Anestesia nella Chirurgia

della SpallaDaniele Battelli

UOC Anestesia, Terapia Intensiva e Medicina del Dolore

Ospedale di Stato della Repubblica di San Marino

2° Congresso Nazionale AISO – Rimini, 8-9 Aprile 2016

Peculiarità anestesiologiche della

chirurgia dell’arto superiore

o E’ una chirurgia molto dolorosa

o Non sono praticabili i blocchi anestetici centrali

(anestesia spinale)

E’ importante:

o L’utilizzo di tecniche di anestesia loco-regionale

(blocchi del plesso brachiale)

o La conoscenza dei modelli più efficaci di terapia

antalgica postoperatoria

Vantaggi dell’anestesia locoregionale

Minore utilizzo di analgesici intraoperatori

Miglior controllo del dolore postoperatorio

Recupero postoperatorio più rapido

Possibilità di estendere l’analgesia

postoperatoria alla fase di riabilitazione con

l’utilizzo di cateteri perinervosi

Tecniche di anestesia locoregionale:

blocco del plesso brachiale

Consiste nell’iniezione di anestetico locale in

prossimità dei nervi del plesso brachiale

L’utilizzo di anestetici locali a lunga emivita o di

blocco perinervoso continuo consentono una

analgesia postoperatoria di lunga durata

Il nervo viene ricercato evocando clonìe per mezzo

di un elettroneurostimolatore (ENS) o tramite guida

ecografica

Farmaco Concentrazione Dose max Durata

Durata media

Lidocaina 0,5% – 1% 300 mg 45’-1 ora

Mepivacaina 0,5% – 1% 600 mg 2-3 ore

Lunga durata

Bupivacaina 0,5 % 150 mg 6-8 ore

Ropivacaina 0,5% – 1% 225 mg 9-12 ore

Levobupivacaina 0,5%-0,75% 200 mg 9-12 ore

Durata e dose massima degli anestetici

locali nel blocco di plesso brachiale

Materiale necessario

Kit per anestesia locoregionale con ago 50mm

(± catetere)

1-2 siringhe da 20 ml

Teli sterili, garze, disinfettante

Elettroneurostimolatore (ENS)

Ecografo con sonda lineare (8-14 MHz)

Blocco del nervo sovrascapolare

Blocco Interscalenico

Blocco interscalenico

Effetti collaterali:

blocco del n.frenico omolaterale (dispnea)

blocco del n.laringeo ricorrente (disfonia)

blocco del ganglio stellato (sindrome di Claude-

Bernard-Horner)

blocco del n.vago (tachicardia, ipertensione)

Complicanze dell’ALR

Trauma nervoso/iniezione intraneurale

Trauma dell’ago

Dolore all’iniezione dell’anestetico locale

Utilizzo di alte pressioni di iniezione

Persistenza delle clonìe durante l’iniezione dell’anestetico

Iniezione intravascolare

Aspirare sempre prima di iniettare l’anestetico

Iniezione peridurale/spinale di anestetico

Clonìa < 0,2 mA

Complicanze dell’ALR

Sindrome «locked-in»

Causata da iniezione dell’anestetico nell’arteria

vertebrale in un blocco interscalenico

Richiede immediata intubazione ed appropriate

manovre rianimatorie

Tossicità da anestetico locale

Neurotossicità (sapore metallico in bocca,

parestesie periorali, tinnito, afasia)

Cardiotossicità (aritmie, arresto cardiaco)

La fase intraoperatoria

Decubito laterale «Beach chair»

Decubito laterale

E’ la prima scelta per gli interventi artroscopici

Difficoltà tecniche in caso di conversione a tecnica «open»

Richiede un’anestesia generale

ATTENZIONE ALLE LESIONI DA PRESSIONE!

Necrosi della testa del femore

Paralisi del n. tibiale

Paralisi del n. toracico lungo

N. Toracico lungo Nn. Peroneo e tibiale

Grande trocantere

Posizione «Beach chair»

Interventi «open»

Minori difficoltà tecniche

(chirurgiche e di posizionamento)

Rischio di ipoperfusione cerebrale!

Ipotensione controllata

Anestesia Generale vs Locoregionale

Negli interventi in posizione «beach chair» è

possibile considerare la sola anestesia

locoregionale

Tecnica e tempi chirurgici (es. Latarjet open)

Collaborazione del paziente

Agevole la gestione intraoperatoria delle vie

aeree

Anestesia Generale vs Locoregionale

Negli interventi in decubito laterale è necessaria

anestesia generale

Scarsa tollerabilità della posizione

Difficile gestione delle vie aeree

Ipotensione controllata

Gestione delle vie aeree

Intubazione orotracheale vs LMA

Posizione del paziente

Caratteristiche del paziente

Esperienza dell’equìpe

Durata dell’intervento

Gestione postoperatoria

Recupero dal blocco anestetico

Persistenza di parestesie o deficit neurologici

Monitoraggio dei cateteri perinervosi

Segni di dislocazione (perdita di efficacia,

stravaso di anestetico)

Segni di infezione (valutazione periodica del

punto di inserzione del catetere)

Utilizzare sempre medicazioni trasparenti

Grazie per

l’attenzione