anatomia y semiologia del hombro dr stumbo

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SEMIOLOGIA DE HOMBROSEMIOLOGIA DE HOMBROSEMIOLOGIA DE HOMBRO

DR. MARIO DANIEL STUMBODR. MARIO DANIEL STUMBODR. MARIO DANIEL STUMBO

TRIADA BASICATRIADA BASICA

HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO RADIOGRAFIAS

INTERROGATORIOINTERROGATORIOINTERROGATORIO

• Motivo de consulta (dolor, inestabilidad, etc.)

• Edad• Ocupación• Deporte• Dominancia• Antecedentes traumáticos o clínicos

•• Motivo de consulta Motivo de consulta (dolor, inestabilidad, etc.)(dolor, inestabilidad, etc.)

•• EdadEdad•• OcupaciOcupacióónn•• DeporteDeporte•• DominanciaDominancia•• Antecedentes traumAntecedentes traumááticos o clticos o clíínicosnicos

•• Hombro con compromiso de la Hombro con compromiso de la

MovilidadMovilidad

•• RRíígidezgidez pospos--txtx o posto post--qxqx

•• Hombro congeladoHombro congelado

•• Hombro con compromiso de la Hombro con compromiso de la

EstabilidadEstabilidad

•• AMBRI AMBRI

•• TUBSTUBS

SemiologSemiologíía y tipo de Hombroa y tipo de Hombro

•• Hombro con compromiso de la Hombro con compromiso de la FuerzaFuerza

•• LesiLesióón manguito n manguito rotadorrotador ( completa ( completa o incompleta.) o incompleta.)

•• Compromiso neurolCompromiso neurolóógicogico

•• Hombro con trastorno de la Hombro con trastorno de la FluidezFluidez

•• FricciFriccióón subacromialn subacromial•• EnfEnf. Degenerativas 1. Degenerativas 1°° o 2o 2°°•• ArtropatArtropatíía por lesia por lesióón de manguito n de manguito

rotadorrotador

EDAD DE EDAD DE PRESENTACION PRESENTACION COMO AYUDA COMO AYUDA DIAGNOSTICADIAGNOSTICA

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PACIENTES ENTRE 13 PACIENTES ENTRE 13 y 30 Ay 30 AÑÑOSOS

InestabilidadAtraumatica

Inestabilidad TxAnterior

NecrosisAvascular

PostCapsulorrafia

LesionIncompleta MR

ArtritisReumatoidea

PACIENTES ENTRE 31 PACIENTES ENTRE 31 y 45 Ay 45 AÑÑOSOS

Lesión Incompleta MR

Inestabilidad TxAnterior

Hombro Congelado

InestabilidadAtraumática

Ruptura Total MR

Degenerativa Articular

Necrosis Avascular

Post Capsulorrafia

Artritis Reumatoidea

PACIENTES MAYORES PACIENTES MAYORES DE 45 ADE 45 AÑÑOSOS

Ruptura Total MR

Degenerativa Articular

Hombro Congelado

Artrítis Reumatoidea

Lesión Incompleta MR

Post Casulorrafia

Necrosis Avascular

Inestavilidad TxAnterior

SEMIOLOGÍASEMIOLOGSEMIOLOGÍÍAA

1- Inspección

2- Palpación

3- Movilidad

4- Fuerza Muscular

5- Estabilidad

6- Exámen neurológico

7- Test Especiales

11-- InspecciInspeccióónn

22-- PalpaciPalpacióónn

33-- MovilidadMovilidad

44-- Fuerza MuscularFuerza Muscular

55-- EstabilidadEstabilidad

66-- ExExáámenmen neurolneurolóógicogico

77-- Test EspecialesTest Especiales

INSPECCIÓNINSPECCIINSPECCIÓÓNN

• Actitud (del brazo, postural, etc.)

• Trofismo Muscular

• Deformidades (descenso vientre muscular del bíceps, luxación AC, escápula alata, etc.)

• Cicatrices

• Otras

• Actitud (del brazo, postural, etc.)

• Trofismo Muscular

• Deformidades (descenso vientre muscular del bíceps, luxación AC, escápula alata, etc.)

• Cicatrices

• Otras

PALPACIÓNPALPACIPALPACIÓÓNN

• OSEA

• PARTES BLANDAS

•• OSEAOSEA

•• PARTES BLANDASPARTES BLANDAS

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MOVILIDADMOVILIDADMOVILIDAD

• PASIVA

• ACTIVA

• COMPARATIVA

•• PASIVAPASIVA

•• ACTIVAACTIVA

•• COMPARATIVACOMPARATIVA

ROTACION INTERNA y ROTACION INTERNA y ADUCCIONADUCCION

�� SUBESCAPULARSUBESCAPULAR

�� REDONDO MAYORREDONDO MAYOR

�� DORSAL ANCHODORSAL ANCHO

�� PECTORAL MAYOR PECTORAL MAYOR

ABDUCCION ABDUCCION –– FLEXION FLEXION

.. SUPRAESPINOSO SUPRAESPINOSO

( su ruptura ( su ruptura disminuye la fuerza disminuye la fuerza en 20 al 33% la en 20 al 33% la abdabd.).)

.. DELTOIDESDELTOIDES

--MedioMedio--AnteriorAnterior--PosteriorPosterior

ROTACION EXTERNAROTACION EXTERNA

.. SUPRAESPINOSO SUPRAESPINOSO

( su ruptura produce ( su ruptura produce una disminuciuna disminucióón de n de fuerza del 22 al 36 % .)fuerza del 22 al 36 % .)

.. INFRAESPINOSOINFRAESPINOSO

. . REDONDO MENORREDONDO MENOR

CUPLAS MUSCULARESCUPLAS MUSCULARES

�� SupraespinosoSupraespinoso (1) y (1) y Deltoides (2)Deltoides (2)

��Trapecio (1 y 2) y Trapecio (1 y 2) y Serrato mayor (3) Serrato mayor (3)

COAPTADORESCOAPTADORES

.. SUBESCAPULAR SUBESCAPULAR

. . SUPRAESPINOSOSUPRAESPINOSO

.. INFRAESPINOSOINFRAESPINOSO

. BICEPS ?BICEPS ?

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MOVILIDADMOVILIDADMOVILIDAD

• ELEVACION flexión 170°extensión 50°

• ABDUCCIÓN (170°)

• ROT. EXTERNA (70°)

• ROT. INTERNA (D8)

•• ELEVACION ELEVACION flexiflexióón 170n 170°°extensiextensióón 50n 50°°

•• ABDUCCIABDUCCIÓÓN (170N (170°°))

•• ROT. EXTERNA (70ROT. EXTERNA (70°°))

•• ROT. INTERNA (D8)ROT. INTERNA (D8)

FUERZA MUSCULARFUERZA MUSCULARFUERZA MUSCULAR

• Rotadores Externos

• Rotadores Internos

•• RotadoresRotadores ExternosExternos

•• RotadoresRotadores InternosInternos

FUERZA MUSCULARFUERZA MUSCULARFUERZA MUSCULAR

• Bíceps

• Deltoides (ant. y medio)

•• BBíícepsceps

•• Deltoides (ant. y Deltoides (ant. y medio)medio)

ESTABILIDADESTABILIDADESTABILIDAD

• Cajón anterior

• Cajón posterior

• Aprehensión

•• CajCajóón anteriorn anterior

•• CajCajóón posteriorn posterior

•• AprehensiAprehensióónn


• Signo del surco

• Hiperlaxitud

•• Signo del surcoSigno del surco

•• HiperlaxitudHiperlaxitud

AmbriAmbri vs. vs. TubsTubs..


Traumatic Unidirectional BankartSurgery

Traumatic Traumatic Unidirectional Unidirectional BankartBankartSurgerySurgery

AMBRI

AAMMBBRRII

TUBS

TTUUBBSS

AtraumaticMultidirectionalBilateralRehabilitationInferior Capsular Shift

AtraumaticAtraumaticMultidirectionalMultidirectionalBilateralBilateralRehabilitationRehabilitationInferior Capsular Inferior Capsular ShiftShift

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EXÁMEN NEUROLÓGICOEXEXÁÁMEN NEUROLMEN NEUROLÓÓGICOGICO

• COLUMNA CERVICAL

• PLEXO BRAQUIAL

• SME. NERVIO SUPRAESCAPULAR

• SME. NERVIO INFRAESCAPULAR

•• COLUMNA CERVICALCOLUMNA CERVICAL

•• PLEXO BRAQUIALPLEXO BRAQUIAL

•• SME. NERVIO SME. NERVIO SUPRAESCAPULARSUPRAESCAPULAR

•• SME. NERVIO SME. NERVIO INFRAESCAPULARINFRAESCAPULAR

PlexoBraquial

Art. Subclavia

TESTSTESTSTESTS

MANGUITO MANGUITO ROTADORROTADOR

MANIOBRAS DE MANIOBRAS DE EVALUACIONEVALUACION

• Los test de evaluación para el complejo del hombro se pueden dividir en dos grandes grupos:

• Test de Integridad

• Test de Provocación

TEST DE INTEGRIDADTEST DE INTEGRIDAD

• La ruptura de las distintas unidades musculo-tendinosas del hombro pueden causar dolor,

debilidad, inestabilidad o una combinación de estos síntomas.

• Los Test de Integridad fueron creados para evaluar el estado de dichas unidades.

TEST DE INTEGRIDAD

Hay dos tipos de Test de Integridad:

• Movilidad activa contra resistencia

• Lag Signs

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DEFINICIONDEFINICION

• Movilidad activa contra resistencia: aquellos test que determinan como un movimiento se realiza activamente

• Lag Signs: son los test en los cuales el paciente no puede mantener activamente la posición en la que fue colocada por el evaluador.

• Movilidad activa contra resistencia: aquellos test que determinan como un movimiento se realiza activamente

• Lag Signs: son los test en los cuales el paciente no puede mantener activamente la posición en la que fue colocada por el evaluador.

MOVILIDAD ACTIVA CONTRA RESISTENCIA

• Lift-off Test

• Belly Press Test

• Test de Rotación Externa

LIFTLIFT--OFF TESTOFF TEST

• Descripto por Gerber y Krushell en 1991.

• Evalua lesión aislada del subescapular• Paciente de pie, evaluador por detrás• Miembro superior en extensión y

rotación interna.• El paciente resiste la fuerza aplicada

por el evaluador.

BELLY PRESS TESTBELLY PRESS TEST

• Descripto por Gerber y col. en 1996• Evalua lesión del subescapular en

pacientes con limitación de la rotación interna

• El paciente presiona su abdomen con la palma de la mano e intenta mantener el brazo en máxima rotación interna (codo por delante).

• Si la rotación interna es débil, el codo del paciente no puede ser mantenido por delante y el codo se dirige hacia atrás.

TEST DE ROTACION TEST DE ROTACION EXTERNAEXTERNA

• Paciente de pie, evaluador por delante.

• Evalua la integridad del Infraespinoso.

• Brazo en adducción, codo en 90º junto al tronco. Antebrazo en posición neutra.

• El avaluador resiste la rotación externa

LAG SIGNSLAG SIGNS

• Lift-off Test Lag Sign

• Lag Sign de Rotacion Externa

• Signo de la Caida (Drop Sign)

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LIFTLIFT--OFF OFF TESTTEST LAG SIGNLAG SIGN

• Descripto por Gerber y col.en 1996.

• Evalua lesión aislada del subescapular.• Paciente de pie, evaluador por detrás.• El evaluador le coloca el miembro

superior al paciente en rotación interna máxima y le indica que mantenga activamente esta posición.

LAG SIGN DE ROTACIONLAG SIGN DE ROTACIONEXTERNA

• Descripto por Hertel y col. en 1996.• Evalua la integridad del supra e

infraespinoso.• Paciente sentado. Evaluador por detrás.• Brazo en 20º de elevación en el plano

escapular, codo en 90º. El evaluador lleva el hombro a la rotación externa máxima menos 5º y deja libre el antebrazo.

• El paciente debe mantener la posición.

SIGNO DE LA CAIDASIGNO DE LA CAIDA

• Descripto por Hertel y col. en 1996 (DropSign).

• Evalua la integridad del infraespinoso.• Paciente sentado o de pie. Evaluador por

detrás.• Brazo en 90º de abducción y rotación

externa completa. Codo flexionado 90º.• El evaluador sostiene el miembro superior

desde el codo y deja libre el antebrazo.• El paciente debe mantener la rotación

externa.

TEST TEST DE DE PPROVOCACIONROVOCACION

• El evaluador mediante maniobras pasivas o activas resistidas intenta reproducir un síntoma determinado, de acuerdo a la

estructura estudiada

TEST DE PROVOCACIONTEST DE PROVOCACION

• Test de Neer Pasivo

• Test de Neer Activo

• Test de Hawkins

• Test de Jobe• Speed´s Test• Test de Resistencia a la Rotación Interna

TEST DE NEER PASIVOTEST DE NEER PASIVO

•Descripto por Neer en 1972 y 1983.

•Evalua el Síndrome de Fricción Subacromial.

•Paciente sentado o parado.

•El examinador fija la escápula con una mano y con la otra realiza una flexión anterior forzada.

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TEST DE NEER ACTIVOTEST DE NEER ACTIVO

• Evalúa el Síndrome de Fricción Subacromial.

• Paciente sentado o parado.

• Se le solicita al paciente que realice una flexión anterior máxima de hombro.

TEST DE TEST DE HAWKINSHAWKINS

•• Descripto por Descripto por Hawkins Hawkins y y KennedyKennedy en en 1980.1980.

•• EvaluaEvalua el el SindromeSindrome de Friccide Friccióón n Subacromial.Subacromial.

•• FlexiFlexióón anterior de hombro de 90n anterior de hombro de 90ºº y y rotacirotacióón interna de hombro forzada, con n interna de hombro forzada, con codo en 90codo en 90ºº..

•• Reproduce el dolor del Reproduce el dolor del SindromeSindrome de de FricciFriccióón Subacromial.n Subacromial.

TEST DE JOBETEST DE JOBE

• Descripto por Jobe y Moynes en 1982 y Jobe y Jobe en 1983.

• Tambien denominado Test del Supraespinoso.

• Evalua la fuerza y la integridad del supraespinoso.

• Paciente sentado. • La primera fase: abducción activa de

hombro de 90º en posición neutra.

TEST DE JOBETEST DE JOBE

• Segunda Fase: Abducción de 90º y flexión horizontal de 30º con rotación interna de miembro superior (pulgar apuntando al piso).

• El paciente resiste el movimiento del evaluador.

SPEEDSPEED’’S TESTS TEST

•• Citado por Citado por CrenshawCrenshaw yy KilgoreKilgore en 1966.en 1966.

•• EvaluaEvalua patologiapatologia de la porcide la porcióón larga del n larga del bbííceps y lesiones de SLAP.ceps y lesiones de SLAP.

•• FlexiFlexióón anterior del hombro contra n anterior del hombro contra resistencia con codo extendido y resistencia con codo extendido y antebrazo antebrazo supinadosupinado..

TEST DE RESISTENCIA A TEST DE RESISTENCIA A LA ROTACION INTERNALA ROTACION INTERNA

• Descripto por Zaslav en 2001 (InternalRotation Resistance Stress Test).

• Diagnóstico diferencial entre PatologiaIntraarticular (Impingement Interno) y Sindrome de Fricción Subacromial.

• Se realiza en pacientes con Test de NeerPasivo positivo previo.

• Paciente sentado, el examinador se coloca por detrás.

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• Brazo en 90º de abducción en el plano coronal y aproximadamente 80º de rot.ext.

• Se realiza un test isométrico manual de rotación externa y otro de rotación interna en la misma posición.


Resultados

• Sindrome de Frición Interno (InternalImpingement, Non-outlet ): Debilidad y dolor la rotación interna

• Sindrome de Friccion Subacromial: debilidad y dolor a la rotación externa

LAXITUD, LAXITUD, INESTABILIDAD INESTABILIDAD

y SLAPy SLAP

LAXITUD, LAXITUD, INESTABILIDAD y SLAPINESTABILIDAD y SLAP

• Test de Laxitud– Test del Surco

• Test de Translacion– Cajón Anterior

– Cajón Posterior

• Test de Inestabilidad– Test de Aprehensión– Test de Aprehensión y

Relocación de Jobe– Signo de Fowler, Test de

Liberación y Test de Aumentación

• Test de SLAP– Test de Compresión

Activa de O’Brien– Test de Carga del Biceps II

TEST DE LAXITUDTEST DE LAXITUD

• Estos test determinan laxitud solamente.

• No deben ser interpretados como indicadores de inestabilidad.

TEST DEL SURCOTEST DEL SURCO

• No fue descripto por ningún autor. Los primeros en citarlo fueron Neer y Foster en 1980.

• Una descripción mas completa fue realizada por Silliman y Hawkins en 1993.

• Evalua laxitud (no inestabilidad).• Subluxación del hombro producida por una

tracción inferior del brazo.

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TEST DE CAJON ANTERIORTEST DE CAJON ANTERIOR

• Descripto por Gerber y Ganz en 1984.

• Evalua el grado de translación de la cabeza humeral sobre la glena.

• Paciente en decubito dorsal, el examinador de frente al hombro izquierdo del paciente.

• El examinador coloca la mano del paciente en su axila derecha y la fija con un movimiento de adducción de su propio húmero.


• El brazo del paciente es colocado entre 80º a 120º de abducción, 0 a 20º de flexión anterior y 0 a 30º de rotación externa.

• El examinador fija la escápula con su mano izquierda entre el dedo índice en la espina y el pulgar en la coracoides.

• Con la mano derecha el examinador toma la porción proximal del húmero del paciente y ejerce un desplazamiento hacia adelante similar al realizado en una maniobra de Lachman en la rodilla.


• El test es positivo cuando la cabeza del húmero se desplaza hacia adelante y se estadifica como el de la inestabilidad anterior de rodilla.

TEST DE CAJON POSTERIORTEST DE CAJON POSTERIOR• Descripto por Gerber y Ganz en 1984.• Evalua el grado de translación de la cabeza

humeral sobre la glena.• Paciente en decubito dorsal, el examinador

de frente al hombro izquierdo del paciente.• Con la mano izquierda el examinador toma la

región proximal de antebrazo del paciente• Flexión de codo de 120º, abducción de hombro

entre 80º y 120º y flexión anterior entre 20º a 30º.

TEST DE CAJON POSTERIORTEST DE CAJON POSTERIOR

• La mano derecha del examinador fija la escápula con los dedos índice y medio en la espina y el pulgar inmediatamente por fuera de la coracoides.

• Mientras la mano izquierda del examinador rota internamente el brazo y lo coloca en 80º de flexión anterior, el pulgar de la mano derecha subluxa la cabeza del húmero hacia atras.

TEST DE CAJON POSTERIORTEST DE CAJON POSTERIOR

• El test es positivo cuando el exminadorpuede desplazar la cabeza humeral hacia posterior con su pulgar y la percive sobre los dedos medio y anular.

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TEST DE APREHENSIONTEST DE APREHENSION

• Descripto por Rowe and Zarins en1981.

• Evalua aprehensión a la luxación anterior.

• Paciente sentado, el examinador por detrás.

• El brazo es llevado pasivamente a una máxima rotación externa y abducción. Se le aplica una fuerza de atrás hacia delante en la parte posterior del hombro.

• El paciente refiere aprehensión y dolor.

TEST DE APREHENSION Y TEST DE APREHENSION Y RELOCACION DE JOBERELOCACION DE JOBE

• Descripto por Jobe y Kvitne en 1989.

• Evalua subluxación e inestabilidad.

• Paciente en decúbito dorsal, brazo en abducción y rot.ext.

• Test de Aprehensión: el examinador realiza un desplazamiento hacia adelante en la región posterior de la cabeza humeral.

• El paciente con inestabilidad va a sentir aprehensión y en algunos casos dolor.

• El paciente con subluxación siente dolor pero no aprehensión.

TEST DE APREHENSION Y TEST DE APREHENSION Y RELOCACION DE JOBERELOCACION DE JOBE

• Test de relocación: se realiza luego del test de aprehensión, aplicando una fuerza hacia atrás en la cara anterior de la cabeza humeral.

• Los pacientes con Sindrome de Fricción Subacromial no van a tener cambios en el dolor, en tanto que los pacientes con Inestabilidad (subluxacion) y Sindrome de Fricción Suacromial Secundario van a sentir un alivio del dolor y van a tolerar la rotación externa máxima.

SIGNO DE FOWLER, SIGNO DE FOWLER, TEST DE LIBERACION Y TEST DE LIBERACION Y TEST DE AUMENTACIONTEST DE AUMENTACION

• Descripto por Silliman y Hawkins en 1993.

• Signo de Fowler: disminución de la aprehensión en el test de relocación de Jobe al aplicar una fuerza hacia atras en la cara anterior del hombro.

• Test de Liberación: si la presión hacia atras se libera subitamente produce dolor (Surprise Tests).

• Test de Aumentación: aumenta el dolor en abducción y rotación externa aplicando una fuerza hacia delante en el hombro.

TESTTEST DE COMPRESION DE COMPRESION ACTIVA DE ACTIVA DE OO’’BRIENBRIEN

• Descripto por O’Brien en 1998 (O’Brien’sActive Compression Test)

• Distingue patologia del labrum superior y acromioclavicular.

• 1º flexion anterior de 90º.• 2º adducción de 10º a 15º rotación interna

con pulgar al piso. El examinador aplica una fuerza hacia abajo.

• 3º supinación de la mano y se aplica la misma fuerza.

TESTTEST DE COMPRESION DE COMPRESION ACTIVA DE ACTIVA DE OO’’BRIENBRIEN

• Pone en evidencia una patologia del labrumsuperior (lesion de SLAP) cuando provoca dolor en el 2º paso y no en el 3º.

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O’Brien’s TestOO’’BrienBrien’’s Tests Test TEST DE CARGA DEL BICEPS IITEST DE CARGA DEL BICEPS II

• Kim 2001 (Biceps Load Test II)• Evalua lesión de SLAP.• Paciente en decúbito dorsal, examinador

toma la muñeca y el codo del paciente.• Hombro 120º de abducción y rotación

externa máxima, codo en 90º de flexión.• Se le pide al paciente que flexione el codo

en forma resistida por el examinador.

TEST DE CARGA DEL BICEPS IITEST DE CARGA DEL BICEPS II

• Test Positivo: si el paciente siente o aumenta el dolor durante la flexión resistida del codo.

AcromioclavicularAcromioclavicularAcromioclavicular

TESTS ESPECIALESTESTS ESPECIALESTESTS ESPECIALES

Shear (Compression) testShear (Compression) testShear (Compression) test Piano Key sign (tecla)Piano Key sign (Piano Key sign (teclatecla))

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FICHA DE EVALUACIONFICHA DE EVALUACIONFICHA DE EVALUACION

SER >SER >

TRAP1/2TRAP1/2

ESCAPESCAPP. DOWNP. DOWN

RELOCRELOCR. INT.R. INT.ROT. INT.ROT. INT.

JERKJERKR. EXT.R. EXT.ROT. EXT.ROT. EXT.

APRHAPRHS.ESPS.ESPFLEX. ANT.FLEX. ANT.

DRAW TDRAW TDELTDELTABED.ABED.

IZQIZQDERDEROTROSOTROSIZQIZQDERDERFUERZAFUERZAIZQIZQDERDERMOV.MOV.

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

anatomia y semiologia del hombro dr stumbo

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