ANEMIA

CÓMO PENSAR EL DIAGNÓSTICO

DEFINICION DE ANEMIA

•VGT insuficiente para lograr aporte adecuado de O2a los tejidos.

•Disminución de la cantidad de hemoglobina, medidaen gramos por decilitro de sangre, transportada porlos glóbulos rojos.

•Normalidad: entre 12 y 18 g. por dl.Sólo puede evaluarse en relación a la situación vital del paciente

•El número de glóbulos rojos es la variable de ajusteque empleala médula ósea para compensar dificultades.

PRODUCCION MUERTE

EQUILIBRIO

EnvejecimientoMuerte de los G.

Rojos

Producción en la médula ósea

DATOS CLÍNICOS

INTERROGATORIO

•Antecedentesfamiliares

•Antecedentespersonales

EXAMEN FÍSICO

•Examen general

• Examen dirigido

El ORGANO ROJO: ERITRON

Compartimentointramedular

Compartimento circulante

Reticulocitos

ERITROCITOS: FALLA EN LA PRODUCCION

Compartimiento circulante

Reticulocitos

Proliferación

Maduración

Progenitoras eritroides incapaces de mantener actividadAlteraciones en la red de citoquinas estimulantesDéficit de eritropoyetina, aumento de citoquinas inhibidoras.Anemias carenciales

DATOS DE LABORATORIO PARA LA INTERPRETACION DE LA ANEMIA

Hemoglobina H. 13,0 – 17,0.g/dlM 11,5 – 16,0 g/dl

Hematocrito H 40 - 53 %M 37 – 47 %

Hematies 4,5 – 6,0 mill/mm3

VCM 81 – 97 flRDW 11,6 – 14,8 % ANISOCITOSIS

Reticulocitos 1 – 2 % ( 40 a 80 mil/mm3)

Datos normales

ANISOCITOSIS

VARIACIÓN DEL TAMAÑO DE LOSERITROCITOS

RDW

MEDIDA DE LA DISPERSIÓN DEL TAMAÑO ERITROCITARIO

HASTA 13-14%MARCADA ANISOCITOSIS 20 - 22%

ANEMIA

INDICES HEMATIMETRICOS FROTIS

MICROCITICAVCM < 80 fl

NORMOCITICAVCM 80-100 fl

MACROCITICAVCM > 100 fl

RESPUESTA MEDULAR A LA ANEMIA

RETICULOCITOSINDICE RETICULOCITARIO

AREGENERATIVA REGENERATIVA

MORFOLOGICAMORFOLOGICA

CINETICACINETICA

• Anemia ferropenica• Talasemia• A. Transt. Crónicos

• Anemia hemolitica•Anemia posthemorragia• Endocrinopatia• Enf. Renal• Enf. Hepatica• Enf. Reumatologicas

• Anemia megaloblastica• Anemia Hemolitica• Mielodisplasias• Alcohol• Enf. Hepatica• Hipotiroidismo

VCM = Hto(%) x 10____ Nº G. Rojos (x 1012/l)

CHM = Hb (gr/l)_______ Nº G. Rojos (x 1012/l)

CHCM = Hb (gr/dl)Hto (%)

INDICES HEMATIMETRICOS

INDICES RETICULOCITARIOS

% de Reticulocitos (VN: 0.5-1.5%)

Recuento absoluto de reticulocitos: VN: 48000-84000

Indice reticulocitario: % reticulocitos Hto real45 %

A. Microcíticas<80pg

VCM80-98 pg

A. Macrocíticas> 98pg

A. normocíticas

Anemias microcíticas VCM <80 pgEritrocito pequeño, con menos carga de Hb

Congénitas Adquiridas

Síntesis de globina.

Síntesis del HEM

Alteración en el balancede la síntesis de globina

Talasemias.A. Sideroblásticascongénitas

Fallas enzimáticas en lasíntesis de HEM

A. Sideroblásticas tóxicas

Anemias por déficit de Hierro

DIFICULTAD EN LA SÍNTESIS DE HEMOGLOBINA

Causa más común: déficit de hierro.

Alteraciones congénitas de la síntesis de hemoglobina: talasemia

Alteraciones en la utilización del hierro (anemias sideroblasticas)

Resultado: hematies pequeños , con poca carga de hemoglobina

ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA

DIAGNÓSTICO DE FERROPENIA

• Desde la clínica.

•sueño

•palidez

•Astenia•Cansancio muscular

DIAGNÓSTICO DE FERROPENIA

Interrogatorio

Examen físicoLaboratorio: hemograma

anemia microcítica hipocrómicahiperplaquetosis

Ferritina baja.Transferrina altaSideremia bajaSaturación de transferrina baja

EL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICODE FERROPENIA

• SIDEREMIA

•TRANSFERRINA

•SATURACIÓN DE TRANSFERRINA

•FERRITINA

•VALORACIÓN DE SIDEROBLASTOS

• OTRAS CUANTIFICACIONES DE Fe.

VALOR DIAGNOSTICO DE LA SIDEREMIA

Está falsamente elevada cuando hay necrosishepática y-o muscular.

Está falsamente elevada en la hemólisis

Está elevada si no se usa el hierro.

Está disminuída en infecciones .

Dato poco útil

TRANSFERRINA

Proteína de transporte, sintetizada por el hígado

Aumenta en la deficiencia de hierro

Es un dato útil

FERRITINA

Es expresión de las reservas de hierro

La ferritina baja hace diagnóstico de ferropenia

Es un reactante de fase aguda.

Es un marcador tumoral

Muy útil para diagnóstico de ferropenia si está baja

ANEMIA FERROPÉNICA

BUSCAR EL SITIODE PÉRDIDA

TRATAMIENTO DE LA FERROPENIA

GinecológicaObstétricaDigestiva:pérdidamalabsorción

Reposición oralintramuscularendovenosa

TALASEMIA HETEROCIGOTA

Antecedentes

Asintomática

Marcada microcitosis, con número elevado de eritrocitos

Aumento de Hb A2

Información completa, régimen de vida, soporte, consejo genetico.

OTRAS ANEMIAS MICROCÍTICAS

• grado de anemia variable (pero estable)• reticulocitos suelen ser altos• ferritina alta

•DIAGNÓSTICO: DOSAJE DE HbA2 ELEVADA

•INFORMACIÓN : no es una limitante para la vida normal Consejo genético

•TERAPÉUTICA:No se debe administrar fe. Pero…un paciente con talasemia puede estar ferropénico

•TRATAMIENTO

HIERRO DIETARIO

HIERRO INORGANICOLa mayor parte del

hierro de la dietaAbsorción aprox 2%

HIERRO HEMINICOEl 50% del hierro de la El 50% del hierro de la carne (o derivados) escarne (o derivados) eshemhemííniconico. Absorci. Absorcióón n

aproxaprox 35%35%

Absorción facilitada por Vitamina C y disminuidapor fibras, calcio y fitatos

No necesita Vit C paraabsorberse

El acido gástrico es necesario para mantener el hierro inorgánico en forma soluble.

El hierro farmacológico es ferroso y se absorbe independientemente del pH

Achloridria (30% de los ancianos)Atrofia gástricaHelicobacter pylori

pH alterado

DEFICIENCIA DE HIERRO

INDICACIÓN DE TRATAMIENTO CON FE ENDOVENOSO EN EL PACIENTE ANÉMICO

DEMOSTRACIÓN DE FERROPENIA

IMPOSIBILIDAD DE TRATAMIENTO POR VÍA ORAL

• Intolerancia • Falta de cumplimiento• Enfermedades del tubo digestivo

• Tracto superior ( gastrectomizados)• Intestino delgado• Colon ( colitis ulcerosa)

CONTRAINDICACION DE LA VIA INTRAMUSCULAR• anticoagulados• plaquetopenia• coagulopatías : enfermedad hepática crónica

MODO DE ADMINISTRACION

• Clínica ambulatoria

• Presentación: ampolla 5ml, con 20mg de Fe por ml.osmolaridad de 1.250 mosm/l y Ph 10,5-11.

• Preparación:• 300mg de Fe ( 3 ampollas de 100mg) diluídas en200-300ml de solución salina normal.

• tiempo de administración: 4 horas • sin dosis de prueba. Inicio de administración lento-

•Frecuencia : de ser necesaria más de una dosis, semanal.

CONCLUSION

• Los complejos de Fe para uso endovenoso no producen cantidades detectables de iones férricos libres ni otras toxicidades sospechadas.

•La biodisponibilidad es rápida y eficiente.

•Su empleo tiene un lugar trascendente en la optimización del tratamientode la anemia ferropénica.

• Su uso apropiado ha de disminuir el empleo de transfusiones de glóbulos rojos en el manejo de la anemia ferropénica.

COMPLICACIONES REPORTADAS POR EL USO DE Fe ENDOVENOSO

• Hipotensión severa ( excepcional hipertensión)• bradicardia• dolor torácico• náuseas, vómitos• diarrea, dolor abdominal• cefalea• fiebre• reacción alérgica, prurito• mialgias, dolor lumbar.

Frecuencia: hipersensibilidad: Fe/Dextran 0,2-3% Fe/sacarosa0,005%

LA ANEMIA POR DETENCION DE LA PROLIFERACION

En sangre periférica:• reticulocitos bajos• progesiva anemización ( salvo intercurrencias)• eritrocitos normocrómicos, normocíticos• sin anisocitosis ( RDW bajo- 13%)• no hay necrosis ni hemólisis (LDH normal)• ES UNA ANEMIA CRÓNICA

Anemia aplásica. Mecanismo habitual: inmune.Anemias hiporegenerativas.Ej. por disminución de

estímulo: ERITROPOYETINA. (insuficiencia renal)Mielodisplasia

EL LABORATORIO FRENTE A LA DETENCION DE LA PROLIFERACION

Hemoglobina 7 g/ dl 13,0 – 17,0.g/dl

Hematocrito 21 % 40-53 %

Hematies 2,400 mill 4,5 – 6,0 mill/mm3

VCM 83 fl 81 – 97 flRDW 12 % 11,6 – 14,8 %

Reticulocitos 0,5 % 1 – 2 % (12.000) ( 40 a 80 mil/mm3)

ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRÓÓNICOSNICOS

Es la anemia que se presenta frente Es la anemia que se presenta frente

a estados infamatorios agudos, cra estados infamatorios agudos, cróónicos,nicos,

infecciones, neoplasias, enfermedad infecciones, neoplasias, enfermedad

renal y heprenal y hepáática crtica cróónicas.nicas.

CaracterCaracteríísticas de la anemia de los trastornos crsticas de la anemia de los trastornos cróónicosnicos

Normocrómica, normacítica o microcítica

Hiporegenerativa

Ferritina elevada

Sideremia baja ( salvo casos especiales)

Transferrina baja

Saturación baja o variable, depende de la situación.

Eritropoyetina

• Hormona endógena glicoproteica sintetizada por el hígado en la vida embrionaria y por el riñón en la vida adulta.

• Es inducida por hipoxia• Estimula el crecimiento, la sobrevida la

diferenciacion de las células progenitoras y la proliferacion de células mas diferenciadas.

Eritropoyetina humana recombinante

INDICACIONES

Insuficiencia renal crónica (con o sin diálisis)Pacientes en tratamiento quimioterápicoMielodisplasiasMieloma múltiple

Testigos de Jehová

Dosis: En general se inicia con 50 a 100UI/kg tres veces por semanaSe ajusta a las necesidades de cada paciente.

Durante el tratamiento puede producirse ferropenia. Debe monitorearse el valor de ferritina y administrar hierro de ser necesario.

Controlar tensión arterial!!

El ORGANO ROJO:MADURACION ERITROIDEA

Compartimiento circulante

Reticulocitos

ProliferaciónMaduraciónVITAMINA B12AC. FOLICO

La vitamina B12 y el ácido fólico, son imprescindiblespara todos los tejidos de gran actividad proliferativa / mitótica (mucosas, piel y faneras, células germinales) Su déficit se expresa en todas las células hemáticas.

El ORGANO ROJO: PRODUCCIÓN ERITROIDEA

Compartimiento circulante

Reticulocitos (eritropoyesis ineficaz)

Proliferación anormalMaduración nuclear anómala

VITAMINA B12AC. FOLICO

Respuesta a la anemia: Gran actividad proliferativa, expansión del eritrón intrmedular.Las fallas en la proliferación llevan a muerte celular

( hemólisis intramedular).Disociación madurativa (núcleos inmaduros), megaloblastosis.

ANEMIA MEGALOBLASTICA

ANEMIA POR DÉFICIT DE FACTORES DE MADURACIÓN.

ANEMIA MEGALOBLASTICA

Compromiso de todas las series hemopoyéticas.Gran estímulo proliferativo. Expansión medularPor falta de maduración nuclear, hemólisis intramedular, Alteraciones morfológicas: megaloblastosis, En sangre periférica:

reticulocitos bajos (hiporegenerativa)PancitopeniaMacrocitosisAnisocitosis

Hemólisis intra y extramedular: LDH muy altahaptoglobina baja

Sideremia alta ( por hemólisis y falta de uso)

PERFIL DIAGNOSTICO DE ANEMIA MEGALOBLASTICA

Hemoglobina 6.8 g/dlHematocrito 19 %Hematies 1,2 mill/mm3

VCM 108 flRDW25%

Reticulocitos 1,1% ( 14.000/mm3)LDH 3.000UI (VR hasta 192 UI)Sideremia alta

Clínica: decaimiento, palidez amarillenta de la piel, alteraciones en las faneras ( cabello seco,caida de cabello), diarrea, esterilidad. Mecanismo: deficits de factores de maduración.

Macrocitosis

ANEMIAMEGALOBLASTICA

• La vitamina B12 se absorbe en el íleonterminal• Requiere estar unida al factor intrínsecoproducido por las células parietales del estómago

• El acido fólico se absorbe en el intestinodelgado proximal (duodeno)

CAUSAS DE ANEMIA MEGALOBLASTICA

• Deficit de B12 : impedimento a la absorciónFalta de factor intrínsecoGastrectomíaGastritis atrófica: anticuerpos anti-células

parietales.Falta de absorción: enfermedades del íleon terminal

intestino corto•Déficit de ácido fólico.

Alcoholismo, aumento de las necesidades basales(embarazo)Drogas ( metotrexate)

enfermedades del intestinodelgado proximal : enfermdad celíaca

HEMÓLISIS

Glóbulos rojos normales : ruptura por causa mecánicaanemia microangiopática (microangiopatía trombótica)angiopáticas (flujo turbulento)

lesión por anticuerposanemias hemolíticas inmunes

Glóbulos rojos anómalos: hemolíticas congénintas

EL LABORATORIO EN LA HEMÓLISIS

• grado de anemia variable• tendencia a la macrocitosis• marcada anisocitosis• LDH elevada• haptoglobina y hemopexina bajas• sideremia elevada• reticulocitos altos• bilirrubina elevada

MANIFESTACIONES CLINICAS

ANEMIA

LDHHAPTOGLOBINAHEMOPEXINAHEMOGLOBINA LIBREHEMOGLOBINURIABILIRRUBINAESFEROCITOSANISOCITOSIS

Ligero acortamientovida media del eritrocito

Lisis intravascularmasiva

ANTIGENO

SISTEMA MONONUCLEARFAGOCITICO

ANTICUERPO

HEMOLISIS RESPUESTA MEDULAR

ANEMIA

HEMÓLISIS INMUNE

Prueba de coombs positiva

ANEMIA: conclusiones

• El mejor tratamiento es un buen diagnóstico• Es necesario definir el o los mecanismos implicados• Buscar la enfermedad de base / el órgano afectado• Instituir un tratamiento y evaluar a corto y largo plazo

el resultado.• Complicaciones a futuro.

ANEMIA: ESTUDIO BÁSICO

• Hemograma completo• Índices hematimétricos.• Reticulocitos• Ferritina• LDH

BIBLIOGRAFIAHEMATOLOGY: BASIC PRINCIPLES & PRACTICE (HOFFMAN)) by Ronald hoffman (Author), Edward Benz (Author), Sanforrd Shattil

(Author), Bruce Furie (Author), Harvey Cohen (Author)

Intravenous iron in inflammatory bowel disease; Muñoz M, Gómez-Ramírez S, García-Erce JA.World J Gastroenterol. 2009 Oct7;15(37):4666-74.

Helicobacter pylori infection and iron stores: a systematicreview and meta-analysis. Muhsen K, Cohen D. Helicobacter. 2008 Oct;13(5):323-40. Review

• Paciente de 20 años, femenina, que es derivada por anemia encontrada en examen de ingreso a la facultad. Esta asintomática, no tiene ATC de anemia, mentruaciones de 3-4 dias no abundantes, dieta general, niega perdida de sangre por materia fecal.

• Examen fisico: Palidez de piel y mucosas, FC: 82, Tº 36,5,. No hay otras alteraciones.

• Lab: Hb: 7.8, Hto: 25.7%, GB: 5670 (Ns: 59.4%), plaquetas: 303000, reti: 1.9%, LDH: 112, VCM: 53.5, RDW: 20.6.

Caso 1

• Lab: Transferrina: 300, Sideremia: 12, Sat. Transferrina: 3%, ferritina: 2.1, haptoglobina: 7, SOMF negativa.

Caso 1

• Se indico tratamiento con hierro por via oral, luego de 2 meses presenta en el control. Lab: Hb: 10.9, Hto: 33.6%, GB: 7700, VCM: 62.1, RDW: 18.7, reticulocitos: 5.5%, ferritina: 15.6 ng/ml.

• Se solicito al persistir con anemia microcitica sin ferropenia dosaje de HbA2: 4.7% y tambien estaba aumentada en la electroforesis de Hb. Diagnostico final: Talasemia minor con ferropenia asociada.

• Paciente de 58 años, derivada para estudio por anemia. Refiere desde hace 10 días comenzar con cansancio y fatiga al hacer esfuerzo que ha ido aumentando en forma progresiva, sin otros síntomas. No tiene ATC de importancia,solo refiere cuadros depresivos por lo que toma amitriptilinadesde hace 8 años.

• Laboratorio: Hb: 8.9, Hto: 27,1%,GB: 6810 (Ns: 52.8%, L: 36.6%), plaquetas: 283900 mm3, VCM: 100,4, RDW: 18.2 %, urea: 16, creatinina: 0.8 mg/dl, BT: 1.43, BD: 0.26, FAL: 94, TGO: 30, TGP: 26, PT: 7.6, Alb: 4.6 gr/dl.

Caso 2

• Examen físico: TA: 105/65, FC: 95, FR: 18, Tº: 36.7. Palidez de piel y mucosas, Fauces SP, no se palpan adenopatias, Ap: Resp: BEAB sin ruidos agregados, ACV: R1 y R2 en 4 focos con silencios libres. RHY: -Abdomen: BDI, sin visceromegalias, RHA +. No tiene edemas periféricos.

Caso 2

• Laboratorio: reticulocitos: 6.5%, LDH: 410, ferritina: 120, Transferrina: 210, Sideremia: 165, Sat. Transferrina: 78%, haptoglobina: indosable

• Estudio inmunohematologico: Coombs Directa + para anticuerpos calientes IgG.

• PAMO: Infiltración por Linfoma No Hodgkin de bajo grado

• Paciente de 82 años, varón, con anemia de 2 años de evolucion, asintomatica que es derivado para estudio. Fue tratado con anemidox durante 2 meses sin respuesta. No referia perdidas de sangre por tubo digestivo.

• Tiene ATC de HTA en tratamiento con ENL, hernia hiatal, sedentarismo, habia disminuido la ingesta de alcohol hace 1 año.

• Examen físico: TA: 120/80, FC: 80, Tº 36.7. Palidez de piel y mucosas, Fauces SP, Ap. Resp: BEAB sin ruidos agregados, ACV: R1 y R2 en 4 focos, Abdomen: BDI sin visceromegalias, RHA +, no tiene edemas perifericos.

Caso 3

• Laboratorio: Hb: 9.7, Hto: 27.9%, VCM: 98.7 fl, RDW: 22.2%, GB: 6660 (Ns: 42%,Eo: 5.4%, L: 41.6%), plaquetas:215000, VSG: 10, urea: 39, creatinina: 1.2 mg/dl, BT: 1.1, BD: 0.9, FAL:60, TGO: 36, TGP: 22, PT: 7.4, Alb: 3.8. SOMF: negativa.

Caso 3

• Laboratorio: reticulocitos: 1.3%, LDH: 191, ferritina: 1872.5 ng/ml, haptoglobina: 120.

• Ecografia Abdominal: Normal

• PAMO: Se observan cambios mielodisplasicoscompatibles con AR con exceso de sideroblastos en anillo. Estudio citogenetico: 46 XY con –Y y trisomia 8

Paciente de 43 años, femenina, obesa, previamente sana.Comienza hace 3 meses con astenia, perdida de la concentración en su trabajo, ha perdido el apetito, con poca perdida de peso, tiene sensación deardor retroesternal cuando come. No tuvoperdida de sangre por materia fecal, ni angor.

Examen fisico: Marcada palidez de piel y mucosas, FC: 80x`, TA: 110/60, Tº 366. Fauces con lengua depapilada, Resto normal.

Caso 4

LABORATORIO Hb: 7.0 gr/dl Hto: 22.0% GR: 1.700.000GB: 8000 mm3 (Ns: 80%, L: 18.0%, M: 2.0%) Plaquetas: 177.000 mm3VCM: 129, CHM: 41.1, CHCM: 31.8, RDW: 16.8 %

% de Reticulocitos: 1.5%, valor absoluto: 38.800

Transferrina: 274, sideremia: 141, Sat. Transferrina: 44.2%,Ferritina: 100 ng/ml, LDH: 2614 UI/L, Haptoglobina: 12 mg/dlBil. Tot: 1.0, Bil. Dir: 0.1, FAL: 85, TGO: 14, TGP: 10.Urea: 29, creatinina: 0.6, glucemia: 111 mg/dl. Potasio: 3,0

PAMO Celularidad 80%, Rel. M:E: 1/10, con alteraciones megaloblásticas en las 3 series.

Caso 4

Diagnostico: Anemia megaloblásticaTratamiento: Anemidox IM y aporte de Potasio oral