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ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE FOSA

POSTERIOR Grupo Neuroanestesia HUFSFB

INTRODUCCIÓN

 Estructuras vitales , Vasculares y nerviosas

 Estabilidad Respiratoria y Cardiovascular

 Minimizar trauma - facilitar acceso quirúrgico

 Riesgo , prevención , detección , tratamiento y complicaciones de embolismo aéreo.

Cottrell and Young Neuroanesthesia, 2016

ANATOMÍA

 Límites anatómicos  Anterior : Dorso de silla turca y Clivus

 Lateral: Componente petroso y mastoides del temporal

 Superior: Tentorio

 Posterior e inferior: Occipital

Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 14 Number 5 2014

 Contenido:  Tallo cerebral  Cerebelo  4to ventrículo  Pares inferiores


 Senos transversos

 Senos sigmoideos


PATOLOGÍA  Hasta 70% tumores de la infancia

 Adultos 20% de los tumores Cerebrales

 71-90% hidrocefalea  Persistencia de 10-40% después de cirugía


 Meduloblastomas  Más común en pediatría

 1° década de la vida

 Triada de síntomas  Cefalea matutina 60%  Vómito 67%  Ataxia 40%

 Metástasis: hueso y MO

 Resección total, quimio-radioterapia

Neuroimag Clin N Am 27 (2017) 1–37

 Astrocitomas  40% de los tumores en fosa posterior en niños  1° década

 Bajo grados: pilocíticos (Grado I)   Raramente se desminan, mejor chance de supervivencia   Forman quistes internos   Resección quirúrgica determina en pronóstico   10 años post Cx: supervivencia del 70% al 100%

 Fibrilares (Grado II)  Diseminación en cerebelo y tiende a recurrir  Aumento PIC, cefalea, nauseas matutinas, letargia  Dificultades en lenguaje, confusos, desorientados, ataxia


 Ependimomas  Células de canal espinal central y de las que delinean el sistema ventricular

 Piso del 4° ventriculo con predileccion al angulo cerebrllopontino

 Benignos, bajo grado ó ependimoma anaplásico maligno de alto grado

 50% antes de los 5 años

 Diseminación por LCR

 Metástasis: hígado, pulmones, peritoneo, pleura, nódulos linfáticos


 Gliomas  10 – 20% tumores de SNC en niños

 Generalmente difusos con compromiso pontino

 Mesencéfalo è Mejor pronóstico

 Puente è Pobre pronóstico

 Difuso peor que local


VALORACIÓN

 Historia clínica, examen físico, compromiso neurológico

 Cardiopulmonar è Posición

 Vía aérea y accesos vasculares

 Enfermedad cardiovascular è Posición

 Ecocardiograma è FOP


Monitorización

Perfusión cerebral

Estabilidad cardiopulmonar

Embolismo aéreo


Preinducción Postinducción

EKG 5 derivaciones Catéter central

Presión arterial Doppler precordial

Oximetría Temperatura

CO2 Ecocardiograma transesofágico

Monitorización electrofisiológica


POSICIONAMIENTO Sentado

Prono

¾ prono Lateral

Supino


SENTADO  Fijación a Mayfield

 Presión arterial è Cero en base de cráneo

 Acolchamiento de prominencias óseas

 Evitar estiramiento de nervios

 Mantener drenaje venoso Cottrell and Young Neuroanesthesia, 2016

 Ventajas:

 Ventilación mecánica

 Acceso a vía aérea y extremidades

 Disminuye presión de senos venosos

 Visualización de la cara


 Cambios fisiológicos:  Disminución de presión en los senos venosos è Reducción de sangrado venoso

 Incremento en las resistencias sistémicas y pulmonares

 Disminución de retorno venoso, GC y PPC

 Mejor capacidad vital y CRF  1,25 cm è 1 mmHg


 Contraindicaciones:

 Defectos septales intracardiacos  Malformaciones arteriovenosas pulmonares  Hipovolemia severa  Inestabilidad hemodinámica  Hipertensión arterial severa



 Menor incidencia de embolismo aéreo

 Mal acceso a vía aérea

 Peor acceso quirúrgico

 Pérdida visual

 Zonas de presión

POSICIÓN PRONO


LATERAL, ¾ PRONO, PARK BENCH


 Lateral è Procedimientos unilaterales

 Park Bench y Prono ¾ è Permite mayor rotación de la cabeza


 19% Embolismo aéreo

 3 casos no pudieron ser finalizados

 No mortalidad

 Mayor sensibilidad de ETE que doppler

Acta Neurochir (2013) 155:1887–1893

MANEJO ANESTÉSICO  Intravenosos – Inhalado:  Embolismo aéreo y efecto cardiovascular

 Inducción  Pacientes con alto riesgo de HEC è Línea arterial preinducción

 Mantenimiento  Buscar estabilidad hemodinámica  < 1 MAC  Control de HTA è Betabloqueadores de acción corta  Agentes Osmóticos è riesgo de hipovolemia


EMBOLISMO AÉREO

Anesthesiology 2007; 106:164–77

 Incidencia verdadera è Imposible de establecer

 Posición sentada

 Insuflación de aire a presión


FISIOPATOLOGÍA  Morbimortalidad  Volumen y velocidad

 Afectado por posición de la vena con respecto a la aurícula derecha y diámetro del orificio de entrada

 Volumen letal en humanos è 3 – 5 ml/kg

 5ml/kg obstrucción total del VD


 Liberación de Endotelina 1 è RVP

 Microburbujas è Agregación y activación plaquetaria è Respuesta inflamatoria sistémica

 Aumento de permeabilidad microvascular


DIAGNÓSTICO

 Doppler precordial  No invasivo  Sensible

 Detección de cambios en el sonido  Paraesternal derecho  2 pulgadas superior al xifoides


 Capnografía  Caídas del CO2 + Hipotensión è Altamente sugestivo  Económica  Asequible

 Ecocardiograma transesofágico  Diagnóstico preciso  FOP  Sensible  0,01 – 0,19 ml/kg

r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 5;4 3(S 1):40–44

TRATAMIENTO


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