tratamiento de la hipercolesterolemia del paciente diabético: nuevos horizontes, más allá de la...
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Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente
diabético:
Nuevos horizontes, más allá de la disminución del colesterol.
Dr. Xavier Pintó. Unidad de Lípidos y Arteriosclerosis. Servicio de Medicina Interna.
Hospital de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Rie
sg
o c
oro
nari
o
C-LDL mg/dL
La relación entre el c-LDL y el riesgo coronario es directa, continua y sin valores umbral
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
Actualización del ATP III: objetivos del c-LDL y valores límite de tratamiento
Categoría Objetivo del c-LDL Cambio de los Fámacos hipolipemiantes
de riesgo hábitos de vida
Alto riesgo:
CHD o equiva- <100 mg/dL ≥100 mg/dL ≥100 mg/dLlentes de riesgo(10-yr risk >20%)
(objetivo opcional (1) o razonable
(2):<70 mg/dL)
(<100 mg/dL;considerar fármacos)
1. Grundy SM et al. Circulation. 2004;110:227-39.2. Smith SC et al. Circulation 2006;113:2363-72
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
GRUPO ELIPSE GRUPO ELIPSE Control de la dislipemia en diabéticos tipo 2 de la Control de la dislipemia en diabéticos tipo 2 de la
provincia de Ciudad Realprovincia de Ciudad Real
10%
% C
on
trol Lip
idic
o
C-LDL<100 mg/dl
0%
10%
20%
En atención primaria, el grado de control de los distintos factores de riesgo en los diabéticos tipo2 no garantiza una
prevención cardiovascular correcta
Grupo Elipse. Efectividad en el control de factores de riesgo cardiovascular en diabéticos tipo 2 de la provincia de Ciudad Real. Rev Clin Esp 2005; 205(5):218-222
n=405
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
Efectos de los diferentes fármacos hipolipemiantes sobre los lípidos plasmáticos
Fármaco Colesterol Total
Colesterol-LDL
Colesterol-HDL
Triglicéridos
Resincolestira-mina
20% 10-30% 3-5% 0 - Aumento
Ezetimiba 18% 15-20% 3-5% 0-6%
Ácido Nicotínico
25% 10-25% 15-35% 20-50%
Fibratos 15% 5-15% 14-20% 20-50%
Estatinas 15-50% 20-60% 5-15% 10-40%
Laguna JC. Rev Clin Esp 2006;206 Supl 4: 2-6
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
Robinson JG et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1855– 62
Los ensayos clínicos con fármacos hipolipemiantes demuestran que el efecto preventivo de disminuir el c-LDL se observa con
independencia del fármaco empleado
Dis
min
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e I
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a %
Disminución del C-LDL %
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
La colestiramina se une a los ácidos biliares con carga negativa a través de fuerzas electrostáticas y también de fuerzas hidrofóbicas
Insull W. Southern Med J 2006;99:257-73
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
Colesterol
HMG-CoA
reductasa
HO
HO
HO
HO
COOH
7-
hidroxilasa
Ácido biliar
C dieta
BILIS
INTESTINO
Excreción AB
Excreción C ±
LDL
Absorción AB
síntesis AB 20%
C AB AB C
PORTA
Resina
rLDL
CIRCULACIÓN
SISTÉMICA
LUMEN INTESTINAL
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
TRATAMIENTO COMBINADO PARA
DISMINUIR EL C-LDL
- ESTATINAS Y RESINAS
- ESTATINAS Y EZETIMIBA
- ESTATINAS Y ESTEROLES VEGETALES
- ESTATINAS Y EZETIMIBA Y RESINAS
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
Hígado
INFLUENCIA RECÍPROCA ENTRE LA SÍNTESIS HEPÁTICA DE COLESTEROL Y EL INFLUENCIA RECÍPROCA ENTRE LA SÍNTESIS HEPÁTICA DE COLESTEROL Y EL GRADO DE ABSORCIÓN INTESTINAL:GRADO DE ABSORCIÓN INTESTINAL:
Bases fisiológicas del tratamiento combinadoBases fisiológicas del tratamiento combinado
Ácidos biliares y esteroles neutros fecales
Colesterolde la dieta
(~300–700 mg/día) Intestino
Tomado de Champe PC, Harvey RA. Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 19941; Glew RH.En Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:728-7772; Ginsberg HN, Goldberg IJ. En Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:2138-21493; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2-E54; Hopfer U. En Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:1082-1150.5 ; Ros E. Clin Invest Arterioscl 2003;15(6):261 – 75
Colesterolbiliar
(~1.000 mg/día)~700 mg/día
Síntesis(~800 mg/día) VLDL LDL
Estatinas
Resinas
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
Eficacia de los fármacos hipolipemiantes para disminuir el c-LDL
% DISMINUCIÓN del c-LDL
Monoterapia con Estatinas 20 - 60 %
Monoterapia con Ezetimiba 15 - 20 %
Monoterapia con Resinas 10 - 30 %
Estatina más ezetimiba 20 - 25 %(reducción adicional a la obtenida con la estatina sola)
Estatina más resina 15 - 20 %
Estatina más esteroles vegetales 8 - 10 %
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
% m
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ón
Efecto del tratamiento con estatinas y resincolestiramina, solas o asociadas, sobre el c-
HDL y el c-LDL
Knopp RH. NEJM 1999
EL DESCENSO ADICIONAL DEL C-LDL AL AÑADIR RESINCOLESTIRAMINA A UN TRATAMIENTO CON ESTATINAS ES DE UN 15-20%
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
LinfaLinfaLinfaLinfa EnterocitoEnterocitoEnterocitoEnterocito Luz Luz intestinalintestinal
Luz Luz intestinalintestinal
EzetimibaEzetimiba
Colesterol
NPC1L1
ColesterilEster ABCG5/G8
ACAT
Ezetimibe
XX
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
• EL DESCENSO ADICIONAL DEL C-LDL AL AÑADIR EZETIMIBA A UN TRATAMIENTO EN CURSO CON RESINAS ES DEL 19 %. LOS TRIGLICÉRIDOS DESCIENDEN UN 14% ADICIONAL (1).
• LA ASOCIACIÓN DE RESINAS Y EZETIMIBA PUEDE DISMINUIR EL C-LDL CERCA DEL 40%
1. Xydakis AM et al. Am J Cardiol. 2004 Sep 15;94(6):795-7.
2. Zema MJ. Am J Ther 2005,12:306-10.
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
ESTUDIOS DE MORBIMORTALIDAD Y DE VARIABLES SUBROGADAS
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
LRC-CPPT: Media de las concentraciones plasmáticas de lípidos y lipoproteínas
en sujetos tratados con colestiramina o placebo
Placebo Colestiramina
Basal 7 años Basal 7 años
Colesterol Total (mg/dL) 279.2 277.3 280.4 257.1
Colesterol-LDL (mg/dL) 204.5 197.6 205.3 174.9
Colesterol-HDL (mg/dL) 44.4 45.5 44.4 46.6
Triglicéridos (mg/dL) 153.2 173.5 156.3 182.9
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
Figura 1LRC-CPPT: EFECTO DE LA COLESTIRAMINA SOBRE LOS PRINCIPALES
EPISODIOS CORONARIOS
EPISODIO Reducción del riesgo
Muerte por ECy/o IM no fatal
Grupo tratado
Controles
Muerte por EC
IM no fatal
Total muertes
155187 *
3038
130
158
6871
- 19%
- 24%
- 19%
- 7%
* p<0.05
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
Efecto de las resinas sobre la mortalidad cardiaca. Metánálisis de 8 ensayos clínicos
Studer M et al. Arch Int Med 2005;165:725-730
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
Efecto de las resinas sobre la mortalidad no cardiovascularMetánálisis de 8 ensayos clínicos
Studer M et al. Arch Int Med 2005;165:725-730
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
ESTUDIOS ANGIOGRÁFICOS. MONOTERAPIA
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
ESTUDIOS ANGIOGRÁFICOS. TERAPIA COMBINADA
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0
10
20
30
40
50
60
PROGRESION REGRESION EVENTOS
%
CONTROL RESINA
Efecto global del tratamiento con resinas (solas o en combinación) en estudios angiográficos coronarios
Guijarro C et al. Rev Clin Esp 2006 Supl 4:11-5
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
Farmacología clínica de las resinas Farmacología clínica de las resinas
Principales fármacos de la familiaPrincipales fármacos de la familia
– Resincolestiramina (Resincolestiramina), 4–16 g/dResincolestiramina (Resincolestiramina), 4–16 g/d
– Colestipol (Colestid), 5–20 g/dColestipol (Colestid), 5–20 g/d
– Efensol (Filicol) 3-12 g/dEfensol (Filicol) 3-12 g/d
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
Efecto sobre el metabolismo de la glucosaEfecto sobre el metabolismo de la glucosa
La resincolestiramina disminuyen la glucosa por La resincolestiramina disminuyen la glucosa por
distintos mecanismosdistintos mecanismos
- Disminución de la absorción de carbohidratos y grasa - Disminución de la absorción de carbohidratos y grasa
de la dieta favoreciendo la disminución ponderalde la dieta favoreciendo la disminución ponderal
- Acciones de la deplección de ácidos biliares en el - Acciones de la deplección de ácidos biliares en el
hígado sobre el receptor FXR y del SHP (hígado sobre el receptor FXR y del SHP (small small
heterodimer partnerheterodimer partner))
Disminuye la HB glicosilada un 0,5 – 1% y de Disminuye la HB glicosilada un 0,5 – 1% y de
forma proporcional al grado de exceso de forma proporcional al grado de exceso de
glicosilación de la Hbglicosilación de la HbKobayashi M et al. Diabetes 2007;56:239-47
Staels B et al. Drugs 2007;67:1383-92
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
Farmacología clínica de las resinas: Farmacología clínica de las resinas: IndicacionesIndicaciones
HipercolesterolemiaHipercolesterolemia
MonoterapiaMonoterapia
– Mujeres con posibilidad de iniciar una gestación Mujeres con posibilidad de iniciar una gestación
– Pacientes con hepatopatía o con intolerancia o Pacientes con hepatopatía o con intolerancia o
contraindicaciones a otros fármacos contraindicaciones a otros fármacos
– Niños con hipercolesterolemia severaNiños con hipercolesterolemia severa
– Pacientes con hipercolesterolemia que prefieren Pacientes con hipercolesterolemia que prefieren
un tratamiento no sistémicoun tratamiento no sistémico
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Farmacología clínica de las resinas: Farmacología clínica de las resinas: IndicacionesIndicaciones
HipercolesterolemiaHipercolesterolemia
Tratamiento combinadoTratamiento combinado
– Asociadas a estatinas o a estatinas y ezetimiba en Asociadas a estatinas o a estatinas y ezetimiba en
los pacientes que requieren descensos muy los pacientes que requieren descensos muy
acusados del c-LDLacusados del c-LDL
– Asociadas a fibratos o a ácido nicotínico en los Asociadas a fibratos o a ácido nicotínico en los
pacientes con dislipemia mixta en los que sea pacientes con dislipemia mixta en los que sea
preferible evitar otras asociacionespreferible evitar otras asociaciones
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Farmacología clínica de las resinas: Efectos Farmacología clínica de las resinas: Efectos adversosadversos
– Intolerancia gastrointestinal: estreñimiento, Intolerancia gastrointestinal: estreñimiento,
meteorismo o flatulencia, molestias abdominalesmeteorismo o flatulencia, molestias abdominales
– Interferencia en la absorción de vitaminas (dosis Interferencia en la absorción de vitaminas (dosis
altas en tratamientos prolongados)altas en tratamientos prolongados)
– Aumento de triglicéridos en pacientes previamente Aumento de triglicéridos en pacientes previamente
hipertrigliceridémicoshipertrigliceridémicos
– Carecen de toxicidad sistémicaCarecen de toxicidad sistémica
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Farmacología clínica de las resinas: Farmacología clínica de las resinas: Interacciones farmacológicasInteracciones farmacológicas
– Se unen a otros fármacos de carga negativa: Se unen a otros fármacos de carga negativa:
Cumarínicos, digoxina, hormonas esteroideas, Cumarínicos, digoxina, hormonas esteroideas,
tiroxina, estatinas, ezetimiba, tiacidas.tiroxina, estatinas, ezetimiba, tiacidas.
– Interfieren la absorción de fármacos o de vitaminas Interfieren la absorción de fármacos o de vitaminas
liposolubles. liposolubles.
– Administrarlas 1 hora después y hasta 4 horas antes Administrarlas 1 hora después y hasta 4 horas antes
de otros fármacos. de otros fármacos.
Tratamiento de la Hipercolesterolemia del paciente diabético. Xavier Pintó
Mejora de la adherencia y minimización de Mejora de la adherencia y minimización de efectos adversos de la resincolestiraminaefectos adversos de la resincolestiramina
Facilitar la participación del paciente en la Facilitar la participación del paciente en la elección del tratamiento y describir el efecto no elección del tratamiento y describir el efecto no sistémicosistémico
Describir relación dosis – respuestaDescribir relación dosis – respuesta Explicar forma de preparación y tomas en Explicar forma de preparación y tomas en
relación con las comidasrelación con las comidas Iniciar el tratamiento con dosis bajas. Una toma Iniciar el tratamiento con dosis bajas. Una toma
al díaal día Añadir suplementos de fibra vegetal si aparece Añadir suplementos de fibra vegetal si aparece
estreñimientoestreñimiento
Ros E. Rev Clin Esp 2006;206 Supl. 4:24-6 0011
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