vakalarla hipotiroidi

HİPOTİROİDİ TANI VE TEDAVİSİ

Prof Dr Dilek Gogas Yavuz Marmara Üniversitesi Tıp fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD

TEMD Tiroid Hastalıkları Kursu TİROKURS-GAZİANTEP

11 MAYIS 2013

Hipotiroidi: Doku düzeyinde tiroid hormonu yetersizliği veya nadiren etkisizliği sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır.

Tersiyer : TRH yetmezliğine bağlı

Sekonder : TSH yetmezliğine bağlı

Primer: Tiroid bezinin Yetmezliği

Hipotiroidi tanısı

laboratuara dayalıdır

Semptomlar nonspesifiktir

sTSH ve Serbest T4

Alt sınırı tüm yaşlar için aynıdır

0.5 mIU/L 4 mIU/L Erişkin

6 mIU/L 70-79 yaş

7.5 mIU/L 80 yaş üzeri

2.5 mIU/L gebelik 1. trimester

3.0 mIU/L gebelik 2.-3. trimester

Üst sınırı Yaşa göre

değişir

TSH

FT4

ötiroidizm

klinik subklinik klinik subklinik

Hipertiroidi Hipotiroidi

4..................0.5 mIU/L TSH

FT4

TSH

Aşikar hipotiroidi prevalansı 0.1-2%

subklinik hipotiroidi prevalansı 4- 8.5%

> 60y kadınlarda %14-20

Aşikar ve subklinik hipotiroidi sıklığı

• Kronik otoimmün tiroidit (hashimato hastalığı) • Radyoaktif iyot tedavisi • Tiroidektomi sonrası • Anti-tiroid ilaçlar (PTU, Metimazol) • Lityum ,Amiodoron • İyot eksikliği • Subakut tiroidit • İnfiltratif hastalıklar • Agenez

Primer hipotiroidi nedenleri

Hipotiroidide Semptomlar Nonspesifiktir

Halsizlik kas güçsüzlüğü

soğuk intoleransı kilo alımı

kognitif disfonksiyon Konstipasyon

büyüme geriliği İşitmede azalma

miyalji ,parestezi Depresyon

Artralji İnfertilite

Kuru cilt Ses kısıklığı

Ödem Sinir sıkışmaları

Hipotiroidide Semptom ve bulgular

Mekanizma Semptom bulgular

Metabolik yavaşlama Halsizlik ,kas güçsüzlüğü soğuk intoleransı, kilo alımı kognitif disfonksiyon konstipasyon büyüme geriliği

Hareketlerde ve konuşmada yavaşlama reflekslerde azalma bradikardi

Matriks birikimi Kuru cilt Ses kısıklığı Ödem Sinir sıkışmaları

Cillte kalınlaşma Yüzde şişkinlik Periorbital ödem Dilde kalınlaşma

Diğer İşitmede azalma, miyalji parestezi , depresyon artralji, infertilite

Distolik hipertansiyon, saç kaybı, plevral effüzyon asit,galaktore, ataksi

Hareketlerde yavaşlama konuşmada yavaşlama

reflekslerde azalma Bradikardi

Cillte kalınlaşma Yüzde şişkinlik

Periorbital ödem Dilde kalınlaşma

Distolik hipertansiyon saç kaybı

plevral effüzyon, asit Galaktore

ataksi

Hipotiroidide bulgular

TSH↑

prolaktin↑

galaktore

Hipotiroidi – Galaktore bağlantısı

Primer hipotiroidi tanısı

0 10........ 4 TSH, mIU/L

Subklinik hipotiroidi

TSH >4.0 mIU/L, s T4 Normal

Aşikar hipotiroidi TSH >4.0 mIU/L, s T4 düşük

TSH 0.5-4.0 mIU/L, sT4 Normal

Braverman LE, et al. Werner & Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. 2000.

ötiroidi

Sekonder ve tersiyer hipotiroidi tanısı

• TSH düşük veya normal

• sT4 düşük

Hipotiroidi taraması

Yüksek riskli kişilerde:

• kadınlar > 60 • Aile öyküsü olan kadınlar • Tiroid hastalığı öyküsü olanlar • Hipotiroidi semptom ve bulguları olanlar • Guatrı olanlar • Hiperlipidemi • Tip1 diyabet • Hiperprolaktinemi • CPK yükseliği • Otoimmün hastalık öyküsü

Consensus group :ATA, AACE, & ES

Ek tetkikler

• Anti TPO : Etyolojiye yönelik Prognozu belirlemede faydalı • Tiroid USG: muayenede patolojik bulgu varsa

• Hiponatremi (uygunsuz ADH) • Kreatinin yüksekliği • Hiperlipidemi • CPK yüksekliği • AST/ALT yüksekliği

Klinik tabloya eşlik edebilir Rutin ölçümleri gerekli değildir

Kimler tedavi edilmelidir ?

TSH > 10 mIU/L

TSH >4 mIU/L, sT 4 ↓

TSH 4- 10 mIU/L ve T4 N

Semptom varlığı

Tiroid otoantikor pozitifliği varsa (Anti TPo, Anti TG)

Gebelerde

ilk trimesterde TSH > 2.5 mIU/L

İkinci veya 3. trimesterde TSH > 3 mIU/L

45 y kadın Şikayeti yok Rutin tetkik

Semptom sorgusu : halsizlik, uykuya eğilim Açıklanamayan Kilo alımı, depresyon, algıda azalma

Ne yapayım?

TSH : 6.5 mIU/L T4: 1 ng/ml (N) Ne yapmalıyım?

Normal değerler TSH : 0.5- 4 mıu/L

subklinik hipotiroidi + semptomlar Levotiroksin replasman tedavisi başlanmalıdır

72 y, Kadın

Konjestif kalp yetmezliği, Hipertansiyon

Şikayet: Halsizlik

TSH: 4.5 mıu/L,sT4 :0.9 ng/ml (N:0.89-1.9 ng/ml)

Tedavi başlarmısınız ?

>70 yaş ,TSH Normal değeri: < 6 mIU/L Tedavi başlanması önerilmez

Yıllık periodlar ile takibi önerilir

50 y erkek Şikayeti Kilo alımı TSH: 11.2 mıu/L

sT4: 0.9 ng/ml (N : 0.89-1.9ng/ml)

Genç erkekte TSH Normal aralığı : 0.5- 4 mıu/L

Hasta aşikar hipotiroididir Levotiroksin replasman tedavisi başlanmalıdır

Levotiroksin (LT4) replasman tedavisi

LT4: T4 hormonunun sentetik formudur

Doz ayarlaması kişiye özeldir ve

TSH düzeyine göre yapılır

Terapötik sınır dardır.

Küçük LT4 dozları ile TSH büyük değişiklik izlenebilir.

Hipotirodi tedavisi hayat boyu sürer

Hipotiroidi:Tedavi hedefi

TSH : o .5 – 2.5 mIU/L

Yüksek Kardiyovasküler risk Osteoporoz Atrial fibrilasyon

TSH: 1-4 mIU/L

Gebelerde : 1.trimesterde 0.1-2.5 mIU/L 2. trimesterde 0.2-3.0 mIU/L 3. trimestrde 0.3-3.0 mIU/L

Aşikar hipotiroidide LT4 tedavi başlanması

Kardiyak sorunu olmayan hipotiroid vakalarda:

1.6 g/kg/gün (1.4-1.8 g/kg/gün)

8 hafta sonra TSH kontrolü

gerekirse 25g doz arttırımı

Kardiyovasküler riski yüksek vakalarda

12.5 g/gün başlanmalı

4-6 haftalık dönemler ile doz ayarlaması

Subklinik hipotiroidide 25-75 g/gün yeterli olabilir

76 y ,K Koroner arter hastalığı (+) Atrial fibrilasyon (+) Hipertansiyon (+)

TSH: 20 mIU/L sT4: 0.6 ng/ml

Ne yapalım?

12.5 g/gün levotiroksin başlanıp 4 hafta sonra TSH düzeyine göre + 6-12.5g/gün eklenebilir Hedef TSH :1-4 mıu/L

45 y kadın Halsizlik yakınması ile bakılan testlerinde TSH: 18 mıu/L sT4: 0.7 ng/ml

Tedavi ?

Levotiroksin 1.6 g/kg başlanabilir 60 kg 60x 1.6= 96 g/gün KAH riski olmayanlarda tam doz başlanabilir Hedef TSH: 0.5-2.5 mıu/L

30 y kadın 2 düşük öyküsü Şikayeti yok Yapılan tetkiklerinde TSH : 4.3 mıu/L St4: 1.2 ng/ml (N:0.89-1.9 ng/ml) Anti TPO (+)

Tedavi verirmisiniz?

70 kg Levotiroksin 50 g/gün

İlaç dozunun ayarlanması

• İlaç başlandıktan 6 hafta sonra TSH ölçülmeli • Hedef TSH değerlerine varıncaya kadar 6-8 haftalık

periodlar ile TSH ölçülmerek doz attırımı/azaltımı yapılmaıdır

• Hedef TSH değerlerine ulaştıktan sonra 6-12 aylık

dönemler ile kontrol edilmelidir. • Gebelerde TSH ölçümü daha sık yapılmalıdır (3-4 hf)

Singer et al. JAMA. 1995;273:808-812.

TSH ölçümü sabah aç karnına LT4 tedavisi almadan yapılmalıdır

Uzun süreli takip

Hedef TSH değerine ulaşıldıktan sonra 6-12 aylık periodlar ile izlem

Erken TSH ölçümü yapılması gereken durumlar • Cerrahi • Gebelik • İlaç değişimi • VKI hızlı değişim • Tiroİd metabolizmasını etkileyen ilaç kullanımı

Levotiroksin (LT4) • Sabah aç karnına

• Günde tek seferde

• Ezilmeden su ile alınmalıdır

• Yemek yemeden önce 30 dk

beklenmeli

• Asit ortamda çözünür,PPI den etkilenir

• mutivitamin, demir, kalsiyum, sükralfat ,kolestiramin vb preparatlarla birlikte alınmamalıdır

Bu tür preparatlar LT4 dozundan en az 4 saat sonra alınmalıdır

2012 itibarı ile mevcut LT4 preparatları

Doz veya ilaç markası değiştirildiğinde

8-12 hafta sonra TSH kontrol edilmelidir

LT4 preparatları aynı dozda aynı etkiyi

göstermeyebilirler

Tedaviye aynı ilaçla devam edilmelidir

Hipotirodinin tanısı kolay, Tedavisi ucuz ve erişilebilirdir.

Zor olan tedaviyi dengede tutabilmektir

LT4 tedavisinde başarısızlık oranı %35-40

Teşekkür ederim

www.turkendokrin.org Yayınlar bölümünden tam metin pdf ücretsiz indirilebilir

Türkiye endokrinoloji ve metabolizma derneği resmi web sitesi