utbrenthet: 25 års forskning og teoridannelse – kap. 19

1

Utbrenthet: 25 års forskning og teoridannelse – kap. 19

• Historikk• Pioner-fasen• Den empiriske fasen• Definisjoner• Utbrenthet og arbeidsstress• Utbrenthet og depresjoner• Utbrenthet og kronisk tretthet• Måling og prevalens av utbrenthet• Yrkesspesifikk utbrenthet• Årsaker, symptomer og konsekvenser• Teoretiske modeller• Intervensjoner

2

Historikk

• Bradley (1969) omtaler ”staff burnout” blant ansatte på et behandlingssenter for ungdomskriminelle

• Herbert Freudenberger (1974) fungerte som ubetalt psykiater ved en behandlingsklinikk for narkomane i New York og observerte ansatte som mistet arbeidsmotivasjon, fikk gradvis svekkelse av arbeidsenergi og fikk et bredt register av fysiske og psykiske symptomer

• Christina Maslach (1976) var sosial psykolog og observerte jurister som arbeidet blant fattige som fikk gradvis utmattelse, kynisme og mindre forpliktelse i forhold til kollegaenes arbeid

3

Pioner-fasen(1975-85)

• De første vitenskapelige arbeidene var av deskriptiv karakter og understrekte bl.a. betydningen av individuelle faktorer som over-forpliktelse, idealisme og perfeksjonisme.

• Det var innledningsvis liten oppmerksomhet omkring psykometriske sider ved fenomenet, inntil Maslach introduserte Maslach Burnout Inventory (MBI) i 1984

• Utbrenthetsbegrepet fenget oppmerksomheten til journaliser og menigmannen, uten at det vitenskapelige grunnlaget for fenomenet var klarlagt

4

Den empiriske fasen (1985 → )

1. Felles bruk av MBI – Maslach Burnout Inventory2. Interesse for utbrenthet utenfor USA3. Interessen for yrker gikk fra menneske-relaterte til

andre typer enn tradisjonelle service-yrker4. Forskningen endret seg til å fokusere mer på jobb

og organisatoriske forhold enn på individuelle5. Metodologien har utviklet seg til å omfatte

langtidsstudier og ikke bare tverrsnittsstudier6. Den tradisjonelle forskningen var ateoretisk, mens

den etter hvert inkluderer standard teorier7. Den positive antitesen om jobb-berikelse har

inkludert studier til å omfatte hele spekteret fra negative til positive arbeidshelsetilstander

5

Definisjoner

• Tradisjonelt skille mellom tilstandsdefinisjoner og prosessdefinisjon

• Burnout er et syndrom bestående av emosjonell utmattelse, depersonalisering og reduserte personlige prestasjoner

• Sentrale kjennetegn er:• Dysforisk tilstand – nedstemt• Mentale og atferdsmessige symptom• Arbeidsrelatert• Opptrer hos ”normale” arbeidstakere• Nedsatt effektivitet og dårligere prestasjonsevne

6

Prosess-definisjon av utbrenthet1. trinn: ubalanse mellom krav og ressurser

2. trinn en umiddelbar, kortvarig emosjonell spenning, tretthet og utmattelse

3. trinn innebærer flere endringer både holdningsmessig og atferdsmessig

Prosessen kan utvikles uten bevisst erkjennelse til den får dramatiske konsekvenser

7

1. Jeg føler meg nedlesset av arbeid2. Egentlig har jeg sjelden helt fri fra jobben, fordi jeg

stadig omgås kolleger etter arbeidstid (treffes privat, telefonkontakt o.l.)

3. Jeg opplever at jeg gir mer av meg selv til andre mennesker enn jeg får tilbake

4. Jeg har stadig en følelse av at jeg ikke strekker til5. Jeg opplever en følelsesmessig distanse til de jeg

omgås6. Jeg stiller stadig spørsmål ved om det jeg gjør er

verdt noe7. Jeg opplever at mine ønsker om å hjelpe andre er

større enn det jeg får utrettet8. Jeg er ofte motløs på arbeid og tenker derfor stadig

på å slutte i jobben

8

9.Jeg blir hyppig irritert på pasientene10.Ofte sover jeg dårlig p.g.a forhold på jobben11.Jeg har gradvis opplevd at jeg har mindre å gi på det

følelsesmessige plan12.Jeg har vansker med å omgås enkelte av de jeg

jobber sammen med13.Da jeg begynte i min nåværende jobb hadde jeg

større forhåpninger til arbeidet og min egen arbeidsinnsats enn det jeg nå har

14.Jeg synes det er vanskelig å engasjere seg følelsesmessig i pasientenes vansker og problemer

15. I det siste har jeg følt meg så nedkjørt at jeg har blitt tvunget til å redusere kontakten med pasientene

16.Arbeidspresset har forårsaket private vansker (f.eks. i ekteskap, familie, kontakt med venner)

9

17. Også når jeg har fri tenker jeg mye på forhold ved jobben

18. Jeg føler meg trett under arbeidsdagen19. Jeg tenker en del på å finne meg ny jobb20. Jeg opplever ofte vansker med å konsentrere meg

om det som skjer på jobben21. Skal jeg være helt ærlig følte jeg meg mer 'verdt' i

arbeidet tidligere22. Jeg opplever at jeg gradvis har mistet interessen for

pasientene23. Jeg synes aldri jeg får nok tid til å gi pasientene

omsorg eller å hjelpe dem24. Jeg opplever et stort sprik mellom innsats og

økonomisk uttelling (lønn)25. Jeg har til stadighet dårlig samvittighet da jeg på

grunn av arbeidsmessige forhold må forsømme eller forsake familien

10

Syntese mellom tilstand og prosess

• Modeller har søkt å definere utbrenthet som en kombinasjon av tilstander og utviklingsmessige endringer som ivaretar begge tradisjonene

11

Utbrenthet og arbeidsstress

• Tradisjonell stressmodell kan betrakte utbrenthet som resultat av stor jobb-belastning

• Denne modellen forklarer ikke hvorfor noen blir utbrente mens andre stimuleres av arbeid

• Utbrenthet inkluderer endring av mange jobbrelaterte holdninger

• Utbrenthet synes å fremkomme blant arbeidstakere som opprinnelig har vært entusiastiske

12

Utbrenthet og depresjoner• Freudenberger antar at utbrenthet synes å

utvikles fra arbeidsrelaterte og situasjonsspesifikke forhold til gradvis å få et mer generelt depresjonspreg.

• Selv om utbrenthet har jobb-spesifikke utløsningsmekanismer, er det klare symptomlikheter med depresjon.

• Den diskiminative validitet viser at spesielt emosjonell utmattelse er relatert til depresjon

• Sammenhengen mellom depersonalisering og redusert prestasjons, og depresjon er svakere

• Noen studier tyder på at utbrenthet kan utvikles til depresjon, men ikke omvendt

13

Utbrenthet og kronisk tretthet

• Kronisk tretthet kjennetegnes ved uforklarlig tretthet, mild feber, sår hals, smertefulle lymfeknuter, uforklarlig generalisert muskelsvakhet, smertefulle muskler, generell og langvarig tretthet etter anstrengelse, generalisert hodepine, søvnvansker og en del psykosomatiske plager.

• Selv om deler av symptombildet kan være overensstemmende, foreligger det ikke empiriske studier som viser sammenheng mellom utbrenthet og kronisk tretthetssyndrom

14

Måling og prevalens av utbrenthet

• Hyppigste målemetode: Maslach Burnout Inventory – General Survey (MBI-GS)

• Måler utmattelse, kynisme og redusert personlig prestasjonsevne

• Blant 250.000 nederlandske personer registrert 4 % utbrenthet

• Leger (11 %), psykiatere (9 %), lærere (9%)• Polititjenestemenn (1%), administasjon mentalt

retarderte (2 %)

15

Yrkesspesifikk utbrenthet

Studier av utbrenthet i USA: (Schaufelig og Enzmann, 1998 – metastudie av 73 studier):

Emosjonell utmattelse:• Høyest forekomst blant lærere• Mellomgruppe: Sosiale tjenester og medisin• Lavest omfang: mental helse og etterutdanningDepersonalisering:• Sosial arbeidere og lærere høyest• Etterutdanning og mental helse lavestRedusert personlig ytelse:• Høyest blant sykepleiere, politimenn og i sosiale

tjenester

16

Demografiske forhold

• I USA registrert størt hyppighet blant ansatte under 30 år, med relativt lav yrkeserfaring

• Fenomenet beskrives også som ”healthy worker effect” (Karasek & Theorell, 1990)

• Kjønnsforskjellene viskes ut ved kontroll av yrke,• Tidligere var kvinner oppfattet som mer utsatt• Utbrenthet assosiert med høyere utdannin• Enslige er mest utsatt for utbrenthet. Det antas at

sosial støtte fra partner lindrer utbrenthet

17

Personlighets karakteristikker

• Det er registrert en viss sammenheng mellom utbrenthet og mangel på hardførhet

• Høyest sammenheng mellom utbrenthet og emosjonell utmattelse (angst)

• Personer med utbrenthet håndterer belastninger mer passivt og defensivt

• Metastudie viser negativ sammenheng mellom utbrenthet og selvaktelse, verdighet og personlig egenverdi

• Big-five personlighetsstudier viser positiv sammenheng mellom utbrenthet og faktorene nevrotisisme og åpenhet

• Store jobbforventninger synes å være buffer mot utbrenthet

18

Sammenhenger yrke - utbrenthet

• Store krev til produksjonsmengde øker sannsynlighet for utbrenthet

• Rolle-konflikter og rolletvetydighet er positivt korrelert med utbrenthet

• Det er meget kla sammenheng mellom mangel på sosial støtte og utbrenthet, særlig mangel på støtte fra veiledere

• Langtidseffekter av sosial støtte er mer uklar• Mangel på selv-reguleringsaktivitet har noe

sammenheng med utbrenthet, tilbakemelding viktig for å motvirke utbrenthet

19

Kognitive manifestasjoner

• Utbrente personer opplever gjerne hjelpesløshet, håpløshet og maktesløshet.

• Kognitive ferdigheter som hukommelse og oppmerksomhet kan bli redusert og tankesettet kan bli rigid, skjematisk og fjern

• Oppfatning av andre personer kan bli preget av kynisme og dehumanisering karakterisert av negativitet, pessimisme, redusert empati og stereotyp tankesett

• Den utbrente føler seg gradvis mindre ivaretatt av kollegaer og overordnede

20

Fysiske manifestasjoner

• Det er rapportert sammenheng mellom utbrenthet og psykosomatiske plager

• Sammenheng er registrert mellom ulike former for selvrapporterte subjektive fysiske plager, eksempelvis hjerteplager og utbrenthet

• Det er ikke påvist objektive sammenhenger mellom utbrenthet og fysiske helseplager

21

Atferdsmessige manifestasjoner

• Det er ikke påvist sammenheng mellom røykeatferd, alkoholforbruk, kaffedrikking, medisinbruk eller medikamentmisbruk og utbrenthet

• I forhold til arbeidslivet er det særlig sykefravær, turnover og mangelfullt utført arbeid som er gjenstand for studier. Det synes ikke å være påvist sammenheng mellom objektive mål og utbrenthet, noe som viser at opplevd arbeidsevne ikke alltid stemmer overens med objektiv arbeidsevne

• Langtidsstudier replikerer ikke funn først beskrevet gjennom tverrsnittsstudier

22

Teoretiske tilnærminger

• Individuelle tilnærminger og betydningen av intra-psykiske prosesser

• Mellommenneskelige tilnærminger og ubalanse som måtte eksistere mellom omsorgsgiver og mottaker

• Organisatorisk tilnærming og betydningen av større organisatorisk kontekst for å forstå fenomenet utbrenthet

23

Individuell tilnærming - hypoteser

• Mangel på opprettholdelse av idealisert selvbilde: mangel på engasjement, distansering, matthet og livløshet

• Progressiv desillusjonering: Brodsky beskriver fire faser: entusiasme – stagnasjon – frustrasjon – apati

• Narsistisk lidelse: I valget mellom å oppgi storhetsillusjon eller oppleve reduserte ressurser, velger den utbrente det siste

• Mønster med feilaktige forventninger• Skadet handlingsaktivitet• Mangel på mestringsressurser

24

Oppsummering – individuell tilnærming

• Studier synes å enes om at sterkt engasjement for å hjelpe, som inkluderer høye mål, store forventninger og forhåpninger, er forutsetninger for utvikling av utbrenthet

• Arbeidstakerens forventninger og vedkommendes erfaringer i arbeidet utvikler seg i forskjellig retning

• Det oppstår et misforhold mellom forventninger og realiteter som skaper utbrenthet

• Det foreligger ikke empiriske kontrollerte studier som bekrefter denne individualpsykologiske tilnærming

25

Interpersonlig tilnærming - hypoteser

• Utbrenthet er en reaksjon på emosjonelle krav hvor omsorgsgiver ikke er i stand til å tilfredsstille krav fra omsorgstaker

• Utbrenthet er et resultat av sosial sammenligning og sosial bytte prosess. Sosial sammenligningsteori antar at omsorgspersonell sammenligner seg selv med andre omsorgspersoner, hvor så vel oppadrettet som nedadrettet sammenligning inntrer.

• Begge hypotesene, emosjonell smitte og sosial sammenligning synes å opprettholde opplevelse av utbrenthet i arbeidsgrupper

26

Organisatorisk tilnærming

Cherniss (1995) identifiserer:

1. Fraværing av introduksjonskurs/opplæring

2. Høy arbeidsbelastning

3. Understimulering

4. Begrenset formål med klientkontakt

5. Lavt nivå av autonomi

6. Avstand mellom institusjonens mål og personlige verdier

7. Utilstrekkelig ledelse og veiledning

8. Sosial isolasjon

27

Burnout som prosess

Fase Deper Per.red. Emosjonell

I Lav Lav Lav

II Høy Lav Lav

III Lav Høy Lav

IV Høy Høy Lav

V Lav Lav Høy

VI Høy Lav Høy

VII Lav Høy Høy

VIII Høy Høy Høy

Depersonalisering- Personlig redusert ytelse – Emosjonell utmattelse

28

Burnout som prosess

• Studier synes å støtte antagelsen om at utbrenthet utvikles som en prosess i en organisasjon, både i forhold til enkeltpersoner og organisasjonen selv

• Omfanget av utbrenthet i de forskjellige faser kan variere innad i organisasjonen, fase VIII kan variere fra 6 % til 29 %

29

Utbrenthet som misforhold mellom person og jobb

• Maslach og Leiter (1997) argumenterer for at utbrenthet resulterer fra et vedvarende misforhold mellom jobbkravene som er større enn personens evner og forutsetninger

1. For stor arbeidsmengde2. Mangel på kontroll3. Mangel på belønning4. Mangel på fellesskap5. Mangel på likhet6. VerdikonflikterEr seks tilfeller av mangelfullt forhold mellom jobbkrev

og person

30

Utbrenthet – organisatorisk tilnærming

• Det er økende erkjennelse av at jobbkjennetegn er vesentlige korrelater til utbrenthet

• I tillegg viser økende antall studier at utbrenthet ikke utelukkende er et individuelt problem, men har konsekvenser for redusert produktivitet og effektivitet, og for svak kvalitet på tjenester

31

Intervensjoner

To hovedtyper av intervensjoner for å redusere utbrenthet har vært gjennomført:

• Individuelle intervensjoner (kognitive-atferdsteknikker)• Stress vaksinerings trening• Rasjonell emotiv terapi• Kognitiv restrukturering• Atferdstrening• Avslapningsteknikker• Didaktisk stress håndteringsteknikker• Burnout workshops

• Arbeidsplass intervensjoner

32

Arbeidsplass intervensjoner

• Omstrukturering av arbeidsoppgaver• Stresshåndtering• Konflikthåndtering• Kommunikasjonstrening• Selvdrevne grupper• Prosjektaktiviteter• Utviklingsprogrammer• Moral og etikkutvikling• Aksjonsforskningsmodeller (Argyris & Schøn)

33

Effektivitet av intervensjoner

Van der Klink og medarb. (2001) gjennomført metasturie av 48 intervensjonstiltak:

1. Kognitive-atferds teknikker (18 studier)

2. Avslapning (17 studier)

3. Multimodale, kombinasjon av 1 og 2 (8 studier)

4. Arbeidsplass relaterte (5 studier)

Arbeidsplass-relaterte opplegg viste ingen effekt. Størst effekt viste 1) og 3) – som faktisk virket.

Stress håndterings programmer benyttet blant sykepleiere til å bedre sosial støtte og individuell mestring av egne ressurser

Sosial støtte til utbrente synes ikke å gi effekt, selv om kollegaer verdsetter sette