vgt hoofd hals najaar 2010

VGT

Hoofd Hals

M. Attrach

Deel 1 van de toetsvragen

Vraag 18

• De zogenaamde pseudotumor van de orbitapresenteert zich in meer dan 50% van de patiënten bilateraal.

Vraag 18

Orbitale pseudotumor

•Meest voorkomende oorzaak van intraorbitale massa’s in volwassenen

– Komt vaak voor bij jonge vrouwen

•Idiopathische ontstekingsproces

•Meestal unilateraal

•Pijnlijke ophtalmoplegie (oogspierverlamming)

•Proptosis

•Erytheem oogleden

Vraag 18

• CT– Slecht gedefinieerde massa– Matige aankleuring– Infiltratie van het orbitale vet en extraoculaire spieren

• MRI– Isointense op T1– Hypointens tot isointens op T2– Variabele aankleuring

• DD– Graves

• Pseudotumor spaart de peesaanhechting niet

– Kinderen: primair orbitaal rhabdomyosarcoom

Vraag 18

Vraag 18

• De zogenaamde pseudotumor van de orbitapresenteert zich in meer dan 50% van de patiënten bilateraal.

Onjuist

Vraag 19

• 19. De adenohypophyse heeft op T1-gewogen pulssequenties dezelfde signaalintensiteit als grijze stof.

Vraag 19

Hypofyse

• Voorkwab

– Pars anterior of adenohypofyse

– Hormoonproductie met invloed op andere endocriene klieren

• Achterkwab

– Pars posterior of neurohypofyse

– Water- en vochthuishouding

Vraag 19

Adenohypofyse en steel

• Isointens aan grijze stof

• Aankleuring na gadolineum

• Kan hyperintens zijn in neonaten en zwangeren

Neurohypofyse

• Hyperintens op T1

• In circa 10% focale afwijkingen, waarschijnlijko.b.v. eiwitten (hormonen) in de klier

Vraag 19

• 19. De adenohypophyse heeft op T1-gewogen pulssequenties dezelfde signaalintensiteit als grijze stof.

Juist

Vraag 20

• Op een MRI-onderzoek is aankleuring van het labyrintiene gedeelte van de nervus facialis na intraveneuze contrasttoediening pathologisch.

Vraag 20

Normale aankleuring van de nervus facialis

• Enige aankleuring kan normaal zijn in het

– geniculate segment

– tympane segment

– mastoid segment

• De intracanaliculaire labyrinthine segment kleurt normaal gesproken niet aan– (echter ook gevonden dat enige aankleuring nog wel

normaal kan zijn???)

Vraag 20

• Op een MRI-onderzoek is aankleuring van het labyrintiene gedeelte van de nervus facialis na intraveneuze contrasttoediening pathologisch.

Juist

Vraag 21

• Een postoperatieve encephalocèle veroorzaakt door letsel van de lamina cribriforme wordt ook wel een nasaal glioom genoemd.

Vraag 21

Vraag 21

Pathofysiologie nasaal dermoid en glioom

• Gedurende embryonale ontwikkeling is er eenopening in de basisschedel in de midline– Basofrontaal in de midline

– Foramen Cecum

• Dura puilt hier frequent doorheen– normaal gesproken wordt dit geoblitereerd

• Wanneer dit niet gebeurt wordt er weefsel“ingevangen”– Epitheliaal weefsel

– Duraal weefsel en primitieve neurogene elementen

Vraag 21

Nasaal dermoid

• Proliferatie van entrapped epitheel

• In de meeste gevallen is er een traject dat de cysteuze massa verbindt met de neushuid in de midline

• Simpel dermoid– Huid en nasale beenderen

• Complex dermoid– Verbinding met cribriform plate en betrokkenheid

van de dura

Vraag 21

Nasaal glioom

• Proliferatie van redisu duraweefsel en primitieve neurogene elementen in het foramen cecum

• Solide massa van gliaal weefsel

• Verbonden met de dura via fibreuze steel door benig defect in de regio van het foramen cecum

• Communiceert niet met de huid (zoals bij eennasaal dermoid)

Vraag 21

• Een postoperatieve encephalocèle veroorzaakt door letsel van de lamina cribriforme wordt ook wel een nasaal glioom genoemd.

Onjuist

Vraag 22

• Op een CT-scan vindt u een nasofarynxcarcinoom dat botaantasting geeft.

• Dit is per definitie een T4-tumor.

Vraag 22

TNM classificatieTNM classification of malignant tumours (UICC, sixth edition 2002)

T = Primary tumourTx Primary tumour cannot be assessedT0 No evidence of primary tumourTis Carcinoma in situT1 Tumour confined to nasopharynxT2 Tumour extends to soft tissue of oropharynx and / or nasal fossaT2a ,, without parapharyngeal extension*T2b ,, with parapharyngeal extension*T3 Tumour invades in bony structures and/ or paranasal sinusesT4 Tumour with intracranial extension and/ or involvement of cranial

nerves, infratemporal fossa, hypopharynx or orbit.

* parapharyngeal extension denotes postero-lateral infiltration of tumourbeyond the pharyngo-basilar fascia.

Vraag 22

N = Regional lymph nodesNx Regional lymph nodes cannot be assessedN0 No regional lymph nodes metastasisN1 Unilateral metastasis in lymph node(s), 6 cm or less in greatest

dimension, above supraclavicular fossaN2 Bilateral metastasis in lymph node(s), 6 cm or less in greatest

dimension, above supraclavicular fossaN3 Metastasis in lymph node(s)

a. greater than 6 cm in dimensionb. in the supraclavicular fossa

Midline nodes are considered ipsilateral nodes.

M = Distant metastasisMx Distant metastasis cannot be assessedM0 No distant metastasisM1 Distant metastasis

Vraag 22

• Op een CT-scan vindt u een nasofarynxcarcinoom dat botaantasting geeft.

• Dit is per definitie een T4-tumor.

Onjuist

Vraag 23

• Een maligniteit van de parotis is in het merendeel der gevallen een plaveiselcel-carcinoom.

Vraag 23

• 30-44% mucoepidermoid

– Ontstaan uit het klierbuisepitheel

– Laaggradig:

• Incidentie lokaal recidief en metastase laag

• Standaard superficiele parotidectomie is adequaat

– Hooggradig:

• Ingroei nervus facialis

• 50% postieve lymfeklieren bij presentatie

Vraag 23

• 17% maligne mixed tumoren

– 15-20% positieve lymfeklieren bij presentatie

– 2 typen:

• Type carcinoma ex pleomorf adenoom– ontstaan uit langzaamgroeiende benigne mixed tumoren

– Kan ingroeien in nervus facialis

• Type true malignant mixed tumor / carcinosarcoma– Relatief zeldzaam, 2-5% van alle maligne

speekselkliertumoren

Vraag 23

Maligne parotis tumoren

• 10% adenoid cystic carcinoma

– Onvoorspelbaar gedrag

– Lokale uitbreiding

– Perineuronale ingroei

– Grote kans op lokaal recidief

– Metastaseert redelijk veel (m.n. naar long)

– Histopathologisch: Swiss cheese-like

Vraag 23

• “Bij een plaveiselcelcarcinoom moet eerst worden uitgesloten dat het geen metastase betreft van een primaire hoofd/halstumor.”

Richtlijn speekselkliertumoren 2002, Oncoline

Vraag 23

• Een maligniteit van de parotis is in het merendeel der gevallen een plaveiselcel-carcinoom.

Onjuist

Deel 2 van de toetsvragen

Vraag 18

• Op een T2-gewogen pulssequentie is een tumor in het oog zichtbaar met lage signaalintensiteit.

• Dit past bij een amelanotisch melanoom.

Vraag 18

• Melanoom

– Pigmented en non-pigmented melanoma

– Meest voorkomende primaire intra-oculaire tumor bij volwassenen

– 75% ontwikkelt zich in choroid

– Gemiddelde leeftijd circa 50 jaar

– Tumorverspreiding buiten de sclera is een prognostisch slecht teken

Vraag 18

• MRI

– Superieur boven CT

– Melanine heeft paramagnetisch effect en leidt dus bij melanotische melanomen tot

• T1 hoog signaal

• T2 laag signaal

• Aankleuring na gadolineum

– Afwezigheid van dit paramagnetisch effect sluit een amelanotisch melanoom niet uit.

Vraag 18

• Op een T2-gewogen pulssequentie is een tumor in het oog zichtbaar met lage signaalintensiteit.

• Dit past bij een amelanotisch melanoom.

Onjuist

Vraag 19

• De tweede tak van de nervus trigeminus loopt door het foramen ovale.

Vraag 19Nervus trigeminus (n. V) heef drie hoofdvertakkingen:• V1: Nervus ophtalmicus

– Verlaat schedel via fissura orbitalis superior– Sensibiliteit voorhoofd, neusholte, oogbol en huid laterale

ooghoek– traanklier

• V2: Nervus maxillaris– Verlaat schedel via foramen rotundum– Sensibiliteit bovenkaak met tanden, bovenlip, palatum

molle, neus en kaakholte

• V3: Nervus mandibularis– Verlaat schedel via foramen ovale– Sensibiliteit onderkaak met tanden, onderlip, tong, buitenste

gehoorgang, hersenvliezen en huid kin.– Motorisch: m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus

medialis en lateralis

Vraag 19

• De tweede tak van de nervus trigeminus loopt door het foramen ovale.

Onjuist

Vraag 20

• Een onderbreking van de gehoorbeentjes-keten komt vaker voor bij een longitudinale dan bij een transversale fractuur van het os temporale.

Vraag 20

• Longitudinale fracturen

– Verlopend langs de longitudinale as

– 70-80% van alle fracturen door het os temporale

– Kan door canalis acusticus internes verlopen

• Risico op facial nerve palsy

– Frequent geassocieerd met luxatie of fractuur van de gehoorbeenketen

• Transversale fracturen

– Verlopend door middenoor (met betrokkenheid van cohlea en vestibule)

– Kliniek varierend van hematotympanum, vertigo, vestibulaire nystagmus of compleet gehoorsverlies

– Nervus fascialis in 50% beschadigd

Vraag 20

Vraag 20

Vraag 20

• Een onderbreking van de gehoorbeentjes-keten komt vaker voor bij een longitudinale dan bij een transversale fractuur van het os temporale.

Juist

Vraag 21

• De hiatus semilunaris maakt deel uit van het osteomeatale complex (OMC).

Vraag 21

Osteomeataal complex

• Samenkomst van afvoergangen van de sinus naar de neusholte

• Wordt gevormd door:– Ostea sinus maxillarus

– Ethmoid infundibulum

– Hiatus semilunaris

– Meatus nasi medius

– Recessus frontalis

– Processus uncinatus

– Bulla ethmoidalis

Vraag 21

Vraag 21

• De hiatus semilunaris maakt deel uit van het osteomeatale complex (OMC).

Juist

Vraag 22

• In meer dan de helft van de gevallen kan met behulp van MRI een maligniteit van de neusbijholten worden onderscheiden van ontsteking.

Vraag 22

• Maligne tumoren van de neus en sinussen:– 0,2-0,8% van alle tumoren

– 3% van alle hoofd- en halstumoren.

– Circa 50-65% ontstaan in de sinus maxillaris

– 10-25% in het ethmoid

– 15-30% in de neusholte

• Tumor kan gemist worden door bijkomende chronische ontsteking of allergische reactie.

• Op CT wordt het gemakkelijker gemist dan op MRI.

• Hoog watergehalte van het ontstekingscomponent is hyperintens op de T2.

• Meerderheid van de sinonasale tumoren zijn celrijk en hebben daardoor een intermediair T2-signaal.

Vraag 22

• In meer dan de helft van de gevallen kan met behulp van MRI een maligniteit van de neusbijholten worden onderscheiden van ontsteking.

Juist

Vraag 23

• Lymfklieren op level 1 in de hals maken deel uit van de “submandibular space”.

Schematic view of the neck with the levels of the lymph nodes: level I, submental/submandibular; level II, upper cervical; level III, middle cervical; level IV, lower

cervical; and level V, supraclavicular.

Slootweg P J J Clin Pathol 2005;58:243-248

©2005 by BMJ Publishing Group Ltd and Association of Clinical Pathologists

Vraag 23

Vraag 23

• Level I: submentale en submandibulaire regio– De grens tussen levels I en II is de achterrand van de glandula

submandibularis.

• Level II: hoogjugulaire regio– De grens tussen levels II en III is vlak door de onderzijde van het

tongbeen (hyoid)

• Level III: midjugulaire regio– De grens tussen levels III en IV is het vlak door de onderzijde van het

cricoid

• Level IV: laagjugulaire regio– De grens tussen levels IV en V is de schuine lijn die zich van de

achterrand van m. sternocleido tot de posterolaterale rand van m. scalenus anterior uitbreidt

• Level V: achterste halsdriehoek– De grens tussen levels III / IV en VI is de arteria carotis

• Level VI: voorste halsdriehoek

Vraag 23

• Lymfklieren op level 1 in de hals maken deel uit van de “submandibular space”.

Juist

Beeldvragen

Vraag 89

• Een coronale CT-sinus bij een patiënt met sinusitis klachten.

De pijl wijst naar een

Onodi-cel.

Vraag 89

Concha Bullosa

•Abnormale pneumatisatie van de concha media

– Chronische

neusverstoppingen

– Recidiverende

sinusitis

Vraag 89

Sinus ethmoidalis

• Op 12-jarige leeftijd volledig gepneumatiseerd

• 3–18 luchtcellen per kant

• Begrenzing:

– Dak: bodem voorste schedelgroeve

– Laterale wand: lamina papyracea

Vraag 89

Onodi-cel

• Prevalentie 8-14%

• Meest posterieure ethmoidcel

• Gepmeumatiseerd in het os sphenoidale

• Rondom optisch kanaal

• Superolateraal van sinus sphenoidalis

• Nervus opticus / carotis kan tegen of in een onodi-cel liggen

– operatierisico

Vraag 89

Agger nasi cel

• Prevalentie > 90%

• Locatie:

– Anteromediale zijde orbita

Vraag 89

Haller cel

• Prevalentie 10-45%

• Locatie:

– Langs onderrand orbita

– Dak sinus maxillaris

Vraag 89

• Een coronale CT-sinus bij een patiënt met sinusitis klachten.

De pijl wijst naar een

Onodi-cel.

Onjuist

Vraag 90

• Een 30-jarige vrouw lijdt aan gemengd gehoorsverlies.

Er is een luxatie van

het incudo-stapediale

gewricht.

Vraag 90

Vraag 90

• Commentaar op commentaar VGT:

“Er is een lucent gebied zichtbaar ventraal van het vestubulum (=ovale venster, red.), klassiek beeld van otosclerose.“

Vraag 90

Otosclerose• Epidemiologie

– Komt bij < 1% van de bevolking voor– Erfelijk component– Man:vrouw = 1:2– Begint vaak tussen 20 en 40 jaar– Komt vaker voor bij OI, ziekte Paget en fibreuze dysplasie– Veelal beiderzijds

• Aandoening van het benig labyrintkapsel in het middenoor

• Aanmaak en afbraak van het bot verstoord– leidt tot poreus bot– Wordt daarom ook wel otospongiose genoemd

Vraag 90

Twee vormen van otosclerose

• Cochleaire vorm:– Uitbreiding van otospongiotische haar in de wand

van de cochlea

– Beschadiging van de cochlea

– Perceptief gehoorverlies

• Aantasting rand ovale venster– Verstarring van de stapesvoetplaat

(stapesankylose)

– Leidt tot geleidingsgehoorverlies

– Voorkeurslokalisatie is ventrale rand ovale venster

Vraag 90

Vraag 90

Demineralisatie

ventrale rand

ovale venster

Stapedius

Vraag 90

• CT trough the left temporal bone demonstrates a circumscribed region of demineralisation immediately anterior to the oval window, in the bone between the cochlea and vestibule.

Demineralisatie

ventrale rand

ovale venster

Stapedius

Vraag 90

• Een 30-jarige vrouw lijdt aan gemengd gehoorsverlies.

Er is een luxatie van

het incudo-stapediale

gewricht.

Onjuist