anestesia en embarazada con enfermedad pulmonar - 2

Anestesia en Embarazada con Enfermedad Pulmonar

Dr. Jesús PadrónResidente de 2doAño AnestesiologíaCHET

EMB conEnf Pulmonar

Insuficiencia Respiratoria Aguda

Insuficiencia Respiratoria Cronica

Insuficiencia respiratoria Aguda

Especificas Embarazo

No Especificas Embarazo

EspecificasEmbarazo

Embolia de Amniótico

Edema Pulmonar X Tocolitico

Pre-eclampsia Severa (Hellp)

Cardiomiopatía Periparto

Embolismo Trofoblastico

No EspecificasEmbarazo

Asma Bronquial

Neumonía

Tabaquismo

TromboEmbolismo Venoso

BroncoAspiracion de Contenido Gástrico

Edema Agudo PulmonarHipoxemia Difusa

Hipoxemia Localizada

Insuficiencia RespiratoriaCrónica

Enfermedad Intersticial Pulmonar

Fibrosis Quística de Páncreas

Hipertensión Pulmonar

Embolismo Liq. Amniótico

• Incidencia

Mujeres > 30 añosMultiparasDPP (Preevios)PolihidramniosPre-eclampsia

• Complicación Grave 1: 80.000 Nac Vivos (EUA)

• Mortalidad Materna Variable (10% - 80%)

• Manipulación Uterina (T de Parto, Parto)

Canto, Anestesia Obstétrica, 2009

Liquido Amniótico Cel Fetales, MucinaFactores HumoralesPropiedad similar al factor XA (Procoagulante)

Ruptura de Membranas

Venas Endocervicales

Circulación Materna

Arteria Pulmonar Materna

Cuadro Clínico

- Disnea Súbita- Cianosis- Hipotensión moderada a severa- Colapso cardiovascular pulmonar- I Cardiaca IZQ- CID- Convulsiones

Diagnostico

- Desaturacion brusca (Oximetría de Pulso)- EKG (taquicardia, bloqueo de rama D)- Marcadores (Coproporfirina de Zinc.)

anticuerpo Monoclonal TKAH-2- RX de Torax (Cardiomegalia, EP)

Anestesia Obstétrica, Canto 2009

Cuadro 1. Criterios diagnósticos de embolia de líquido amniótico (Clark 1995)• Hipotensión aguda o paro cardíaco.• Hipoxia aguda (definida como disnea, cianosis o apnea).• Coagulopatía (definida como evidencia de laboratorio de

consumo intravascular, fibrinólisis o hemorragia Clínica severa en ausencia de otras explicaciones).

• Signos y síntomas agudos que comenzaron durante el trabajo de parto, cesárea abdominal, dilatación y evacuación o dentro de los 30 minutos posparto.

• Ausencia de cualquier otra condición que pudiera confundir o explicación presuntiva de los signos y síntomas.

Manejo Anestésico (Cesárea con A Regional)

Monitoreo hemodinámico continuo

IOT + ventilación mecánica (Fi02 100%)

Mantener gasto ventricular IZQ

Volumen circulante y GC

(cristaloides, dopamina, vasopresores)

Cateterismo arteria pulmonar

Infusiones: Eritrocitos, plasma fresco C, plaquetas

Heparina y acido E-aminocaproico

Manejo Hemoderivados

PFC: 10-15 ml/Kg peso

Pla: 10cc x Kg de peso

Crioprecipitado: 1 Ud x c/7-10 Kg/peso

Trabajo de Parto : (Inicio ELA)

Soporte vital avanzado

Aspiración de sangre (art pulmonar)

Laboratorio; PT y PTT Plaquetas

Gasometría

Administración de bicarbonato

(corrección de acidosis)

Esteroides: Hidrocortisona 1grm EV

UCI

Anestesia General: ELA

• Premedicación:

• Inducción anestésica.

Ranitidina 50mg EVMetoclopramida 10mg EV

Secuencia rápida: - Ketamina: 2mg/Kg- Succinilcolina: 1mg/Kg- Maniobra de sellick

Mantenimiento: - Isoflurano CAM 0,5- Relajación: Atracurio 0,25mg/Kg

vecuronio: 0,06mg/Kg- Peep (5-8)

ASMA BRONQUIAL

• Inflamación crónica de la vía aérea

• aumento de la reactividad bronquial

• obstrucción reversible a nivel de la vía aérea

sibilantes

Obstrucción de la vía aérea tos

disnea

inflamación Modula el curso de la enfermedad

Hiperreactividad broncoconstrictores

Respuesta exagerada a estímulos

histaminas

pgf2

Aire frio

•El asma puede presentarse del 4 al 7% de las mujeres embarazadas•Mayor riesgo de H T A gestacional•Pre- eclampsia•Hiperemesis gravidica•Placenta previa•Hemorragia vaginal•Parto prematuro

Fisiopatologia•Aumento de la contractibilidad o alteración de la relajación del musculo liso bronquial•Desbalance neural •Inflamación de la vía aérea•Cambios en el epitelio de la vía aérea (broncoespasmos)

Efectos del asma sobre el embarazo•Aumento de la morbimortalidad materno- fetal•Hipoxia (bajo peso al nacer, aborto espontaneo, pp, rciu)•Placenta flujo placentario reducido ( en asma moderada y severa)•Disminución de O2 y nutrientes al feto •Disminución de la 11- B-Hidroxiesteroide deshidrogenasa 2

(suprime el eje hipofisiario suprarrenal)

•Periodo de mayor riesgo de exacerbacion (final del

segundo trimestre)

•Entre el 2do y 3er trimestre aumenta el riesgo e

incremento de los sintomas

•Los sintomas disminuyen despues de la semana 36

Objetivo principal del TTO del asma durante el embarazo•Adecuada oxigenación del feto •Prevenir episodios de hipoxia materna

Tratamiento del asma•Medir función pulmonar VEF 1•Control de disparadores del asma•Control de alergias durante el embarazo•Educación del paciente

Terapia Farmacologica•Disminuir componente inflamatorio de la via aerea•Disminuir HRB •Prevenir obstruccion de la via aerea

Tratamiento•B2 agonistas, salbutamol (0.5 a 1 cc, nebulizacion c/30min)•Metilxantinas (teofilina , aminofilina)•Corticoides: hidrocortisona 2mg x kg•Metil prednisolona 60-125mg en bolus •Agentes Anticolinergico ( bromuro de ipratropio)

Manejo obstetrico de la paciente asmatica•Inducción del trabajo de parto•Manejo de La hemorragia posparto•Tratamiento de la HTA-Evitar el uso de PGF2a (constrictor de la via aerea-bronco espasmos-Evitar el uso de alcaloides de ergotamina para HPP-Evitar uso de beta bloqueantes ( broncoespasmos).

Manejo Anestésico

•Bloqueo para cervical o del nervio pudendo ( para

analgesia durante la primera y segunda etapa del

trabajo de parto)

•Analgesia epidural lumbar

Anestesia Peridural

Anestesia Espinal

Neumonía

• Causa mas frecuente de infección no obstétrica en

embarazo.

• 3era Causa de muerte obstétrica indirecta.

• Cambios fisiológicos, hormonales y en la inmunidad

celular como factor predisponente a Neumonía.

• Mayor frecuencia 32Sem (EBPOC, ASMA)

• Parto prematuro (44%)

• RCIU (12%)

• Muerte intrauterina y neonatales (12%)


Agentes:

Streptococos Neumonía E, H Influenza E

(Atipicos) Mycoplasma N, Legionella

Virales: Influenza tipo A, Varicela

Hongos

Protozoarios

Neumonía Bacteriana: (Adquirida en la comunidad)

Agentes: Streptococcus Neumonía E

H Influenza E

K Neumoníae

Stafilococcus Aureus

Frecuente 25 a 50%

Consolidación LOBAR

Consolidación LOBAR

Derrame Pleural

Destrucción Tisular

abscesos

Bronconeumonia Derrame Pleural


Neumonía Viral: (Mixovirus)

V. Influenza tipo A

Varicela Zoster

Infecciones EpidémicasAlta mortalidad maternaInicio igual a cualquier cuadro viral

Post complicación de vía aérea Sup

IRA

Infeccion en embarazadasAlta mortalidad 30-40%Tabaquismo como factor de riesgo

Neumonía : (Protozoarios)

Neumocystis carini.

Frecuente infección oportunista.

1era causa de muerte por HIV asociada al embarazo.

Radiológicamente: Infiltrados Alveolares Bilaterales,

Parahiliares e inferiores.

Hongos: (Coccidiodes Immitis)

Mas frecuentes como complicaciones en el embarazo.

Inhalación de Esporas.

Mortalidad 20%.

Infiltrado Bilateral, Adenopatias y derrame Pleural.


Neumonía : Manejo Anestésico

Evaluación Pre anestésica

evaluación Oxigenación (Gases A, Espirometria).

Monitorización (EKG, PANI, Oximetría pulso).

RX de Tórax con Protección Fetal

(Embarazada con sintomatología Respiratoria de mas de 2

semanas de evolución).

Pre medicación previa acto Quirúrgico:

Nebuloterapia (Salbutamol o Bromuro de Ipratropio).

Esteroides (Hidrocortisona, Dexametasona)

Ant Enf Pulmonar previaConsumo de DrogasTabaco

Anestesia Regional

Anestesia General

Peridural

Espinal

Tabaquismo

Causas mortalidad Materna

Morbi-mortalidad Perinatal

Aprox 80% mujeres fumadoras, continúan fumando

durante el embarazo.

Cigarrillo contiene un largo numero de componentes

que van a producir numerosos efectos biológicos


Tabaquismo

Alteración perfusión feto Placentaria

Monóxido de carbono materno

Compite con el O2 por la unión a la Hb

Fetal (redistribución perfusión)

Placenta tamaño, sup y vascularidad

Mejorar oxigenación fetal

DPP P. previa hemorragia obstétrica

CerebroCorazónG. Suprarrenales

Tabaquismo

- Reactividad de vías aéreas (Broncoespasmos)- Incremento de la secreción (Mucosa Bronquial)- Alteración del transporte muco-ciliar (Eliminación)- Alteración macrófagos alveolares (Función) ( Riesgo problemas pulmonares posto)

Manejo Anestésico

- Evaluación preanestésica.- Educación del paciente (Dejar de fumar antes y

durante el embarazo).- Espirómetria- Premedicación (Nebulizaciones, Corticoides)

previo al acto quirurgico.


Anestesia RegionalPeridural

Espinal

Evitar reducciones flujo sanguíneoÚtero-Placentario

Evitar fármacos que producen Supresión Tos,(opiodes y sedantes)

Anestesia General (Emergencia)

Elección

Fibrosis Quística

- Enf Genética Semiletal y transmitida por gen autosómico recesivo (cromosoma 7).

- + Frecuentes en caucásicos 1 en 2.500 nacidos vivos.- Sobre vida entre 12 y 30 años edad.- Afecta tejido: Respiratorio, Digestivo y Reproductivo.- Alteración a la conductancia al cloro. Medida X el AMPa

- Triada • Enf pulmonar obstructiva crónica y colonización x

pseudomona A, antes de los 20 años.• Insf Pancreática exocrina• Electrolitos sudor. (NA+)

Anestesia Obstétrica, Chesnut

- Alta incidencia de parto prematuro.

- VRF igual a Embarazadas Normales.

- Perdida de la C.V 11-13% Vef+

- Presencia de Cor Pulmonar, y asociación Diabetes

Mellitus y Hepatopatía.

Anestesia Obstétrica, Chesnut

Manejo Anestésico

- Evaluación Preanestésica.- Espirómetria.- Monitorización : EKG, PANI, Oximetría- Énfasis en el sistema pulmonar (Manejo de la Hipoxia).- Anestesia Regional.

- Anestesia General (Emergencia).

Considerar:

Epidural

espinal

- Humificación gases anestésicos para prevenir espesamiento mucoso.

- Succión frecuente.- Uso de ventilador mecánico

con fase expiratoria larga para prevenir atrapamiento de aire.

- Extubación Despierto

Hipertensión Pulmonar Primaria

- Poco frecuente.

- Asociada al embarazo alta Mortalidad materna 50%

(parto V - Cesárea).

- Presión arterial pulmonar 25/10mm/Hg.

- Afecta mujeres jóvenes o en edad medio.

- Etiología desconocida

- Etapa mas critica 3er trimestre.

HPA Vascular Pulmonar (Hipertrofia extensa)

Presión Arterial Pulmonar

Resistencia Arteriales Pulmonares

Cambios ventrículo Derecho

Manejo Anestésico

- Evaluación Preanestésica.

- Hospitalización precoz en el 3er Trimestre.

- Monitoreo Estricto (Cateterización Art Pulmonar).

- Anticoagulación

- Terapia con Oxigeno

- RX seriadas de Tórax

Técnica Anestésica

Anestesia

• Riesgo Beneficio

• Anestesia epidural:

• Anestesia General

Epidural?

General?

Retorno venoso puede deteriorar gasto VD.

Taquicardia refleja contractibilidad cardiaca

• reducción impredecible Flujo sanguíneo pulmonar.

• Falla ventricular derecha.• Evita cambios Hemodina

micos Mayores

+ Gliceril Trinitrato: 50mg/hr x catéter pulmonar FC, Presión Pulmonar.

2) Epoprotenol (Prostaciclina: 2 a 5ng/kg/min).

3) Calcio Antagonistas: Sobrevida del paciente 25%

• Potente vasodilatador de lechos vasculares e inhibidor de agregación plaquetaria.

• Control selectivo de las presiones arteriales pulmonares.

Trombosis Venosa Profunda:Tromboflebitis SupFlebotrombosisEmbolismo PulmonarTromboflebitis Pélvica séptica

- Complicación materna mas común del embarazo (Parto y puerperio)

- Causa de Muerte Materna 17%

- Mas frecuente Miembro inferior IZQ 90% (Compresión de la Arteria Iliaca Derecha sobre la vena Iliaca Izq).

- Embarazo como estado Hipercoagulabilidad.

- ( Factores I, II, VII, VIII, IX, X, plaquetas y fibrinas Sistema Fibrinolitico )


clínica

Disnea

Taquipnea

Tos

Dolor Pleurítico

Hemoptisis

Taquicardia

Cianosis

Shock

Signo Homans

Dolor Hemiabdomen Inf Izq

Factores de Riesgo

Eventos Previos

ACO

Reposo Prolongado X T. Parto o RPM

Deficiencia de antitrombina III, Prot C

Síndrome de Anticuerpos antifosfo lipídico

Obesidad (Peso > 80kgr)

Tabaquismo

Síndrome Varicoso


Manejo Anestésico

- Evaluación Preanestésica

- Monitorización continua (EKG, Oximetría)

- Gasometría Arterial

- RX de Torax

- Dimero – D

- Venografia (Con feto Protegido)

- Gammagrama Ventilatorio y Perfusorio Pulmonar

- Angiografia Pulmonar (Mayor exposición Fetal, Radiación)

- Ultrasonido Duplex Doppler

Anticoagulación

Heparina (elección)

HAPM

HBPM

Monitoreo niveles anti-XA (Nivel 0,4 y 1,00/ml)

HAPM (40,000 Daltons)

HBPM (4,000 a 5,000 Daltons)

• No cruza la placenta• No son secretada en leche Materna• Trombocitopenia, hipersensibilidad, osteoporosis• Monitoreo X PTT (2 Veces el Normal)

• Actividad mas Uniforme• Menos unión a proteínas plasmáticas• No so secretadas en leche materna• No cruza la placenta• Enoxaparina vía s/s dosis: 30-40mgs

Warfarina

- Contraindicada durante el embarazo atraviesa

la placenta

- Embriopatía (anomalías SNC, Hipoplasia

nasal, alteraciones oseas).

- Puede utilizarse después de SEM 36 en Px

que no pueden usar Heparina.

- Control INR (2 a 3 veces 10 normal) x 6 a

12Sem

Interrupción de Vena cava Inf

• Cuando la Anticoagulación esta contraindicada• Colocación transvenosa de filtro Greenfild en embarazada a nivel

suprarrenal

Tronboliticos: (Stretoquinasa, Uroquinasa. PTA)

• Contraindicado relativamente embarazo (riesgo hemorragia parto o post parto).

• Solo en PX Hemodinamicamente Inestables e Hipoxicas como medida drástica.

Enbolectomia pulmonar: (Emergencia)Contra indicada Anticoagulacion y trombolisis

Edema Agudo Pulmonar: • Acumulación de liq intersticio

pulmonar y alveolos.• Alteración difusión de oxigeno

y dióxido de carbono.

EAP

IRA con Hipoxemia Difusa

IRA con Hipoxemia Localizada


Flujo de Liquido Pulmonar

Acumulación Liq Pulmonar

Conducción microcirculación pulmonar.

Gradiente depresión

Edema cardiogenico o hidrostatico

Lesion pulmonar


• Edema cardiogenico (elevación P

hidrostática)

presión ventricular izq al final de la

diastole (ICVI - IAM).

• Edema pulmonar de baja presión (SIRA)

Lesión a la microcirculación directa

(aspiración, Inhalación o agentes

infecciosos)

Indirecta (procesos sistémicos, sepsis,

shock traumático)

IRA con Hipoxemia Localizada

Neumonía bacteriana lobar aguda

Cortocircuito 40% de GC totalAfecta 20% perfusión normal

Causas de EAP

• Pre-eclampsia o eclampsia• Tocoliticos• Infecciones severas• Enfermedades cardiacas• Inf Urinarias y pulmonares

Clínica Taquipnea (>30xmin)DisneaSibilanciasCrepitantesHipoxemia con sat <85%PAO2 30-50 mm/hg

RX tórax Silueta CardiacaRedistribución vascular LOB supDistribución Centrifuga perihiliar (alas de murcielago)

DX: estudio liq edema

Edema cardigenico (transudado) 50% < prot plasmaticas

SIRA: 70-90 de la C plasmatica

Gracias

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