushing hipofisiario. hipofisiario.