valva mitrala

Elemente de anatomie chirurgicală a valvei mitraleInel, cuspe, cordaje, pilieri, miocard ventricular

Cuspele: cuspa anterioară se inseră în =1/3 de inel

- cuspa posterioară se inseră în aproximativ 2/3 de inel

- suprafaţa cuspei posterioare < suprafaţa cuspei anterioare

- suprafaţa ambelor cuspe este de 2 ori > aria orificiului mitral

Cordajele (chordae):

- primare – ataşate de marginea liberă

- secundare, terţiare – ataşate mai departe de marginea libră

Muşchii pilieri:

- antero-lateral

- postero-medial susţin ambele cuspe

ASPECTE ANATOMOASPECTE ANATOMO--FIZIOLOGICEFIZIOLOGICE

VMA este suspendata in scheletul fibros al inimii intrecele doua trigoane fibroase.Aceasta regiune de obicei nu se largeste.VMA se misca ca o usa si competenta valvulara esteasigurata de miscarea opozanta fata de VMP.

ASPECTE ANATOMO-FIZIOLOGICE

Marimea si configuratia inelului mitral se modifica in timpul ciclului cardiac

Leziunile valvei mitrale realizeazLeziunile valvei mitrale realizează ă 3 tipuri de afecţiuni:3 tipuri de afecţiuni:

Stenoza mitrală - obstacol la trecerea sângelui din AS în VS în timpul diastoleiInsuficienţa mitrală – incontinenţă valvulară în timpul sistolei cu regurgitarea sângelui din VS în ASBoala mitrală – stenoză + insuficienţă

Stenoza mitralăLeziunile valvulare mitraleLeziunile valvulare mitrale

Etiologie: - reumatică

- nonreumatică: congenitală, calcificări de inel sau cuspe, EI

Fiziopatologie: - gradient presional transmitral diastolic (↑efort, AV rapidă, absenţa contracţiei atriale)

- PTDVS = normal, VTDVS = normal (în caz de disf. VS: IM, VAo, BC, miocardită reumatismală)

- ↑ PAS → dilat. AS → FIA, tromboză - embolii

- ↑ PAS → ↑ Pres. În circ. pulm. veno-capilară şi arterială →EPA, solicitare de presiune a VD → IVD

Leziunile mitrale reumatismale1. Cuspele sunt afectate mai des

2. Survine la distanţă de episodul reumatismal articular acut

3. Boala reumatismală valvulară se manifestă ca Stenoză mitrală, Insuficienţă mitrală sau ambele

4. Procesul reumatic include:

− Îngroşarea cuspelor, calcificarea, retracţia

− Calcificare perianulară cu limitarea motilităţii

− Fuziunea cuspelor la comisuri “gură de peşte”

− Îngroşarea cordajelor, scurtarea şi aglutinarea

− Inflamaţia muşchilor pilieri

Stenoz Stenoză ă mitralmitrală ă reumaticreumaticăă

Leziunile valvulare mitraleLeziunile valvulare mitraleTablou clinic

Stenoza mitrală

1. Reumatism articular acut în antecedente

2. Debut insidios la mulţi ani distanţă de la procesul inflamator-infecţios

3. Palpitaţii, fatigabilitate

4. Scăderea toleranţei la efort, dispnee, ortopnee

5. Edemul pulmonar,– manifestare tardivă

6. Fibrilaţie atrială – o complicaţie a stenozei mitrale

7. Tromembolism – 20% (poate surveni şi în absenţa FIA)

− Incidenţa trombembolismului se corelează cu mărimea urechiuşei AS

8. Hipertensiune pulmonară poate fi reversibilă după protezare

9. Hemoptizie (HTP severă)

10. EI

Examen obiectiv - Stenoza mitrală

1.

− Accentuare zgomot I, uruitură diastolică, P2 ↑

− Clacment de deschidere la apex

− Clacmentul survine când cuspele sunt mobile

− Când cuspele sunt rigide şi imobile, calcificate → nu avem clacment

2. Manifestări datorate emboliilor arteriale

− Lipsa pulsului

− Operaţii de trombectomie în antecedente

− AVC

3. Semne de insuficienţă ventriculară dreaptă

− Dilatare VD

− Regurgitare tricuspidiană

− Hepatomegalie, ascită

− Edeme membre inferioare

Date paraclinice Date paraclinice –– stenoza stenoza mitralmitralăă

ECG – P mitral, FIA, Bloc AV, BRD, HVDRx - AS şi VD lărgit

- AP – bombat. Desen pulmonar accentuat în HTP. Hiluri largi

EcografieEcografie1. Morfologie valvulară: îngroşare, calcificări,

mobilitate, aparat subvalvular(scor Willis –conservare VM)

2. Exclude alte cauze de obstrucţie în tractul de intrare al VS: mixom AS, tromb AS, cor triatriat

3. Severitate: gradient transmitral (max., mediu) SOM (2D, PHT)4. Evaluare IM asociată5. Dilatare AS, tromb AS (ETE) 6. Evaluare insuficienţă tricuspidă7. PAP

Cateterism (drept, stâng)Cateterism (drept, stâng)SOM (Gorlin)Presiuni, rezistenţe în circ. pulm. (PAP>70% PAo =HTP severă)Anatomia coronarelor – obligatoriu peste 40 ani, angor pectoris sau echivalente

Severitatea stenozei mitraleLeziunile valvulare mitraleLeziunile valvulare mitrale

SOM normal – 4-5 cm2

SOM – 1,4-2,5 cm2 – stenoză simptomatică

SOM - 1-1,3 cm2 – stenoză medie

SOM < 1 cm2 – stenoză critică

Evoluţia naturală a stenozei mitraleLeziunile valvulare mitraleLeziunile valvulare mitrale

- Continuă, progresivă, life-long

- Debut insidios, latent, evoluţie stabilă

- Perioadă de latenţă de 20-40 de ani de la reumatismul articular acut şi până la accentuarea simptomatologiei

- De la debutul simptomelor până la desabilitate(invaliditate) – 10 ani

- Fibrilaţie atrială 30-40%

- mai ales la pacienţii noştri

Evoluţia naturală a stenozei mitraleLeziunile valvulare mitraleLeziunile valvulare mitrale

Supravieţuire la 10 ani – 50-60%

- Asimptomatici – aproximativ 80% (60% fără progresia simptomelor)

- Supravieţuire simptomatici – 0-15%

- HTP majoră – < 3%

- Vârstnici cu fibrilaţie atrială – aproximativ 25%

- Ritm sinusal normal – 46%

Leziunile valvulare mitraleLeziunile valvulare mitrale

Stenoza mitrală

Cauze de deces:

- Insuficienţa cardiacă - 60-70%

- Embolii sistemice - 20-30%

- Embolism pulmonar - 10%

- Infecţii - 1-5%

- Simptomatică, NYHA III-IV

- Asimptomatică, dar cu semnificaţie hemodinamică (PAP > 50 mmHG repaos, > 60 mmHG efort), debutul FIA, tromboză AS – embolii arteriale, SOM < 0.5 cm2

- Soluţie ideală: prezervarea VM

Valvă reparabilă

- Clacment de deschidere a mitralei

- Fără calcificări

- Cuspe pliabile

- Fuziuni comisurale

- Cordaje şi muşchi pilieri normali fără aglutinări, fără calcificări

↓

Valvuloplastie cu balon (scor Willis < 8) sau comisurotomie pe cord deschis(scor Willis >8)

Tromboză AS, Insuficienţă mitrală→ comisurotomie pe cord deschis

Distorsiuni valvulare severe, calcificări masive, fuzare muşchi papilari → protezare valvulară

Stenoza mitrală – indicaţii pentru intervenţii

ValvuloplastieValvuloplastie mitral mitrală ă cu baloncu balon

ComisurotomieComisurotomie

InsuficienInsuficienţăţă mitral mitrală ă -- EtiologieEtiologieProcese patologice care interesează 1 sau mai multe componente ale complexului valvular mitral

- Inel – ectaziat- Cuspe – perforate, retractate, rupte, prolabate- Cordaje – elongate, rupte- Muşchi papilari – elongare, ruptură- Miocard ventricular – diskinezie / disfuncţie

Insuficienţa mitrală Etiologie:

– Degenerativă

– Reumatismală

– Endocardită

– Ischemică

– Traumatică

– Congenitală: cleft de VM în CAVC, prolaps

– Postvalvuloplastie mitrală (balon, comisurotomie)

Leziunile valvulare mitraleLeziunile valvulare mitrale

Degenerescenţa mixomatoasă

1. Afectează cordajele şi cuspele preponderent la vârstnici

2. Alungirea cordajelor → Insuficienţă mitrală

3. Degenerescenţa mixomatoasă cu prolaps este cauza comună pentru operaţia pe valva mitrală

Leziunile mitrale reumatismale1. Cuspele sunt afectate mai des

2. Survine la distanţă de episodul reumatismal articular acut

3. Boala reumatismală valvulară se manifestă ca Stenoză mitrală, Insuficienţă mitrală sau ambele

4. Procesul reumatic include:

− Îngroşarea cuspelor, calcificarea, retracţia

− Calcificare perianulară cu limitarea motilităţii

− Fuziunea cuspelor la comisuri “gură de peşte”

− Îngroşarea cordajelor, scurtarea şi aglutinarea

− Inflamaţia muşchilor pilieri

Endocardita

1. Ţesutul cuspelor este mai implicat rezultând vegetaţii şi disfuncţii

2. Abcese anulare şi perianulare

3. Distrucţia cuspelor, cordajelor sau pilierilor →Insuficienţă mitrală masivă

4. Implicarea unei valve poate implica şi alte valve (aortică)

Boala mitrală ischemică

Ischemia miocardică afectează funcţia valvei mitrale în mai multe feluri:

− Pierderea contractilităţii care afectează competenţa valvulară

− Disfuncţia de pilieri şi perete lateral

− Pilierul anterior este irigat de LAD de obicei, dar poate suferi şi în ocluzie de DI, RI sau Mo proximală din Acx

− Pilierul posterior → ACD sau Acx distal

− Ischemia în aceste zone duce la disfuncţia de pilieri sau ruptură

Boala mitrală ischemică

− Ruptura sau necroza de pilieri → Insuficienţă mitrală acută → decompensare cardiacă

− Anevrismul de VS → Insuficienţă mitrală

− Cordajele şi cuspele sunt avasculare şi nu suferă de ischemie

− Dilatarea de inel duce la insuficienţă mitrală

− Aproximativ 20% CICD care necesită BAC au o oarecare insuficienţă mitrală

− Revascularizare miocardică îmbunătăţeşte regurgitarea mitrală, adică scade gradul de regurgitare

Mecanismele regurgitMecanismele regurgităării mitrale rii mitrale ischemiceischemice

Ischemie miocardică reversibilă: dilatare VS / disfuncţie tranzitorieInfarct miocardic:

1. ruptură muşchi papilar 2. necroză muşchi papilar3. anuloectazie / dilatare VS 4. dislocare – dissinergie muşchi papilar / dilatare VS

/ disfuncţie VS

Insuficienţă mitrală Insuficienţă mitrală -- etiologieetiologie

Dpv al constituirii:Acută: ischemică – EI, traumatică Cronică: reumatismală, degenerativă, congenitală

Insuficienţă mitrală Insuficienţă mitrală -- fiziopatologiefiziopatologieDefect principial = volum sanguin pendulant între AS

şi VS↓

Încărcare de volum AS şi VS↓

Dilatare VS / ↑ stress parietal diastolic / încărcare de presiune / HVS excentrică. Progresiv epuizarea

rezervelor funcţionale / disfuncţie / decompensare VS - ↑ PTDVS ↑ VTDVS, VTSVS

Dilatare AS / ↑ presiunea de umplere AS / HTP / IVD

Insuficienţa mitrală. Tablou clinic− Simptomatologia depinde de modul de constituire al IM:

• Dacă IM s-a produs în urma rupturii papilare, cordaje sau cuspepacientul se va prezenta în edem pulmonar acut, SDSC, şoc cardiogen

• Pacienţii cu insuficienţă mitrală cronică rămân asimptomatici câţiva ani până la constituirea disfuncţiei VS (toleranţa la efort / dispnee progresivă de efort / IC congestivă), constituirea HTP –IVD, apariţia tulburărilor de ritm (FIA, FLA)

• Alte forme de prezentare: EI, embolii arteriale

Insuficienţa mitrală. Examen obiectivSuflu sistolic apexian cu iradiere în axilă

− În leak-ul paraprotetic suflul poate iradia în orice direcţie

− Suflul holosistolic indică o regurgitare majoră

− În insuficienţa mitrală ischemică suflul sistolic poate varia în intensitate în funcţie de prezenţa ischemiei şi disfuncţiei de pilieri

Z1 ↓, Z2 ↓ (acoperit de suflu), Z3, Z4

Semne IVS (raluri pulmonare), IVD (hepatomegalie, edem)

Insuficienţa mitrală. Date paracliniceInsuficienţa mitrală. Date paraclinice

ECG – încărcare AS, VS sau biventricularăRx – ICT ↑, AS ↑, VS ↑, bombare con pulmonar

- desen peribronhovascular accentuat

Insuficienţa mitrală. Ecografie - Cel mai bun procedeu diagnostic pentru prolapsul de valvă mitrală

- Cuantificarea regurgitării (Dopller, color flow mapping)

- Direcţia jetului

- Mecanismul insuficienţei mitrale

- Retracţia cuspelor

- Prolaps

- Ruptură de cordaje, pilieri

- Perforaţie

- Dilatare de inel, lipsă de coaptare a cuspelor

- Funcţia VS: FE, FS, kinetică parietală, DTDVS, DTSVS, VTDVS, VTSVS

- SOM, aparat subvalvular, gradient transmitral

-Aprecierea PAP

- Patologie valvulară asociată

Insuficienţa mitrală. Cateterism

– Cuantifică regurgitarea

– Presiunile pulmonare

– Rezistenţele pulmonare

– Coronarografia obligatoriu peste 40 ani, angorsau echivalente

– Ventriculografia

– Leziuni cardiovasculare asociate

Insuficienţa mitralăInsuficienţa mitrală

Insuficienţa mitralăInsuficienţa mitrală

Insuficienţa mitrală

Evoluţia naturală

Prolapsul de valvă mitrală cel mai des întâlnit în patologia valvulară

aproximativ 2-6% din populaţie

-- probabil supraapreciat

Progresie graduală a insuficienţei mitrale → rezultă AS şi VS lărgite

-- AS lărgit → Fibrilaţie atrială

Insuficienţă mitrală moderată sau severă →Disfuncţie VS → Insuficienţă cardiacă, HTP

Regurgitare mitrală – indicaţii operatorii1. Insuficienţă mitrală acută simptomatică

2. Insuficienţă mitrală simptomatică sau asimptomatică cu Disfuncţie de VS

– Uşoară FE 50-60% DTSVS 40-50 mm

– Moderată FE 30-50% DTSVS 50-55 mm

– Severă FE < 30% DTSVS > 55 mm

NB

– Semnele de disfuncţie VS vor persista

– Diminuarea simptomatologiei

– Risc crescut

3. Insuficienţă mitrală asimptomatică cu Fibrilaţie atrială sau HTP

PAP ≥ 50mmHg (repaus) sau > 60mmHg (efort)

Regurgitare mitrală – indicaţii operatorii

3. Insuficienţă mitrală asimptomatică cu Fibrilaţie atrială sau HTP

PAP ≥ 50mmHg (repaus) sau > 60mmHg (efort)

NB

– FE nu este relevantă fiindcă poate fi normală şi în disfuncţia severă de VS

– FE < 40% - Disfuncţi VS severă

– Starea funcţională a VS este un indicator bun pentru prognosticul postoperator:

– VTSVS sau DTSVS sunt indici reali pentru disfuncţia de VS

– VTSVS < 30 ml/m2 sau DTSVS < 40 mm – prognostic bun

– VTSVS > 90 ml/m2, DTSVS > 50 mm – Disfuncţie ireversibilă de VS şi moratlitaea chirurgicală este mare

Abordul chirurgical

Clasic:

– Sternotomie madiană

– Tradiţional prin şanţul interatrial Waterson

– Waterston + detaşarea VCS

– Superior via domul AS → transseptal

Ministernotomie sau parţială

Toracotomie dreaptă pentru reintervenţii

Foarte rar toracotomie stângă (reintervenţii)

Proceduri chirurgicale

Stenoză mitrală:

– Comisurotomie închisă

– Comisurotomie deschisă

– Înlocuire valvulară protetică

→ fibroză VMA

→ calcificări VMA

→ + inel mitral

→ Aglutinarea aparatului subvalvular

De preferat prezervarea aparatului subvalvular

Proceduri chirurgicale

Insuficienţa mitrală (obiectiv – repararea VM):

– Plastie de valvă mitrală mai frecvent în prolapsul sau ruptura de valvă mitrală posterioară

– Închidere perforaţii

– Transfer cordaje

– Lărgirea valvei mitrale anterioare

– Anuloplastia

Înlocuirea valvulară cu prezervarea aparatului subvalvular

– Proteze mecanice

– Proteze biologice

– Homograft mitral

REZECTIE QUADRANGULARA REZECTIE QUADRANGULARA CUSPA MITRALA POSTERIOARA SI CUSPA MITRALA POSTERIOARA SI ANULOPLASTIE CU INEL PROTETICANULOPLASTIE CU INEL PROTETIC

SCURTAREA

CORDAJELOR

TENDINOASE

TRANSFERUL CORDAJELORTRANSFERUL CORDAJELORPENTRU PROLAPS AL CUSPEI PENTRU PROLAPS AL CUSPEI

MITRALE ANTERIOAREMITRALE ANTERIOARE

TRANSFERUL CORDAJELORTRANSFERUL CORDAJELORPENTRU PROLAPS AL CUSPEI PENTRU PROLAPS AL CUSPEI

MITRALE ANTERIOAREMITRALE ANTERIOARE

INCHIDERE PERFORATIE INCHIDERE PERFORATIE CUSPA MITRALA ANTERIOARACUSPA MITRALA ANTERIOARA

Leziunile valvulare mitraleLeziunile valvulare mitrale

Rezultate1. Mortalitate mai mare decât la protezarea aortică

2. Mortalitate USA Iaşi

bărbaţi 2,5% 0,8%

femei 3,9% 1,2%

3. Asociere cu BAC 6,1% bărbaţi 0

12,2% femei 0

4. DTSVS este cel mai sensibil indicator pentru disfuncţia ireversibilă şi predictor pentru mortalitate

Leziunile valvulare mitraleLeziunile valvulare mitrale

Prognostic la distanţă

1. Doi factori:

− Funcţia VS postoperator

− Vârsta

2. Disfuncţia VS → supravieţuire redusă la distanţă

3. Supravieţuire la 5 ani - 80%

la 10 ani - 50-87%

4. CABG + protezare mitrală

la 5 ani - 66%

la 10 ani - 31%

Alegerea valvelor

Proteze biologice

1. Incidenţă mică tromembolism

2. Durabilitate limitată 10-15-20 de ani

3. Valve porcine → la femei tinere (posibilitate de gestaţie)

4. Valvele din pericard bovin prelucrate cu glutaraldehidă se deteriorează mai repede

5. Deteriorarea structurală:

− Stenoză mitrală secundară calcificării (tineri)

− Insuficienţă mitrală – ruptură de cuspe şi detaşare

6. Diagnosticul deteriorării protzei impune operaţia pentru prevenirea rupturii sau embolismului

Leziunile valvulare mitraleLeziunile valvulare mitraleValve mecanice

1. Mai durabile – peste 20 de ani

2. Necesită anticoagulante (INR 2,5-4,5)

3. Indicate la tineri sau în Fibrilaţie atrială

4. Tipuri de valve mecanice

I. Cu bilă (Starr Edwards)

− Implantate 1965

− Incidenţă mare de trombembolism

− Durabilitate

− Profil înalt → contraindicate la pacienţi cu VS mic

valvă cu bilăStarr-Edwards (aortică)

valvă vu bilăSmeloff-Suttor (mitrală, aortică)

Leziunile valvulare mitraleLeziunile valvulare mitrale

Tipuri de valve mecanice

II. Monodisc (tilting disc) (Medtronic, Omniscience, Allcarbon)

− Profil jos

− Orificiul mai larg decât la cele cu bilă

− Tehnică meticuloasă de implantare pentru a evita interferenţa aparatului subvlvular

III. Bileaflet – bidisc (Orbis, Mira, bicarbon, St. Jude)

− Cele mai folosite

− Importnat tehnic – fără interferenţa aparatului subvalvular

− Incidenţa trombozei mică

− Profil mic

valvă cu discBjork-Shiley(aortică)

valvă cu disc Medtronic-Hall (mitrală)

valvă St. Jude Valve cu 2 cuspide (mitrală, aortică)

Leziunile valvulare mitraleLeziunile valvulare mitrale

Disfuncţii la bioproteze

1. Risc de deteriorare structurală

2. Copiii, pacienţii cu IRC – incidenţă mai mare de deteriorări structurale

3. În poziţie mitrală degenerează mai repede

4. Fllow-up important pentru detectarea la timp a deteriorărilor

5. Cele mai bune: Hancock şi Edwards Carpentier

la 10 ani 60-78% bune

6. La 14 ani – fără reintervenţie 27-43%

Leziunile valvulare mitraleLeziunile valvulare mitrale

Sângerare şi trombembolism

1. Rata trombembolismului 1,6 – 2,9%an

similară la 10 ani pentru biologice şi mecanice

2. Trombembolism mai mare la Starr Edwards

numai 55% liberi de embolii la 10 ani

3. Hemoragii 0,18 – 2,2%an

4. Hemoragii

− Tractul gatrsointestinal

− Sistemul nervos central

− Tractul urogenital

UrmUrmăărire postoperatorie duprire postoperatorie după ă înlocuiri înlocuiri valvulare mitralevalvulare mitrale

Test de coagulare la 2 săptămâni pentru INR adecvat tipului de valvă (3-4)Profilaxia EIExamen ECO: funcţia protezei, regresia HVS, funcţia VSControl la 1/3/6 luni în clinica CCVReconversie pe heparină în caz de manevre chirurgicale