isquemia miocardica intraoperatoria
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Isquemia miocárdica intraoperatoria: Manejo de una
crisis
Camilo Rada Ortega
Anestesiología CES
Contenido
1. Fisiología básica
2. Magnitud del problema
3. Fisiopatología
4. Abordaje
PPC = PAD- LVEDP
Magnitud del problema
• > 230 millones de cx mayores /año
• La mortalidad a 30 días asociado a factores de riesgo (2-5%)
• Complicaciones cardíacas ppal causa de morbimortalidad postoperatoria
• Impacto en costos (recursos/prolongacion de estancia hospitalaria)
Magnitud del problema
• Definición IAM : Síntomas, ECG y enzimas
• Angina silente → Anestesia, analgesia y sedación del paciente
• Intraoperatorio: Ausencia de monitorización continua 12 derivaciones
• Elevación enzimática por trauma cx (CK-MB)
• ETE: Operador dependiente
Magnitud del problema
• Infarto periopertorio reconocido tardiamente ( pop dia 3-5) y mortalidad 30 – 70%
• Troponinas ► Nueva definicion de MI
• Stress postoperatorio: ↑ severo
Desajuste crónico entre el aporte y la demanda del flujo
Liberación de catecolaminas.
Rotura de la placa coronaria secundario a procesos inflamatorios vasculares
Evolución IAM
• Contraccion y relajacion miocardica → Procesos que requieren O2
• Isquemia conlleva inicialmente a disfunción diastólica seguido de disfunción sistólica que se observa como una alteracion segmentaria en el movimiento de la pared.
Abordaje
Enzimas Cardíacas
• 2-4 h: necrosis completa del miocito
1. Circulación colateral
2. Oclusion persistente o intermitente
3. Sensibilidad a la isquemia
4. Precondicionamiento
5. Demandas de O2 y nutrientes
Recomendación
• Toma de enzimas cardiacas preoperatoias en pacientes de alto riesgo
• Si sospecha de SCA, tomar nueva muestra y repetir a las 3-6h
Electrocardiograma
• Simple, barato y no invasivo
• Cambios dinámicos (15-30 min)
• Trazado continuo de 12 derivaciones (S ~85%)
• Intraoperatorio: Cantidad derivadas utilizadas y detección visual de cambios ST
• Comparar con EKG previos
Electrocardiograma
• Derivadas bipolares modificables
• Monitores con sistemas monitorizados
• Cambios en ST frecuentes o continuos (>2h) o duración prolongada (>30min)
Ecocardiografia Transesofagica
• Mejor herramienta para diagnóstico IAM intraqx
• Aparición precoz de movimientos paradojales de la pared ventricular antes de cambios EKG
• Solo en AG (AR, Inducción ?)
• Costoso y operador-dependiente
Manejo
Acciones
1. Informar al cirujano. Cancelar o terminar lo antes posible.
2. Monitorizar el segmento ST3. Mantener oxigenación4. Control FC (60-80 lpm)5. Control PA (PAS> 100, PAM > 75)6. Sí no resolución, iniciar NTG, Ɓ- Bloq y morfina7. Hto > 30%8. Considerar Anticoagulación, antiagregación, IABP y PCI9. Traslado UCI/ Cardiología
PPC = PAD- LVEDP