skab
Post on 20-Oct-2015
564 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI
JALAN ..................................
.....................................................
SURAT KETERANGAN ASAL BARANG (SKAB)
Nomor : Pertb.540/SKAB/843/XII/2010
I. PENGIRIM
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat dan No. Telepon :
3. Ijin Usaha Pertambangan (IUP) :
Operasi Produksi :
II. PENERIMA
1. Nama :
2. Nama Perusahaan :
3. Alamat dan No. Telepon :
III. PENGANGKUTAN
1. Melalui :
2. Menggunakan :
3. Alamat Tempat Muat :
IV. TUJUAN PENGANGKUTAN
1. Alamat Lokasi Bongkar :
V. BAHAN GALIAN YANG DIANGKUT
1. Jenis Bahan Galian :
2. Berat (Ton) :
3. Asal Bahan Galian :
4. Masa Berlaku SKAB :
Demikian Surat Keterangan Asal Barang (SKAB) ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
....................................................
KEPALA DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI
KABUPATEN ..........................
_______________________
CV. ..............................
JL. ...............................
Kabupaten .....................................
SURAT PENGIRIMAN BARANG / SPB
(Letter Of Goods Dispacth)
Tanggal Terbit (Issued Date)
.........................................
SPB No. (Ref Number) :
.......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Teknik Tambang /
Direktur CV. ..................................., sebagai pemegang izin usaha
pertambangan operasi produksi, sebagai berikut :
* IUP – OP Nomor : ......................................................
The under signing, Chief Mining Technical / Direktor of
CV. .............................
* IUP – OP Nomor : ......................................................
Surat Pengiriman Barang (SPB) ini sebagai dokumen resmi sahnya
pengiriman Batubara yang berasal dari area Kuasa Pertambangan /
KP CV ........................................ kepada penerima Batubara
sebagaimana nama dan alamat yang dimaksud di dalam SPB ini,
sebagai syarat keberangkatan kapal / ponton / container yang
dipergunakan satu pengapalan / penyerahan batubara
Letter Of Discpatch and as official document for coal
dispatch from Mining Lisence from area CV. ....................,
to cial receiver as name and address in all this loD, as
departure condition vessel / barge / container only one use
coal shipment / delivery
Apabila terdapat perbedaan kuantitas muatan secara fisik, maka
sebagai final ditetapkan berdasarkan kuantitas / jumlah barang
sebagaimana statement dalam final draft survey oleh surveyor dan /
atau Bill of Lading yang dikeluarkan oleh Shipping agent
If defference loading quantity in a fisical manner, as finally
in accordance quantity / goods totral on final draft
statement by surveyor and or Bill of Lading Issued by
shipping agent
Pengiriman dan Pengangkutan batubara yang berasal dari tambang
atau atas nama CV. ........................................... Tanpa Surat
Pengiriman Barang (SPB) ini adalah tidak sah dan dianggap tidak
pernah terjadi pengiriman dan pengangkutan batubara
Dispatch and coal delivery transport from mining area or
with CV ................................................ name without this
letter of Dispatch is illlegal and not real dispatch and coal
delivery
Telah di kapalkan dan di kirim dengan baik barang berupa BATU
BARA dengan jumlah, untuk dan atas nama pembeli, sebagai
berikut :
After shipment and dispatch with coal good with quantity
for and buyer name, asfollowing :
Nama dan alamat lengkap
pembeli / Perusahaan /
Perorangan sebagai penerima
barang, (Full Name and
Addres Buyer / Company /
Personal as Good Receiver)
......................
Kuantitas Batubara terkirim ( Coal Quantity Dispatch)
Jumlah (Total) : Terbilang (Says) :
Jenis Barang (Desc Of Good)
Batubara (Coal)
Daftar Kemasan (Packing List) No. Polisi / Nama Kapal / Tongkang :
(Police No. Vessel / Berge Name) :
Pengangkutan Melalui
Transport Unes :
Transportasi Laut
(Sea Transportation)
Pelabuhan Tujuan (Destination Port) : Untuk Pengapalan (Shipment For) :
Surat Pengiriman Barang ini sebagai Berita Acara Penyerahan
Barang / batubara dan hal – hal lain sehubungan dengan prosedur
serta sistem pengangkutan sepenuhnya adalah tanggung jawab
pelaksana jasa pengiriman barang / shipping agent
The letter of Good Dispatch as official report good
dispatch / coal and others subject with procedure and
transportation system full be respondsible shipping agent
DOKUMEN HANYA UNTUK SEKALI PENGAPALAN /
PENGIRIMAN
THE DOCUMENT ONLY ONE SHIPMENT /
DISPATCH
Pengangkut Diterbitkan Oleh,
(Issued By,)
Tanggal Terbit (Date Of Issued)
Keterangan (Remarks) :
Catatan (Note) :
Dibuat dalam rangkap : 1 (satu) Asli dan 1 (satu) duplikat untuk :
Kapal / Tug Boat / Pengangkut / Pembeli Batu bara / Pabrik Penerima;
1 (satu) Copy untuk kembali pada penerbit
(Issued in sheet : 1 (one) Original and 1 (one) Duplicate for : Vessel /
Tug / Boat / Coal Buyer / Factory Receiver) : 1 (one) Copy back to
Issued
Agen Pengapalan
(shipping agent) :
Original B/L or Draft Survey :
No. (Number) :
Tgl (Date) :
BUPATI .................................
KEPUTUSAN BUPATI ...............................
Nomor : 540/KP-AJ/DPE-V/IV/2008
TENTANG
PEMBERIAN KUASA PERTAMBANGAN PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN
BUPATI KUTAI KARTANEGARA
Membaca :
Menimbang : Bahwa permohonan tersebut telah memenuhi syarat – syarat sebagaimana ditentukan dalam
peraturan perundang – undangan yang berlaku
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 27 Tahun 1959
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 11 Tahun 1967
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 24 Tahun 1994
4. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 23 Tahun 1997
5. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 41 Tahun 1999
6. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 47 Tahun 1999
7. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 32 Tahun 2004
8. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 33 Tahun 2004
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 25 Tahun 2000
10. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 75 Tahun 2001
11. Peraturan Daerah Kabupaten ...................... Nomor : .........................
12. Peraturan Daerah Kabupaten ...................... Nomor : .........................
13. Surat Keputusan Bupati .............................. Nomor : .........................
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Memberikan Kuasa Pertambangan Pengangkutan dan Penjualan untuk jangka waktu 5 (Lima) tahun
kepada
Nama Perusahaan :
Alamat :
Atas bahan galian “batu bara” hasil penggalian dari Kuasa Pertambangan Eksploitasi Nomor
........................
Kecamatan :
Kabupaten :
KEDUA : Kepada pemegang Kuasa Pertambangan Pengangkutan dan Penjualan ini diwajibkan untuk mentaati
dan mengikuti segala ketentuan dalam peraturan perundang – undangan di bidang pertambangan
umum, serta peraturan – peraturan lain yang berlaku
KETIGA : Kuasa Pertambangan Pengangkutan dan Penjualan ini berlaku untuk jangka waktu 5 (Lima) tahun
terhitung mulai tanggal ................ sampai dengan tanggal ....................... dengan ketentuan akan
diperbaiki, ditambah atau dicabut apabila ternyata terdapat kekeliruan di dalamnya.
Ditetapkan di : ......................................
Pada Tanggal : ......................................
Bupati ..........................
___________________
Tembusan :
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Republik Indonesia di – Jakarta
2. Menteri Keuangan Republik Indonesia di – Jakarta
3. Menteri Kehutanan Republik Indonesia di – Jakarta
4. Menteri Negara Penanaman Modal dan Pembinaan BUMN di – Jakarta
5. Dirjen Geologi dan Sumber Daya Mineral Cq. Direktorat Pengusahaan Mineral dan Batubara di – Jakarta
6. Dirjen Geologi dan Sumber Daya Mineral Cq. Direktorat Teknik Mineral & Batubara di – Jakarta
7. Dirjen Geologi dan Sumber Daya Mineral Cq. Direktorat Batubara di – Jakarta
8. Dirjen Pemerintahan Umum Daerah Departemen Dalam Negeri di – Jakarta
Perpanjangan ke 1
CV. ..............................
JL. ...............................
Kabupaten .....................................
SURAT PENGIRIMAN BARANG / SPB
(Letter Of Origin)
Reff. No : ....................................................
Dengan Ijin Kuasa Pertambangan (IUP : Operasi Produksi
Nomor : ......................................... Tanggal
................................ Kode Wilayah : ...........................
Terletak di Kecamatan ................................ Kabupaten
.......................... untuk atas nama .................................
UNTUK
PENGAPALAN
(Shipment For)
DALAM NEGERI
(Domestic)
Yang bertanda tangan di bawah ini, direktur
.............................................., sebagai pemegang izin Usaha
Pertambangan Operasi Produksi (IUP – OP) dengan ini
menerbitkan Surat Keterangan Asal Barang (SKAB), sebagai
berikut :
CV. ..................................... dengan ini menerbitkan
Surat Keterangan Asal Barang (SKAB), kepada
(CV..................................... With this Letter Of Orign
Issued, to) :
(With License Mining (IUP) : Produksi Operation
Number : ................................................., date of issued
................. , ........... , for code area ........................, belocated :
at ............................ , .................................. , .......................
CV .....................................)
Nama Pembeli :
(Name of Buyer) :
Alamat :
Address) :
(The under signing Director of CV ...................................... as
owner mining license with issued Letter of Orign, as follow) :
Surat Keterangan Asal Barang (SKAB) ini
dikeluarkan untuk pengangkutan batubara dari wilayah
tambang CV.................................................., sebagai
syarat keberangkatan kapal / ponton / tongkang
berikut:
(This Letter of Orign issued for coal transportation
from CV ........................ mining area as depature
vessel / barge coal delivery condition, as follow) :
Jenis Barang :
(Description of Goods)
Nama Kapal Kargo :
(Names of Vessel Cargos)
Jumlah Muatan :
(Quantity)
Terbilang (in words) : Nama Kapal Tunda :
(Name of Tuaboard)
Nama Tongkang :
(Name of Barae)
Daftar Kemasan :
(Packing List)
Original B/L No. & Date:
Final Draft Survey No & Date :
Pelabuhan Tujuan :
(Destination Port)
Pelabuhan Muat :
(Port of Loading / Jetty)
Ponton / kapal yang bermuatan batu bara telah memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Dokumen
diterbitkan hanya untuk sekali pengapalan. (bargina / vessel coal loaded after full condition and official standard mining
rute. The Documen issued only one shipment)
Pengangkut
(Shipping)
Nahkoda / Mastrer / Shipping Agent
Diterbitkan Oleh,
(Issued by)
CV ...................................
................................
DIREKTUR
Tanggal terbit (Date of Issued)
Dibuat dalam rangkap : Asli 1 (satu) lembar duplikat untuk :
(Original issued 1 (one) sheet and 1 (one) duplicate for ) :
* Kapal / tugboat / pengangkut (Vessel / tugboat / Shipping)
* Pembeli batubara / pabrik penerima (Coal buyer / factory receiver)
* Copy kembali pada penerbit (Copy is back to issued)
Keterangan (remarks) :
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
UNIT PELAYANAN
PERIZINAN
TERPADU
Jl. Pahlawan No. 116 SURABAYA
Telp. (031) 3577691 – 3577692 fax. (031) 3577693
Website : Email :
SURAT IZIN
USAHA PERTAMBANGAN OPERASI PRODUKSI
KHUSUS UNTUK PENGANGKUTAN DAN PENJUALAN
NOMOR : P2T / 312 / 12.01 / VIII / 201
Memberikan Surat Izin kepada :
1. Nama Perusahaan :
Nama Pemohon :
NPWP :
Alamat
2. Komoditas Tambang :
3. Lokasi Penambangan
(Asal Komoditas Tambang) :
Desa / Kec / Kab / Kota / Prov :
SK IUP – OP Bupati / Walikota No :
4. Lokasi penjualan dan pengangkutan :
5. Masa Berlaku sampai dengan :
6. Dasar Pertimbangan :
Diterbitkan di Surabaya
Pada tanggal :
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
..............................................
CV. ..............................
JL. ...............................
Kabupaten .....................................
SURAT PENGIRIMAN BARANG / SPB
(Letter Of Goods Dispacth)
Tanggal Terbit (Issued Date)
.........................................
SPB No. (Ref Number) :
.......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Teknik Tambang /
Direktur CV. ..................................., sebagai pemegang izin usaha
pertambangan operasi produksi, sebagai berikut :
* IUP – OP Nomor : ......................................................
The under signing, Chief Mining Technical / Direktor of
CV. .............................
* IUP – OP Nomor : ......................................................
Surat Pengiriman Barang (SPB) ini sebagai dokumen resmi sahnya
pengiriman Batubara yang berasal dari area Kuasa Pertambangan /
KP CV ........................................ kepada penerima Batubara
sebagaimana nama dan alamat yang dimaksud di dalam SPB ini,
sebagai syarat keberangkatan kapal / ponton / container yang
dipergunakan satu pengapalan / penyerahan batubara
Letter Of Discpatch and as official document for coal
dispatch from Mining Lisence from area CV. ....................,
to cial receiver as name and address in all this loD, as
departure condition vessel / barge / container only one use
coal shipment / delivery
Apabila terdapat perbedaan kuantitas muatan secara fisik, maka
sebagai final ditetapkan berdasarkan kuantitas / jumlah barang
sebagaimana statement dalam final draft survey oleh surveyor dan /
atau Bill of Lading yang dikeluarkan oleh Shipping agent
If defference loading quantity in a fisical manner, as finally
in accordance quantity / goods totral on final draft
statement by surveyor and or Bill of Lading Issued by
shipping agent
Pengiriman dan Pengangkutan batubara yang berasal dari tambang
atau atas nama CV. ........................................... Tanpa Surat
Pengiriman Barang (SPB) ini adalah tidak sah dan dianggap tidak
pernah terjadi pengiriman dan pengangkutan batubara
Dispatch and coal delivery transport from mining area or
with CV ................................................ name without this
letter of Dispatch is illlegal and not real dispatch and coal
delivery
Telah di kapalkan dan di kirim dengan baik barang berupa BATU
BARA dengan jumlah, untuk dan atas nama pembeli, sebagai
berikut :
After shipment and dispatch with coal good with quantity
for and buyer name, asfollowing :
Nama dan alamat lengkap
pembeli / Perusahaan /
Perorangan sebagai penerima
barang, (Full Name and
Addres Buyer / Company /
Personal as Good Receiver)
......................
Kuantitas Batubara terkirim ( Coal Quantity Dispatch)
Jumlah (Total) : Terbilang (Says) :
Jenis Barang (Desc Of Good)
Batubara (Coal)
Daftar Kemasan (Packing List) No. Polisi / Nama Kapal / Tongkang :
(Police No. Vessel / Berge Name) :
Pengangkutan Melalui
Transport Unes :
Transportasi Laut
(Sea Transportation)
Pelabuhan Tujuan (Destination Port) : Untuk Pengapalan (Shipment For) :
Dalam Negeri (Domestic)
Surat Pengiriman Barang ini sebagai Berita Acara Penyerahan
Barang / batubara dan hal – hal lain sehubungan dengan prosedur
serta sistem pengangkutan sepenuhnya adalah tanggung jawab
pelaksana jasa pengiriman barang / shipping agent
The letter of Good Dispatch as official report good
dispatch / coal and others subject with procedure and
transportation system full be respondsible shipping agent
DOKUMEN HANYA UNTUK SEKALI PENGAPALAN /
PENGIRIMAN
THE DOCUMENT ONLY ONE SHIPMENT /
DISPATCH
Pengangkut Diterbitkan Oleh,
(Issued By,)
Tanggal Terbit (Date Of Issued)
Keterangan (Remarks) :
Catatan (Note) :
Dibuat dalam rangkap : 1 (satu) Asli dan 1 (satu) duplikat untuk :
Kapal / Tug Boat / Pengangkut / Pembeli Batu bara / Pabrik Penerima;
1 (satu) Copy untuk kembali pada penerbit
(Issued in sheet : 1 (one) Original and 1 (one) Duplicate for : Vessel /
Tug / Boat / Coal Buyer / Factory Receiver) : 1 (one) Copy back to
Issued
Agen Pengapalan
(shipping agent) :
Original B/L or Draft Survey :
No. (Number) :
Tgl (Date) :
top related