szűrővizsgálatok eredményeinek értékelése

Szűrővizsgálatok Szűrővizsgálatok eredményeinek értékeléseeredményeinek értékelése

MEGELŐZÉS (PREVENCIÓ)MEGELŐZÉS (PREVENCIÓ)

Fogékonyság Preklinikai szakasz Klinikai szakasz

Elsődleges Másodlagos Harmadlagos megelőzés megelőzés megelőzés

(primer) (szekunder) (tercier)

Biológiai kezdet TünetekProgresszióKomplikáció

EgészségmegőrzésEgészségvédelem

Korai diagnózisés

azonnali kezelés(szűrővizsgálatok)

Kezelésés

rehabilitáció

Betegségmegelőzés

Szűrés Szűrés (szűkebb értelemben):(szűkebb értelemben): a korai szakaszban lévő, a korai szakaszban lévő, nem diagnosztizált betegség valószínűsített azonosítása nem diagnosztizált betegség valószínűsített azonosítása (gyorsan kivitelezhető teszt, vizsgálat)(gyorsan kivitelezhető teszt, vizsgálat)

Szűrés ≠ diagnosztikus vizsgálat a betegség lehetőségére Szűrés ≠ diagnosztikus vizsgálat a betegség lehetőségére hívja fel a figyelmet a tünetek megjelenése előtt. hívja fel a figyelmet a tünetek megjelenése előtt.

Látszólag egészséges: Látszólag egészséges: 1. valószínűleg beteg1. valószínűleg beteg 2. valószínűleg nem beteg2. valószínűleg nem beteg

SzűrővizsgálatokSzűrővizsgálatok

SzűrővizsgálatokSzűrővizsgálatok

DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLAT SZŰRÉS

Kezdeményező: a beteg Kezdeményező: a szűrést szervező vizsgálóa részvétel önkéntes

Orvosi vizsgálat- anamnézis- fizikális vizsgálat- labor- műszeres vizsgálat

Gyorsan kivitelezhető, egyszerű- tesztek- vizsgálatok

DIAGNÓZIS,TERÁPIA

Elkülöníti a VALÓSZÍNŰLEG BETEG (pozitív)VALÓSZÍNŰLEG NEM BETEG (negatív)személyeket

Követelmények:Követelmények:

- tesztpozitívak diagnosztikus kivizsgálásatesztpozitívak diagnosztikus kivizsgálása

- a diagnosztizált betegek terápiás a diagnosztizált betegek terápiás ellátásának biztosításaellátásának biztosítása

Kérdés:Kérdés:

- javítja-e a korai felismerés és gyógyításjavítja-e a korai felismerés és gyógyítás a prognózist?a prognózist?- kockázat kockázat (stressz, biztonságérzet, felesleges(stressz, biztonságérzet, felesleges diagnosztikai vizsgálat terhe, mellékhatásai)diagnosztikai vizsgálat terhe, mellékhatásai)

- költségek költségek (az álpozitívak diagnosztikai(az álpozitívak diagnosztikai kivizsgálásának többletköltségei, a költségek és akivizsgálásának többletköltségei, a költségek és a szűrés nyújtotta előnyök egyensúlya)szűrés nyújtotta előnyök egyensúlya)

SzűrővizsgálatokSzűrővizsgálatok

Szűrésre alkalmas betegségek:Szűrésre alkalmas betegségek:

1.) szűréssel vizsgálható preklinikai szakasz1.) szűréssel vizsgálható preklinikai szakasz

- az elváltozás a preklinikai szakaszban kimutatható- az elváltozás a preklinikai szakaszban kimutatható

- a korai kezelés hatásosabb és biztosított- a korai kezelés hatásosabb és biztosított

2.) betegség súlyossága: súlyos következmények, ha később, a 2.) betegség súlyossága: súlyos következmények, ha később, a klinikai szakaszban diagnosztizáljákklinikai szakaszban diagnosztizálják

3.) a betegség prevalenciája a preklinikai szakaszban. A 3.) a betegség prevalenciája a preklinikai szakaszban. A preklinikai szakaszban levők aránya függ:preklinikai szakaszban levők aránya függ:

- az elváltozás incidencia arányszámától- az elváltozás incidencia arányszámától

- a preklinikai szakasz átlagos hosszától- a preklinikai szakasz átlagos hosszától

- a korábban lebonyolított populációs szűrések - a korábban lebonyolított populációs szűrések számától, rendszerességétől számától, rendszerességétől

SzűrővizsgálatokSzűrővizsgálatok

A szűrésA szűrés - screening - screening

A szűrővizsgálati tesztekkel szembenA szűrővizsgálati tesztekkel szembentámasztott követelmények:támasztott követelmények:

• reproduktivitásreproduktivitás

• validitás (a teszt azon képessége, hogy validitás (a teszt azon képessége, hogy mennyire tud ja elkülöníteni a valóban mennyire tud ja elkülöníteni a valóban betegeket a nem betegektől)betegeket a nem betegektől)

szenzitivitás (érzékenység) szenzitivitás (érzékenység) specificitás (fajlagosság)specificitás (fajlagosság)

• prediktív értékprediktív érték

SZŰRÉSI TESZTSZŰRÉSI TESZT REFERENCIAREFERENCIA(diagnosztikai vizsgálat)(diagnosztikai vizsgálat)

PozitívPozitív NegatívNegatív

PozitívPozitív aa bb

NegatívNegatív cc dd

a: valódi pozitív a: valódi pozitív (szűrési teszt pozitív, referencia pozitív)(szűrési teszt pozitív, referencia pozitív)b: álpozitív b: álpozitív (szűrési teszt pozitív, referencia. negatív)(szűrési teszt pozitív, referencia. negatív)c: álnegatív c: álnegatív (szűrési teszt negatív, referencia pozitív)(szűrési teszt negatív, referencia pozitív)d: valódi negatív d: valódi negatív (szűrési teszt negatív, referencia negatív)(szűrési teszt negatív, referencia negatív)

Szenzitív:Szenzitív: korrekten azonosítja a preklinikai korrekten azonosítja a preklinikai állapotot (álnegatívok száma csekély) állapotot (álnegatívok száma csekély)

SzenzitivitásSzenzitivitás = = a a x 100 (≈100% a jó) x 100 (≈100% a jó) a+c a+c

Specifikus:Specifikus: a preklinikai szakasztól menteseket a preklinikai szakasztól menteseket azonosítja korrekten (álpozitívok száma csekély)azonosítja korrekten (álpozitívok száma csekély)

SpecificitásSpecificitás = = d d x 100 (≈100% a jó)x 100 (≈100% a jó) b+db+d

Pozitivitási kritérium:Pozitivitási kritérium: döntési szint, küszöbérték, mely döntési szint, küszöbérték, mely alapján a szűrés eredménye + vagy - . Ennek alapján a szűrés eredménye + vagy - . Ennek megváltoztatása a szenzitivitást és specificitást megváltoztatása a szenzitivitást és specificitást megváltoztatja.megváltoztatja.

PéldaPéldaSZŰRÉSI TESZT REFERENCIA

(diagnosztikai vizsgálat)

Pozitív Negatív

Pozitív 80 100

Negatív 20 800

Szenzitivitás = = 80%80

100

800Specificitás = = 89%

900

100 900 1000

Összesen

180

820

Pozitivitási kritérium meghatározásaPozitivitási kritérium meghatározásaPélda: 20 diabeteses és 20 nem diabeteses beteg vércukortesztje

5 2

15 18

Diabeteses Nem diabeteses

vércukorszint

magas

alacsony

Diabeteses Nem diabeteses

Szenzitivitás = 5/20 = 25%

Specificitás = 18/20 = 90%

+

-

20 20

Diabeteses Nem diabeteses

Pozitivitási kritérium meghatározásaPozitivitási kritérium meghatározása

Diabeteses Nem diabeteses

magas

vércukorszint

alacsony

17 14

3 6

+

-

20 20

Diabeteses Nem diabeteses

Szenzitivitás = 17/20 = 85%

Specificitás = 6/20 = 30%

Prediktív érték:Prediktív érték: a teszt eredményéből a teszt eredményéből mennyire lehet következtetni a valódi állapotramennyire lehet következtetni a valódi állapotra

Pozitív prediktív értékPozitív prediktív érték a_ a_ a+ba+b

A pozitív eredmény milyen valószínűséggel A pozitív eredmény milyen valószínűséggel bizonyulhat betegségnek.bizonyulhat betegségnek.

Negatív prediktív értékNegatív prediktív érték _ _ d d____ c+d c+d

A negatív teszteredmény esetén mi a A negatív teszteredmény esetén mi a valószínűsége a betegségtől való valószínűsége a betegségtől való mentességnek.mentességnek.

X 100X 100

X 100X 100

A prediktív érték meghatározásaA prediktív érték meghatározása

SZŰRÉSI TESZT REFERENCIA(diagnosztikai

vizsgálat)

Pozitív Negatív

Pozitív 80 100

Negatív 20 800

Pozitív prediktív érték = = 44%

Negatív prediktív érték = = 98%

80

180

800

820

100 900 1000

Összesen

180

820

A szűrésen részt vett populáció száma

A célpopuláció átszűrtsége és hányszor történt meg a szűrés

A preklinikai szakaszban levő betegség mért prevalenciája

A program teljes költsége Egy eset felismerésének költsége

A szűrővizsgálatok eredményességének A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a folyamat soránértékelése a folyamat során

A pozitív teszteredményűek hány százaléka kapott diagnózist és kezelést

A pozitív teszteredményűek prediktív értéke

A szűrővizsgálatok eredményességének A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a folyamat soránértékelése a folyamat során

A szűrővizsgálatok eredményességének A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a kimenet alapjánértékelése a kimenet alapján

• A halálozás csökkenése az átszűrt populációban• A letalitás csökkenése az átszűrt populációban• A korai stádiumban diagnosztizált esetek arányának növekedése • A szövődmények számának csökkenése• A kiújulás vagy a metasztázisok megelőzése vagy csökkenése• Az életminőség javulása a szűrt egyének körében

A szűrés eredményességét befolyásoló tényezőkA szűrés eredményességét befolyásoló tényezők

-„IDŐELŐNY” – TORZÍTÁS

- A PREKLINIKAI SZAKASZ HOSSZÁBÓL SZÁRMAZÓ TORZÍTÁS

- AZ ÖNKÉNTES RÉSZVÉTELBŐL SZÁRMAZÓ TORZÍTÁS

- TÚLDIAGNOSZTIZÁLÁS

Preklinikai szakasz a vastagbél rosszindulatúPreklinikai szakasz a vastagbél rosszindulatúdaganatának egy hipotetikus esetébendaganatának egy hipotetikus esetében

35Korév

A rákos elváltozás

kezdete

Átmérője1 cm

Bélvérzés kezdete

A

Áttét kezdődik a májban

53,5 55

Klinikai tünetek

Halál

„IDŐELŐNY”

A preklinikai szakasz hosszából származó torzításA preklinikai szakasz hosszából származó torzítás

1 év

4 hónap

Szűrés időpontjaSzűrés időpontja

A szűrővizsgálatok eredményességének A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a kimenet alapjánértékelése a kimenet alapján

Kohorsz vizsgálatKohorsz vizsgálat

Nem randomizált

Célpopuláció

Szűrt Nem szűrt

Halálozás a vizsgáltbetegség miatt

Nincs halálozás a vizsgáltbetegség miatt

Halálozás a vizsgáltbetegség miatt

Nincs halálozás a vizsgáltbetegség miatt

A szűrővizsgálatok eredményességének A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a kimenet alapjánértékelése a kimenet alapján

Eset-kontroll vizsgálatEset-kontroll vizsgálat

A betegség előrehaladottstádiumában levők

Kontrollok

Szűrtek Nem szűrtek Nem szűrtekSzűrtek

A szűrővizsgálatok eredményességének A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a kimenet alapjánértékelése a kimenet alapján

Randomizált vizsgálatRandomizált vizsgálat

Célpopuláció

Szűrt Nem szűrt

Halálozás a vizsgáltbetegség miatt

Nincs halálozás a vizsgáltbetegség miatt

Halálozás a vizsgáltbetegség miatt

Nincs halálozás a vizsgáltbetegség miatt

Randomizálás

Népegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálatokNépegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálatokSzervezett szűrésekSzervezett szűrések

EmlőszűrésEmlőszűrés (mammográfia)(2001)(mammográfia)(2001) – 45-65 év között 2 évente – 45-65 év között 2 évente

Nőgyógyászati onkológiai méhnyakszűrésNőgyógyászati onkológiai méhnyakszűrés (2003) (2003)

– – 25-65 éves korban 3 évente25-65 éves korban 3 évente

Gyomor-bélrendszeri eredetű vérzés szűréseGyomor-bélrendszeri eredetű vérzés szűrése(Vastag- és végbélrákszűrés)(Vastag- és végbélrákszűrés)

– – 50-70 év között 2 évente50-70 év között 2 évente

Prosztataszűrés Prosztataszűrés (kísérleti program – urológiai(kísérleti program – urológiaiszakrendelésen)szakrendelésen)

- 50-70 év között- 50-70 év között

Emlőszűrés minőségi Emlőszűrés minőségi mutatóimutatói(WHO)(WHO)

1. Részvételi arány:1. Részvételi arány: ~ 70 %~ 70 %2. Visszahívási arány:2. Visszahívási arány: 10 % alatt10 % alatt3. Biopsziák száma:3. Biopsziák száma: ~ 2 %~ 2 %4. Azonosított daganatok:4. Azonosított daganatok: 0,2-0,7 %0,2-0,7 %5. Korai daganatok aránya:5. Korai daganatok aránya: 50 % felett50 % felett6. Pozitív prediktív érték:6. Pozitív prediktív érték: 50 % felett50 % felett

Lakossági emlőszűrés: eredmények

(2001. december 1. - 2004. szeptember 30.)

meghívót kapott: 1 733 986 fő

vizsgálaton megjelent: 701 196 fő

visszahívott (nem-negatív): 50 499 fő (a megjelentek 7,2%-a)

elvégzett műtétek száma: 3699

Operáltak között (szövettannal igazolt):

jóindulatú daganat: 1238 főnél

rosszindulatú daganat: 2461 főnél (a megoperáltak 66,53%-a)

A tumor patológiai nagysága szerint:

1- 9 mm 664

10-14 mm 681

15 mm-nél kisebb átmérőjű összesen: 1345 (a rosszindulatú daganatok 54,56% -a)

15-20 mm 654

20 mm felett 462

Forrás: www.daganatok.hu

40,4 %

Az emlőszűrésre használt módszerek Az emlőszűrésre használt módszerek érzékenységének és fajlagosságának érzékenységének és fajlagosságának

összehasonlításaösszehasonlítása

Érzékenység (%) Fajlagosság (%)

Mammográfia* 78-92 96-97

Fizikális vizsgálat*

57-83 89-96

Mammográfia és fizikális vizsgálat**

91-96 87-97

Forrás:Chamberlain*és Forrest**

Az emlőrák okozta halálozás csökkenése Az emlőrák okozta halálozás csökkenése a szűrt lakosságcsoportbana szűrt lakosságcsoportban

Vizsgálat Szűrt esetszám

Részvételi arány (%)

Követési idő (év)

Halálozás csökkenés (%)

HIP New York

31.000 65 18 29

Svéd, „Két megye”

77.000 89 11 31

Malmő 21.000 74 9 19

Edinburg 39.000 61 10 17

Stockholm 39.000 82 7 24

Göteborg 21.000 ? 5 19

A méhnyakrák okozta halálozás csökkenése a A méhnyakrák okozta halálozás csökkenése a szervezett szűrés hatására az észak-európai szervezett szűrés hatására az észak-európai

országokban 1963-67országokban 1963-67és 1978-82 között.és 1978-82 között.

halálozás változása (%),korcsoportonként

Ország Lefe dett ség (%)

szűrt korcsoport

gyakoriság (év)

részvétel (%)

30-39 40-49 50-59 60-69 összes

Izland 100 25-69 2-3 80 -100 -77 -66 -66 -84

Finno. 100 30-55 5 75 -72 -77 -60 -32 -50

Svédo. 100 30-49 4 70 -59 -63 -40 +7 -34

Dánia 40 30-50 3 80 -61 -53 -26 +1 -27

Norvégia 5 25-60 2-3 70 -48 -23 -2 +14 -11

Forrás:Laara et.al.Lancet i:1247-1249.1987.

A citológiai szűrővizsgálat hatásossága aA citológiai szűrővizsgálat hatásossága aszűrés gyakoriságának függvényébenszűrés gyakoriságának függvényében

A szűrés gyakorisága

Az invazív cervixrák gyakoriságának csökkenése (%)

Az elvégzendő szűrővizsgálatok gyakorisága

1 évente 93,3 30

2 évente 93,3 15

3 évente 91,4 10

5 évente 83,9 6

10 évente 64,2 3

Feltételezve:•35-64 év közötti korcsoport szűrését •100%-os részvételt•előzőleg egy negatív eredménnyel járt szűrővizsgálatotForrás:N.E.Day,The epidemiological basis for evaluating differentscreening policies,pp.199-212.In:Screening for cancer of uterinecervix,IARC.Sci.publ.no.76.Lyon,1986.

A vastag- és végbélrák szűrővizsgálat A vastag- és végbélrák szűrővizsgálat hatásossága a halálozás népességbeli hatásossága a halálozás népességbeli

csökkenésével mérvecsökkenésével mérve

Vizsgálat szerző, helyszín

Közlés éve

Korcsoport Részvétel Módszer Halálozás csökkenés(%)

Mandel, minesota, USA

1993 50-80 ? guaiac 33

Kronborg, Fün, Dánia

1996 45-74 67 guaiac 18

Hardcastle, Nottinghan, UK

1996 45-74 54 guaiac 15

Mandel, minesota, USA

1999 50-80 75 guaiac 21