ACTAS PERUANAS72 DE ANESTESIOLOGIA

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ANESTESIA EN TRANSFERENCIA DE TEJIDOSLIBRES-PROTOCOLO (HOSPITALCENTRALFAP)

Dra. DAISY TORRES ANAYAResidente de Anestesiología 2do Año

RESUMEN

Se presenta un estudio longitudinal y descriptivode todos los casos ~ anestesia, realizados en elHospital Central de la Fuerza Aérea del Perú(HCFAP), comprendidos entre Marzo de 1994 yAgosto de 1996; con la finalidad de mostrar laexperiencia del manejo anestesiológico y darcimientos a la formulación de un protocolo deProcedimiento Anestésico para esta cirugia.Se han realizado 22 casos de transferencia de

tejidos libres con 7 técnicas microquirúrgicasdiferentes. Las técnicas anestésicas utilizadas

fueron según el criterio del' anestesiólogoresponsable en cada caso: empleándose anestesiacombinada Regional-General en 12 casos (54. 55%),Anestesia General Balanceada en 5 casos (22.73%),Anestesia Epidural Continua- bloqueo axilar delplexo braquial en 3 casos (13.63%) y AnestesiaEpidural continua en 2 casos (9.09%). El tiempomínimo de duración de la Anestesia fue de 5:40horas y el máximo de 12 hor. Los pacientes tuvieronriesgo Anestesiológico ASA I Y ASA 11. Lapremedicación en las cirugías electivas (86.36%),se realizó con benzodiacepinas y anticolinérgico.La relación masculino/femenino fue de 19/3, conmayor porcentaje entre 20 y 9 años; el pesopromedio de 62.5 kg.

INTRODUCCIONLa microcirugía reparadora, en la que se excluyela transferencia de tejidos libres mediante s técnicasmicroquirurgicas, tema del presente trabajo;durante décadas y en una u otra forma, conrecursos y técnicas acorde con la evolución deltIempo y de la ciencia, viene siendo una importantealternativa para recuperar la función e incluso laestética de partes corporales profundamentelesionadas.La Microcirugía Reparadora se inicia comoMicrocirugía experimental en animales:r<ltas,conejos y perro,entre otros. Posteriormenteen diversos países se realizaron intentos de laaplicación de esta técnica con no muy buenosresultados, tanto en animales como en humanos.Así en 1898 fue realizada la primera transferenciade un dedo de pie a la mano por Nicolandoni quien

abandonó la técnica por no conseguir buenosresultados.A continuación se mencionan los primeros eventosde las técnicas microquirúrgicos presentados eneste estudio: En 1912 el colgado del músculo dorsalancho fue utilizado por Transini a principio del siglopara la reconstrucción mamaria. En 1964 Bunckey Cols. Transplantan dedos del pie a manos demono con buenos resultados. En 1966 en China,Yang transplanta un 11 dedo del pie parareemplazar un pulgar. En 1973 se realizó la primeraaplicación clínica del colgajo del Recto Interno porHarú, Ohmori y Jorii para reparar las secuelas deuna parálisis facial. Los pioneros de colgajos einjertos óseos, San Strup y Federick en 1974. En1981 en España. Cañas publicó su experiencia eninjerto de Peroné vascularizado. En 1982 fuedescrito el colgajo Paraescapular por Marcondes yCols. En nuestro país, Perú y específicamente enLima, surge la Microcirugía Reparadora con elempleo de colgajos libre como una benéfica yplacentera iniciativa, realizandose los primeroscasos en el Hospital Guillermo Almenara y en elHospital Central de la Fuerza Aérea Peruana;presentándose el primer caso en esté último, el 28de marzo de 1994. La cirugía se realizó en unavionero que presentaba secuela por proyectil dearma de fuego en maxilar inferior en el que seempleó, la técnica del Peroné vascularizado paramaxilar inferior, en la que, intervinieron MédicosTraumatólogos y Cirujanos Generales, Dr.Eyzaguirre, Dr. Acosta, Dr. Garay, Dr. Velarde. Dr.Morales, Dr. Córdova y el Médico Anestesiólogo Dr.César Cerna con buenos resultados. Consecutivos

trabajos se han venido y vienen realizando a cargofundamentalmente del Dr. Acosta y el Dr.Pietrapiana. En total son 22 los casos presentadosdesde Mayo de 1994 hasta Agosto de 1996, con el81.8% de éxito. Es reconfortante mencionar quela participación del AnesteSIologo constituye, comoen todas las cirugías, parte esencial para hacerrealidad el avance y prosperidad de este tipo decirugía a través de la historia. La Anestesiologíatambién ha mostrado prosperidad paralela a lastécnicas quirúrgicas de la Microcirugía Reparadora,cambiando el uso del éter y el cloroformo como

l

anestesia inhalatoria directa en animales, usadaen los inicios de la Microcirugía Experimental, porla Anestesia General Endovenoso e Inhalatoria con

productos menos irritantes y no explosivos yactualmente la Anestesia Combinada: Regional -General; tratando de brindar el mayor confort tantoal paciente como el cirujano.Destacando la labor primordial del Anestesiológo.Clínico de paciente quirúrgico, el propósito de esteestudio, es el de mostrar la experiencia de tejidoslibres mediante técnicas microquirúrgicas en elHospital Central FAP y el de sentar,gracias a estaexperiencia, los primeros cimientos para laformulación de un Protocolo Anestesiólogico alrespecto; que en el futuro de seguro será reforzadosegún la crítica, criterios y aportaciones de losAnestesiólogos.

MATERIALES Y METODOSSe revisaron las hojas de Anestesia de todos loscasos (22) en los que se realizó la transferenciade tejidos libres mediante técnicasmicroquirúrgicas en el Hospital Central FAP,comprendidos entre el ler. de Marzo de 1994 yel 31 de Agosto de 1996; tomadas del Archivodel Centro Quirúrgico, contando con laaprobación del Jefe del Departamento deAnestesiología y del Centro Quirúrgico Dr.Gabriel Flores Flores.Las hojas de Anestesiología fueron evaluadas enforma particular y unitaria según un protocolode investigación previamente formulado.Reunidas las hojas protocolo de cada hoja deAnestesia se transcribieron en hojas planillones,de donde se agruparon los datos en tablas ygráficas estadísticas, utilizando escalas nominal,de intervalo, porcentaje y análisis cualitativo.

RESULTADOS

TABLA 1

Las características generales tanto quirúrgico comoAnestesiológicos son descritos en la Tabla NQ1;donde se consigna el tiempo de presentación de lacirugía: Electiva 19 casos y de emergencia 3 casos.El riesgo ASA oscila entre 1y II , siendo ASA 1en16 casos y II en 6 casos.La premedicación se realizó con Benzodiacepinasy Anticolinérgico.De las características de los pacientes en 11 casosfueron trabajadores del HCFAP. El peso promedio

. e LI tL'C~

N'Tl\S PERTJA.N;\;JE Ai'\JESTESIOLOGll\ 73

en adultos fue de 62.5 kg. Y un niño con 22 kg.

Tabla 2

La ocurrencia de este tipo de cirugía, según edad ypeso es presentada en la Tabla NQ2 resaltando enfrecuencia los grupos etáreos entre 20 y 29 Y 30-39 (54.54% Y 27.27%) respectivamente.y el grupo de pacientes del sexo masculino 19casos (86.3%).

Tabla 3

En la Tabla NQ3 se hace mención al diagnósticoinicial de los pacientes donde predominan lasfacturas expuestas con el 31.82% (7 casos), y en elsegundo lugar las secuelas por Proyectil de Armasde Fuego (PAF), osteítis y amputación de dedos conel 1364% (3 casos para cada uno).

Tabla 4

Se refiere a la técnica microquirúrgica realizada,predominando el transplante del colgajo del DoralAncho Vascularizado con el 36.36% (8 casos).

Tabla 5

Referente a la zona receptora de injertos libres,estando en primer lugar las extremidadesinferiores 77.27% (17 casos).

Tabla 6

Específica la duración de la Anestesia en relacióna la técnica quirúrgica empleada. Expresándoseen promedio (media aritmética) de todos los tiemposrequeridos para cada caso.El promedio de los medios aritméticos tanto de lostiempos quirúrgicos como anestesiológicos fue de7.6 horas y 8.17 horas respectivamente.

Tabla 7

Describe la anestesia para cada caso de técnicaquirúrgica.Siendo los totales para Anestesia combinadaGeneral-Epidural 54.55% (12 casos), anestesiageneral balanceada 22.73%(5 casos), anestesiaepidural continua más bloque axllar del plexobraquial 13.63% (3 casos) y Anestesia epiduralcontinua 9.09 (2 casos).

ACTAS PERUANAS74 DE ANESTESIOLOGIA

Tabla NQl : ANESTESIA EN TRANSFERENCIA DE TEJIDOS LIBRES

CASO SEX(EDAD OCUPACION DIAGNOSTICO TECNICA ELECTIVA EMERGENCIA ASA PREMEDICAC ANESTESIA

1 M 20 AVIONERO SECUELAPORfAPDE PERONE X I DIAZEPAM10MGVI GENERALBALANCEADASPS MAXILARINfERIOR VASCULARIZADO ATROPINA00.51M

PARAMAXILARINfERIOR

2 f 39 AMACASA PSEUDOARTROSISDE DORSALANCHOA X II MIDAZOLAM15MGVD GENERALINHALATORIASAB TERCIODISTALDE TIBIEDERECHA ATROPINA0.5MG1M

TIBIADERECHA3 M 44 EXTRAfAP OSTEITISDEfEMUR PERONE X I MIDAZOLAM15 MGVO ANESTESIAREGIONALEEW IZQUIERDO VASCULARIZADO ATROPINA0.5MG1M EPIDURAL

PARAfEMURIZQ. CONTINUAL3- L44 M 25 S03 OSTEITISDETIBIA PERONE X I DIAZEPAM10 MGVO ANESTESIAMSJ IZQ. VASCULARIZADO ATRDPINA0.5MG1M REGIONALEPIDURAL

CONTINUAL3-L45 M 25 S03 OSTEITlRDETIBIA DORSALANCHO X I MIDAZDLAM15MGVO ANESTESIAMSJ IZQ. PARATIBIAIZQ. ATRDPINA0.5MG1M REGIONALEPIDURAL

CONTINUA+ANESTESIAr,FIFRAI

6 M 27 TNT SECUELADEFX COLGAJOLATERAL X I DIAZEPAM10 MGVD ANESTESIAREGIONALAZL EXPUESTADE DELBRAZO ATROPINA0.5MG1M EPIDURALCONTINUA

PLATILLOTIBIAL INTERVADOPARA LE-L4+BLOQUEOnFRFrHn ,r", nenr"", AXII

7 M 23 AVIONERO SECUELADEfX POR PERONE X I MIDAZOLAM15MGVD ANESTESIAREGIONALfAP ENMANDIBULA VASCULARIZADO ATROPINA0.5MG1M EPIDURALL3- L4+

IZQUIERDA ANESTEsiAGENERALINHALATORIAIB\

8 M 23 AVIONERO SECUELAPORPAf DE DORSALANCHO X I DIAZEPAM10MGVD ANESTESIAREGIONALESL TIBIADERECHA ATROPINA0.5MG1M EPIDURALL3- L4+

ANESTESIAGENERALINHALATORIAIB\

9 M 26 SD2 fX EXPUESTA COLGAJOLATERAL X I SP ANESTÉSIAEPIDURALCMA CONMINUTADE4TO DEBRAZO LE-L4+ANESTESIA

y 5TO INERVADD GENERALINHALATORIAMETATARSIANODE IZOUIERDO(SE (B)PIEIZQUIERDO VENOSA1

10 f 35 ENFERMERA SECUELADEfX DORSALANCHO X 11 DIAZEPAM10MGVD ANESTESIAREGIONALCMf EXPUESTADETIBIA ATROPINA0.5MG1M EPIDURALL3- L4+

y PERONEDERECHO ANESTESIAGENERALINHALATORIAIBI

11 M 26 S02 fX EXPUESTADEL COLGAJOLATERAL X I DIAZEPAM10 MGVD ANESTEIAREGIONALCMA 4TOy 5TO DELBRAZO ATROPINA0.5MG1M EPIDURALL3- L4CON

METATARSIANODE INTERVADODERECHC CATETER+ BLOQUEOPIEIZO. AXILARDERECHO

12 F 21 EXTRAfAP HERIDAPOR DORSALANCHO X 11 DIAZEPAM10MGVD ANESTfSIAGENERALTLG AVULSIONPOR PARAPIEIZQ. ATROPINA0.5MG1M INHAlATORIA(B)+

ACCIDENTEDE EPIDURALL3-L4CONChT<T,"

13 M 32 EXTRAfP. SECUELADE DORSALANCHO X 11 SP ANESTESIAEPIDURALCRf ATRICCIONDEPIE PARAPIEIZQ. CONTINUALE-L4+

IZQUIERDO ANESTESIAGENERAL

INHALATORIA(B)

14 M 73 EXTRAFAP.. PIEDIABETICO COLGAJOLIBRE X II DIAZEPAN5 MGVD ANESTESIAGENERALASA (PADRE) (ULCERA) DELRECTO INHALATORIA(B)

ANTERIORDELABDOMEN

15 M 25 ECFAP AMPUTACION TRANSFERENCIA X I DIAZEPAM5 MGVO ANESTESIACONAMA TRAUMATlCADE DELPRIMERDEDO ATROPINA0.5MG1M CATETEREPIDURALL2-

PULGARIZQUERDO DELPIEIXQ.A L3+BLOQUEOAXILARLAMANOIZQ. + INflLTRACIONLOCAL

ENMANOIZQUIERDA16 M 21 AVRO AMPUTACION COLGAJOLIBRE X I MIDAZOLAM15 MGVD ANESTESIAGENERALATP TRAUMATICADEDEDO INTERVADODE ATROPINA0.5MG1M INHALATORIA(B)

INDICE.MEDIOy PULPEJODEPIEATRICCIONDE DERECHOA PULGARPULPEJODEPULGAR DEMANODERECHADERECHO

17 M 32 SOl HERIDAINfECTADA COLGAJOLATERAL X I DIAZEPAM10 MGVO ANESTESIAEPIDURALPOSTTENORRAFIA DELBRAZO ATROPINA0.5MG 1M L3-LR+ANESTESIADETENODONDE DERECHOPARA GENERALINHALATORIAAOUILESIZQ. CUBRIRAOUILES (B)

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA 75

TABLAN22POBLACIONDE PACIENTESPOREDADY SEXOEN

ANESTESIAENTRANSFERENCIADE TEJIDOSLmRES

TABLA 3:DIAGNOSTICO INICIAL ANESTESIA ENTRANSFERENCIA DE TEJIDOS LIBRES

TABLA 4:TECNICA DE MICROCIRUGIA REPARADORA: .

ANESTESIA EN TRANSFERENCIA DE TEJIDOSLIBRES

TABLA 5:ZONA RECEPTOTA DE INJERTOS POR

SEGMENTOS CORPORALES ANESTESIA ENT~SFERENCIA DE TEJIDOS LIBRES

18 M 7 HLJO FXEXPUESTADE DORSALANCHO X I MIDAZOLAM3 MG1M ANESTESIAEPIDURALOTA TIBIAYPERONE ATROPINA0.25MG INHALATORIA(B)

IZQ. IML

19 M 35 - ATRICCIONSEVERA COLGAJO X I MIDAZOLAM15MGVO ANESTESIAEPIDURALSBA DEPIEIZQ. PARAESCAPULAR ATROPINA0.5MG1M (F)+ANESTESIA

DERECHO GENERALINHALATORIAlB)

20 M 16 EXTRAFAP FXEXPUESTADE COLGAJOLIBREDE X 11 SP ANESTESIAEPIDURAL+MST 1ERO,200, 3ERO.y RECTOINTERNO ANESTESIAGENERAL

4To MFTATARSIANOS IZQUIERDO INHALATORIA21 M 36 EXTRAFAP SECUELADEFXDE COLGAJOLIBREDE X I MIDAZOLAM1 MGVO ANESTESIAEPIDURALCAG TIBIAy PERONEIZQ. DORSALANCHO DIAZEPAN5 MGVO CONCATETER+

+ OSTEOMIELlTIS (NOCHE) ANESTESIAGENERAL

INHALATORIA(B\22 M 26 - LESIONDEPULGAR TRANSFERENCIA X I (NOCHE) ANESTESIAGENERAL

CBC IZQ. PARCIALDELDEDO DIAZEPAM10MG.VO INHALATORIA(B)DEOlEIZQ.A ATROPINA0.5MG1M

PULGARIZQ. MIDAZOLAM15MGVO

GRUPOETAREO SEXO TOTALFEMENINO MASCULINO

NQ % NQ % NQ %10AÑos - - 1 4.55 1 4.5410-19AÑo - - 1 4.55 1 4.5520-2.9AÑos 1 4.54 11 49.99 12 54.55,.30-39AÑos 2 9.09 4 18.18 6 27.2740-49AÑos - - 1 4.55 1 4.5450-59AÑos - - - -- -- -

60 - - 1 4.55 1 4.54TOTAL 3 13.63 19 86.36 22. 100.00

DIAGNOSTICO NQ %l. Fracturas expuestas 7 31.822. Secuela P.A.F. 3 13.643. Osteitis 3 13.644. Amputación dedos. 3 13.645. Herida por atricción 2 9.096. Herida por abulsión 1 4.557, Pie diabético 1 4.558. Herida infectada 1 4.559. Pseudo artrosis 1 4.55TOTAL

TECNICA DE MICROCIRUGIA NQ %1.Colgajo del dorsal ancho 8 36.36

vascularizado.2.Peroné vascularizado. 4 18.183.Colgajo lateral del brazo 4 18.18

iriervado.4.Transplante parcial de 2 9.09

dedo de pie.5.Colgajo libre de rectos. 2 a.096.Colgajo libre de dedo de 1 4.55

pie a mano.7. Colgajo paraescapular. 1 4.55TOTAL 22 100.00

ZONA RECEPTORA NQ %

Cabeza 2 9.09

Miembro superior 3 13.64

Miembro Inferior 17 77.27

TOTAL 22 100.00

ACTAS PERUANAS76 DE ANESTESIOLOGIA

TABLA NI!6:DURACION DE LA ANESTESIA EN

TRANSFERENCIA DE TEJIDOS LmRES.

X= MEDIAARlTMETICADE WS TIEMPOSDE DURACIONDE WS PROCEDIMIENTOS.

TABLA 7:ANESTESIA EN TRANSFERENCIA DE

TEJIDOS LmRES

DISCUSIONLos pacientes sometidos a cirugía de transplantesde tejidos libres según el estudio. en su mayoriacorrespondiente al grupo etáreo de 20-29 años54.55% (12 casos) siguiendo en orden el grupo entre30-39 años 27.27% (6 casos) y el sexo masculinopredominantemente; probablemente por tratarse,según los grupos etáreos, de población económica-mente activa y según el sexo por el desempeñolaboral (avioneros. técnicos. etc.).Los mayormente lesionados y por lo tanto las zonasreceptoras de los injertos fueron los miembrosinferiores 77.27%(17 casos) en relación tambiéncon la ocupación del paciente.La técnica de mayor presentación fue la del colgajodel Dorsal Ancho vascularizado 36.36% (8 cm.)según las indicaciones de esta técnica. para cubrirlesiones amplias y profundas como lo describenGordon y Serra (5.19).En segundo lugar se realizaron las reparacionescon la técnica del Peroné Vascularizado 18.18% (4casos), según el requerimiento óseo de la lesión deacuerdo a literatura (5.19). .

Presentándose los otros tipos de cirugía en 4.~5%(1 caso en cada una).En cuanto al manejo Anestesiológico el tipo deanestesia y los agentes anestésicos emHleados enla premedicación. inducción y mantenimiento: asícomo la modalidad ventilatoria, fueron elegidas acriterio del Anestesiológo responsable en cada caso.La premedicación Anestésica fue realizada en lascirugías electivas en adultos con benzodiacepinas

TECNICA DURACION TECNICAANESTESICA DURACION

QUlRURGICA PROMEDIO PROMEDIO IHOIWi)/HORASI

COLGAJODE X 6.60 ANESTESIAGENERAL X 7.20DORSALANCHO BALANCEADAtANESTESIA

VASCULARIZADO EPIDURALCOm1NUA18

CASOS)

PERONE X 8.55 ANEST.GEN..ANEST. X 9.00

VASCULARlZADO BALANCEADAEPIDURAL

[2CASOSI (2CASOS)

COLGAJOLATERAL X 8.55 ANESTESIABLOQUEO X 6.50

DELBRAZO GENERAL AXILAR+

INERVADO BALANCEADAANEST

OCASO) EPIDURAL

OCASOI

TRANSPLANTE X 7.20 ANESTESIABLOQUEO X 7.70

PARCIALDE DEDO GENERAL AXILAR+

DELPIE BALANCEADAANEST.

EPIDURAL

OCASO) (1CASOICOLGAJO LIBRE DE X 7.00 ANESTESIAANEST.GEN X 7.40RECTOINTERNO GENERAL BALANC.

BALANCEADA+ANEST.

EPIDURAL

OCASO) OCASO)COILGADOLIBRE X11.30 ANESTESIAGENERAL X 12.00DE PIEA MANO BALANCEADA

OCASO)COLGAJO X 7.10 ANEST.GEN.BALANCEADA X7.40PARAESCAPULAR +

ANESTESiAEPIPURAL

(1 CASOIX PROMEDIODEXS 7.60" X PROMEDIODE XS 8.17

TIPODE ANESTESIA ANESTESIA ANESTESIA ANESTESIAroTAL

CIRUGIA GENERAL GENERA EPIDURAL EPIDURAL

BALANCEADA+ BALANCEADA CONTINUA+ CONTINUA

ANESTESIA BLOQUEOEPIDURAL AXlLARDEL

CONTINUA PLENO

BRAQUlAL

OLGAJODE 6127.28%1 2[9.09%) -. .. 8(36.36%)DORSAL.

!\NCHO

N;CVIARIZAOO

PERONE 219.09%) .. .. 2(9.09%) 4(18.18%1VASCULARlZADO

COLGAJO 2(9.09%1 .. 2(9.09%) -- 4(18.18%)IATF;RALDE BRAZO

INERVADO

TRANSPLANTE .. 114.54%) 114.54%) .. 2(9.09%1

PARCIALDE

DEDODELPIE

COLGAJO 114.54%) 114.54%1 .. -. 2(9.09%)UBREDE

RECTO

INTERNO

COLGAJO .. 114.54%) .. .. 114.55%1UBREDE

DEDODEPIE

MANO

COLGAJO 114.55%1 .. .. .. 114.55%1PARAESCAPULA 3(13.63%1

TOTAL 12(54.55%) 5{22.73%) 2(9.09%122000.00%1

vía oral Midazolam 15 mg. o Diazepam 10 mg. yAtropina 0.5 mg. 1M.el día de la cirugía.En el caso del único niño de 7 años (22 kg.) conMidazolam 3 mg. y Atropina 0.25 mg.. ambos porvía 1M.(0.13 mg/kg y 0.01 mg/kg respectivamente)enmarcándose en la dosis promedios mencionadasen literatura (14.15).Los pacientes correspondieron a la clasificaciónASAI .72.73% (16 casos) y ASAII 27.27% (6 casos)perteneciendo a este último grupo paciente conanemia leve y enfermedad endocrinológico:Diabetes Mellitus; origen ésta enfermedad. de sulesión a separar. Los pacientes han ingresado alquirófano en dos o más veces con el fin de aliviar ocurar su lesión.La inducción para la Anestesia General se realizócon Barbitúricos: Tiopental en dosis de 5 a 6 mg/kg y Propofol en 3 mg/kg; Analgésico narcótico:Fentanest en bolo de 100 ug y succinilcolina(distensil) a dosis de 1 mg/kg. Como relajantemuscular des polarizan te. Todos por víaendovenosa; concordante con la inducción descritapara anestesia general en las bibliografías (4,14. 117).La anestesia mayormente empleada fue la anestesiageneral inhalatoria con Halotano. Isoflurano ySevofluranó asociada a agentes anestésico sendovenosos Fentanest, benzodiacepina. relajantesmusculares no desporizantes. en un casodihidrobenzo peridol, (Anestesia GeneralBalanceada) en 77.28%(17 pacientes)probablemente tratando de brindar un mejormanejo anestésico del paciente y reducirconcentraciones del inhalatorio ya que se trata decirugías prolongadas 0..6,9.14.21.22); en 54.55cVo(12 casos)esta anestesia general se combinó conanestesia. Regional. epidural.Según referencias bibliográfias la mejor anestesiapara este tipo de cirugías, de larga duración. es laGeneral o como alternativa. La anestesiacombinada: General- Regional (8.14,18.23).En dos casos. del peroné vascularizado se usóanestesia Epidural continua (la lesión fue enmiembro inferior conpletándosé con benzodia-cepinas y narcóticos epdovenosos (1).En los casos en que se combinó la anestesia s~inició con la regional y se sumó á. estaposteriormente la General.En u'l caso se reporta.,que se tuvo que pasar de\bloqueo axilflr del plexo braquiaI. considerándolQcomo [flllido. en discrepancia tal vez con otrosautores (2.14). .A la anestesia General inhalatoria;y en otro casose pasó de la anestesia epidural a General por

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA 77

presentarse función inadvertida de Duramadre,complicación referida en bibliografía de ésta técnicaanestesiológica(2.14).La duración de la técnica anestésica.fuedependiente del tipo de técnica quirúrgicaefectuada. En el caso del colgajo del dorsal ancho.eltiempo mínimo fue de 6: 10 horas y el máximo de10:50 horas.En el caso del Peroné vascularizado el tiempomínimo fue de 7:50 horas y el máximo de 11:50horas;para el colgajo lateral del brazo inervado eltiempo mínimo fue de 5:40 horas y el máximo de8: 10 horas el tiempo mínimo para la transferenciadel dedo del pie a la mano fue de 7:0 horas y elmáximo de 8: 10 horas el colgajo libre de rectointerno el tiempo mínimo fue de 7 horas y elmáximo de 8 horas.Para el colgajo para escapular el tiempo fue de 7:40horas y para el colgajo libre anestésico de dedo depie a mano el tiempo anestésico fue de 7:40 horasy para el colgajo libre de dedo de pie de mano eltiempo anestésico fue de 7:40 horas.Los tiempos anestésicos dependientes del tiempoquirúrgico son coincidentes con los reportados enotros trabajos similares(5,10,12.1. 14 19,22).Dentro de los fármacos,no anestésico sadministrados durante la cirugía endovenosa seencuentran a: .- La heparina en bolo de 5.000 UI.EV;en todos loscasos anticoagulante necesario en este tipo decirugías para evitar la forma de trombos.- La atropina 0.5 mg EV,en dos casos. coincidiendocon la caída de presión arterial en 16.7% enpromedio.- Effortil en un caso con caída de 20% en la presiónarterial basa,en dosis única de 2 mg. EV. (drogavasoactiva.se menciona su uso en literatura04.20=.- Antibióticos: Cefalosporinas de segunda y tercerageneración (cefalotina. Rocephyn, Fortum)probablemente como profilaxi$ antibiótica o comotratamiento farmacológico po~ infección en dosisúnica EV y el Metronidazol en Jnfusión.También en las hojas anestési~as los tiempos deinicio y término de colocación de torniquetes porel cirujano y el tiempo de isquemia del tejidolibre.Aunque parece no ser parte de la laboranestesiológica,el uso del 'torniquete tieneimportancia en cuanto, un tiempo mayor de 60minutos puede elevar la presión sanguínea delpaciente con dificil o imposible manejo conanestésicos inhalatorios o endovenosos; siendo lamejor opción solicitar al cirujano deje libre a laextremidad afectada por el torniquete en unos 15

ACTAS PERUANAS78 DE ANESTESIOWGIA

minutos.asímismo.puede traer complicaciones enel post-operatorío (17.11,20).El aporte de fluídos durante el manejo Anestésico. serealizó por reposiciones con CINa 9%, coloides.sangre total.según un balance e hídrico.muycónveniente de llevar en estas sangrantes yprolongador cirugías.

CONCLUSIONES

1) El transplante de tejidos libres mediante técnicasmicroquirúrgicas es una cirugía nueva en nuestropaís y por ende nuevo es el Manejo Antestiológico.2) La exposición a la Anestesia es prolongada. dadaa la duración de las técnicas quirúrgicas.3) La anestesia más utilizada según el estudio fuela Anestesia combinada Regional- General.concordante con otros estudios realizados alrespecto.4) Las drogas utilizadas para la premedicaciónAnestesiológica,son las usadas para las cirugíaselectiva en el Hospital Central FAP: Berzodiacepinasy anticolinergico.5) Los pacientes que ingresan a este tipo de cirugíasson del ASA 1Y ASA 11.6} Los pacientes son pacientes que han ingresadoal quirófano en dos o más oportunidades.7) Es conveniente que el anestesiológo lleve lospasos tanto de la Anestesia como de la cirugía paraevitar posibles complicaciones.8) Es indispensable el manejo coordinado delpaciente entre el anestesiológo y el cirujano. por loque debe existir comunicación verbal entre ambos.9) Es conveniente un buen manejo hemodinámicoen estos pacientes por ser cirugíasprolongadas y potencialmente sangrantes,por loque se debe llevar un Balance hídrico durante todoel manejo Anestesiológico.para reponer pérdidasconvenientemente. .

10) El protocolo se da según el manejo Anestésicoen el Pre. intra y post quirúrgico.<-

p

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