anesteziyoloji ve reanimasyon anabilim dalı -...
TRANSCRIPT
Prof. Dr. Leyla İyİLİKÇİ Karaoğlan
Transkateter Aortik Kapak İmplantasyonu “Transcatheter Aortik Valve Implantation (TAVI) “
Tarİhçe
1992 yılında, Andersen ve ark. stent bazlı domuz bioprotezleri denemişlerdir.
2002 yılında, Cribier ve ark. tarafından ilk “TAVI” işlemi yapıldı.
Edwars SAPIEN ve Medtronic cor valve ‘ın Avrupa ‘da kabul edilmesiyle dünyada TAVI uygulanan hasta sayısı artmıştır.
Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A ve ark. Circulation,2002;106:3006-3008
Aort Darliği
Aort Darlığı (AD) sol ventrikül çıkış yolunun ilerleyici obstrüksiyonu sonucu; Klasik kalp semptomları, senkop, angina ile oluşan bir hastalıktır. 65 yaş üstü % 2 85 yaş üstü % 4
TEDAVİ EDİLMEZSE MORTALİTE %50
Cİddİ AORT DARLIĞI
Cİddİ Aort DarlIğI Operasyon OranI %40
GİRİŞİMSEL TEDAVİ
TAVI EndİkasyonlarI
Semptomatik Kalsifik Aort Darlığı Ort gradient >40 mmHg Aort velositesi>4.0 m/s AVA<0.8 cm2
Yüksek Cerrahi Risk Skoru LogES>%20 STS>%10
Cerrahi girişimin kontr-endike olması 80 yaş üzeri (son yıllarda) Ek olarak Porselen Aorta Torasik Radyasyon Öyküsü Ciddi Torasik Deformite
TAVi Kontr- EndİkasyonlarI
Akut Myokard İnfarktüsü (<30 gün) Biküspid, uniküspid kapak Kalsifik kapak olmaması Miks aortik kapak hastalığı (AS+AY>3) Hemodinamik ve solunumsal instabilite (son 30 gün içinde inotropik destek, mekanik
ventilasyon, mekanik kalp hastalığına ihtiyaç olması) Herhangi bir nedenle acil cerrahi girişim Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu (EF<20) Ciddi demans Ciddi mitral yetmezlik Non-kardiyak nedenlerle beklenen yaşam süresi <12 ay Antikoagülan tedaviyi hastanın tolere edememesi Renal yetmezlik (Kreatin>3.0 mg/dl, kronik diyaliz) Girişimden 6 ay önce SVO ve TİA geçirilmesi Aortik Anulus<18 mm veya >25 mm (EKO ölçümü) Ciddi PTH ve sağ ventrikül disfonksiyonu İntrakardiyak kitle, trombüs (EKO’da)
Protez Ve İmplantasyon Teknİklerİ
Balon ile genişletilebilir Edwars SAPIEN (USA)
Kendiliğinden genişleyebilen CoreValve Revalving (USA)
KAPAK ÖZELLİKLERİ
Edwards Sapien XT Medtronic CoreValve
Çatı Kobalt krom Nitinol Kapakçıklar Sığır perikardı Domuz perikardı Ekspansiyon Balon -expandable Self-expanding Balon valvüloplasti Evet Evet Protez çapı 23-26-29 mm 26-29 mm Uzunluk 15-19 mm 53-55 mm Anulus çapı 18-28 mm 20-27 mm Minumum arteriyel çap 6 mm 6 mm Delivery sistem çapı 18-19 F 18 F Girişim yolu TF ve TA TF ve Tax Pacemaker %4-8 %15-40
TAVI KONSEYİ
Kardiyoloji AD Kalp Damar Cerrahisi AD Anesteziyoloji AD
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KALP KAPAK HASTALIKLARI PERKÜTAN MÜDAHELE KONSEYİ
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
EuroSCORE
STSPROM
ACEF score (hasta yaşı, serum kreatinin, EF) Ranucci M, Castelvecchio S, Menicanti L, Frigiola A, Pelissero G: Circulation, 2009 Goetzenich et al. Journal of Cardiothoracic Surgery, 2012
Logistic EuroSCORE
EuroSCORE II
Hasta Özellİklerİ
İleri yaş Yandaş hastalıklar (HT, KAH, KOAH, DM, RY,RA,vb)
Geçirilmiş operasyonlar Fizik muayenede değişiklikler Laboratuvar bulgularında değişiklikler Kullanılan ilaçların çokluğu ASA III veya IV grubu hastalar
Kardİyak FonksİyonlarIn Değerlendİrİlmesİ
EF<20 Ortalama aortik kapak gradienti dinlemede 40 mmHg’den
yüksek ise ve düşük EF varsa, dobutamin stress EKO sonrası kardiyak kontraktilite değerlendirilmelidir.
Anti aritmik ilaçlar, kesilmemelidir. ACE içeren antihipertansif, ilaçlar kesilmemelidir. Kötü ventrikül rezervi varsa, balon valvüloplasti yapılabilir. Anjinası ve sol vent. fonksiyonu kötü olan hastalarda TAVI
öncesi fonksiyonları optimize etmelidir. Dumesnil JG,Pibarot P,Carabello B, Eur Heart J,2010
Solunum FonksİyonlarInIn Değerlendİrİlmesİ
Dispne
Ciddi pulmoner fonksiyon bozukluğu TA-TAVİ için
kontr endikedir. Covello RD, Landoni G, Zangrillo A,Curr Opin Anaesthesiol, 2011
BÖBREK FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİLMESİ
Akut böbrek yetmezliği Kronik böbrek yetmezliği KONTRAS madde kullanımı sınırlı olmalıdır. Franco A, Gerli C, Ruggeri L, Monaco F, Ann Card Anaesth, 2012
KOAGÜLASYON PARAMETRELERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Operasyon öncesi 300-320 mg aspirin, 300 mg klopidogrel yükleme dozu
İntraoperatif valvüloplasti öncesi: 5000 Ü heparin uygulanır. Operasyon sonrası 75-100 mg/gün aspirin Operasyon sonrası 75 mg/gün klopidogrel 6 ay süre ile
verilmelidir. ACT>250 s olacak şekilde ek doz verilir. Kan Hazırlığı (en az 2 ünite ES) Covello RD, Landoni G, Zangrillo A.,Curr Opin Anaesthesiol,2011 Franco A,Gerli C,Ruggeri L,Manoco F.,Ann Card Anaesth,2012
Nörolojİk FonksİyonlarIn Değerlendİrİlmesİ
Yakın zamanda geçirilmiş iskemik atak, kontr-endike TÖE (kardiyovasküler embolizm) Nöroloji Konsültasyonu Franco A, Gerli C, Ruggeri L, Monaco F, Ann Card Anaesth, 2012
Anestezİ HazIrlIğI
TAVI girişimi için Hibrid oda uygundur. İdeal görüntüleme yöntemleri Kardiyopulmoner by pass ve cerrahi girişim için steril
oda Kardiyolog Cerrah Anestezist Perfüzyonist Diğer
MONİTÖRİZASYON
EKG (5-12 kablolu) Pulse oksimetre İnvaziv arteriyel kan basıncı Santral venöz basınç monitörizasyonu TÖE İdrar debi mönitörizasyonu Hızlı ventriküler pacing için femoral veya juguler
transvenöz pacing kablosu Isı Transkranial doppler Serebral oksimetri
TAVI’de ANESTEZİNİN AMACI
HEMODİNAMİK YÖNETİM
TAVI İşlemİ
Vasküler girişim Hızlı ventriküler pacing testi Aort kapak balon valvüloplasti Protez kapağın yerleştirilmesi Gümüş T, Kesimci E, Anestezi Dergisi, 2013 Cheung A, Ree R, Anesthesiology Clin, 2008
TAVI Gİrİşİm Yerlerİ
Transfemoral Transapikal Subklavian
TAVI Gİrİşİmİ
TAVI İŞLEMİ
Vasküler ve torasik girişim Kapak için kılavuz telin yerleştirilmesi, KPB için kateter takılması
Femoral damarların diseksiyonu,kanama,retroperitonel hematom
Hızlı Ventriküler pacing testi Nabızsız ventriküler taşikardi sağlamak için geçici pacemaker testi,Transtorasik ejeksiyonunun kısa süreli durdurulması
Hemodinamik bozulma,VF,atriyum perforasyonu
Hızlı ventriküler pacing altında balon valvüloplasti
Klasik aortik anülüsün dilatasyonu Kalsifik parçalara bağlı inme riski,MI,Aort diseksiyonu,kalıcı VF
Protez kapağın pozisyonlanması Aortik anülüste transkateter kapağın pozisyonunun doğrulanması
Kalsifik parçalara bağlı inme riski,MI,Aort disseksiyonu
Hızlı ventriküler pacing altında kapak yerleştirme
Aortik anülüste kapağın yerleştirilmesi
Kalsifik parçalara bağlı inme riski,MI,Aort disseksiyonu,kalıcı VF,koroner oklüzyon
TAVI’ DE GENEL/Lokal ANESTEZİ AVANTAJ ve DEZAVANTAJLARI
Genel Anestezi Avantaj
Lokal anestezi Avantaj
Genel Anestezi Dezavantaj
Lokal Anestezi Dezavantaj
Preoporatif Aortik anülüsün TÖE ile ölçülmesi,işlem için uzun süre
Daha hızlı hazırlık süresi Entübasyon güçlüğü,daha uzun hazırlık süresi
Santral kateter yerleştirme ve hastanın rahatsız olması,TÖE ölçüm güçlüğü
İntraoperatif vasküler girişim
Ağrısız kanülasyon,TÖE, kanamaya hızlı müdahale
GA bağlı hemodinamik instabilite,inotrop ihtiyacı,ısı yönetimi
Hastanın hareket etmesi,sedasyona bağlı,h.dinamik instabilite,TÖE rehberliğinin olmaması
Valvüloplasti ve kapak pozisyonu
Hastanın hareket etmemesi,solunum kontrolü, komplikasyonuna daha kolay müdahale,TÖE rehberliği, HPV’de anksiyete olmaması
Devamlı nörolojik değerlendirme,HVP sırasında daha stabil hemodinamik koşullar olabilir
Devamlı nörolojik değerlendirmenin olmaması, HPV’de inotropik ihtiyacı
Hastanın hareket etmesi, kapağın yanlış yere yerleşmesi,havayoluna sınırlı yaklaşım,hiperkarbi,solunum depresyonu,pulmoner hipotansiyonun kötüleşmesi
Postoperatif Kısa işlem zamanı,hızlı derlenme,maliyette azalma
Ekstübasyonun gecikmesi, ventilasyona bağlı komplikasyonlar, maliyette artma
GENEL ANESTEZİ UYGULAMASI
İndüksiyonda hipnotik olarak tiyopental/etomidate Narkotik ajan olarak fentanil/remifentanil Kas gevşetici rokuronyum/atrakuryum Anestezi İdamesi oksijen/hava-sevofluran Nöromüsküler bloğun döndürülmesi, sugammadeks İnotropik destek: noradrenalin Postoperatif analjezi İV 6 saatte bir asetominofen (1 g)
ve tramadol (100 mg) (TA-TAVI için)
LOKAL ANESTEZİ ve SEDASYON
Propofol (2-5 mg/kg/s) Remifentanil (0.025 mcg/kg/dk) Apne riski Dikkatli, hemodinamik ve solunum monitörizasyonu
gerekir Lokal anestezi ve sedasyon gereken hastalarda NIV
önerilmektedir. Ancak bu maskeler TÖE geçişine izin vermelidir.
Guarracino F,Cabrini L,Baldassarri Rve ark,J Cardiothorac Vasc Anesth,2011
KOMPLİKASYONLAR
Aort Yetmezliği (%50) Malpozisyon Embolizasyon TAVI sonrası kalp bloğu Sol ana koroner arter oklüzyonu Kardiyak tamponad Nörolojik komplikasyonlar (İnme %2.5-10) Akut Böbrek Yetmezliği Franco A, Gerli C. ve ark, Ann Card Anaesth,2012
DEÜTF TAVI OLGULARININ ÖZELLİKLERİ
n=61 Hasta
Gradient ± SD = 48.8±1.65 Minimum=28 Maksimum=75
Yaş Ortalaması±SD = 78.7 ± 6.71
Maksimum=91 Minimum=55
DEÜTF TAVI gİRİŞİMLERİ
Ortalama±SD = 78.7 ± 6.71 Maksimum=91 Minimum=55
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
YAŞ
Ortalama ± SD=207±42.11 DK Min= 110 Dk Max= 300 Dk
50
100
150
200
250
300
350
0 10 20 30 40 50 60 70 80
daki
ka
Anestezi süresi
Anestezi süresi
İntraoperatİf Komplİkasyon ve İnotrop İhtİyacI
%89,8 %86,9
%10,2 %13,1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
İntraoperatif komplikasyon Pozitif inotrop ihtiyacı
yok var
İntraoperatİf Komplİkasyonlar
n=61 Hasta
AF (n=1) VF (n=1) Kanama (n=4) Asistoli (n=2) Bradikardi (n=2) İnme (n=1) Vasküler komplikasyona bağlı acil cerrahi (n=2) 30 günlük hastane içi mortalite (n=1)
Erİtrosİt Süspansİyonu İhtİyacI (%)
%86,4
%9,8
%1,6 %1,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
yok 1 ünite 2 ünite 3 ve üzeri
ES ihtiyacı
SONUÇ
Cerrahi riski yüksek Inoperabl Yaşlı popülasyon için
“TAVI işlemi ideal yöntemdir”.
TAVI İŞLEMİ
Kardiyoloji Kalp Damar Cerrahisi Anestezi Yardımcı personel (ameliyat hemşiresi,radyoloji
teknisyeni,anestezi teknisyeni) Yoğun Bakım Ekipleri Firmalar
“Interdisipliner” bir işlemdir