endocrinologia ii

ENDOCRINOLOGIA II

Dra. Carla Figueroa Mercado MDICO ENDOCRINLOGO

Hospital Nacional de la PNP

Docente URP USJB - UNMSM

TIROIDES

Hipotlamo

Hipfisis

Tiroides

TRH (Factor liberador de TSH)

TSH (Tirotrofina)

T4 (Tiroxina)

T3 (Tri-yodo-tironina)

-

-

Tej. Perifricos TBG (hgado)

Desnutricin

Inanicin

ENFERMEDADES TIROIDEAS

HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO

AGUDA: BACTERIANA SUBAGUDA: DE QUERVAIN

CRONICA: HASHIMOTO FIBROSIS DE RIEDEL

NODULO UNICO

PAPILAR FOLICULAR MEDULAR

ANAPLASICO

CANCER DE TIROIDES

NODULOS TIROIDEOS

HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO

TIROIDITIS

DEFICIENCIA TSH

(HIPFISIS)

DEFICIENCIA T3 T4

(TIROIDES)

EXCESO TSH (HIPFISIS)

EXCESO T3 Y T4

(TIROIDES)

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO

HIPERTIROIDISMO PRIMARIO

BOCIO MULTINO

DULAR

TSH: BAJO T3T4: BAJO

TSH: ALTO T3T4: BAJO

TSH: ALTO T3T4: ALTO

TSH: BAJO T3T4: ALTO

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

Hipotlamo

Hipfisis

Tiroides

TRH

TSH

T4T3

-

-

HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO

Hipotlamo

Hipfisis

Tiroides

TRH

TSH

T4T3

-

-

CAUSAS HIPOTIROIDISMO

OTRAS CONDICIONES CLINICAS

HIPOTIRODISMO SUBCLINICO TSH ALTA

T4L NORMAL

SINDROME EUTIROIDEO ENFERMO por enfermedad crnica TSH NORMAL

T4L NORMAL

T3 BAJA

SINTOMAS DE HIPOTIROIDISMO

TRATAMIENTO HIPOTIROIDISMO

Levotiroxina (T4) Iniciar con dosis bajas (Especialmente en

ancianos) Seguimiento: Despus de tres a cuatro semanas

Hipotiroidismo primario Valorar TSH:

Si contina alta: aumentar dosis Si disminuye debajo de valores normales: disminuir dosis

Hipotiroidismo secundario Valorar T4libre:

Si est baja: aumentar dosis Si est alta: disminuir dosis

Coma mixedematoso

Complicacin grave del hipotiroidismo

Falta de hormona tiroidea que da como resultado una encefalopata.

Presenta mixedema, hipotensin, bradicardia, hipoventilacin, hipotermia y, ocasionalmente, convulsiones

Tratamiento Mantenimiento de las funciones vitales

Levotiroxina IV o por sonda nasogstrica o va oral

HIPERTIROIDISMO PRIMARIO

Hipotlamo

Hipfisis

Tiroides

TRH

TSH

T4T3

-

-

HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO

Hipotlamo

Hipfisis

Tiroides

TRH

TSH

T4T3

-

-

CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO

HIPERTIRODISMO

ENFERMEDAD DE GRAVES: triada

BOCIO DIFUSO 97%

EXOFTALMOS 60%

MIXEDEMA PRETIBIAL

5%

ENFERMEDAD DE GRAVES:

Autoinmune: Aumento de anticuerpos (TSI, anti TPO, antiTG)

Caractersticas:

Causa desconocida

Predisposicion familiar

Ms frecuente en mujeres

GAMMAGRAFIA

ENFERMEDAD GRAVES BASEDOW

(BOCIO DIFUSO)

ENFERMEDAD DE PLUMMER

(NODULO AUTONOMO)

BOCIO MULTINODULAR TOXICO

Diagnostico de hipertirodismo

TRATAMIENTO HIPERTIROIDISMO

A) FARMACOS TIOUREAS, TIONAMIDAS:

Metimazol Carbimazol Propiltiouracilo (embarazo)

ANIONES: Perclorato Tiocianato Nitratos.

Yoduros y I131 Acetato de Litio

B) RADIOYODO-I131 C) CIRUGIA

TRATAMIENTO SINTOMTICO: Bloqueadores beta

Propranolol Atenolol

Antagonistas de Calcio Diltiazem

Inhibicin conversin perifrica de T4 a T3 Dexametasona: Lugol

Se puede administrar levotiroxina para prevenir el hipotiroidismo

TRATAMIENTO HIPERTIROIDISMO efectos colaterales

Antitiroideos Intolerancia, cada de

cabello, pigmentacin cutnea

Neuritis, perdida audicin neurosensorial, perdida del gusto

Agranulocitosis

Crisis o tormenta tiroidea

Es una exacerbacin de los sntomas del hipertiroidismo

Emergencia

Tratamiento en UCI

Crisis tirotoxica: burch y wartofsky

Temperatura Puntaje

37,2 - 37,7 5

37,8- 38,2 10

38,3 - 38,8 15

38,9 - 39,3 20

39,4 -39,9 25

>40 30 Disfuncin cardiovascular: Taquicardia Puntaje

99-109 5

110-119 10

120-129 15

130-139 20

>140 25

Sistema nervioso central Puntaje Leve Agitacin 10

Moderado: Delirio, psicosis, letragia extrema 20

Severa: Convulsiones, coma 30 Insuficiencia cardaca congestiva

Leve: Edema pedal 5 Moderado: Rales pulmonares bibasales 10

Severo: Edema pulmonar 15 Fibrilacin auricular 10

Disfuncin gastrointestinal-heptica Puntaje Moderado: Diarrea, nusesas, vmitos,

dolor absominal 10 severo: Ictericia de causa no definida 20

Historia precipitante Puntaje

Negativo 0

Positivo 10

25 A 44: TORMENTA TIROIDEA INMINENTE >45: DIAGNSTICO DE TORMENTA TIROIDEA

Crisis tirotoxica - tratamiento

Terapia para el control tiroides Tionamidas (metimazol, propiltiouracilo)

Medicamentos iodados(cido iopanoico, ioduro potsico, solucin de lugol)

Carbonato de litio

Terapia para bloquear la conversacin de T4 a T3 Propranolol

Corticosteroides

Propiltiouracilo

cido iopanoico

Crisis tirotoxica - tratamiento

Terapia para mejorar el aclaramiento de la hormona tiroidea Aclaramiento gastrointestinal: colestiramina

Aclaramiento sanguneo: hemodilisis, hemoperfusin, plasmafresis

Medida de soporte Antipirticos (acetaminofeno)

Correcin de la deshidratacin

Nutricin

Oxgeno

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva Terapia del factor precipitante

TIROIDITIS

AGUDA:

Causa: Bacterina

Signos de Flogosis

Tratamiento: ATB

SUBAGUDA, GRANULAMOTOSA O DE QUERVAIN

Causa: Viral

Dolor intenso, fiebre

Leucocitosis, VSG aum.

Tratamiento: PDN, AINEs

TIROIDITIS

CRONICA: HASHIMOTO

Autoinmune

Primera causa hipotiroidismo primario

Tendencia a Linfoma

Inicialmente solo aumenta TSH

Bocio difuso

FIBROSIS DE RIEDEL

Causa desconocida

Bocio eutiroideo

Ndulo tiroideo

Bocio: Agrandamiento de la Glndula Tiroides caracterizado por crecimiento excesivo y transformacin estructural y/o funcional

Ndulo: crecimiento de una o varias reas dentro del tejido tiroideo normal.

Bocio Nodular: un solo ndulo Bocio multinodular: varios ndulos Frecuentemente asintomtico Puede presentarse en forma aislada o mltiple Es benigno en el 90% de los casos La mayor parte de ndulos son hipofuncionantes

INCIDENCIA

Adultos: 3 5% En 2 dcada: 1%, y en 6 dcada: 5%

6.4% en mujeres y 1.5% en varones

En ecografa: 21%

En autopsias: 37 57%

Nios: < 1.5% Asociado a Radiacin: 30%

Riesgo de malignidad: 2%

5-10% de ndulos palpables son malignos

CAUSAS

Adenoma:

Adenoma Macrofolicular (coloide simple)

Adenoma Microfolicular (fetal)

Adenoma Embrional (trabecular)

Adenoma de clulas de Hrthle (oxiflico, oncoctico)

Adenoma Atpico

Adenoma con papilas

Adenoma en anillo

CAUSAS

Quistes Quiste Simple Tumores Qusticos/slidos (hemorrgico, necrtico)

Ndulo Coloide Ndulo Dominante en un bocio multinodular

Carcinoma Papilar (75%) Folicular (10%) Medular (5 a 10 %) Anaplsico (5 %) Otros Linfoma Tiroideo (5 %)

CAUSAS

Otros

Enfermedades Tiroideas Inflamatorias

Tiroiditis Subaguda

Tiroiditis Linfoctica Crnica

Enfermedad Granulomatosa

Anormalidades del Desarrollo

Dermoide

Agenesia unilateral de un lbulo

DIAGNOSTICO

El ndulo tiroideo.

ES CNCER..?

DIAGNOSTICO

Historia Clnica y Examen Fsico

Laboratorio

Gammagrafa tiroidea

Ecografa tiroidea

TAC y RMN

BAAF

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO

Benignidad:

Historia familiar de Tiroiditis de Hashimoto o enfermedad autoinmune, Ndulo tiroideo benigno, bocio.

Hipertiroidismo o hipotiroidismo

Blando y mvil

Multinodular sin dominancia


Malignidad Crecimiento rpido

Ndulos firmes (duros) a la palpacin

Fijacin a planos profundos

Sntomas compresivos

Parlisis de cuerda vocal (disfona secundaria)

Presencia de adenopatas cervicales

Historia familiar de cncer de tiroides

Historia familiar de neoplasia endocrina mltiple

Hombres (duplica el riesgo).

Edades extremas (< 20 o >70).

Ndulo tiroideo en pacientes con enfermedad de Graves

Slo el 10% de los ndulos tiroideos son malignos


Malignidad

GAMMAGRAFA TIROIDEA (evala la funcin) Caliente (5%):

Acumula ms istopo de lo normal

Raros son Cncer.

Ndulo hipertiroideo (Enfermedad de Plummer)

Tibio (10%): Funcin equivalente al tejido normal

Ndulo eutiroideo (funciona igual

que el resto de tiroides)

Fro (85%): Hipofuncionante o no funcionante

20% son Cncer

ECOGRAFA TIROIDEA

Excelente mtodo de deteccin: precisa dimensiones y caractersticas

Sensibilidad de 95%

Mejor que palpacin, TAC y RMN

Diferencia una masa cervical con la tiroides.

Presencia de lesiones ocultas

Gua para la BAAF (biopsia)

Evolucin del tamao

BAAF O PAAF: BIOPSIA O PUNCIN POR ASPIRACIN CON AGUJA FINA

(DIAGNSTICO DEFINITIVO)

Mayor avance en el diagnstico de Ndulo tiroideo

Mtodo ms efectivo para diferenciar Ndulo Maligno de benigno, excepto el cncer folicular

Sensibilidad: 68 - 98%

Especificidad: 72 - 100%

TRATAMIENTO

Malignos: Tiroidectoma total o parcial (depende del tamao, y las otras caractersticas)

Autnomo: (caliente) Tratamiento con I131

Benignos (tibio o fro) Mayores de 2 cm: Ciruga (Tiroidectoma total o

parcial) Menores de 2 cm: Supresin con Levotiroxina:

Controversial Ndulos benignos pueden disminuir su tamao Mantener TSH en lmite inferior normal

CANCER DE TIROIDES

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

> 45 aos

Folicular

> 4 cms

Con extensin extratiroidea

Con metstasis a distancia

Sexo masculino (menos frecuente)

CANCER DE TIROIDES

PRUEBAS DE LABORATORIO TSH: rara vez est alterada Tiroglobulina: es til para seguimiento luego de

tiroidectoma total (Cncer papilar y folicular), no para diagnstico

Calcitonina: dx y seguimiento de cncer medular GAMMAGRAFIA TIROIDEA: ndulo fro PUNCION-ASPIRACION CON AGUJA FINA (BAAF)

Tcnica ambulatoria, fcil, con pequeas molestias Mejor sensibilidad, excepto ca folicular: compromiso

cpsula

CANCER DE TIROIDES

CLASIFICACION HISTOLGICA (OMS AFIP)

A) Tumores epiteliales primarios

a. Clulas foliculares:

Diferenciados: Papilar

Folicular

Indiferenciados o Anaplsico

b. Clulas parafoliculares o C: Medular

B) Tumores no epiteliales primarios: Linfomas

C) Tumores secundarios: Linfomas, Sarcomas

CANCER DE TIROIDES: DIFERENCIADO

CANCER PAPILAR

50-90%

30 50 aos

Ms frecuente en mujeres (60-80%)

Tumores 1-4 cm

15% extensin extratiroidea

Diseminacin linftica

Mejor pronstico

CANCER FOLICULAR

10 a 15%.

Predominio masculino

30 50 aos

No se diferencia del adenoma folicular.

Tumor encapsulado, nico

Metstasis por va hematgena: Pulmones, huesos y SNC

Tratamiento y seguimiento cncer diferenciado tiroideo

1 Tiroidectoma total o parcial

2 Terapia de ablacin de restos de tejido tiroideo con Iodo-131 post operatorio y cada seis meses hasta negativizar los rastreos (previa supresin de levotiroxina para elevar TSH) o TSH recombinante

3 Supresin con levotiroxina en forma permanente (TSH:

CANCER DE TIROIDES

CANCER MEDULAR 2-8%. Deriva de clulas C

(Calcitonina para seguimiento)

Mutacin protoncogn RET

Presentacin: 1. Espordica 75% 2. Familiar: - Hereditario (15%) - Asociado a NEM tipo 2

(10%)

CNCER ANAPLSICO Mal pronstico: Ms frecuente en

adultos mayores Crecimiento acelerado Mortalidad 90-100% en

menos de dos meses Tratamiento:

descompresin de cuello (va respiratoria y digestiva), paleativo

1. Qu clase de tiroiditis favorece el desarrollo ulterior de un linfoma?:

A) Tiroiditis de De Quervain.

B) Tiroiditis silente.

C) Tiroiditis de Riedel.

D) Tiroiditis de Hashimoto.

E) Tiroiditis inducida por amiodarona.

Respuesta: D

2. Una mujer de 42 aos, asintomtica y sin antecedentes personales ni familiares de inters, presenta un ndulo palpable de 3 cm en el lbulo derecho tiroideo. Qu tcnica diagnstica ha demostrado ser la de mejor relacin coste-beneficio para descartar la existencia de un carcinoma?: A) Puncin aspiracin con aguja fina

B) Ecografa tiroidea.

C) Gammagrafa tiroidea con yodo radiactivo.

D) Biopsia intraoperatoria.

E) Determinacin de calcitonina plasmtica.

Respuesta: A

3. La alteracin ms comn en el sndrome eutiroideo enfermo es:

A) El descenso de T3.

B) El aumento de TSH.

C) El descenso de TSH

D) El aumento de T4

E) El aumento de T3.

Respuesta: A

4. Cul es la variedad de cncer de tiroides que tiene mejor pronstico?:

A) Anaplsico.

B) Papilar.

C) Folicular.

D) De clulas de Hrthle.

E) Medular.

Respuesta: B

5. En el tratamiento del hipotiroidismo primario, el objetivo es:

A) Ajustar la dosis de tiroxina al bienestar subjetivo del paciente.

B) Normalizar los niveles de tiroxina y triyodotironina.

C) Normalizar los niveles de TSH.

D) Mantener una TSH elevada para mantener estimulado el tiroides.

E) Controlar las cifras de colesterol.

Respuesta: C

6. Cul de los siguientes medicamentos NO se suele utilizar en el tratamiento de una crisis tirotxica?:

A) Yodo y contrastes yodados.

B) Propanolol.

C) Atenolol.

D) Propiltiouracilo.

E) Dexametasona.

Respuesta: C

7. Cul sera el diagnstico ms probable a considerar en una enferma de 24 aos, con ligero bocio difuso, elevacin de la TSH dos veces por encima de lo normal y T4 normal?:

A) Bocio simple.

B) Carcinoma de tiroides.

C) Enfermedad de Graves-Basedow.

D) Tiroiditis subaguda DeQuervain.

E) Tiroiditis de Hashimoto.

Respuesta: E

8. La determinacin de tiroglobulina srica tiene su mayor utilidad en el seguimiento de pacientes:

A) Tratados con tiroidectoma total por cncer diferenciado de tiroides.

B) Tratados con hemitiroidectoma por cncer diferenciado de tiroides.

C) Tratados con tiroidectoma total por cncer anaplsico de tiroides.

D) Con tiroiditis de Riedel.

E) Con hipertiroidismo tratado con yodo radiactivo.

Respuesta: A

9. El hecho ms significativo para el diagnstico de una tiroiditis subaguda es:

A) Antecedente de infeccin viral reciente.

B) Dolor y sensibilidad local de la glndula tiroidea.

C) Fiebre y temblor distal.

D) Elevacin de T4 srica.

E) Disminucin de TSH srica

Respuesta: B

10. Ante un enfermo diagnosticado de hipotiroidismo primario en tratamiento con levotiroxina, cul de entre las siguientes determinaciones analticas, considera la ms adecuada para ajustar la dosis del frmaco?:

A) T4 libre.

B) T4 total.

C) T3 libre.

D) TSH.

E) Tiroglobulina.

Respuesta: D

11. Cul de las siguientes determinaciones es ms til para el diagnstico inicial del hipotiroidismo primario?:

A) T3 total.

B) TSH basal.

C) T4 libre.

D) TBG plasmtica.

E) Captacin de T4 por resina.

Respuesta: B

12. En una mujer con bocio doloroso de reciente aparicin, en la que sospechamos tiroiditis de Hashimoto, de los siguientes marcadores de funcin tiroidea, cul es el que se altera ms precozmente?:

A) T4.

B) T3.

C) TSH.

D) No se altera ninguno precozmente.

E) Iodo.

Respuesta: C

Dislipidemia

Introduccion

La hipercolesterolemia es la causa ms frecuente de Enfermedad Cardiovascular (ECV)

La ECV es una causa de mortalidad muy frecuente

Cada ao, un estimado de 785 000 Americanostendr+a una nuevo evento de enfermedad arterial coronaria (CAD), y aproximadamente 470 000 tendrn un ataque recurrente

La CAD causa aproximadamente 1 de cada 6 muertes en USA.

Los costos econmicos asociados con la CAD se estiman de $112 billones

AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 18(Suppl 1): 1-78, 2012 Roger et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Committee. Circulation. 2011;123:e240

LIPOPROTEINAS

Quilomicrones

VLDL (Very Low Density Lipoprotein - lipoprotenas de muy baja densidad)

IDL (Intermed Density Lipoprotein - lipoprotenas de densidad intermedia)

LDL (Low Density Lipoprotein -lipoprotenas de baja densidad)

HDL (High Density Lipoprotein - lipoprotenas de alta densidad)

ORIGEN Y FUNCIN DE LAS LIPOPROTEINAS

Composicin lipdica de las lipoproteinas

TRANSPORTE LIPDICO

DEFINICION DE DISLIPIDEMIA

Alteraciones en los niveles de lpidos en sangre (AISLADO O MIXTO):

Aumento de colesterol total y LDL (hipercolesterolemia)

Aumento de triglicridos (hipertrigliceridemia)

Disminucin de HDL

CLASIFICACION SEGN LIPIDOS ALTERADOS

Hipercolesterolemia aislada

Hipertrigliceridemia aislada

Dislipidemia mixta: aumento de LDL y/o triglicridos, y disminucin de HDL

Disminucin aislada de HDL, asociada o no con aumento de LDL y/o triglicridos

Fenotipo Quilomic VLDL IDL LDL CT (mg/dL) TG

(mg/dL)

I +++ 160-400 1500-5000

IIa +/+++ >240

ENFERMEDAD FENOTIPO CAUSA

Hipercolesterolemia comn IIa Polignica: mltiples factores genticos y/o ambientales

Hipercolesterolemia familiar: homozigtica y heterozigtica

IIa,IIb Ausencia total o parcial de receptores-LDL; mutaciones que diminuyen la funcin LDL-receptor

Hipertrigliceridemia comn IV Polignica:mltiples factores genticos y/o ambientales

Hipertrigliceridemia familiar IV, V Desconocida

Hiperlipidemia familiar IIa, Iib, IV Aumento da sntesis de apo B-100combinada

Disbetalipoproteinemia III Expresin gentica modificada de apo E y alteracin gentica o adquirida del metabolismo de VLDL y/o de LDL

Sndrome de quilomicronemia I, V Deficiencia de LLP o de apo C-II

Hiperalfalipoproteinemia - Deficiencia de CETP

DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS

CAUSAS DE DISLIPIDEMIA SECUNDARIA

AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 18(Suppl 1): 1-78, 2012

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia global de hipercolesterolemia variable: predisposicin gentica y la dieta Mxico 23.6 % Estados Unidos 39% Japn 7 %.

Hipertrigliceridemia Mxico14.5 % Estados Unidos 34%

Los pacientes con dislipidemia desde los 20 aos, tiene alto riesgo de sufrir dao coronario o infarto al miocardio o ACV por obstruccin arterial debido a la placa de ateroma.

DISLIPIDEMIA Y ATEROSCLEROSIS

Aterosclerosis Tabaco Dislipidemia

Diabetes

Hipertensin Vida Sedentaria Obesidad


Lipoprotenas Aterognicas (LDL pequeo y denso, partculas ricas en apo B: LP-B:CIII) penetran a la pared arterial e inducen:

Expresion de molculas de adhesion (capturan monocitos e ingresan a la ntima)

Diferenciacin de macrfagos (Aumentan las citoquinas inflamatorias);

Incremento de la captura y penetracin de lipoprotenas.

Apolipoproteina B

No-HDL-C

Lipoproteinas ricas en triglicridos

VLDL VLDLR IDL LDL LDL Pequea y Densa

Partculas Aterognicas

Estilo de Vida y Aterosclerosis

Alimentos procesados

Grasa animales

Fibras dietticas

Vida sedentaria

Post. Paleoltico Neoltico Siglo 19 Siglo 21

Genotipo estable Genotipo susceptible

Subsistencia

Casa colectiva

Alto nivel de actividad fsica

MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS ATP III

2004

Lipid and Atherosclerosis Guidelines AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS

GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA AND PREVENTION OF ATHEROSCLEROSIS

AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 2012;18(Suppl 1)

2012

OBJETIVO PRIMARIO: DISMINUIR LDL

CALCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Tabla de prediccin del riesgo coronario por categoras (Estudio Framingham).

Probabilidad de desarrollar, en un plazo de 10 aos, angina inestable, infarto agudo de miocardio o muerte de origen coronario (riesgo coronario "duro").

Candidatos a Metas Muy Bajas de LDL-C: < 70 mg/dL

Pacientes de muy alto riesgo

Enfermedad Aterosclerosa establecida

Ms multiples factores de riesgo (diabetes)

Ms factores mayores de riesgo mal controlados (tabaquismo)

Ms sndrome metablico (TG altos, HDL-C bajos

Ms sndromes coronarios agudos (Prove-it)

AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 2012;18(Suppl 1)

ATP III

FACTORES DE RIESGO EMERGENTES

Lipoprotena (a)

Homocistena

Factores protrombticos

Factores proinflamatorios

Intolerancia a la glucosa

Aterosclerosis subclnica

ATP III

Major Coronary Artery Disease Risk Factors

Major risk factors Additional risk factors

Nontraditional risk factors

Advancing age High total serum cholesterol level High nonHDL-C High LDL-C Low HDL-C Diabetes mellitus Hypertension Cigarette smoking Family history of CAD

Obesity, abdominal obesity Family history of hyperlipidemia Small, dense LDL-C

Apo B LDL particle number

Fasting/postprandial hypertriglyceridemia PCOS Dyslipidemic triad

Elevated lipoprotein (a) Elevated clotting factors Inflammation markers (hsCRP; Lp-PLA2) Hyperhomocysteinemia Apo E4 isoform Elevated uric acid


CATEGORIAS DE RIESGO Y OBJETIVOS DE LDL


a Major independent risk factors are high LDL, polycystic ovary syndrome, cigarette smoking, hypertension, low HDL cholesterol (

NIVELES DE LIPIDOS

AACE Lipid and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract. 18(Suppl

1)): 1-78, 2012

NIVELES DE LDL EN NIOS Y ADOLESCENTES


LIPIDOS Y RIESGO DE CAD


TRATAMIENTO

OBJETIVO UNO: DISMINUIR LDL

OBJETIVO DOS: SNDROME METABLICO

ACCIONES

Cambios del estilo de vida

Terapia farmacolgica

DISMINUCIN DE LDL

ATP III

CAMBIOS ESTILO DE VIDA

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

HIPERCOLESTEROLEMIA (LDL): ESTATINAS, EZETIMIBE, SECUESTRADORES DE CIDOS BILIARES

HIPERTRIGLICERIDEMIAS: FIBRATOS

MIXTAS: ESTATINAS/FIBRATOS

DISMINUCIN DE HDL: CIDO NICOTNICO

Manejo de muy altos niveles de Triglicridos (500 mg/dL)

Meta: prevenir pancreatitis aguda

Muy bajas grasa en la dieta (15% de ingesta calrica)

Se necesitan usar drogas para disminuir los triglicridos (fibratos o cido nicotnico)

Reducir triglicridos antes de reducir LDL



ESTATINAS

Lovastatina10 mg

Pravastatina 40 mg

Simvastatina 10 y 20 mg

Atorvastatina 10, 20, 40 y 80 mg

Rosuvastatina 10 y 20 mg

Pitavastatina 2 mg

Estudio de Proteccin del Corazn (5 aos)

Riesgo de evento coronario

100 LDL-C (mg/dL)

Simvastatina 40 mg

60

26% Reduccin de eventos

22% Reduccin de eventos

Simvastatina 40 mg

Ms bajo es mejor

Riesgo Relativo de evento

coronario (Log Scale)

3.7

2.9

2.2

1.7

1.3

1.0

LDL-C (mg/dL)

40 70 100 130 160 190

0

1


EZETIMIBE MECANISMO DE ACCIN

Inhibe selectivamente absorcin de colesterol y fitoesteroles (mucosa intestinal)

Regulacin ascendente reductasa HMG-CoA

Asociado a estatina: dism. 53% LDL BENEFICIOS

Una sola dosis por da.

No empeora hipertrigliceridemia

Efectos colaterales similares al placebo


EZETIMIBE INDICACIONES Hipercolesterolemia primaria Hipercolesterolemia familiar homocigota Sitosterolemia homocigota (fitosterolemia) EFECTOS COLATERALES Solo: cefalea, dolor abdominal, diarrea Con estatina: cefalea, fatiga, dolor abdominal,

estreimiento, diarrea, flatulencia, nusea, aumento ALT, AST, mialgias.

13. Cul de las siguientes alteraciones NO es un criterio para el diagnstico del Sndrome metablico?:

A) Nivel de triglicridos mayor de 149 mg/d.

B) Nivel de HDL-Colesterol menor de 40 mg/dl en varones.

C) Tensin arterial de 130/85 mm Hg o superior.

D) Glucosa en ayunas mayor de 109 mg/dl.

E) Nivel de LDL-Colesterol mayor de 130mg/dl.

Respuesta: E

14. Cul de las siguientes substancias produce mayor elevacin de las lipoprotenas de alta densidad transportadoras de colesterol (HDL-col):

A) Acido nicotnico.

B) Estatinas.

C) Fibratos.

D) Inhibidores de la reabsorcin.

E) Resinas.

Respuesta: A

15. En un paciente con hiperlipemia, la asociacin de lovastatina y gemfibrozilo, presenta un elevado riesgo de:

A) Agranulocitosis.

B) Rabdomiolisis.

C) Fibrosis pulmonar.

D) Torsade des points.

E) Insuficiencia renal.

Respuesta: B

16. Cul de los hallazgos descritos NO acompaa a la dislipemia del diabtico?:

A) Niveles de LDL-colesterol en el rango normal.

B) Niveles bajos de HDL-colesterol.

C) Niveles elevados de Lipoprotena (a).

D) Niveles elevados de Triglicridos plasmticos.

E) Presencia de LDL pequeas y densas.

Respuesta: C

17. En un paciente hipercolesterolmico que ha sufrido un infarto agudo de miocardio, el objetivo a conseguir, entre los siguientes, es mantener el colesterol:

A) Total

18. Son causa de hipertrigliceridemia, todos los factores siguientes, excepto

A) Alcohol

B) Diabetes Mellitus

C) Obesidad

D) Tabaquismo

E) Embarazo

Respuesta: D

19. Es falso respecto a los quilomicrones

A) Son de origen intestinal

B) Transportan lpidos desde los intestinos hacia el hgado

C) Transportan triglicridos y colesterol indistintamente

D) Transportan principalmente triglicridos

E) Todas so falsas

Respuesta: c

20. Paciente varn de 32 aos, sin antecedentes familiares de importancia, no fuma, no enfermedades crnicas. Debe tener como valor normal mximo de LDL (ATPIII)

A) 70 mg/dL

B) 100 mg/dL

C) 110 mg/dL

D) 130 mg/dL

E) 160 mg/dL

Respuesta: E

21. El tratamiento en un paciente varn con Diabetes Mellitus tipo 2 con niveles de triglicridos mayor de 500 mg/dL es:

A) Simvastatina

B) Ezetimibe

C) Fenofibrato

D) Acido Nicotinico

E) Todos

Respuesta: c

DIABETES MELLITUS

DEFINICION

Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia, que resulta en enfermedad crnica microvascular y/o macrovascular

Prevalencia mundial: 5,8%

Prevalencia Per: 6,5%

Prevalencia Lima: 7,8%

EPIDEMIOLOGIA

366 millones de personas tenan DM a nivel mundial el 2011, el 2030 tendrn 552 millones

80% viven en pases subdesarrollados Edad promedio entre 40 - 59 aos 183 millones de personas (50%) con DM no estan

diagnosticados La DM caus 4.6 millones de muertes el 2011 Gener al menos USD 465 billones el 2011 78,000 nios son diagnosticados cada ao con

DM1

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES 2011

Glucemia basal

(mg/dl)

Glucemia 2 h SOG 75 gr.

(mg/dl)

Glucemia Azar (mg/dl) Hb A1c

(%)

Normal 70 - 100 < 140

CLASIFICACION DIABETES MELLITUS (ADA)

Diabetes tipo 1 Autoinmune Idioptica

Diabetes tipo 2: insulinorresistencia Otros tipos especficos:

Defecto gentico de la funcin de clulas Beta Defecto gentico de la accin de la insulina Enfermedades del pncreas exocrino Endocrinopatas Inducida por drogas o qumicos Infecciones Otros sndromes genticos

Diabetes Gestacional

CLASIFICACION DIABETES MELLITUS

Defectos genticos de la funcin de la clula beta 1. Cromosoma 12, HNF-1 (MODY3)

2. Cromosoma 7, glucokinase (MODY2)

3. Cromosoma 20, HNF-4 (MODY1)

4. Cromosoma 13, insulin promoter factor-1 (IPF-1; MODY4)

5. Cromosoma 17, HNF-1 (MODY5)

6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6)

7. DNA Mitocondrial

8. Otros


B. Defectos genticos en la accin de la insulina 1. Resistencia a Insulina tipo A 2. Leprechaunismo 3. Sndrome de Rabson-Mendenhall 4. Diabetes lipoatrofica 5. Otros

C. Enfermedades de pncreas exocrino 1. Pancreatitis 2. Trauma/pancreatectoma 3. Neoplasia 4. Fibrosis qustica 5. Hemocromatosis 6. Pancretopata fibrocalculosa 7. Otras


D. Endocrinopatas Acromegalia

Sndrome de Cushing

Glucagonoma

Feocromocitoma

Hipertiroidismo

Somatostatinoma

Aldosteronoma

Otros


E. Frmacos o sustancias qumicas Vacor Pentamidina cido Nicotnico Glucocorticoides Hormona tiroidea Diazxido Agonista adrenrgicos Tiazidas Dilantin Interferon alfa Otros


F. Infeccciones Rubeola Congnita

Citomegalovirus

Otros

G. Formas no comunes de diabetes inmunolgica Sndrome de Stiff-man

Anticuerpos Anti receptor de insulina

Otros


H. Otros sndrome genticos asociados con diabetes Sndrome de Klinefelter Sndrome de Turner Sndrome de Wolfram Ataxia de Friedreich Corea de Huntington Sndrome de Laurence-Moon-Biedl Diastrofia miotnica Porfiria Sndrome de Prader-Willi Otros

Diabetes tipo 1 autoinmune

5 al 10% de la DM Resulta de destruccin autoinmune (inmunidad

celular) de las clulas B del pncreas. Marcadores de destruccin inmune: ICAs, IAAs,

GAD. Los Ac estn presentes en 85-90%. Se presenta muchas veces con cetoacidosis como

primer manifestacin de la enfermedad. Ocurre habitualmente en nios y adolescentes,

pero puede ocurrir a cualquier edad.

Diabetes tipo 1 autoinmune

Asociada a HLA La destruccin autoinmune de clulas B tiene

predisposicin gentica y est relacionada con factores ambientales.

Tiene niveles bajos o indetectables de Pptido C. Los pacientes raramente son obesos al

diagnstico. Predisposicin a otras enf. autoinmunes: Enf

Graves, Hashimoto, Addison, Vitiligo, Anemia perniciosa y Celiaqua

PATOGENESIS DE LA DIABETES MELLITUS 1

Diabetes tipo 1 idioptica

Pacientes con insulinopenia y tendencia a la cetoacidosis pero sin evidencia de autoinmunidad.

La mayora son africanos o asiticos

No est asociada a HLA

Requieren insulina en forma absoluta.

Diabetes tipo 2

Es una enfermedad heterognea

Predisposicin gentica

Interaccin entre dos factores etiolgicos:

Resistencia insulnica

Disfuncin de la clula Beta

Y.....es una enfermedad PROGRESIVA

Diabetes tipo 2

La mayora son obesos (80%)

La obesidad causa insulinoresistencia

Generalmente no ocurre cetoacidosis

Frecuentemente permanece no diagnosticada por 5-10 aos porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente, sin sntomas clsicos

SINDROME METABLICO

OMINOSO OCTETO

Secrecin de

Insulina alterada

Produccin de glucosa heptica

aumentada

Captacin de Glucosa disminuida

HIPERGLICEMIA

Liplisis

incrementada

Efecto Incretina disminuido

Clula alfa Pancretica Secrecin

incrementada de glucagon

Reabsorcin de glucosa incrementada

Disfuncin de neurotransmisor

Progresin Natural de la Diabetes Tipo 2

Aos -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

350

300

250

200

150

100

50

nivel de insulina

demanda de insulina

Disminucin de la funcin de las clulas beta

250

200

150

100

50

0

glucosa en ayunas

glucosa posprandial G

luco

sa

(mg

/dl)

DIAGNSTICO

Aspectos clnicos Alteraciones macrovasculares

Obesidad TAG Diabetes Hiperglucemia

no controlada

Alteraciones microvasculares

Funcin inadecuada de las

clulas beta

Demanda

relativa de

insulina

TAG: tolerancia alterada a la glucosa.

Adaptado de Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center;2000.

Diabetes tipo 2

Factores de riesgo mayores Historia Familiar de Diabetes

Obesidad

Raza/etnicidad

Edad > 45 aos

IFG o IGT previo (prediabetes)

Hipertensin

HDL col < 35 mg/dl y/o TGL > 250 mg/dl

Historia de DBT gestacional, macrosoma fetal (>4kg) o RCIU

DIABETES DOBLE, LADA, 1.5?

PRINCIPALES CARACTERSTICAS

DM tipo 1

Predomina en edad < 20 aos Deficiencia absoluta de insulina

(destruccin auto-inmune) Individuo delgado Sntomas: polidipsia, polifagia y

adelgazamiento Descompensacin tipo cetosis Herencia asociada al sistema HLA

DM tipo 2

Predomina en edad > 40 aos

Deficiencia relativa + resistencia insulnica

Individuo generalmente obeso, sedentario e hipertenso

Inicio insidioso, a veces asintomtico o por complicaciones crnicas

Descompensacin tipo coma hiperosmolar

Herencia polignica

Diabetes gestacional

Intolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o se diagnostica durante el presente embarazo

Criterios diagnsticos (ADA 2011)

Glucosa ayunas > 92 mg/dL

Glucosa post 75 gr a 1 hora: 180 mg/dL

Glucosa post 75 gr a 2 horas: 153 mg/dL


Indicaciones para despistaje de DM en gestantes: Sobrepeso (IMC> 25 kg/m2 Familiares de primer grado con Diabetes Raza africana-americana, latinos, nativos americanos asiticos

americanos, islas del pacfico Mujeres que tuvieron hijos con ms de 4 kilos (9 lb) o Diabetes

gestacional Hipertensin (140/90 mmHg o en terapia) Mujeres con sndrome de ovario poliqustico Insulinorresistencia (Obesidad mrbida, acantosis nigricans) Historia de enfermedad cardiovascular Realizar entre 24 a 28 sem Glucosa basal y post ingesta de 50 gr glucosa a dos horas


Tratamiento

Insulina

Contraindicados Antidiabticos orales, se puede usar metformina

Manifestaciones Clnicas

Diabetes tipo 1:

COMIENZO AGUDO

Poliuria

Polidipsia

Prdida de peso

Fatiga y debilidad generalizada

Pueden debutar con cetoacidosis diabtica

Manifestaciones Clnicas

Diabetes tipo 2

Pueden o no aparecer los sntomas clsicos

En general, ASINTOMTICA

Pueden debutar con coma o estado hiperosmolar

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

CONTROL DE LA GLUCOSA Nutricin Ejercicio Peso ideal Frmacos

DEJAR DE FUMAR

CONTROL DE COMORBILIDADES Ateroesclerosis / dislipidemia HTA Alteraciones C.V

TRATAMIENTO ANTI AGREGANTE PLAQUETARIO

ESTRATEGIAS PARA LA ATENCION OPTIMA DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

1

3 4

2

TRATAMIENTO

MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS:

Plan de alimentacin

Actividad fsica

AUTOMONITOREO

EDUCACION

ANTIDIABTICOS ORALES

INSULINOTERAPIA

PLAN DE ALIMENTACIN

Disminuir al peso normal (IMC 20-25 kg/m2): un kg/sem

Carbohidratos complejos 50% (Harinas). Eliminar carbohidratos simples (azcares)

Grasas 25-35%: 10% polinsaturados, 20% monoinsaturados

Protenas: 0,8 g/Kg/da

Fibra 30-50 gr/da

PLAN DE ALIMENTACIN

Caloras segn actividad fsica:

Leve: 25-30 kcal/da

Moderado: 30-40 kcal/da

Severo: 40-60 kcal/da

ACTIVIDAD FISICA

Ejercicios Aerbicos moderada intensidad: Caminatas regulares 150/ semana

(50-70% de la frecuencia cardaca mxima)

Ejercicio vigoroso : 90/semana (mas del 70% de la frecuencia cardaca mxima)

Ideal : Todos los das. Mnimo : 3 das/semana o sin dejar los

ejercicios ms de dos das seguidos.

Ejercicios de resistencia : Ejercitar todos los msculos y luego Bicicleta . Duracin de

acuerdo a cada paciente

Antidiabticos orales

SECRETAGOGOS DE INSULINA A) SULFONILUREAS

1a. Generacin : Clorpropamida 2a. Generacin : Glibenclamida, Glipizida, Glicazida 3a. Generacin : Glimepirida

B) METIGLINIDAS: Natenglinida Repaglinida

SENSIBILIZADORES DE INSULINA A) BIGUANIDAS:

Metformina

B) TIAZOLIDINEDIONAS:Pioglitazona (Glitazonas)

INHIBIDORES ALFA-GLUCOSIDASA INTESTINAL: Acarbosa, miglitol

Antidiabticos orales

INCRETINAS: A) Inhibidores de la DPP-IV:

Sitagliptina Vidagliptina Saxagliptina Linagliptina

B) Anlogos de GLP-1: Exenatide (subcutneo) Liraglutide (subcutneo)

INHIBIDORES SLGT-2: Dapagliflozina

COMBINACIONES SU + Metformina, Glitazonas + Metformina Inhibidores DPP-IV + Metformina

SULFONILUREAS

Mecanismo de accin

Se une al receptor SUR-1 en la clula pancretica, estimulando la liberacin de insulina

SULFONILUREAS

Principal efecto: disminucin de la hiperglucemia en ayunas

Metabolismo heptico

Excrecin: renal

Reducen la HbA1C en 1.5% aprox.

Su eficacia puede disminuir durante su uso en el tiempo

Efecto colateral principal: hipoglicemia

SULFONILUREAS

MEGLITINIDAS

Mecanismo de accin:

Estimulan la liberacin de insulina por las clulas pancreticas por inhibicin de los canales K-ATP dependientes.

Comienzo de accin ms rpido y vida media de menor duracin que Sulfonilureas.

MEGLITINIDAS

MEGLITINIDAS

Se usan inmediatamente antes de las comidas y mejoran la secrecin de insulina (fase temprana) reduciendo la hiperglicemia posprandial

Metabolismo: heptico Excrecin: renal Repaglinida parece ser ms efectiva al reducir la

HbA1c (-1,5%) Efectos adversos: hipoglucemia (menos frecuente

que SUs), ganancia ponderal, reacciones de hipersensibilidad.

BIGUANIDAS

Antihiperglicemiante

Inhibe neoglucognesis heptica

Incrementa utilizacin de glucosa mediada por insulina

Incrementa el recambio esplcnico de glucosa

Reduccin de peso

Mejora del perfil lipdico

Disminuye la hipertrigliceridemia

Disminuye el LDL, aumenta el HDL

No riesgo de hipoglicemia

Mejora resistencia a insulina

Disminuye los requerimientos de insulina

Efectos vasculares

Aumenta la fibrinolisis

Disminuye el PAI 1

Mejora la funcin endotelial

BIGUANIDAS: METFORMINA

Eleccin en obesos

Efectos colaterales

Molestias GI

Hipoglicemia (raro)

Acidosis lctica (raro)

Contraindicaciones

Cretinina > 1,4 mg/dl

Hepatopatias Activas

Insuficiencia cardiaca

Infarto agudo de miocardio

EPOC

ACV

TIAZOLIDINEDIONAS: Pioglitazona

Tejido adiposo Msculo Hgado

Aumenta captacin de glucosa Aumenta captacin de cidos grasos Aumenta lipognesis Aumenta la diferenciacin de preadipocitos

Aumenta captacin de glucosa Aumenta la glicolisis Aumenta la oxidacin de glucosa Aumenta la glucognesis

Disminuye la gluconeognesis Disminuye la glucogenlisis Aumenta lipognesis Aumenta captacin de glucosa

TIAZOLIDINEDIONAS

TIAZOLIDINEDIONAS

Efectos adversos: Ganancia ponderal

Retencin de fluidos (edemas)

ICC?

Fracturas patolgicas

Precaucin: Monitoreo de funcin heptica

Troglitazona (primera TZD) fue retirada del mercado por asociarse a hepatotoxicidad fatal

INHIBIDORES -GLUCOSIDASA: acarbosa

Inhiben la enzima -glucosidasa del borde en cepillo de la mucosa de la porcin proximal del intestino delgado, reduciendo la digestin de polisacridos

Disminuyen los niveles de glucosa posprandial

INCRETINAS

GLP-1 (glucagon-like peptide-1)

GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide)

Produccin en el intestino como respuesta al estmulo de la comida.

Las incretinas son degradadas rpidamente por enzima la DPP-4(dipeptidil peptidasa 4):

INCRETINAS

Inhibidores DPP-4

Sitagliptina

Vildaglitina

Saxagliptina

Linagliptina

Anlogos de GLP-1

Exenatide (Subcutneo)

Liraglutide

(Subcutneo)

INHIBIDORES DPP-4

INHIBIDORES DPP-4

Reducen HbA1c en 0,6-0,9%

No relacionados a hipoglucemia, efecto neutral respecto al peso y generalmente bien tolerados

Interferencia en la funcin del sistema inmune?

Aumentan liberacin de insulina

Inhiben secrecin de glucagon

Enlentecen vaciamiento gstrico

Disminuyen el centro del apetito

GLP-1 Agregado a Islotes Humanos Aislados*: Se

Conserva la Morfologa y Funcin de los Islotes

20x

Morfologa Tridimensional de los islotes

Da 1

Da 5

Control GLP-1

Da 3

*Islotes humanos cultivados a partir de 3 donadores independientes durante 1, 3 y 5 das en un medio de IM199 en presencia

o ausencia de GLP-1 (10 nM de GLP-1 agregado cada 12 horas). GLP-1 = pptido parecido al glucagn1 Farilla L, et al. Endocrinology. 2003;144:5149-5158.

GLP1 EN SISTEMA GASTROINTESTINAL

El efecto de GLP 1 y GLP1 m ambos tienen efecto inhibitorio del vaciamiento gstrico y es dosis dependiente

Retarda el pico postprandial de insulina

Via vagal aferente tiene GLP1

BLOQUEO DPP4?

Ducker, Cell Metab, 3, 2006

GLP-1 actions in peripheral tissues

Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2): DAPAGLIFLOCINA

INSULINAS

I. POR SU VIDA MEDIA: a) Ultrarapidas: Lispro Glulisina Aspart b) Rpidas: Cristalina o regular c) Intermedias: NPH d) Prolongadas: Glargina Detemir II. POR SU ORIGEN:

a) Humanas:ADN recombinante: Cristalina, NPH b) Anlogos: lispro, glulisina, aspart, glargina, detemir

EVITAN LOS PICOS DE GLUCOSA POSPRANDIAL

EVITAN LA HIPERGLICEMIA BASAL

CLASIFICACION DE INSULINAS

INSULINOTERAPIA Indicaciones para iniciar tratamiento con insulina *

Glicemia > 200 mg/dL al inicio de la enfermedad, glucosuria, cetonuria y peso

HbA1c > 8,5% estando en monoterapia

HbA1c > 7% con ADO combinados a dosis mximas

Gestacin

Enfermedad renal, heptica o crnica consuntiva (ejm: TBC, Ca)

Complicacin aguda (ejm: CAD, EHM)

Enfermedades intercurrentes

Ciruga

Tto concomitante con corticoides, antirretrovirales, antineoplsicos o hiperglicemiantes

EFECTOS ADVERSOS -HIPOGLICEMIA -LIPODISTROFIA EN ZONA DE APLICACION

METAS DE TRATATAMIENTO EN DIABETES: individualizar al paciente

HbA1C < 7.0% (8%)

Glucosa en ayunas o Preprandial 70130 mg/dl

Glucosa postprandial (dos horas despus de los alimentos): hasta 180 mg/dl

Presin arterial 40 mujeres

Triglicridos: < 150 mg/dl

ndice de masa corporal (kg/m2): 20-25

Tratamiento de la diabetes

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

Caracteristicas de los pacientes

ManagementofHyperglycemiainType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

COMPLICACIONES de Diabetes Mellitus

AGUDAS

HIPERGLICEMIA: Cetoacidosis diabtica

Estado hipersomolar

HIPOGLICEMIA

CRONICAS

MIXTA: Pie diabtico

Macrovasculares IAM

ACV

Insuficiencia arterial perfrica

Microvasculares Retinopata

Neuropata

Nefropata

Complicaciones Crnicas de dm

Macroangiopticas:

Cambios en vasos de mediano y gran calibre (>150 micrones).

Son mas frecuentes en DM 2.

Microangiopticas:

Cambios en vasos de pequeo calibre (

Macroangiopata coronaria

Primer causa de mortalidad por arterioesclerosis

Enfermedad coronaria: cardiopata isqumica, Infarto Agudo de Miocardio.

INCIDENCIA DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN DIABETICOS SIN ANTECEDENTES PREVIOS VASCULARES ES IGUAL QUE LA INCIDENCIA EN PACIENTES NO DIABETICOS CON HISTORIA DE INFARTO PREVIO

Macroangiopatia: Vasculopata Perifrica

Causa PIE DIABTICO

Sntomas: asintomtica, claudicacin intermitente, dolor de reposo, necrosis o gangrena.

Examen fsico: Falta de vello en miembros inferiores

Cambios en coloracin

Cambios en trofismo uas

Palidez al elevar el miembro

Pulsos femorales, poplteos, tibiales

posteriores, pedios: disminuidos o ausentes

Macroangiopata: Enfermedad Cerebrovascular

Accidentes Isqumicos Transitorios (AIT)

Accidentes Cerebrovasculares (ACV)

Es 2 a 3 veces mas frecuente en diabticos

Microangiopata: Neuropata Diabtica

Es la complicacin mas frecuente y precoz Se presenta en el 8% de los diabticos

recientemente diagnosticados y hasta en el 50% de los de ms de 20 aos de evolucin.

SENSITIVA AGUDA: sntomas severos SENSORIOMOTRIZ: es la mas frecuente. Afecta

sobre todo miembros inferiores. Dolor quemante, en bota o en guante. Aumento sensibilidad impide roce sbanas. Parestesias, disestesias.

MONONEUROPATAS, por atrapamiento de nervios como el mediano, cubital, peroneo.

FACTORES DE RIESGO No Controlables

Edad: UK Neuropathy study

20 a 29 aos: 5%

70 a 79 aos: 44%

Duracin de la Diabetes: Spanish Neuropathy Study

< 5 aos: 14%

> 30 aos: 44%

FACTORES DE RIESGO Controlables

Hipertensin

Tabaco

Dislipidemia

Hiperglicemia (UKPDS, DCCT)

PATOGENIA

CLASIFICACIN

Polineuropatas simtricas generalizadas Aguda sensorial Crnica sensoriomotora Autonmica

Neuropatas Focal y multifocal Cranial Tronco Lmbcas Proximal motor (amiotrofia) Coexisten con CIDP

DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005

NEUROPATA DIABTICA PERIFRICA

Es la ms frecuente

Segn clnica (localizacin) se agrupan en 3 grupos:

Polineuropata bilateral simtrica distal

Mononeuropata motora proximal

Mononeuropatas focales y asimtricas

NEUROPATA DIABTICA PERIFRICA

SINTOMAS FRECUENTES

Dolor en extremidadesalodinia

Adormecimiento en guante y calcetn

Contracturas musculares

Sequedad de piel

Cada de vellos

Hipotrofia muscular.

A B

Deformidades del pie

Pies deformados.

Dedos en gatillo.

ULCERA NEUROPTICA

Neuropata perifrica autonmica:

Disminucin de sudoracin, sequedad, piel quebradiza, ausencia de vello, piel brillante.

EVALUACION DE LA NEUROPATIA PERIFERICA

Examen clnico

Test de presin fina cutnea: Monofilamento 5.07 DE SEMMENS-WEINSTEIN

Test de sensibilidad vibratoria: Vibracin de Diapasn

Fuerza muscular

Valoracin de reflejos

Estudios electrofisiolgicos de la velocidad de conduccin nerviosa: electromiografa

ELECTROMIOGRAFA

Neuropata perifrica: Tratamiento del dolor

Control de la glicemia: Insulina

Antidepresivos:

Tricclicos (IRS y NA): amitriptilina 25-150 mg/d)

IRS selectivos: Fluoxetina 20 mg/da- Menor efecto .

Duloxetina (CYMBALTA) es un inhibidor de la recaptacin de serotonina (5-HT) y de noradrenalina (NA): 30 a 60 mg/da


Bloqueantes canales iones

-Lidocana: bloquea los canales de sodio: 0,3-0,5 g/kg peso (infusin EV a pasar en 1 hora), 3 das.

-Fenitona y carbamazepina: bloquean los canales de sodio, y reducen excitabilidad neuronal. Fenitona 100 mg VO c/8h. Carbamazepina 200-1200 mg/da

-Gabapentina: (NEUROPENTIN) se une a los canales de Calcio. 300 a 3600 mg/da.


Anlogo del cido gamma-aminobutrico (GABA):

Pregabalina: (PREGOBIN, LYRICA). Disminuye la excitabilidad neuronal central al unirse a la subunidad auxiliar (protena a2-d) de los canales de calcio dependientes del voltaje en las neuronas del Sistema Nervioso Central. Dosis 75 a 150 mg/da

Opioides:

Tramadol: (TRAMAL) 50-100 mg/c 6-8 hs.

Tolerancia y dependencia con tratamiento a largo plazo.

II. NEUROPATA DIABTICA AUTONMICA

Cardiovascular Taquicardia en reposo Hipotensin ortosttica IMA silente, ICC, muerte sbita

Gastrointestinal Gastroparesia Diarrea, estreimiento

Genitourinarias Disfuncin vesical Disfuncin erctil

Perifricas Sudoracin gustativa

Alteraciones pupilares

Alteracin del flujo neurovascular

Edemas

Metablicas Falta de reconocimiento de la hipoglicemia

Falta de respuesta a la hipolicemia.

Tratamiento de gastroparesia

Cisaprida

Metoclopramida

Domperidona

Octrtide

Ciruga

Tratamiento de la diarrea diabtica

Loperamida

Codena

Clonidina

Verapamilo

PIE DIABETICO

Microangiopata: Retinopata Diabtica

Produce ceguera en 10000 diabticos/ao de entre 20 y 74 aos de edad

No proliferativa: aumento permeabilidad vasos retina

Preproliferativa

Proliferativa: vasos de neoformacin

Microangiopata: Nefropata diabtica

Es la causa mas comn de enfermedad renal crnica terminal (ERCT)

Al diagnstico el 5-20% ya tienen nefropata

Deteccin precoz de microalbuminuria (30 a 300 mg/24 hs).

Luego macroalbuminuria con HTA y disminucin del filtrado glomerular progresivo

Microangiopata: Nefropata diabtica

Estadios: depuracin de creatinina (ml/min)

1: normal o aumentada

2: Leve: 6089

3: Moderada: 3059

4: Severa: 1529

5: Falla renal: menos de 15.

ESTADO HIPEROSMOLAR

CUADRO CLINICO

CETOACIDOSIS

DIABETICA

ESTADO

HIPEROSMOLAR

Tiempo Enfermedad Corto (< 24 horas) Varios das

Sntomas Poliurea, polidipsia,

polifagia, prdida peso,

debilidad, alteracin

sensorio

Poliurea, polidipsia,

polifagia, prdida peso,

debilidad, alteracin

sensorio

Nuseas, vmitos, dolor abdominal

Deshidratacin,

taquicardia, hipotensin,

shock, alteracin del

estado mental

Deshidratacin,

taquicardia, hipotensin,

shock, alteracin del

estado mental

Respiracin de Kussmaul,

gastritis hemorrgica

Coma. Mayor

deshidratacin

Crisis hiperglicemia CETOACIDOSIS ESTADO

HIPEROSMOL. Leve Moderado Severo

Glucosa plasmtica

(mgdl) >250 >250 >250 >600

pH arterial 7.25 7.30 7.00 - 10 >12 >12

Tratamiento crisis hiperglicemicas

FLUIDOTERAPIA

NaCl 0.9% en la primera hora, seguido por 500-1000ml/hr de 0.45 o 0.9% (segn hidratacin y Na) en las sgtes 2 hr.

INSULINOTERAPIA

Infusin continua EV de Insulina cristalina 0.1u/Kg/h

POTASIO

Mantener entre 4 a 5 mEq/L

BICARBONATO

Solo se usa si pH

Evaluacin inicial completa. Iniciar Fluidos EV: 1.0 L de NaCl 0.9% por hora inicialmente (15-20 ml/Kg/h)

Insulina Potasio Evaluar necesidad

de Bicarbonato Fluidos

EV

Insulina Regular

0.15 unidades/Kg.

en Bolo EV

Insulina Regular 0.4

unidades/Kg. 1/2 bolo

EV, 1/2 bolo IM o SC

0.1 unidades /Kg./h

en infusin EV

0.1 unidades /Kg./h

de insulina Regular

IM o SC

Ruta EV Ruta SC/IM

Si la glicemia no cae 50-70 mg/dl en la primera hora

Doblar la infusin de

insulina horariamente

hasta que la disminuya

entre 50-70 mg/dl

Dar un bolo EV de

10 u hasta que la

glicemia baje entre

50 a 70 mg/dl

Glicemia < 250

INSULINA

Evaluacin inicial completa. Iniciar Fluidos EV: 1.0 L de NaCl 0.9% por hora inicialmente (15-20 ml/Kg/h)

Insulina Potasio Evaluar necesidad

de Bicarbonato Fluidos

EV Si K srico es < 3.3

mEq/L suspender insulina

y dar 40 mEq/h hasta que

sea >= 3.3 mEq/L

Si K >= 5 mEq/L, no

dar K pero chequearlo

cada 2 h

Si K>= 3.3 pero < 5

mEq/L, dar 20 - 30 mEq

en cada litro de fluido EV

hasta llevarlo entre 4 - 5

mEq/L

Usar una va perifrica

exclusiva para retos

en lo posible

POTASIO

22. Cul de las siguientes asociaciones de frmacos antidiabticos orales acta fundamentalmente mejorando la sensibilidad a la insulina?:

A) Acarbosa y Miglitol.

B) Biguanidas y tiazolidinadionas.

C) Glipizida y Glicazida.

D) Clorpropamida y Tolbutamida.

E) Anlogos de insulina (lispro, glargina).

Respuesta: B

23. La Metformina es un frmaco muy til en el tratamiento de la Diabetes Mellitus. Si Ud. lo utiliza debe conocer cul de las siguientes afirmaciones NO es correcta:

A) Se indica especialmente en los diabticos tipo 2 obesos.

B) Puede producir molestias gastrointestinales.

C) El riesgo de hipoglucemias secundarias es excepcional.

D) La acidosis lctica es excepcional.

E) Lo puede utilizar en pacientes con hepatopatas activas.

Respuesta: E

24. Con qu objetivo prescribira una tiazolidinediona a un paciente con diabetes mellitus?:

A) Para aumentar la secrecin pancretica de insulina.

B) Para mejorar la sensibilidad perifrica de insulina.

C) Como diurtico coadyuvante a un IECA en un diabtico tipo 2.

D) Para reducir la glucogenlisis heptica.

E) Como vasodilatador, para mejorar el flujo sanguneo por los vasa nervorum en casos de neuropata severa.

Respuesta: B

25. Paciente 12 aos con aumento de la sed, miccin frecuente y prdida de peso durante las ltimas tres semanas. En las ltimas 24 horas letrgico. Sodio 147 mEq/l, potasio de 5,4 mEq/l, bicarbonato 6 mEq/l, glucosa de 536 mg/dl, urea de 54 mg/dl, creatinina de 2 mg/dl y pH de 7,18. La cetonuria es positiva. Como se debe comenzar el tratamiento?: A) Hidratacin con salino hipotnico, 10 U. de insulina

subcutnea y bicarbonato. B) Hidratacin con salino isotnico y perfusin i.v. de insulina. C) Hidratacin con salino isotnico, perfusin de insulina i.v. y

bicarbonato. D) Hidratacin con salino hipotnico, perfusin de insulina i.v.

y bicarbonato. E) Hidratacin con salino hipotnico y 10 U. de insulina

subcutnea.

Respuesta: B

26. Cul de los siguientes frmacos est CONTRAINDICADO durante el embarazo de la mujer diabtica?:

A) Derivado de hierro por va oral.

B) Insulina de accin rpida.

C) Insulina de accin intermedia.

D) Metformina.

E) Sulfonilureas.

Respuesta: E

27. El porcentaje de hemoglobina glicosilada, si se determina correctamente, ofrece una estimacin del control diabtico, aproximadamente, durante:

A) El mes anterior.

B) Los 3 meses anteriores.

C) Los 5 meses anteriores.

D) Los 7 meses anteriores.

E) Los 9 meses anteriores.

Respuesta: B

28. En el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 con Metformina, se espera encontrar:

A) Asociacin frecuente con acidosis lctica

B) Incremento de la absorcin de glucosa intestinal

C) Liberacin de insulina a partir del pncreas

D) Mejora de las condiciones clnicas del paciente con nefropata

E) Inhibicin de la produccin heptica de glucosa al inhibir la gluconeognesis

Respuesta: E

29. Un efecto indeseable producido por la insulina puede ser:

A) Lipodistrofia.

B) Alopecia.

C) Depresin medular.

D) Ictericia nuclear.

E) Sndrome de Fanconi.

Respuesta: A

30. La deshidratacin de los pacientes con diabetes mellitus descompensada se debe a:

A) Aumento de la filtracin glomerular

B) Disminucin de la osmolaridad plasmtica

C) Diuresis osmtica

D) Disminucin de la hormona antidiurtica

E) Reduccin de la ingesta de lquidos

Respuesta: C

31. Qu modificacin recomendara en el tratamiento de un paciente diabtico tratado con insulina cristalina antes de desayuno y comida, y con insulina NPH antes de la cena, si presentase hipoglucemias repetidas a las 7 horas a.m.?: A) Disminuir la dosis de insulina cristalina antes del

desayuno.

B) Disminuir la dosis de insulina cristalina antes de la cena.

C) Disminuir la dosis de insulina NPH antes de la cena.

D) Aumentar la ingesta de caloras en el desayuno y la cena.

E) Adelantar la hora del desayuno.

Respuesta: C

32. Casi todos los pacientes diabticos que necesitan insulina lo mejor es que sigan su control y se modifique el tratamiento basndose en: A) Las mediciones repetidas de glucosuria y cetonuria en

muestras aisladas de orina.

B) La medicin de glucemia capilar hecha por s mismos, a lo largo del da.

C) Que una enfermera les mida la glucemia en ayunas y post-pandrial una vez a la semana.

D) Los valores de hemoglobina glicosilada, que se repetirn una vez al mes.

E) Determinaciones repetidas una vez cada dos meses de glucemia, colesterol y triglicridos, pues la diabetes produce hiperlipidemias severas

Respuesta: B

33. El ndice ms apropiado para el control metablico de la diabetes mellitus es:

A) Hemoglobina glicosilada

B) Glicemia en ayunas

C) Glicemia postprandial

D) Dosaje de insulina srica

E) Dosaje de glucosuria

Respuesta: A

34. La forma ms habitual de neuropata diabtica es:

A) Mononeuropata.

B) Radiculopata.

C) Neuropata autnoma.

D) Polineuropata.

E) Amiotrofia.

Respuesta: D

35. En la cetoacidosis diabtica es habitual encontrar los siguientes datos analticos excepto:

A) Leucocitosis.

B) Hiponatremia.

C) Hipertrigliceridemia.

D) Acidosis con anin GAP normal.

E) Hiperazoemia prerrenal.

Respuesta: D

36. Las biguanidas ejercen su efecto antidiabtico mediante:

A) Aumentan la actividad cinasa del receptor de la insulina.

B) Inhibicin de la neoglucognesis.

C) Aumentan el nmero de receptores de la insulina.

D) Estimulacin de la liberacin de insulina de clulas beta.

E) Aumentan la utilizacin de la glucosa por el shunt de las pentosas.

Respuesta: B

37. En las dietas de los pacientes diabticos se debe aconsejar fundamentalmente:

A) Mantener los hidratos de carbono de absorcin rpida y suprimir los de absorcin lenta.

B) Restringir tanto los hidratos de carbono de absorcin rpida como los de absorcin lenta.

C) Reducir los hidratos de carbono de absorcin rpida y mantener los de absorcin lenta.

D) Suprimir los alimentos con alto contenido en sacarosa y glucosa y restringir los alimentos ricos en fibra.

E) Utilizar alimentos especiales para diabticos

Respuesta: C

38. Una de las siguientes endocrinopatas no es causa de diabetes secundaria:

A) Acromegalia.

B) Feocromocitoma.

C) Sndrome de Cushing.

D) Hiperaldosteronismo primario.

E) Hipoparatiroidismo.

Respuesta: E

39. En la patogenia de la diabetes mellitus tipo I no es cierto que:

A) Los HLA DR3 y DR4 se encuentran en la mayora de los enfermos.

B) La tasa de concordancia en gemelos monocigticos es del 100%.

C) La presencia de diabetes tipo II en padres aumenta el riesgo de diabetes tipo I en descendencia.

D) Se ha implicado a virus y ciertos alimentos como agentes causales.

E) Coexistencia frecuente con otras endocrinopatas autoinmunes.

Respuesta: B

40. Cuando un enfermo presenta intolerancia hidrocarbonada:

A) Tiene un riesgo incrementado de desarrollar microangiopata.

B) Debe iniciar tratamiento con antidiabticos orales.

C) Un 50% de estos enfermos desarrollarn diabetes.

D) Debe repetirse una sobrecarga oral con glucosa cada tres meses.

E) Existe una mayor probabilidad de que presente hipertensin arterial.

Respuesta: E

41. Cul de las siguientes sulfonilureas estara ms indicada en el tratamiento de un enfermo diabtico con insuficiencia reanal avanzada?

A) Acetohexamida.

B) Clorpropamida.

C) Tolazolamida.

D) Glipicida.

E) Gliburida.

Respuesta: C

42. En el sndrome A de resistencia a la insulina no es cierto:

A) Suele afectar a mujeres jvenes de talla alta.

B) Tendencia al hirsutismo.

C) Frecuente asociacin con otras enfermedades inmunitarias.

D) Anomalas del aparato reproductor tipo poliquistosis ovrica.

E) Resistencia por ausencia o disfuncin del receptor.

Respuesta: C

43. En relacin a la diabetes gestacional no es correcto:

A) Se suele tratar con antidiabticos orales.

B) Despus del parto la embarazada debe ser reclasificada.

C) Un 30-40% desarrollarn diabetes a los 5-10 aos.

D) Riesgo aumentado de morbimortalidad fetal.

E) Se produce habitualmente durante el 2.-3. trimestre del embarazo.

Respuesta: A

44. La hiperglucemia en las primeras horas de la maana debida a la secrecin nocturna de GH durante el sueo que se corrige aumentando la dosis de insulina se denomina:

A) Fenmeno de la luna de miel.

B) Fenmeno del alba.

C) Fenmeno de Somogyi.

D) Hiperglucemia del despertar.

E) Fenmeno de Vivas.

Respuesta: B

45. El tratamiento con insulina en perfusin continua a 6 U.I./hora en la cetoacidosis diabtica debe realizarse hasta:

A) Glucemia

46. La medida ms urgente en el tratamiento del coma hiperosmolar es:

A) Insulina en bolo.

B) Insulina en perfusin.

C) Administracin de lquidos.

D) Correccin de la acidosis.

E) Administracin de antibiticos.

Respuesta: C

47. Enfermo diabtico que en el curso de una cetoacidosis diabtica presenta tumefaccin dolorosa periorbitaria y perinasal con secreciones nasales sanguinolentas. El tratamiento de eleccin es:

A) Cefalosporinas de 3.a generacin.

B) Corticoides.

C) Aminoglicsidos.

D) Anfotericina B.

E) Aciclovir parenteral.

Respuesta: D

48. En la cetoacidosis diabtica es cierto que:

A) La presencia de leucocitosis implica la existencia de infeccin sobreaadida.

B) Es la complicacin metablica aguda ms frecuente de la DMNID.

C) Debe administrarse un bolo inicial de insulina subcutnea.

D) Puede aparecer hipomagnesemia.

E) La hiponatremia es un signo de mal pronstico.

Respuesta: D

49. En un paciente diabtico la aparicin en superficie anterior de las piernas de placas con zona amarillenta central rodeada de un halo marrn es sugerente de:

A) Necrobiosis lipodica diabtica.

B) Ampollosis diabtica.

C) Acantosis nigricans.

D) Escleredema.

E) Candidiasis cutnea.

Respuesta: A

50. La mortalidad asociada al coma hiperosmolar es de:

A) 10%.

B) 20%.

C) 30%.

D) 40%.

E) 50%.

Respuesta: E

51. En cuanto a la resistencia a la insulina es falso:

A) Se define como la necesidad de ms de 100 unidades de insulina al da.

B) Suele deberse a resistencia de tipo prerreceptor por anticuerpos antiinsulina,

C) Su tratamiento requiere la administracin de corticoides.

D) En un 20-30% de los casos hay alergia concomitante a la insulina.

E) Puede aparecer en cualquier momento del tratamiento con insulina.

Respuesta: C

52. Entre las patologas frecuentemente asociadas a la diabetes no se encuentra:

A) Mucormicosis.

B) Colecistitis enfisematosa.

C) Otitis externa maligna.

D) Pielonefritis enfisematosa.

E) Sndrome nefrtico.

Respuesta: E

GRACIAS POR LA ATENCIN

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Estudios M y C

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endocrinologia ii

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