angstlidelser hos børn og unge evidenskonference 2012

27-10-2012

1

Angstlidelser hos børn og unge

Livsmod 25/10 2012

Mikael Thastum

Lektor

Leder af angstklinikken for børn og unge Psykologisk Institut, Århus universitet

http://psy.au.dk/angstklinik/

Dispostion

• Angstdiagnoser

• Forekomst og ætiologi

• Om vores angstklinik

• Vores forskningsprojekter

• Angstbehandlingen

• Nogle af vores resultater

• Mere om forskellige måder at behandle angst hos børn

Udviklingsmæssig rækkefølge for debut

Enkeltfobi

Separationsangst

(OCD)

Socialfobi

Generaliseret angst

Panikangst forstyrrelse

(Depression)

Separationsangst

• 4 kernesymptomer

– Frygt for at være alene

– Frygt for at blive forladt

– Frygt for fysisk sygdom (somatiske klager)

– Bekymring om mulige katastrofer

• Børn med separationsangst bekymrer sig om, at noget slemt skal ske med mor eller far eller

med dem selv, når de ikke er sammen. Derfor vil disse børn ofte ikke være væk fra deres forældre, f.eks. ikke gå i skole, sove hos en kammerat eller deltage i skolelejr.

Socialfobi

• Børn med socialfobi er sky og tilbagetrukne og bekymrer sig meget om, hvad andre synes om dem. De undgår derfor mange sociale situationer såsom fødselsdage, fester, sportsbegivenheder, at købe ting i forretninger eller at svare en telefon. De har ofte svært ved at etablere venskaber. – Bemærk: Ved børn forudsættes det, at den pågældende har evnen til

at have alderssvarende sociale relationer med velkendte personer. Endvidere skal angsten også forekomme i interaktion med andre børn - ikke kun i interaktion med voksne.

– Hos børn kan angsten manifestere sig som gråd, arrigskab, stivnen eller undgåelse af sociale situationer med fremmede mennesker.

• Børn med enkelt fobi har en intens irrationel frygt for bestemte genstande eller situationer. De har ofte katastrofetanker og undgår det de er bange for. Angstens mest almindelige indhold er hunde, injektioner, mørke, højder og tordenvejr.

– Børn behøver ikke at opleve frygten som

overdreven eller urimelig.





27-10-2012

2

• Børn med generaliseret angst er overdrevent bekymrede. De bekymrer sig om mange forskellige områder af deres liv såsom skolen, konkurrencer, sport, familien, og nyt der skal ske. De skal ofte beroliges, og kan have fysiske symptomer som hovedpine, kvalme og diarre.

Teorier om generaliseret angst

• Bekymringer som undgåelse

– Formål med bekymring:

• At forsøge at undgå mulige farer eller forberede sig på dem

• At undertrykke følelsen af angst

• At fokusere på overfladiske begivenheder afleder fra intense indre oplevelser

• Emotion dysregulerings modellen

– Bekymringers formål er at undgå emotioner fordi:

• De oplever emotioner mere intenst

• De har vanskeligt ved at forstå emotioner

• De reagerer negativt på motioner

• De har dårlige evner til at håndtere og bearbejde emotioner

• Intolerance for usikkerhed modellen – Bekymringen en strategi til at håndtere situationer

bedre • Manglende tiltro til egne evner

• Opfattelse af problemer som farlige

• Let frustration i forsøget på at løse problemer

• Pessimistisk holdning til udfaldet af problemløsning

– Bekymringerne vedligeholder angsten grundet overdreven opmærksomhed på negative situationer og undgåelsesadfærd

• Den metakognitive teori

– Bekymring hjælper mig til at håndtere svære situationer

– Bekymring er farligt, og jeg kan ikke kontrollere den

• Børn med OCD oplever tvangstanker eller tilskyndelser som forårsager ubehag, som angst for at blive forgiftet, få bakterier på sig. Barnet forsøger at ignorere eller undertrykke tankerne.

• Barnet føler sig tvunget til at gentage adfærd, som f.eks. vaske hænder, placere ting på bestemte steder, betsemte tanker (f.eks. at tælle) eller insistere på bestemte ritualer. Formålet er at dæmpe angst.

• Børn erkender ikke nødvendigvis at tankerne eller handlingerne er overdrevne.

27-10-2012

3

• Børn oplever sjældent panikangst. Unge med panikangst har regulære panikanfald tilsyneladende uden grund og bekymrer sig også, om anfaldene kommer igen. De begynder derfor at undgå steder og aktiviteter af frygt for at få et panikanfald.

Alder ved debut - percentil

25% 50% 75%

Panikangst 16 24 40

Specifik fobi 5 7 12

Social fobi 8 13 15

Generaliseret angst 20 31 47

PTSD 15 23 39

OCD 14 19 30

Separationsangst 6 7 10

Enhver angstlidelse 6 11 21

Kessler et.al 2005

Gns. prevalens (%) hos børn og unge fra 14 epidemiologiske undersøgelser

0

1

2

3

4

Sim

pel fob

iSocialfob

iG

en. an

gstSep

. angst

Agorafob

iP

TSD

Pan

ikan

gstO

CD

•Livstidsprævalens 15-20 %

•Angstforstyrrelse mest hyppige lidelse for børn og unge

•Hyppigere for piger end drenge. Fra 6 år dobbelt så mange piger som drenge. Ikke andre demografiske korrelationer

•Komorbiditet:

– 40-60 angste børn har mere end en angstdiagnose

– Homotypisk kontinuitet – men lidelsen kommer og går

– Heterotypisk kontinuitet (depression – misbrug – externaliserende forstyrelser

– Høj komorbiditet med depression

– Høj kontinuitet af psykopatologi ved f.eks. 10 års follow-up (op til 80%)

• Angstlidelser hos børn er dyre for samfundet

Beesdo K, Knappe S, Pine DS. Anxiety and anxiety disorders in children and adolescents: developmental issues and implications for DSM-V. Psychiatr Clin North Am 2009 Sep;32(3):483-524.

Betydning for funktion

• Familien.

• Skole.

– Fravær, præsterer ikke optimalt, drop-outs

• Fritidsaktiviteter.

• Kammerater.

– Angst negativt forbundet med popularitet og social kompetance, og positivt forbundet med mobning.

• Personlig lidelse

Forbigående angst

• Er forventelig og forårsager relativt lidt forstyrrelse i funktion for et gennemsnitligt barn eller ung

• Er forbundet med en veldefineret hændelse (f.eks. torden, nye situationer, holde oplæg, drilleri)

• Bliver overskygget af effekten af kumulativ positiv reinforcering fra venner, forældre og lærere (der sker en habituering)

27-10-2012

4

Hvordan differentiere mellem normal angst og angstlidelse

• Intensitet: Forventelig eller ude af proportion med den aktuelle trussel

• Forekommer angsten med øget hyppighed og/eller forbliver konstant på trods af trøst/beroligelse?

• Omhandler angsten relativt uskyldige/ufarlige situationer?

• Opstår angsten spontant?

Hvordan differentiere mellem normal angst og angstlidelse - fortsat

• ICD-10: Betydelig gene; DSM-IV: Klinisk betydningsfuldt ubehag eller griber i væsentlig grad ind i personens dagligdag.

1. Antal områder hvor angsten griber ind i daglig funktion (f.eks. skole, hjemme, kammerater).

2. Hyppigheden af angstens indgriben.

3. Intensiteten af klagerne.

• Angsten/bekymringen er større end hvad der opleves af jævnaldrene eller er ikke-alderssvarende.

• Angsten/bekymringen fører til undgåelse.

• Angsten/bekymringen forårsager signifikant ubehag eller påvirker signifikant daglige aktiviteter.

• Færre end 30% af voksne med angst søger hjælp.

• Kun omkring 10% ser en psykolog eller psykiater.

• Formentlig lavere tal for børn.

• Hjælp søges ofte først mange år efter angsten startede.

• Rapee, R. M. (2002). The development and modification of temperamental risk for anxiety disorders: prevention of a lifetime of anxiety? Biol.Psychiatry, 52, 947-957

Genetisk sårbarhed Angst hos forældrene

Letvakt arousal

og emotionalitet

Bias i

perception og

kognition

Undgåelse

Angstlidelse

Effekt fra

omgivelser

(stress –

mobning etc)

Effekter på

sociale

omgivelser

Omgivelser støtter og

vedligeholder

undgåelse

Ængsteligt hæmmet temperament

Model for udvikling af angstlidelse. Rapee 2001

Angstklinikken

http://psy.au.dk/angstklinik/ Medarbejdere:

Kristian Arendt (Phd studerende) Irene Lundkvist-Houndoumadi (Phd studerende) Hjalti Johnson (Post-Doc) Lisbeth Jørgensen (Klinisk psykolog) Signe Maria Schneevoigt Matthiesen (Klinisk psykolog) Marianne Bjerregaard Madsen (Sekretær, projektkoordinator) Esben Hougaard (Professor) Mikael Thastum (Lektor, leder af klinikken) 12-18 studerende tilknyttet klinikken

Antal børn/familier i klinikken

• Fra 1.1 2010 – 1.8 2012 (2½ år)

– Skriftlige henvendelser: 394

– Ekskluderet eller takket nej før eller efter forsamtale: 119

– Inkluderet og modtaget behandling: 167

– Aktuelt på venteliste: 57

– Fået tilbud om venteliste men har endnu ikke svaret: 43


27-10-2012

5

Forskningsprojekter i klinikken

• Et randomiseret venteliste-kontrol studie af effekten af Cool Kids/Chilled programmet

• Effekt af individualiseret behandling for børn med angstlidelser, som ikke responderer til manualiseret kognitiv adfærdsterapi

• Effekt af Cool Kids programmet for børn og unge med angstlidelser i almindelig klinisk praksis

• Sammenligning af effekten af Biblioterapi og Cool Kids gruppebehandling

• Genetikstudie (kan genetiske markører forudsige effekten af behandlingen)

• Neuropsykologisk projekt (sammenligning af børn med angst, OCD og normale børn)

Kommende projekter (hvis der opnås midler hertil)

• Internetbaseret behandling af unge med angstlidelser. Sammenligning af effekten med traditionel behandling (Chilled).

• Afprøvning af en stepped-care model for behandling

• Implementering af evidensbaseret behandlingsmetode i klinisk praksis.

• Forebyggende behandling af angstlidelser hos børn

• Behandling af børn med bekymrende skolefravær

Overordnet formål: Udvikling af en stepped care model

Minimal eller ingen terapeut assistance

Generel oplysning/forebyggelse (skoler – forældre etc)

Moderate interventioner

Høj-intensitets interventioner

Cool Kids Programmet Manualiseret kognitiv adfærdsterapeutisk

gruppebehandling af børn og unge med angst

Foreløbige resultater fra et randomiseret venteliste-kontrol studie

Kristian Arendt & Mikael Thastum

Angstklinikken ved Psykologisk Institut, Aarhus Universitet

Baggrund og formål

• Cool Kids Programmet er udviklet ved Macquarie University, Australien.

• Oversat og pilottestet ved Angstklinikken, Aarhus Universitet, 2009.

• Første danske undersøgelse af et kognitiv adfærdsterapeutisk gruppebehandlingsprogram specifikt rettet mod børn og unge med angst.

• Første uafhængige undersøgelse af Cool Kids Programmet uden for Australien.

1 Psykoedukation

2 Realistisk tænkning

3 Forældreadfærd samt realistisk tænkning

4 Eksponering

5 Eksponering samt bekymringssurfing

6 Struktureret problemløsning

7 Sociale færdigheder og assertionstræning

8 In-vivo session i storcenter

9 Mål-overblik og det sidste skub

10 Fastholdelse – og tackling af tilbagefald

Boostersession 3

måneder efter

10. session

Genopfriskning af de centrale metoder

27-10-2012

6

• Inklusion – Alder 7-17 år

– Angstlidelse primære problem.

• Eksklusion – Anden primær lidelse end angst (fx depression)

– Svære adfærdsforstyrrelser

– Ubehandlet ADHD

– Gennemgribende udviklingsforstyrrelser (f.eks. autisme)

– Mental retardering (svær grad af dårlig begavelse)

– Psykotiske lidelser

– Behandlingskrævende spiseforstyrrelser

– Misbrug.

Format

• 2 timer ugentlig i 10 uger (spredes over 12-16 uger).

• Deltagelse af både børn og forældre. • Grupper på 5-7 familier. • Børn og forældre sammen – børn alene med

terapeuter – forældre alene med terapeuter – familier samlet igen.

• Grupper med børn med forskellige angstlidelser - de fleste børn har flere angstlidelser.

• Blandede grupper med drenge og piger i aldersgrupperne (ca.) 7-9 år, 10-12 år, 13-15 år samt 16-17 år.

Sessionerne 1. Forældre og børn gives samlet en kort introduktion til dagens

tema og familiernes hjemmearbejde gennemgås.

2. Fra anden session: Hvordan gået siden sidst, evt. vanskeligheder ved at gennemføre hjemmearbejdet, evt. hjælp til at problemløse.

3. I terapeut-tiden med børnene har forældrene mulighed for at erfaringsudveksle med hinanden, eller de kan gives relevante opgaver.

4. I terapeut-tiden med forældrene er børnene alene, og har mulighed for at foretage sig, hvad de har lyst til.

5. Afslutningsvist samles alle igen, hjemmearbejdet bliver opridset og finpudset, og børnene kan fortælle forældrene, hvad de har lavet. God ide individuelt med hver familie kort at drøfte næste uges hjemmearbejde.

• Arbejdshæfter til barnet og forældrene

• Behandlermanual

27-10-2012

7

Realistisk tænkning

Detektivens bevisnotat

Begivenhed

Hvad sker der?

Tanker

Hvad tænker jeg på?

Bekymringstal:

Hvad er beviset?

Hvad er fakta?

Hvad mere kan der ske?

Hvad skete der, da jeg

bekymrede mig før?

Hvad vil der sandsynligvis ske?

Hvad er der sket for andre

mennesker?

Hvad er min realistiske tanke?

Bekymringstal:

Hjemmearbejde

• Meget vigtigt for behandlingssucces

• Øg adhærens ved

– Have et klart rationale for opgaven

– Altid gennemgå hjemmearbejdet i sessionen

– Beløn forsøg

– Lav problemløsning

– Bed forældrene om at tælle hjemmearbejde

Belønninger

• I sessionen og mellem sessionerne

• Gives konsistent og straks efter den ønskede adfærd

• Er proportionale til opgaven

• Om muligt ikke økonomiske

• Er ikke bestikkelse men en påskønnelse af forsøg

• Gode belønninger involverer ros og særlig tid

• Selvbelønninger og anerkendelse fra gruppen særlig vigtig for unge

Gruppeformatet

• Giv evt. forældrene opgaver i alenetiden

• Gruppen er i sig selv en eksponering

• Eksponering i gruppen

• Normalisering – f.eks. af overbeskyttelse og forældreangst

• Brug forældrene som koterapeuter – f.eks i problemløsningsaktivitet

Forældreinddragelsen Interviewundersøgelse

• Anerkendelse • Af problemet og forældrenes andel heri, samt anerkendelse af

behandlingen og forældrenes ansvar for barnets bedring.

• Fællesskab • Fælles projekt for familien. Enighed omkring hvordan angsten

tackles, både mellem barn og forælder og forældrene imellem

• Livsstilsændring • Forandring i måden forældrene der barnet og er sammen i

hverdagen. Forældrene ser barnet som mere kompetent. Bliver bevidst om egne reaktioner (der kunne udløse/fastholde angst).

27-10-2012

8

Parent management • Strategier forældrene kan bruge til at hjælpe børnene med at

opbygge modig adfærd, og at reducere angst/bekymret adfærd • Støtte ikke-angst/modig adfærd

– Opmærksomhed – Ros (specifik) – Belønninger – Model-indlæring – Uafhængighed

• Minimere angst/uønsket adfærd – Undgå overdreven beroligelse (brug realistisk tænkning)

– Naturlige konsekvenser

– Undgå at belønne angst adfærd

– Konsekvens både ift. belønning og ”straf”

– Kontrollere egne følelser

Forældre - vanskeligheder

• Ikke nok tid til eksponering

• Begrænset forældremotivation – beløn dig selv – struktur – brug øvelserne selv

• Hvornår skubbe (angst/mgl interesse)

• Overtage for barnet

• Forældres egen angst

• Forældres antagelser eller forventninger står i vejen

Præ assessment Diagnostisk-interview(ADIS)

Spørgeskemaer Angst som primærdiagnose

Behandling(n = 55) Aldersgrupper: 7-9, 10-12, 13-15

Venteliste(n = 55) 3 måneder

Randomisering Blokke af 8 grupper

Stratificeret efter aldersgrupper

Eksklusion Anden primærdiagnose

Uegnede til gruppeformat

12-måneders assessment

2 spørgeskemaer

Behandling(n ≈ 55) Aldersgrupper: 7-9, 10-12, 13-15

3-måneders opfølgningssession og

assessment ADIS og spørgeskemaer

Post assessment ADIS og spørgeskemaer


Non-responderforløb

Målte variabler Behandlerudfyldte skalaer:

• ADIS-IV-C/P(Diagnose og sværhedsgraden)

• Children’s Global Assessment Scale(C-GAS)

• Clinical Global Impression – Improvement of Anxiety(CGI-I)

Selvrapporteringsspørgeskemaer til børn:

• Spence Children’s Anxiety Scale(SCAS)

• Children’s Anxiety Life Interference Scale(CALIS)

• Beck Youth Inventories of Emotional and Social Impairment(BYI)(angst, dep., selvopf.)

• Strength and Difficulties Questionnaire(SDQ)

• Children’s Automatic Thought Scale(CATS)

• Mood and Feelings Questionnaire(MFQ)

• Rearing Behavior Questionnaire(RBQ) (autonomy, control, accept, reject)

• Self-efficacy Questionnaire for Children(SEQ-C)

• Experience of Service Questionnaire(ESQ)

Selvrapporteringsspørgeskemaer til forældre:

• Forældrenes rating af barnets symptomer: SCAS, CALIS, SDQ og MFQ

• Forældrenes rating af sig selv: CALIS, RBQ og Depression Anxiety Stress Scales(DASS)

• ESQ og spørgeskema om demografiske oplysninger.

Ved hver session måles desuden:

• Tid brugt på hjemmearbejde siden sidste session

• Gennemsnitlig grad af angst siden sidste session (0-10)

• Barn og forældres tiltro til at kunne opnå barnets mål med behandling(0-100).

(Måler angstens indvirkning på barnets hverdag.)

(Måler barnets bekymrede tanker/negative automatiske tanker.)

(Måler barnets tilfredshed med behandlingsforløbet.)

(Primære outcome-skala. Måler angstniveau hos barnet.)

Foreløbige resultater

84 familier:

• 42 behandling: 52 % piger.

• 42 kontrol: 57 % piger.

27-10-2012

9

Spence Children’s Anxiety Scale Måler angstniveauet hos barnet

Kun behandlingsgrupperne

Præ-post: d = 1,17 Præ-3mdr: d = 1,27 Post-3mdr: d = 0,16



Meta-analyse af gruppe-KAT med forældreinddragelse (Silverman, 2008)

Før-efter effektstørrelser:

Mødre om børn: d = 0,91 Børns selvrapportering: d = 0,38

SCAS fortsat Sammenligning mellem behandling og venteliste

Mødre om børn

Der var en signifikant interaktion mellem tid og betingelse, F(1, 80) = 30,89; p < 0,001. Effekt størrelse: partial eta squared = 0,28

Normer fra Holland/Australien(6-18 år): Normal population: 14,2(9,7) Angst population: 31,8(14,1) (Nauta et al., 2004)

Normer for normalpopulation

Normer for angstpopulation

SCAS fortsat Sammenligning mellem behandling og venteliste

Børnenes selvrapportering

Der var en signifikant interaktion mellem tid og betingelse, F(1, 78) = 21,97; p < 0,001. Effektstørrelse: partial eta squared 0,22. Venteliste: Der var et statistisk signifikant fald i total SCAS score fra præ til post venteliste, t(39) = 3,96, p < 0,01. Effektstørrelse: d = 0,40

Normer fra Holland(7-12 år): 20,51(14,20) (Muris et al., 2000)

Normer for normalpopulation




Children’s Anxiety Life Interference Scale(CALIS) angstens indvirkning på barnets hverdag

(Eksempelvis lektier, sport, relationer til forældre, søskende og venner)


CALIS fortsat Sammenligning mellem behandling og venteliste

Angstens indvirkning på barnets hverdag Mødre om børn

Der var en signifikant interaktion mellem tid og betingelse, F(1, 80) = 20,81; p < 0,001. Effektstørrelse: partial eta squared 0,21 Venteliste: Faldet fra præ-post venteliste var ikke signifikant, p = 0,17

CALIS-forældre Indvirkning af barnets angst på forældrenes hverdag

(Eksempelvis fritidsaktiviteter, stress, karriere, relation til partner og venner)




27-10-2012

10

DASS-stressskalaen

Pre – post: d = 0,73 Pre – 3mth: d = 0,71

Pre – post: d = 0,26

Pre – 3mth: d = 0,35

Post – 3mth: d = 0,11 Norms form GB(n=1771) M=9,27(8,04) (Crawford & Henry, 2003)

DASS-stress mor

There was a significant interaction between condition and time, Wilks Lambda = 0,88, F(1, 40) = 5,71; p < 0,05. Partial eta squared 0,13.

Familiernes vurdering af behandling

Barn Forældre Sandt

(%)

Delvist sandt

(%)

Ikke sandt

(%)

Sandt

(%)

Delvist sandt

(%)

Ikke sandt

(%)

Behandlingen hjalp mig/mit

barn 82,5 12,5 5 84 14,8 1,2

Vi har det bedre i familien

nu, end før behandlingen

begyndte

67,5 25 7,5 77,8 14,8 7,4

Ville anbefale det til en ven i

samme situation 85 10 5 97,5 1,5 1

Familiernes vurdering af behandling Åbne kommentarer

”Hvad var rigtig godt ved behandlingen?” • ”Jeg synes, det var rigtig rart, fordi nu har jeg det meget bedre:-) Og jeg kan også mærke, at

min familie har det meget bedre. Det var også rigtig rart at møde så mange andre børn, der også havde angst.” (Pige i 10-12 års gruppe)

• ”At få redskaber til hvordan man som forældre bedre kan støtte sit barn, og at opleve sit eget

barn få konkrete og brugbare redskaber og teknikker, til at tackle sin angst med. Tilgangen til børnene har været konstruktiv, positiv rigtig godt.” (Mor)

• ”At vi som forældre var med begge 2 - det er nødvendigt. At vi var der med andre børn og forældre som også havde angst-problemer. Behandlerne var altid velvidende og imødekomne og de kunne deres kram.” (Far)

”Var der noget du ikke synes om eller noget der kan forbedres?” • ”Programmet var noget presset - at skulle afsted hver uge og nå at lave alt hjemmearbejdet var

undertiden svært at nå. (men vi nåede det:-)” (Mor)

• ”Forældrene var meget overladt til sig selv i den tid børnene havde deres session. Det kunne have været rart, hvis forældrene havde forskellige opgaver imens.”(Far)

• ”Behandlingen fik mig til at føle mig dårlig i starten, fordi vi begyndte at arbejde med tingene og jeg blev bevidst om de ting som var svære og bekymrede mig. Det gik over og jeg er 9 ud af 10 gange glad og har fået energi.” (Dreng 13-15 års gruppe)

Individualiseret behandling til børn med angstlidelser som ikke

responderer til manualiseret kognitiv adfærdsterapi

Irene Lundkvist-Houndoumadi

Mikael Thastum


assessment Responders (CGI-I:1-2)

Non-responders (CGI-I: 3-7)


2 spørgeskemaer

Klinisk konference Eksklusion

-barnet er i anden behandling - barnets hovedproblem er ikke

længere inden for det internaliserende område

Non-responders der får behandlingstilbud

Individualiseret behandling

(op til 10 sessioner)


2 spørgeskemaer



assessment

27-10-2012

11

Procedure

• Non-respondere tilbydes case-baseret familiebehandling på op til 10 sessioner, med mulighed for forlængelse.

• Inden afholdes en klinisk konference: – Caseformuleringen præsenteres – Diskussion af hvilke faktorer i den tidligere behandling der

har været effektive – Diskussion af årsager til non-response – Diskussion af ny case-formulering (arbejde med hvad og

hvordan)

• Baseret på konferencen en beskrivelse af

– Hypoteser for non-response

– Revideret case-formulering

– Foreslåede elementer at arbejde med

– Diskuteres på nyt møde

– Udarbejdelse af ny case-formulering til drøftelse med familien

– Møde med familien hvor case-formuleringen “vedtages”

Et case-baseret studie Non-responder behandling af en 13-årig pige med angst og

komorbid ADHD, der ikke havde tilstrækkelig effekt af

gruppebehandling

Illustration af hvordan klienten havde det før, under og efter behandlingsforløbet (udarbejdet af klienten)

Caserapporten er udarbejdet af Tina Clausen (20060752)

Vejledere: Mikael Thastum og Esben Hougaard

Seminar: Seminar A – klinisk psykologi

Afleveret den 20. februar 2012

Opgaven er fortrolig og må ikke udlånes!

Udarbejdet af Thea

Henvendelsen:

”Vores datter Thea på 12 år lever i øjeblikket i en konstant angst for, at der skal ske noget forfærdeligt for hendes nærmeste, - i særdeleshed hendes mor. Det giver sig bl.a. udtryk i, at hun nu siden sommerferien, stort set ikke har passet sin skole, med mindre hendes mor, eller til nød hendes støttekontaktperson, er med hende i skolen (Thea lider af ADHD).”

ADIS-CSR*:

1. Separationsangst 8

2. Generaliseret angst 6

3. Panikangst 5

*Anxiety Disorders Interview Schedule (Clinical Severity Rating, 1-8)

Thea, 12 år

• Primærdiagnose ved behandlingsstart: separationsangst (CSR: 8)

• Sekundære diagnoser: generaliseret angst (CSR: 6), panikangst (CSR: 5)

• Tidligere diagnosticeret med ADHD

• Familieforhold:

– Samlevende ressourcestærke forældre

– 4 børn hvoraf 3 har diagnoser (3 med ADHD, 2 med angst og 1 med autismespektrum

forstyrrelse)

Theas vanskeligheder

Thea kunne inden behandlingen ikke:

• Være alene med sin far

• Være alene i skole uden mor eller støttekontaktperson

• Være alene hjemme

• Besøge veninder

• Overnatte ude

• Deltage i fritidsaktiviteter uden forældrene

• Havde mange bekymringer

27-10-2012

12

Hvordan klarede Thea sig i Cool Kids?

• Af spørgeskemabesvarelserne fremgår det overordnet set, at der skete (statistisk

signifikante) positive ændringer fra præ til post.

• Trods disse ændringer scorer Thea stadig over normen for normalt fungerende

børn efter behandlingen.

• Ifølge forældrenes ratings er der tendens til forværring fra post til follow-up (der

dog kun i nogle tilfælde er statistisk signifikante).

• Forældrene beretter under boostersessionen om tilbagefald efter behandlingens

afslutning.

Arbejdsdiagnoser

Thea fik ved 3 mdr. opfølgningen fastsat en CGI score på 3. Hun blev derfor betragtet som non-responder.

PRÆ POST 3 MDR. Post non-responder

Separationsangst (8) Generaliseret angst (6) Panikangst (5)

Separationsangst (7) Generaliseret angst (6) Depression (6)

Separationsangst (6)

Generaliseret angst (4)

C-GAS: 49 C-GAS: 45 C-GAS: 52 C-GAS: 65

Klinisk konference Bilag 20. Forslag fra den kliniske konference

Mulige årsager til non-respons Forslag til et individuelt case-baseret forløb

Cool Kids forløbet var for kortvarigt for en

familie med så mange vanskeligheder.

Metoderne ser ud til at have virket, men

familien anvendte dem ikke konsekvent.

Forældrene beskrev under Cool Kids forløbet,

at Thea pludselig blev meget angst. I disse

situationer havde hun svært ved at anvende

teknikkerne fra programmet.

Familien havde svært ved at få struktureret og

udført det aftalte hjemmearbejde.

Familien har ikke haft overskud til selv at følge

op og fortsætte med teknikkerne efter Cool Kids

forløbets afslutning.

Der var ikke tilstrækkeligt fokus på at hjælpe

familien med at forebygge tilbagefald i Cool

Kids programmet.

Mere af det samme

Fokus på forældrenes vedholdenhed

Konsekvent udførelse af relevante metoder og

belønning

Emotionsregulering

Fokus på panikangst

Forældrene mere med

Hjælpe familien med strukturering

Minutiøs opfølgning

Fokus på tilbagefaldsforebyggelse

Træning i udfyldelse af spørgeskemaer

Fokus på skole

Non-responder forløb

• Familien modtog tilbud om at deltage i et individuelt case-baseret non-responder

forløb

• En caseformulering blev præsenteret for familien med forslag til, hvad der var

”brug for mere af” i behandlingen

• Thea deltog herefter i 8 sessioner af 1 times varighed

• I sessionerne blev der arbejdet ud fra caseformuleringen og familiens mål

27-10-2012

13

Behandlingsmål for non-responder forløbet

1. At Thea kan være alene hjemme i 2 timer

2. At Thea selv kan tage bussen ind til byen, være der i en halv time og tage

bussen hjem

3. At Thea selv kan cykle ned til svømmehallen uden at der er nogen hjemme

4. At Thea selv kan gå ned til bussen for at tage i skole

5. At Thea lærer at udholde de dårlige sommerfugle i maven

Nye/reviderede elementer

• Interoceptiv eksponering

• Positivdagbog/nyt belønningssystem

• Bedre planlægning af eksponering

• Målskive (problemer med trappestigen)

• Mere struktur (piktogram)

Hvordan klarede Thea sig i non-responder forløbet?

Thea havde ved forløbets afslutning opnået mange af sine mål. Hun kunne:

• være alene hjemme i 2 timer

• selv tage bussen ind til Storcentret

• selv gå ned til bussen om morgenen og køre i skole

• udholde de dårlige sommerfugle i maven

• Thea havde ikke arbejdet direkte med målet om at cykle ned til svømmehallen uden at der var nogen hjemme, men var alligevel på vej til at nå målet ved at lave aktiviteter udenfor hjemmet, når forældrene ikke var hjemme.

• Hun kunne endvidere selv tage bussen hele vejen ind til Angstklinikken.

Det individualiserede forløb

Post-behandlingen Mor: ”Det er nogle gigantspring der er taget bare på de her gange i efteråret. Det er helt imponerende” Thea: ”Vi øvede det [teknikkerne] ikke særlig meget, da vi stoppede i gruppen, og det var også derfor, at jeg fik det dårligt igen. I denne tid har vi jo øvet os hver dag for at være klar til næste uge. Og det har jo hjulpet, at man ikke glemmer at arbejde.”

ADIS-CSR* Post 3 mdr.

1. Separationsangst (2)

2. Generaliseret angst 4 CGI-I:1

*Anxiety Disorders Interview Schedule (Clinical Severity Rating, 1-8)

SCAS

0

5

10

15

20

25

Scoring

SCAS - Thea

Pre-treatment

Post-treatment

3 mdr. follow-up

Post non-responder

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Scoring

SCAS - mor

Pre-treatment

Post-treatment

3 mdr. follow-up

Post non-responder

27-10-2012

14

Nyt projekt - biblioterapi

Effekten af kognitiv adfærdsterapeutisk gruppe

behandling (Cool Kids programmet) for børn og unge med angst i

almindelig klinisk praksis

Hjalti Jónsson cand psyk. ph.d1, Merete Juul Sørensen MD ph.d.2, Mikael Thastum lektor.1

1Psykologisk institut, Århus Universitet, 2Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Risskov

Vores undersøgelse

• Primært formål: – Hvilken effekt har “Cool Kids” programmet i klinisk praksis – sammenlignet

med effekten af programmet på Angstklinikken. • Første uafhængige afprøvning af Cool Kids i klinisk praksis.

• Sekundært formål: – Er patient populationen forskellig (PPR/Psykiatrien vs. Angstklinikken)?

– Hvordan fungerer implementeringen (hvad siger behandlerne)?

• Evt. andre spørgsmål: – Hvor meget oplæring, supervision skal der til.

– Behandlernes tidligere erfaringer, kvalifikationer.

– Ledelsens holdning og mening om projektet.

Setting • PPR

– Holstebro (3. gruppe - startet)

– Aabenraa (1. gruppe - færdig)

– Randers (1. gruppe færdig)

– Kolding (1. gruppe færdig)

• Psykiatrien

– Herning (2. gruppe startet)

– Risskov (3 .gruppe - startet)

– Viborg (1. gruppe startet.)

– Aalborg (ikke startet endnu)

Samarbejde med PPR og Børnepsykiatrien

Deltagere

– 8 behandlingssteder

– 2 grupper hvert behandlingssted

– 5-7 familier i hver gruppe (2-3 behandlere)

• I alt bliver der inkluderet 16 grupper (ca. 85-95 familier)

Oplæring og supervision

• 2 dages kursus på Angstklinikken

• Supervision:

– 3 gange under behandlingsforløbet.

– 2 timer ad gangen i gruppe med 1-2 af de andre behandlingscentre.

– Enkelte henvendelser per e-mail eller telefon – bliver så vidt muligt registreret.

• Krav: Psykolog eller psykiater som primær behandler (evt. pædagoger, sygeplejersker som co-behandler)

• KAT er ikke altid KAT: ”Adherance to protocol”: Alle terapi sessionerne videooptages

angstlidelser hos børn og unge evidenskonference 2012

Documents