Anestesia en la paciente embarazada farmacodependiente

Anestesia en la paciente embarazada farmacodependienteDr. Mauro Roberto Hernndez CoutioResidente de AnestesiologaSegundo Ao

Introduccin.-

Definiciones.-Farmacodependencia (Drogodependencia): estado psquico y a veces fsico causado por la interaccin entre un organismo vivo y un frmaco produciendo cambios del comportamiento y otras reacciones;Drogadiccin: consumo voluntario, abusivo, peridico o crnico; nocivo para el individuo y la sociedad.

Definiciones.-Droga: sustancia (psicoactiva o psicotrpica) que causa farmacodependencia o drogadiccin

OMS 1969 toda sustancia qumica que es introducida voluntariamente al organismo, con propiedades para modificar las condiciones fsicas y/o qumicas del organismo

LegalesIlegales

Definiciones.-Psicotrpicos (sustancias psicoactivas) sustancias capaces de modificar la funcin del sistema nervioso central (SNC), produciendo cambios en su comportamiento.Sndrome de abstinencia (withdrawal): la variedad de sntomas que se producen cuando se suspende o se reduce el uso de una droga adictiva.

Clasificacin (OMS 1975)1) Opiceos: opio y derivados.2) Psicodepresores: barbitricos, benzodiacepinas y afines.3) Alcohol (etanol)4) Psicoestimulantes mayores: cocana y derivados, anfetaminas y derivados, ketamina, efedrina y derivados.5) Alucingenos: LSD, mescalina, psilocibina, metanfetaminas.6) Cannabis y derivados7) Inhalantes: solventes (alcoholes, hidrocarburos saturados, alquihaloides, alquilnitritos, hidrocarburos arom-ticos, teres y cetonas) xido nitroso, halogenados.8) Psicoestimulantes menores: tabaco, cafena, colas.9) Drogas de diseo.

Otras clasificaciones.-1. Opio y derivados2. Barbitricos y alcohol3. Cocana y anfetaminas4. Cannabis, derivados y alucingenos

Generalidades (psicotrpicos)Ejercen su accin a nivel del sistema nervioso central (cerebro), influyendo en el comportamiento de la persona a travs de mecanismos moleculares.El centro fisiopatolgico de las adicciones es el rea mesocorticolmbica del sistema dopaminrgico

Cuadro i.-Sitios de accin de las diferentes sustancias Psicotropicas

Interacciones medicamentosasFarmacocinticasFarmacodinmicas

Etapas.-

IniciacinContinuacinIntensificacinToleranciaDependencia

* La farmacodependencia conlleva a la presentacin de un sndrome de supresin o abstinencia

Cuadro 2.-Datos clnicos no mdicos de sospecha en pacientes farmacodependientes

Las sustancias ms empleadas en la actualidad en nuestro pas y a nivel mundial siguen siendo aquellas que son consideradas como legales o que son aceptadas por la sociedad y pueden adquirirse libremente: tabaco, alcohol, cafena; sustancias como marihuana, cocana, inhalantes, alucingenos y frmacos han incrementado su empleo.

Cuadro 3.-Vas de administracin de las diferentes drogas (sustancias psicotrpicas)

Los productos de madres drogadictas durante el perodode gestacin pueden desarrollar secuelas por el abuso dedrogas debido a que atraviesan la barrera transplacentaria;produciendo sndromes fetales dependiendo de cada sustancia en particular

Drogas en el embarazo-.Algunas sustancias son mas empleadas que otras

Se relacionan con mayor incidencia de traumatismos y enfermedades infecto-contagiosas

El empleo de estas sustancias se inicia preferentemente en la adolescencia

Tienen en promedio 14-20 aos en su primer embarazo.

Riesgos del consumo de drogas

En la madreCardiovasculares Hipertensin o hipotensin arterialArritmiasIsquemiasInfartosMuerte sbita)

En la madreRespiratoriosEPOCCncer broncognicoLaringeNeumonaBroncoaspiracin

En la madreDigestivasNusea y vmitoRetardo del vaciamiento gstricoDiarreaEstreimientoHepatopatas

En la madreNeurolgicas a) Sistema Nervioso Central (demencia, estimulacin o depresin, alucinaciones, sndromes neurolgicos, convulsiones, insomnio, irritabilidad)b) Sistema Nervioso Perifrico (neuropatas)

En la madreInmunolgicasa) Infecciones (neumonas, gastroenteritis, vas urinarias, tuberculosis)b) Inmunosupresin (SIDA, cncer)

En la madreHematolgicas AnemiaDesnutricinHipoalbuminemiaHiperglobuliaAlteraciones coagulacin

En la madreEndocrinolgicas Estudios en placenta de madres farmacodependientes in vitro han reportado alteraciones de la homeostasis hormonal

En la madreMusculoesqueltico CadasFracturasLesiones

En la madreGenitourinarias Relajacin uterinaCiclos menstruales anovulatoriosInsuficiencia lutenica

En el embarazoAbortos espontneosPartos prematurosDesprendimientos placentarios

En el productoMalformaciones del desarrolloa) Bajo peso al nacer; productos hipotrficos.b) Sndromes fetales.c) Ambas.Sndromes de abstinencia IrritabilidadConvulsionesTemblor Alteraciones del sueoSialorrea, DiarreaVmitoAteraciones vasomotoras, respiratorias y metablicas

Organognesis DAS RGANO 18-38 18-40 24-40 24-36 37-50 40-50 45-70CerebroCorazn OjosOidosGnadasGenitles FemeninosGenitales Masculinos

Drogas teratognicasALCOHOLBENZODIACEPINASINHALANTESALUCINOGENOSOPIOIDESCOCAINAMARIHUANAANABOLICOS

Valoracin preanestsica

Cuadro 4.-Valoracin preanestsica del paciente consumidor de drogas

Consideraciones en la paciente gestante consumidora de psicotrpicosMaterna: a) Obsttrica: Edad gestacional, cambios fisiolgicos durante labor, fondo uterino, sangrado transvaginal, patologas agregadas, actividad uterina, medicaciones tocolticas, otras.b) Patologas agregadasc) DrogasFetal: Edad gestacional, viabilidad, frecuencia cardiaca fetalPlacenta: Desprendimiento prematuro de placenta normoinsertatero: Actividad, fondo

Drogas

AlcoholAGUDACRONICAAnalgesiaAnsilisisDepresin del SNC, cardiovascular y respiratoriaAlteraciones acidobsicas y electrolticasHipoglucemia, cirrosis heptica, hepatitis, pancreatitis, vrices esofgicas, lceras, gastritis erosivas, arritmias cardacas, cardiomiopata, hipertensin arterial, alteraciones hidroelectrolticas, hipoproteinemia, anemia, desnutricin, inmunosupresin, alteraciones de la coagulacin, sndrome de Wernicke-Korsakoff, sndrome de supresin, polineuropata perifrica

Marihuana(delta 9 tetrahidrocannabinol)AGUDOSCRONICOSAlucinacionesEuforiaCongestin conjuntivalEfectos cardiovasculares simpatomimticosparasimpticoEPOC;cncer de labio, laringe y broncopulmonar cardiopata isqumica hipertensin arterial

Solventes AGUDOSCRONICOSEuforiaHilaridadHiperactividadAlucinaciones

DepresinCefaleaCambios drsticos en el humor, AgresinConfusin, EstuporDebilidad muscularDiplopa, Visin borrosa, MidriasisLetargiaNistagmusHipotensin, Arritmias cardacas, Palpitaciones, Depresin miocrdicaDolor abdominal, Nusea y DiarreaEpistaxis, Tos, Estornudos Disnea, Inyeccin conjuntival y lagrimeoTos, Bronquitis, NeumonitisHepatitis, Esteatosis y Cirrosis, Induccin enzimticaDeterioro del nivel intelectual, Neuropatas perifricas, HipoacusiaAlteraciones hidroelectrolticas, Fatiga, AtaxiaDisartriaAfectacin piramidal y de la conductaDisminucin de la agudeza visual, Falta de apetito, Anemia, Desnutricin

Alucingenos viajes psicodlicos con alucinaciones (visual, olfatoria y auditiva) con euforia o lasitud, distorsin del espacio y el tiemposimpatomimticos (taquicardia, hipertensin, midriasis) colinrgicos (sialorrea, nusea, bradicardia e hipotensin).

Cocaina AGUDOSCRONICOSTaquicardia, hipertensin arterial, arritmias cardacas, isquemia e infarto al miocardio, palpitacionesInsomnio, ansiedad, euforia, irritabilidad, paranoia, convulsiones, incremento del estado de alerta, cefalea, Disminucin del apetito y de sensacin de fatiga, ruptura de capilares nasales, jaqueca, temblores, Nuseas y vmitosExcitabilidad, euforia, psicosis, convulsiones, cefalea, pseudoalucinaciones, Isquemia e infarto intestinalHemorragia subaracnoidea, hiperpirexia, rigidez muscular, hipertermia maligna, analgesia y efecto de anestsico local, lesiones de repercusin (rabdomilisis), taquipnea y respiracin irregular, midriasis, vasoconstriccin conjuntival. Perforacin del tabique nasal, neumonitis, EPOC, edema pulmonar, hemorragia alveolarCardiomiopatas, infarto al miocardio y cardiopata isqumicaTrastornos del sueo TrombocitopeniaInfecciones recurrentes, Falla renal aguda con rabdomilisisInfarto renal y mesentrico

CafenaAGUDOS CRONICOSHipertensin arterial, taquicardia, arritmias, vasoconstriccin cerebralInsomnio, aumento de la capacidad mental y motoraIrritabilidad, nerviosismo, temblores, estimulacin musculoesquelticaAumento de la actividad gstrica y diurticaSndrome de supresin:Cefalea intensa NerviosismoTemblor Ansiedad

*Tx similar al del Sx de supresin por cocaina

Tabaco (nicotina)AGUDOS CRONICOSMejora atencin y tiempo de reaccinInhibicin de los reflejos medularesTaquicardia o bradicardia, arritmias cardacas, hipertensin, aumento del consumo de oxgeno miocrdico, vasoconstriccin perifrica, Cefalea, tos, sialorrea, cojuntivitis, Inhibicin diuresis, vmito, temblor, convulsiones.Falla cardaca irreversible, infarto de miocardio o muerte sbita, hipertensin arterialArterioesclerosis, ateromatosis coronaria, aumento adhesividad plaquetariaCefaleaDisminucin de la captacin de oxgeno, bronquitis, retencin secreciones pulmonares, enfisema, EPOC, cncer laringe, cncer de pulmnAfecciones dentarias y linguales, gastritis, lcera, cncer esfago, pncreas, prdida de apetito,Envejecimiento prematuro de la piel, enlentecimiento del proceso de cicatrizacinCncer vejiga.

BenzodiacepinasAGUDASCRONICASAnsiolisisRelajacin, sueoAtaxia, disartria, incoordinacin motora, Hipotermia, depresin respiratoria, hipotensin y bradicardia, coma, nusea yvmitoSndrome de supresinInsomnioNerviosismoPrdida del apetitoCefalea

Barbitricos AGUDASDisminucin de la frecuencia respiratoria llegando hasta el paro respiratorioHipoxia HipotensinColapso cardiovascularSueo profundoComaEritema o quemaduras cutneas Hipotermia

El sndrome de supresin se caracteriza por temblor, irritabilidad, nerviosismo y convulsiones

Opiceos AGUDASCRONICASAlteracin de la actividad mental, somnolencia, convulsiones, miosisAnalgesia, euforiaBradicardia, hipotensin, bradipnea, apnea, hipoxemia, edema agudo de pulmn, broncoconstriccin, trax en madera,Disminucin del peristaltismo, contracturas musculares, opisttonosNeuritis traumticaNeuropata atraumticaPolineuritisSndrome de Horner, Infecciones (endocarditis bacteriana, SIDA, hepatitis B o C)

Fases de intoxicacin aguda

Dependencia de Opioides

Tratamiento

Laboratorio y gabineteEn primera instancia los mismos que para cualquier paciente que va a ser intervenido quirrgicamenteDependiendo de los resultados encontrados, de la droga consumida, del tiempo de evolucin y la patologa de base se solicitarn: pruebas de funcionamiento hepticoelectrlitos sricosgases arterialespruebas serolgicas (VIH, hepatitis B y C, sfilis, etc.)

Laboratorio

La monitorizacin depender de cada caso en particular y si la paciente se encuentra con intoxicacin aguda o crnica; puede requerirse monitorizacin invasiva en algunos casos especiales (sustancias que desencadenan estimulacin simptica) ya que pueden provocar arritmias cardiacas severas, isquemia miocrdica, infartos masivos o muerte sbita.

Manejo de lquidos En general no vara del clculo por tipo de ciruga, por lo que la reposicin es la misma

Casos especiales:

Etilismo Dependencia a la cocana

Medicacin preanestsicaBenzodiacepinas

Procinticos, antihemticos y alcalinizadores del pH gstrico

Atropina

Cuadro 5.-Objetivos del manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas

Anestesia RegionalFalta de cooperacin por parte de la paciente

Hipotensin en pacientes con intoxicacin aguda por psicotrpicos que producen estimulacin vascular

Induccin enzimtica producida por las drogas

Alteraciones en la coagulacin en adictos al alcohol e inhalantes

Sedacin Relativamente contraindicada

Anestesia GeneralIntoxicacin aguda de sustancias con efectos simpaticomimticos: labetalol, esmolol, nitroglicerina, nitroprusiato de sodio.

Intubacin endotraqueal (etomidato, propofol, tiopental)

RNM

Intoxicacin crnica incrementa los requerimientos

Analgesia

Isoflurano y Sevoflurano

Cuadro 6.-Frmacos anestsicos sugeridos y contraindicados Para el manejo anestsico-quirrgico en intoxicacin aguda

Cuadro 6.-Frmacos anestsicos sugeridos y contraindicados para el manejo anestsico-quirrgico en intoxicacin aguda (Cont.)

Cuadro 7.-Sustancias que pueden desencadenar sndrome de abstinencia/supresin en el perioperatorio, datos clnicos y manejo farmacolgico

Bibliografia.-Manejo anestsico de la paciente embarazada con consumo de psicotrpicos. Jaime Rivera Flores

Manejo anestsico del paciente consumidor de drogas. Dr. Jaime Rivera-Flores, Dra. Margarita Chavira-Romero. Revista Mexicana de Anestesiologa ARTCULO DE REVISIN Vol. 28. No. 4 Octubre-Diciembre 2005 pp 217-232