anatomia radiologica dell’apparato genitale femminile
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ANATOMIA RADIOLOGICA
DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE
DOTT.SSA STEFANIA RIZZO
Istituto Europeo di Oncologia- Milano
Scuola di Specializzazione in Radiodiagnostica
AA 2018-2019
Apparato genitale femminile
• Utero
• Cervice
• Vagina
• Ovaio
UTERO
• Organo pelvico centrale
• Impari e mediano
• Riceve lo sbocco delle tube
• Apertura inferiore in vagina
• Antiversoflessione
• Aspetto variabile con fasi del ciclo, età, stato
ormonale
• Lunghezza 6-9 cm, larghezza 3-4 cm, spessore
2,5 cm
Utero: Fisiologia
• Gli estrogeni prodotti dalle cellule dello strato follicolare interno, che raggiungono un picco il 14° giorno del ciclo mestruale, inducono la rigenerazione dell’endometrio (fase follicolare o proliferativa).
• Dopo l’ovulazione il corpo luteo continua a produrre estrogeni ed inizia a produrre progesterone; i due ormoni predispongono l’endometrio all’annidamento dell’embrione (fase progestinica o secretiva).
• Se l’annidamento non ha luogo, alla degenerazione del corpo luteo segue una calo di estrogeni e progesterone, con degenerazione e sfaldamento dell’endometrio (mestruazione).
• Se l’annidamento avviene, si instaurano tutte le modificazioni della gravidanza.
UTERO• Fondo
• Corpo
• (Istmo)
• Collo o cervice
UTERO
ENDOMETRIO: Spessore variabile nelle varie fasi del ciclo.
ZONA GIUNZIONALE: Zona intermedia tra endometrio e miometrio
MIOMETRIO: Non variazioni di spessore con il ciclo, ma variazioni dell’intensità di segnale (RM)
Utero: Anatomia rad
ECO: ecostruttura solida
di tipo muscolare per il
miometrio, ecostruttura
variabile con le fasi del
ciclo per l’endometrio
ANATOMIA NORMALE
Ecografia sovrapubica
Utero
ANATOMIA NORMALE
ECO
Endometrio
UTERO
ANATOMIA NORMALE
ECO
UTERO:endometrio
Fase secretiva
ANATOMIA TC
Anatomia zonale non valutabile; in alcune fasi del ciclo
mestruale può essere riconoscibile un’ipodensità
triangolariforme (con valori sovraliquidi, di circa +20-
30UH) dovuta alla cavità endometriale.
Utero
Vescica
Utero: anatomia TC
ANATOMIA NORMALE
RISONANZA MAGNETICAUTERO
Sequenze RM
• Sequenze T2 su 3 piani
• T2 parassiali o parasagittali perpendicolari o parallele
all’asse lungo dell’utero
• T1 assiali (o para-sagittali psoas)
• T1 FS post Gd→ sospetta estensione extra-uterina
• Confronto c.e.T1-T2 →miomi e adenomiosi
T1 50-120s post-Gd→ elevato c.e.miometrio, c.e.
intermedio tumore
consentono
Migliore valutazione dell’interessamento miometriale
rispetto alle T2
Maggiore sensibilità e VPN rispetto alle T1 smdc 1,2
Non risentono di variazioni della zona giunzionale
1 Barentz et al 2004, ARRS
2 Kinkel et al Eur Radiol 2009
Sequenze RM
K endometrio
IB
T2 T2
T1 pre T1 post
50 sec
T1 post
90 sec
CERVICE UTERINA
Cervice
• Porzione inferiore dell’utero che si affaccia
in vagina
• Circondata dai fornici vaginali che la
dividono in porzione sopravaginale
(endocervice) e porzione vaginale
(esocervice)
ANATOMIA RAD CERVICE
• ECO: Mucosa sottile e linea cavitaria endocervicale
in continuità con quella uterina come sottile strato
ecogeno (5-10 mm)
• TC: singoli strati non distinguibili (isodensi)
ANATOMIA CERVICE RM
• ZONA CENTRALE
• ZONA INTERMEDIA
• ZONA PERIFERICA
• Pliche palmate e muco (iperintensa in T2)
• Stroma fibromuscolare (ipointensa in T2)
• Fibre muscolari (intensità intermedia in T2)
ANATOMIA CERVICE TC
Sequenze RM
• Sequenze T2 su 3 piani: anatomia zonale
• T2 parassiali perpendicolari all’asse lungo del canale cervicale
• T1 assiali o para-sagittali psoas
• T1 FS post Gd→se sospetta estensione extra-uterina
Facoltative:
• Diffusion-Weighted (DWI)
Sequenze RM
Sequenze RM
Sequenze RM
DWI B=1000 ADC
DWI B=0T2
MDCT
- Ricerca di linfoadenopatie L-A (N)
- Metastasi a distanza (M)
- Guida per eventuali biopsie TC guidate
- Pianificazione trattamento radiante
MR
- Valutazione del T (dimensioni, parametri, vescica, retto, parete
pelvica)
- Linfonodi pelvici
- Pianificazione di eventuale trattamento radiante
Tumori cervice: ruolo dell’imaging radiologico
DIFFUSION-WEIGHTED IMAGING (DWI)
• L’intensità del segnale dipende dalla diffusione degli spin
eccitati, cioè dalla entità dei moti Browniani nel
microambiente.
• La diffusione è influenzata dalla struttura microscopica e dalla
organizzazione dei tessuti biologici, quindi può essere
espressione di cambiamenti degli organi e dei tessuti.
VAGINA
• Impari e mediana
• Cranialmente fornice anteriore
fornice posteriore
• H in sezione trasversa
Vagina: Anatomia
• Superiormente si inserisce obliquamente sulla cervice e inferiormente si apre nel vestibolo della vulva; forma un angolo di 60-70° con il piano orizzontale e di 90-100° con l’asse della cervice (antiversione dell’utero); è lunga 7-8 cm a livello della parete anteriore e 10-12 cm a livello di quella posteriore.
• Rapporti: anteriormente con il trigono della vescica e con l’uretra (setti vescico-vaginale e uretro-vaginale); posteriormente: con porzione peritonealizzata dell’ampolla rettale (cavo retto-uterino di Douglas), con porzione sottoperitoneale del retto (setto retto-vaginale); lateralmente: in alto con i fasci mediali dei muscoli elevatori dell’ano e con il diaframma urogenitale; in alto si riflette sul collo dell’utero formando un solco circolare, il fornice; clinicamente il fornice viene distinto in anteriore, laterale (pari e simmetrico) e posteriore.
• Drenaggio linfatico della vagina
Parte superiore: ai linfonodi iliaci interni ed esterni;
Parte inferiore: ai linfonodi inguinali.
Ovaie: Anatomia
• Morfologia: pari e simmetriche, forma ovalare allungata, 2.5-5 cm di lunghezza, 1.5-3 cm di larghezza e 1-1.5 cm di spessore.
• Sede: nelle fossette ovariche, delimitate superiormente dai vasi iliaci esterni, postero-inferiormente dagli ureteri, anteriormente dall’inserzione sulla parete pelvica del foglietto posteriore del legamento largo dell’utero.
Nelle donne pluripare le ovaie possono trovarsi in posizioni diverse nella pelvi.
OVAIE
• Corticale contenente follicoli e corpi lutei
Midollare costituita da connettivo, fibre muscolari, vasi e
nervi.
• Drenaggio linfatico: ai linfonodi pelvici, pre e paraaortici,
IAC.
OVAIE
• Corticale superficiale
(stroma)
• Midollare (minore
densità di connettivo)
• Follicoli ovarici
subcorticali
(iperintensità T2)
Ovaie: eco
•ECO: ecostruttura solida, con follicoli periferici in età fertile. In menopausa diventano più ecogene ed omogenee per l’assenza di follicoli
Ovaie: TC
•TC: Densità solida, parenchimatosa, con isolate formazioni tondeggianti di densità liquida (-10/+10 UH), di diametro inferiore ai 2 cm, dovute a follicoli nel periodo riproduttivo.
Ovaie: RM
•T1: segnale basso-intermedio in T1, con piccole immagini ipo o iperintense
•T2: stroma segnale intermedio-basso, corticale ipointensa, midollare relativamente iperintensa (minore connettivo).
Contrasto tra corticale e midollare meno evidente in menopausa
OVAIE: RM
Ovaie: RM
LESIONI OVARICHE
Ruolo dell’imaging
• Differenziare masse tumorali benigne/maligne
US, RM
• Stadiazione pre-operatoria:
TC
• Recidiva
TC, PET
Ovaie: tumori benigni a potenziale maligno
Aspetti clinici
• denominati anche “borderline” ( 15% dei tumori epiteliali)
• buona prognosi e spesso suscettibili di terapia conservativa
• la categoria dove si verifica il maggior numero di errori diagnostici
• nessuno dei fattori predisponenti all’insorgenza dei carcinomi (uso di contraccettivi orali, età del menarca, numero di gravidanze, ecc) è stato dimostrato con significatività statistica
• asintomatici nel 23% dei casi, oppure dolore/distensione addominale, massa palpabile
• la diagnosi è istologica.
Lesioni cistiche con pareti a tratti irregolari, setti talora ispessiti e vegetazioni endolesionali.
Ovaie: tumori borderline
Ovaie: carcinomi di origine epiteliale
Modalità di diffusione:
• transperitoneale: omento, regione subfrenica destra e Douglas
• Linfatica
vene ovariche →paraaortici e paracavali
legamento largo →iliaci esterni, ipogastrici e otturatori
legamento rotondo →inguinali
• Ematogena →fegato, polmone, encefalo, osso, surreni, reni e milza.
Peritoneal spaces
• Rectouterine pouch (of
Douglas)
– Deepest or most inferior
point of peritoneal cavity
– Can accumulate fluid
– Access for post.
colpotomy
• Vesicouterine pouch
– Frequent site of chronic
endometriosis
8 spaces
Retzius
Vesicovagin
al
Rectovagina
l
Presacral
Paravesical Paravesical
Pararectal Pararectal
Vesicovaginal space
• Borders– Anterior: Detrusor fibers
– Posterior: Endopelvic fascia
– Lateral: Vesicouterine webs
• Space– Allows access to:
• Bladder
• Cervix
• Vagina
• Distal ureters
• Surgery– Hysterectomy,
sacrocolpopexy
Rectovaginal space
• Borders
– Anterior: Posterior
vaginal wall
– Posterior: Rectum
– Lateral: Uterosacral
ligament
• Allows for exposure of
Rectum and Vagina
Vesicovaginal
Rectovaginal
Presacral
Space of Retzius
Paravesical Space
• Borders
– Anterior: Pubic symphysis
– Posterior: Cardinal Ligament
Web
– Lateral: External Iliac Vein,
obturator internus muscle
– Medial: Obliterated umbilical a
• Surgical Significance
– Exposes pelvic nodes,
cardinal web, vagina, rectum,
bladder, obturator fossa
– Pelvic Lymph node dissection,
Radical hysterectomy
Pararectal Space
• Borders
– Anterior: Cardinal Ligament
Web
– Posterior: Sacrum
– Lateral: Internal Iliac Artery
– Medial: Ureter, rectum
• Surgical Significance
– Exposes proximal 2/3 of the
pelvic ureter
– Exposes Internal Iliac vein,
nodes
– Entry to presacral space
PELVIC MUSCLES, PELVIC
FLOOR
Muscles
• Piriformis– Origin:
– Anterior sacrum and sacrotuberous ligament
– Exits pelvis through greater sciatic foramen
– Insertion:– Greater trochanter of the
femur
– Function:– Lateral rotation and abduction
of the hip with flexion
Muscles
• Obturator internus
– Origin: ischium and rim of the pubis
– Insertion: greater trochanter of the femur
– Function: lateral rotation and abduction of the hip
Muscles
Piriformis
Levator AniFunction – pelvic support
• *Iliococcygeus– Origin: arcus tendineus of levator ani
– Insertion: coccyx
• *Pubococcygeus– Origin: posterior aspect of superior pubic ramis
– Insertion: coccyx
• *Puborectalis– Origin: posterior aspect of the pubis
– Bilateral muscles meet in middle behind rectum
– Function: close distal vagina; displace posterior rectum anteriorly
– ** Most important muscle for Kegel exercises
PIRIFORME
LEVATOR ANI
M. OTTURATORE
INTERNO
Pelvic Floor