ANAMNESIS INFANTIL

I. DATOS DE FILIACIÓN:Nombre: Sexo: Edad: Lugar y Fecha de nacimiento: Dirección: Teléfono: Grado de Escolaridad: Centro Educativo: Número de Hermanos: Lugar que ocupa entre los hermanos: Numero de entrevistas: Fecha de Entrevista:

II. MOTIVOS DE CONSULTA:

III. ESTADO DE SALUD EN GENERAL: Peso actual: Estatura actual: Ha presentado problemas .- Auditivos:

Visuales: Otros:

¿Cómo se solucionó?

¿Hubo secuelas?

Descripción actual del niño:

IV. HÁBITOS SUEÑO:

¿Hora de acostarse / levantarse?-

¿Dificultad para conciliar el sueño?-

¿Cuántas horas duerme?-

ALIMENTACIÓN:Apetito: _

Gustos: _

Horario: _ _ _ _ _

ELIMINACIÓN / ASEO¿Actualmente dificultades micción / defecar?-

¿Cómo se atiende en el baño?-

¿Se baña solo? -

VESTIDO:¿Lo hace solo?-

¿Desde cuándo?-

¿Elije su ropa / comprar?-

¿Pierde tiempo al vestirse?-

V. JUEGO Juegos preferidos:

-

¿Con quién?-

¿Programas de TV preferidos?-

¿Tiempo diario a TV? ¿fin de semana?-

¿Revistas preferidas? ¿libros?-

¿Fantasía preferida?-

VI. HISTORIA ESCOLAR ¿A que edad ingresó al colegio?

-

Relatar el primer día de colegio-

¿Hubo iniciativa, problemas de adaptación? ¿por qué? ¿Cuánto duraron? ¿Cómo se manejaron?-

¿Desempeño?-

Escritura:Toma el lápiz correctamente.-

¿Qué escribe?-

¿Copia dictado?-

¿Dificultades?-

Lectura:Sílabas / palabras / oraciones / párrafos-

¿Dificultades?-

Matemáticas: Suma / resta / multiplicación / división-

¿Dificultades?-

¿Cómo son sus cuadernos?-

¿Cursos / actividades preferidas?-

Tareas:¿Cómo las hace? / ¿Dónde? / ¿Las abandona? / ¿Con quién? / ¿Qué tiempo les dedica?-

¿Se preocupa cuando va a dar exámenes / exposiciones / trabajos?-

ANAMNESIS INFANTIL

VII. DATOS DE FILIACIÓN:Nombre: Sexo: Edad: Lugar y Fecha de nacimiento: Dirección: Teléfono: Grado de Escolaridad: Centro Educativo: Número de Hermanos: Lugar que ocupa entre los hermanos: Numero de entrevistas: Fecha de Entrevista:

VIII. MOTIVOS DE CONSULTA:

IX. ESTADO DE SALUD EN GENERAL: Peso actual: Estatura actual: Ha presentado problemas .- Auditivos:

Visuales: Otros:

¿Cómo se solucionó?

¿Hubo secuelas?

Descripción actual del niño:

X. HÁBITOS SUEÑO:

¿Hora de acostarse / levantarse?-

¿Dificultad para conciliar el sueño?-

¿Cuántas horas duerme?-

ALIMENTACIÓN:Apetito: _

Gustos: _

Horario: _ _ _ _ _

ELIMINACIÓN / ASEO¿Actualmente dificultades micción / defecar?-

¿Cómo se atiende en el baño?-

¿Se baña solo? -

VESTIDO:¿Lo hace solo?-

¿Desde cuándo?-

¿Elije su ropa / comprar?-

¿Pierde tiempo al vestirse?-

XI. JUEGO Juegos preferidos:

-

¿Con quién?-

¿Programas de TV preferidos?-

¿Tiempo diario a TV? ¿fin de semana?-

¿Revistas preferidas? ¿libros?-

¿Fantasía preferida?-

XII. HISTORIA ESCOLAR ¿A que edad ingresó al colegio?

-

Relatar el primer día de colegio-

¿Hubo iniciativa, problemas de adaptación? ¿por qué? ¿Cuánto duraron? ¿Cómo se manejaron?-

¿Desempeño?-

Escritura:Toma el lápiz correctamente.-

¿Qué escribe?-

¿Copia dictado?-

¿Dificultades?-

Lectura:Sílabas / palabras / oraciones / párrafos-

¿Dificultades?-

Matemáticas: Suma / resta / multiplicación / división-

¿Dificultades?-

¿Cómo son sus cuadernos?-

¿Cursos / actividades preferidas?-

Tareas:¿Cómo las hace? / ¿Dónde? / ¿Las abandona? / ¿Con quién? / ¿Qué tiempo les dedica?-

¿Se preocupa cuando va a dar exámenes / exposiciones / trabajos?-