anÁlise, da inclinaÇÃo vestibulolingual das coroas …
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
MESTRADO EM ORTODONTIA
ANÁLISE, DA INCLINAÇÃO VESTIBULOLINGUAL DAS COROAS DE PRIMEIROS MOLARES INFERIORES, EM VISTA OCLUSAL, DE INDIVÍDUOS COM
OCLUSÃO NORMAL.
ANDRÉA LOUZADA DE OLIVEIRA SUSTER
São Paulo
2012
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
MESTRADO EM ORTODONTIA
ANÁLISE, DA INCLINAÇÃO VESTIBULOLINGUAL DAS COROAS DE PRIMEIROS MOLARES INFERIORES, EM VISTA OCLUSAL, DE INDIVÍDUOS COM
OCLUSÃO NORMAL.
ANDRÉA LOUZADA DE OLIVEIRA SUSTER
Dissertação apresentada em formato
alternativo (projeto para o exame de
qualificação revisado e artigo científico que
tornará os resultados públicos) ao Programa de
Mestrado em Ortodontia da Universidade
Cidade de São Paulo – UNICID.
Orientador: Prof.Dr. Flávio A. Cotrim - Ferreira
São Paulo
2012
Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID
S964a
Suster, Andréa Louzada de Oliveira.
Análise da inclinação vestibulolingual das coroas de primeiros molares inferiores em vista oclusal, de indivíduos com oclusão normal. / Andréa Louzada de Oliveira Suster. --- São Paulo, 2012.
18 p.
Bibliografia
Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientador: Prof. Dr. Flávio A. Cotrim-Ferreira.
1. Oclusão dentária. 2. Dente molar. 3. Moldes de gesso. I. Título.
Black D131
DEDICATÓRIA
A Deus, princípio e razão de todas as coisas.
A meus filhos, Arthur e Luís Guilherme e ao meu marido Marcelo.
Aos meus pais, Helena e Guilherme (in memorian).
AGRADECIMENTOS
Ao meu marido Marcelo e aos meus filhos Arthur e Luís Guilherme, que tanto
me fortalecem, apoiam e pacientemente suportaram minhas inúmeras
ausências nesse período.
Aos meus pais, que sempre me incentivaram a buscar o estudo e o
crescimento profissional.
A toda equipe de professores e funcionários do Mestrado em Ortodontia da
UNICID.
Ao meu orientador Flávio Augusto Cotrim-Ferreira, pela paciência,
compreensão e aprendizado constante.
A Profa. Dra. Daniela Garib pela disponibilidade em auxiliar em minha pesquisa
e pela enorme honra de tê-la envolvida com meu trabalho.
Ao Prof. Dr. Guilherme Janson por me permitir utilizar sua amostra de Oclusão
Normal.
Aos professores e funcionários do Departamento de Ortodontia da
Universidade de São Paulo- campus Bauru, pela grande ajuda e receptividade
no período em que estive em Bauru.
As minhas secretárias, Silvia e Jussiana e colega de trabalho, Dra. Tatiana,
que tão bem cuidaram da minha clínica na minha ausência.
Aos meus colegas da XIII Turma de Mestrado da UNICID, os quais tenho
profundo carinho e admiração, e que além da constante ajuda e incentivo, com
toda certeza, tornaram-se amigos pra toda vida.
RESUMO
Este estudo objetivou analisar a inclinação vestibulolingual das
coroas dos primeiros molares inferiores, dentes de extrema
importância na oclusão dental e cuja identificação de seu
posicionamento é essencial, tanto durante o diagnóstico,
quanto na finalização do tratamento ortodôntico. Para tanto,
utilizou-se 55 modelos de gesso do arco dental inferior
oriundos de adolescentes com oclusão normal, média de idade
de 13,5 anos e nunca submetidos a terapia ortodôntica,
componentes da Amostra de Oclusão Normal do Departamento
de Ortodontia da Universidade de São Paulo - Campus Bauru.
A metodologia consistiu em fotografar os modelos em vista
oclusal e medir, através do programa Autocad®, as dimensões
da porção visível da face oclusal, da face lingual e da face
vestibular, estabelecendo a relação centesimal entre elas. Os
resultados mostraram que os primeiros molares inferiores
direitos apresentaram para a média variável as seguintes
proporções visíveis em vista oclusal: face vestibular 34,5%,
face lingual 17,6% e face oclusal 47,8%. Constatou-se
diferença significativa para a variável face vestibular, sendo que
os valores médios para a face vestibular esquerda foram
maiores que os da face vestibular direita; para variável face
lingual, a média para a face lingual direita foi maior que a
esquerda; já na variável face oclusal, ambos os lados tiveram
as mesmas proporções.
Palavras chave: molares, oclusão dentária, moldes de gesso
ABSTRACT
This study aimed to analyze the buccolingual inclination of the crowns of the first molars, teeth of extreme importance in dental occlusion and whose identifying your positioning is essential, both for the diagnosis, as the completion of orthodontic treatment. To this end, we used plaster models of the lower dental arch from adolescents with normal occlusion, mean age 13 years and 6 months and never undergone orthodontic therapy, components of the Sample Normal Occlusion of the Department of Orthodontics at the University of St. Paulo - Bauru Campus. The methodology involved photographing models in occlusal view and measure through the program Autocad, the dimensions of the visible portion of the occlusal surface, the lingual and labial, establishing proximate relationship between them. The results showed that the first mandibulars molars showed to average the following ratio visible in occlusal view: buccal 34,5%, lingual 17,6% and occlusal 48% . Significant difference was found for the variable buccal, and mean values for the left buccal were higher than those of the right buccal, lingual to variable, the average for the lingual right was larger than the left, while in the variable occlusal surface, both sides had the same proportions.
Key Words: molars, dental occlusion, plaster casts
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO..O. 9
2 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................................... 11
2.1 Oclusão Ideal................................................................................................................ 11
2.2 Arco Dentário Inferior.................................................................................................... 12
2.3 Inclinação dos Dentes................................................................................................... 13
2.4 Considerações sobre os 1°s molares permanentes.......................................................14
3 PROPOSIÇÃO ................................................................................................................. 15
4 MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................. 16
4.1 Amostra.......................................................................................................................... 16
4.1.1 Critérios de Inclusão................................................................................................... 16
4.2 Métodos......................................................................................................................... 16
4.2.1 Posicionamento dos modelos..................................................................................... 16
4.2.2 Determinação dos pontos de referência...................................................................... 17
4.2.3 Obtenção das imagens................................................................................................ 18
4.2.4 Traçado das linhas de referência................................................................................. 18
4.2.5 Mensuração das grandezas......................................................................................... 19
4.2.6 Cálculo das proporções................................................................................................ 20
5 ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................................................. 21
REFERÊNCIAS ......................................................................................................................... 22
ARTIGO CIENTÍFICO............................................................................................................... 24
9
1. INTRODUÇÃO
Desde que Angle, em 1899, considerou o primeiro molar permanente como elemento “chave de oclusão”, já era evidente a importância deste dente. Os primeiros molares permanentes iniciam o processo de erupção por volta dos seis anos de idade e são elementos-chave no equilíbrio do sistema estomatognático e, por isso, são considerados os mais importantes da dentição permanente. Em seu posicionamento correto, estabelece a primeira chave de oclusão, denominada relação molar17. São fundamentais para o estabelecimento das curvas de Spee e Wilson, modificações na ATM, crescimento das bases ósseas no plano antero-posterior, além de ganho em altura ou dimensão vertical.
Para um correto diagnóstico e finalização ortodôntica é essencial o conhecimento de uma oclusão dentária ideal. As seis chaves para uma oclusão normal, descritas por Andrews em 1972, propõem características fundamentais de uma oclusão dentária sob o ponto de vista morfológico. O relacionamento anteroposterior entre as arcadas, os pontos de contato, o posicionamento individual dos dentes quanto à sua inclinação e angulação, a rotação dentária e curva de Spee estão entre as seis características estabelecidas por Andrews (PROFFIT, 1995).
Dentre as seis chaves de Oclusão descritas por Andrews, tidas como essenciais para uma oclusão normal, a terceira, descreve a correta inclinação vestibulolingual dos dentes e, frequentemente, é referida pelos ortodontistas como o torque. No arco inferior, a coroa dos incisivos centrais e laterais tem inclinação vestibular, sendo que esta diminui acentuadamente ao nível dos caninos. O primeiro premolar se implanta verticalmente e a inclinação lingual das coroas aumenta à medida que observamos regiões mais distais do arco inferior. Esta inclinação vestibulolingual dos dentes obedece a um plano geral de resistência aos esforços funcionais, que se manifestam sobre o aparelho mastigatório de tal modo a se conseguir um perfeito equilíbrio de suas partes (Andrews, 1972).
Em oclusão central, a inclinação vestibulolingual do longo eixo dos primeiros molares permanentes inferiores, segundo Wheeler, deve ser de aproximadamente - 20°. Já Andrews determinou como ideal a inclinação vestibulolingual da coroa dos primeiros molares permanentes inferiores com valor de - 30° (FERREIRA, 1999).
A conformação dos arcos dentais, descrita na quinta chave de Andrews, ressalta a importância de se manter a morfologia e as dimensões corretas do arco durante um tratamento ortodôntico, evitando expandí-lo ou contraí-lo anormalmente, garantindo assim uma harmonia entre dentes, ossos e
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músculos. Sendo assim, é de suma importância durante o plano de tratamento, avaliar corretamente as formas dos arcos (FEREIRA, 1999).
Andrews e Andrews, em 1999, sugeriram a utilização de uma referência anatômica como parâmetro da forma ideal dos arcos, com o objetivo de centralizar as raízes dos dentes no osso basal, a qual denominaram de Borda WALA (Will Andrews e Lawrence Andrews). A Borda Wala é a faixa de tecido mole imediatamente acima da junção mucogengival da mandíbula, ao nível da linha que passa pelos centros de rotação dos dentes ou próximo a ela, e é exclusiva da mandíbula. A arcada dentária inferior, quando apresenta esse requisito, estaria com a forma ideal e neste caso o ponto médio dos eixos verticais das faces vestibulares (pontos “EVs”) dos incisivos centrais, laterais, caninos, primeiros premolares, segundos premolares, primeiros e segundos molares posicionar-se-iam respectivamente a 0,1mm; 0,3mm; 0,6mm; 0,8mm; 1,3mm; 2mm e 2,2mm da Borda Walla (CONTI et al., 2011).
A morfologia do arco dentário também é uma consideração importante em ortodontia. Ela tem sido estudada há mais de um século, na esperança de definir metas adequadas para o posicionamento dos dentes, estética, função e estabilidade em longo prazo. O arco dental mandibular é uma das principais referências para o planejamento ortodôntico e muitos estudos têm se esforçado para definir seu tamanho e morfologia ideais (PARANHOS et al., 2011).
Os modelos dos arcos dentais são indispensáveis no diagnóstico e planejamento ortodôntico (HARRIS, 1997). São de fácil manuseio e constituem um dos elementos mais importantes do diagnóstico ortodôntico. Estas reproduções dos arcos dentários possuem aceitável fidelidade permitindo a observação em vários ângulos, o que não seria possível clinicamente sem causar desconforto ao paciente (MATSUI et al, 2007). Assim como cada elemento da documentação ortodôntica, os modelos perpetuam, ao longo do tempo, as condições morfológicas do sistema estomatognático e do plano de tratamento inicial, infinitas comparações, estabelecendo uma análise dinâmica da evolução dos casos clínicos (ALMEIDA et al, 2011).
Com base na importância do posicionamento dos primeiros molares inferiores na definição do plano de tratamento ortodôntico, assim como na determinação de um bom ajuste oclusal, este estudo busca avaliar a inclinação vestibulolingual ideal dos primeiros molares inferiores, por meio da análise de modelos de gesso de jovens portadores de oclusão normal.
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2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Oclusão Ideal
Uma classificação para as maloclusões baseando-se essencialmente nas
posições dentoclusais, considerando que o primeiro molar superior permanente
era imutável em relação ao arco inferior foi apresentada por Angle em1899.
Determinou assim três tipos de maloclusões no sentido ânteroposterior e
definiu que na oclusão normal a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar
superior deve ocluir no sulco central do primeiro molar inferior.
Na intenção de buscar características semelhantes em modelos de gesso de
120 indivíduos com oclusão normal, Andrews (1972) analisou os modelos de
gesso. Concluiu que possuíam seis características constantes. A relação de
molar, já relatada por Angle, porém com a vertente distal da cúspide disto-
vestibular do primeiro molar superior em contato com a vertente mesial da
cúspide mésio-vestibular do segundo molar inferior; ausência de angulações
coronárias; ausência de inclinações das coroas; ausência de rotações e
diastemas e conformação dos arcos dentais.
Já Roth (1976) apresentou os seguintes aspectos funcionais da oclusão, os
quais considerou como fundamentais para a conclusão dos tratamentos
ortodônticos:
1. Em relação cêntrica (RC), os dentes devem estar em máxima intercuspidação
(MI);
2. Durante a lateralidade os caninos devem desocluir os dentes posteriores (guia
canina);
3. No movimento de protrusão da mandíbula, os dentes anteriores superiores
devem ocluir com os dentes anteriores inferiores, desocluindo todos os dentes
posteriores (guia anterior);
4. Em relação cêntrica, todos os dentes posteriores devem apresentar contatos
oclusais axiais e os dentes anteriores devem manter uma distância de 0,012
mm entre eles.
12
5. Não deve haver interferências presentes no lado de balanceio.
Bennett e McLaughlin (1998) relataram ser necessário o conceito de oclusão
ideal em ortodontia para servir como modelo e ponto de partida para planejar
o tratamento de cada caso. Comentaram ser uma tarefa árdua posicionar o
dente no lugar mais apropriado, descrevendo fases para o tratamento, sendo
as três primeiras as seguintes: estabelecer um conceito geral de ideal,
identificar o problema do paciente, determinar se o ideal poderia ser
conseguido e se seria objetivo do tratamento. Consideraram ainda válidos os
parâmetros das Seis Chaves de Oclusão de Andrews, descrevendo, no
entanto, uma sétima chave que poderia ser acrescentada às demais. Esta
chave analisaria o tamanho correto dos dentes.
A oclusão ideal no homem, é hipotética, não existe e nem poderá existir de
acordo com Ferreira (1999). Para o estabelecimento de uma oclusão ideal
seria necessário ao indivíduo receber uma herança puríssima, viver em um
ambiente ótimo, ter uma ontogenia livre de todo acidente, enfermidade ou
interferência capaz de modificar o padrão auxológico inerente da oclusão.
2.2 Arco Dentário Inferior
Ao estudar os dentes inferiores, Lashar (1934), considerando os princípios
mecânicos do arco arquitetônico, observou que os premolares e molares
seriam as pedras bases, ou seja, os pilares de suporte para curvatura anterior,
enquanto que os caninos seriam as pedras intermediárias.
Strang (1974) já relatava que a chave para o sucesso ou insucesso da
conservação das novas posições dentárias estabelecidas com a terapia
ortodôntica está relacionada com o posicionamento correto dos dentes em
suas bases apicais, com a preservação das dimensões transversais do arco e,
sobretudo, com a manutenção do equilíbrio funcional dos músculos da face.
Em um estudo sobre a forma do arco dental humano, Braun et al.,(1998)
afirmam que, inicialmente ela é determinada pela configuração do suporte
13
ósseo e em seguida, pela erupção dos dentes, pela musculatura peribucal e
pelas forças funcionais intrabucais. Devido à influência de vários fatores, a
estabilidade das posições dentárias é um dos grandes desafios enfrentados
pelos profissionais ao realizarem uma intervenção ortodôntica.
Na revisão de literatura realizada por Triviño et al. (2007), os autores
concluiram que a manutenção da forma original do arco dentário,
principalmente suas dimensões transversais, e conseqüentemente, o equilíbrio
entre as estruturas ósseas, musculares e tecidos moles, são aspectos
essenciais para atingir a estabilidade longínqua no tratamento ortodôntico.
Com o objetivo de identificar a prevalência de diferentes formas de arcos
mandibulares em indivíduos com normoclusão, Paranhos et al. (2011)
concluíram que a forma de arco dental mais prevalente dentre os 51 modelos
de gesso digitalizados avaliados em sua pesquisa, foi a oval (41%), seguido
pela quadrada (39%) e por fim a cônica (20%).
2.3 Inclinação dos Dentes
No arco inferior a raíz dos incisivos centrais e laterais tem inclinação lingual, sendo que esta dimunui acentuadamente ao nível dos caninos. O primeiro premolar se implanta verticalmente e a partir do segundo premolar o longo eixo radicular inclina-se vestibularmente aumentando à medida que nos distalizamos do arco.
Em 1996, Andrews realizou um estudo onde avaliou a angulação e a inclinação
média dos dentes inferiores.
Com relação à inclinação dental, o autor determinou os seguintes valores para
a arcada inferior:
1. incisivos centrais e laterais: - 1°
2. caninos: - 11°
3. primeiros premolares: - 17°
4. segundos premolares: - 22°
5. primeiros molares: - 30°
14
6. segundos molares: - 35°
De acordo com Ugur; Yukay (1997) um dos critérios para se alcançar a oclusão
funcional é proporcionar inclinações axiais ideais de todos os dentes, no final
do tratamento.
A inclinação vestibulolingual dos dentes obedece a um plano geral de resistência aos esforços funcionais que se manifestam sobre o aparelho mastigador, de tal modo a se conseguir um perfeito equilíbrio entre suas partes de acordo com Ferreira (1999).
Guedes et al. (2007) avaliaram as angulações e inclinações dentárias em
modelos de gesso de más oclusões não tratadas de Classe I, observando as
compensações naturais que ocorreram na oclusão. Compararam estes dados
com as angulações e inclinações encontradas por Andrews em 1996,
concluíram que os valores médios das inclinações por eles obtidos nesta
pesquisa, foram, em geral, maiores para os dentes superiores e menores para
os inferiores. Os molares apresentaram inclinação média menor, mas manteve-
se negativa (lingual).
2.4 Considerações sobre os primeiros molares permanentes
De acordo com Vellini e Della Serra, 1976 o primeiro molar inferior é o dente mais volumoso do arco dental humano, são alongados no sentido mesiodistal e achatados no sentido vestíbulolingual, ao contrário dos molares superiores; sua superfície oclusal, em 95% dos casos, apresenta cinco cúspides devido ao desenvolvimento do tubérculo distolingual. Em outros casos pode apresentar quatro cúspides e ficar parecido com o segundo molar inferior; nos casos típicos, a face oclusal desse dente apresenta cinco cúspides, separadas por quatro sulcos principais, duas fóssulas triangulares principais, três fóssulas menores acessórias, cristas marginais, sulcos acessórios e cicatrículas; no sentido vestibulolingual a face oclusal inclina-se para baixo do lado lingual. Sua coroa é irregularmente cúbica e em vista oclusal pode ser inscrita em um trapézio de grande base “V”; em vista vestibular pode ser inscrito num trapézio de grande base oclusal. Esta face é convexa tanto no sentido vertical como no horizontal e fortemente inclinada para lingual. Apresenta dois sulcos que a dividem em três porções de volumes desiguais. Dos três lobos vestibulares, o mesial é o maior e o distal o menor; a face lingual é trapezoidal, mais convexa e menor. Não há sulcos, apenas uma depressão muito rasa que separa os dois
15
lobos da face. O lóbulo mesiolingual é o mais volumoso. A inclinação desta face também é para lingual, porém, em menor grau.
Por volta dos seis anos de idade, os primeiros molares permanentes irrompem e se, em seqüência favorável, os inferiores antes dos superiores. Após romperem a mucosa bucal, buscam a oclusão com o antagonista, guiados pela face distal dos segundos molares decíduos, conforme relata Interlandi (1999).
A primeira e mais importante das chaves de oclusão proposta por Angle é a relação molar (chave de oclusão molar de Angle), na qual à cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior oclui no sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior. Como os molares são os primeiros dentes permanentes a irromper no arco, ao ocupar uma posição normal, todos os demais dentes articularão de forma correta, desde que não haja discrepância no tamanho dos dentes, afirma Ferreira (1999).
Os primeiros molares permanentes são considerados os dentes mais importantes da dentição permanente, por serem elementos chave no equilíbrio do sistema estomatognático. Estabelecem a relação molar, são responsáveis pelo surgimento das curvas de Spee e Wilson, modificações na ATM, crescimento das bases ósseas no plano anteroposterior, além do ganho em altura ou dimensão vertical como explicam Normando et al.(2003).
Ao longo dos anos, a literatura tem demonstrado a relevância do primeiro molar permanente na oclusão. A perda destes elementos pode acarretar problemas graves, como mudanças clínicas notáveis na posição dos dentes vizinhos e antagonistas o que poderá exigir tratamento ortodôntico e reabilitador em decorrência da má oclusão instalada.
3. PROPOSIÇÃO
O presente estudo objetiva avaliar, em imagens obtidas da face oclusal de modelos de gesso, a inclinação vestibulolingual dos primeiros molares inferiores, de jovens portadores de oclusão normal.
Para tanto, serão avaliadas:
3.1 A proporção centesimal entre a porção visível da face vestibular e a dimensão total da coroa do primeiro molar inferior, em vista oclusal.
3.2 A proporção centesimal entre a porção visível da face lingual e a dimensão total da coroa do primeiro molar inferior, em vista oclusal.
3.3 A proporção centesimal entre a porção visível da face oclusal e a dimensão total da coroa do primeiro molar inferior, em vista oclusal.
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3.4 A diferença entre as medidas descritas acima, nos primeiros molares direito e esquerdo.
4. MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo foi aprovado pelo CEP (Comitê de Ética e Pesquisa) com o Protocolo de Pesquisa n° 13660795, no dia 13 de junho de 2012.
4.1 AMOSTRA
Foram avaliadas 55 fotografias digitais, em vista oclusal, de modelos de gesso obtidos do arco dental inferior, de pacientes classificados como portadores de oclusão normal, não submetidos a tratamento ortodôntico, sendo 24 de indivíduos do sexo feminino e 31 do sexo masculino, com média de idade de 13 anos e 6 meses. A amostra foi selecionada dos arquivos da clínica do departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, campus de Bauru.
4.1.1 Critérios de Inclusão da Amostra
1. Jovens leucodermas, filhos de pais brasileiros, descendentes de
Mediterrâneos.
2. Dentição permanente completa até 1°s molares.
3. Relação molar em chave.
4. Os modelos apresentavam no mínimo quatro, das seis chaves de oclusão de
Andrews.
5. Os jovens não apresentavam mutilações nos arcos dentários.
6. Nunca haviam sido submetidos a tratamento ortodôntico.
4.2 MÉTODOS
4.2.1 Posicionamento dos Modelos:
Os modelos de gesso do arco dental inferior, componentes da amostra, foram posicionados em uma mesa articulada para delineador da marca Bioart. Uma placa de vidro da marca Golgran de 6mm de espessura, foi apoiada sobre a face oclusal dos modelos de gesso, tocando na porção distal dos primeiros molares e em um ou mais incisivos inferiores.Sobre a placa de vidro foi apoiado um nível, com medição em dois planos do espaço. O nível é um instrumento de precisão destinado a gerar um plano de referência. Em seguida, a mesa foi
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ajustada de modo que o plano oclusal do modelo, representado pela placa de vidro, estivesse paralelo ao solo.
4.2.2 Determinação dos pontos de referência:
Para a realização desta pesquisa, percebeu-se a necessidade de demarcar nos modelos de gesso componentes da amostra, alguns pontos de referência. Contudo, pelo fato dos moldelos fazerem parte de uma importante amostra, cujo material não pode ser danificado, optamos por utilizar como marcadores, “brocais” (uma espécie de minúsculas lantejoulas), instaladas nas cúspides referência com uma pequena pinça de pontas bem afiladas.
Sendo assim, após os modelos devidamente posicionados, iniciou-se a instalação dos marcadores nas cúspides referências.
Os pontos de referência são:
Ponto MV: Obtido na extremidade oclusal da cúspide mésiovestibular
Ponto ML: Obtido na extremidade oclusal da cúspide mésiolingual
Ponto DL: Obtido na extremidade oclusal da cúspide distolingual
Figura 1:
1° Molar Inferior Esquerdo
18
4.2.3 Obtenção das Imagens:
Para a obtenção das imagens digitais dos modelos de gesso empregamos uma câmera fotográfica da marca Nikon modelo D 80, com macro AF-S 60 mm (1: 2,8).
A câmera foi afixada em uma estativa modelo CS 380 marca Medal Light, de modo que sua lente fique paralela à base da estativa a uma distantância de 50 cm. A iluminação foi proporcionada por um flash circular Sigma EM-140 DG.
No momento da fotografia, o conjunto modelo/suporte articulado foi colocado na base da estativa, sob a lente da câmera. A regulagem da câmera sfoi manual e com abertura na f 22, velocidade 80.
Não optamos pelo scaneamento dos modelos, pois o plano oclusal dos modelos, paralelo ao solo, não seria tão fiel, como no conjunto mesa articulada – estativa.
4.2.4 Traçado das Linhas de Referência:
As imagens obtidas na câmera digital foram transferidas para um computador da marca Dell, modelo Inspiron, e avaliadas por meio do programa Autocad. Sobre a imagem bidimensional dos modelos de gesso do arco inferior, foram traçadas as seguintes linhas de referência, nos primeiros molares permanentes:
1. Linha OL (Oclusal-Lingual): Linha que passa pelos pontos ML e DL.
2. Linha OV (Oclusal-Vestibular): Linha paralela à linha OL, passando pelo
ponto MV.
3. Linha L (Lingual): Linha paralela à linha OL e tangente ao ponto mais lingual
da face lingual
4. Linha V (Vestibular): Linha paralela à linha OL e tangente ao ponto mais
vestibular da face vestibular.
19
Figura 2:
4.2.5 Mensuração das Grandezas:
No programa Autocad®, foram medidas as seguintes grandezas, em milímetros:
1. Face Oclusal: distância ortogonal, em milímetros, entre as linhas OL e OV.
Representa a porção visível da face oclusal do primeiro molar inferior.
2. Face Lingual: distância ortogonal, em milímetros, entre as linhas OL e L.
Representa a porção visível da face lingual do primeiro molar inferior.
3. Face vestibular: distância ortogonal, em milímetros, entre as linhas OV – V
Representa a porção visível da face vestibular do primeiro molar inferior.
4. Molar Total: distância ortogonal, em milímetros, entre as linhas L – V.
Representa a totalidade da porção visível do primeiro molar inferior.
Legenda:
Linha OL
Linha L
Linha OV
Linha V
20
Figura 3:
4.2.6 Cálculo das proporções:
Levando-se em conta que a grandeza Oclusal Total representa toda a dimensão do primeiro molar inferior em vista oclusal, foram calculadas as seguintes proporções (variáveis):
1. Face Oclusal Visível: relação centesimal entre a grandeza Face Oclusal e a
grandeza Oclusal Total
2. Face Lingual Visível: relação centesimal entre a grandeza Face Lingual e a
grandeza Oclusal Total
3. Face Vestibular Visível: relação centesimal entre a grandeza Face Vestibular
e a grandeza Oclusal Total.
Legenda:
Face Oclusal
Face Vestibular
Face Lingual
Molar Total
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Foram escolhidos aleatóriamente, 28 dos 55 modelos da amostra para se avaliar a repetibilidade do método. Estes foram novamente posicionados na base articulada, demarcados com os brocais, fotografados e novamente mensurados através do programa Autocad®.
5. ANÁLISE ESTATÍSTICA:
Para avaliar a repetibilidade do método experimental 28 medidas foram lidas em dois tempos pelo mesmo operador, para todas as variáveis (VM, LM e OM) e para ambos os lados (Direito e Esquerdo), num total final de 3 x 2 x 2 = 12 variáveis finais. O teste de coeficiente de repetibilidade de 95% (BLAND,ALTMAN;1999;2007), foi então aplicado para estimar a precisão intra-examinador das medidas.
Após a obtenção dos coeficientes de repetibilidade, os dados da primeira medida, foram comparados entre si em função do lado, através de testes “T” pareados. O objetivo desta comparação foi verificar se existiam diferenças significantes entre os lados para a mesma variável.
Por fim, os intervalos de confiança de 95% foram obtidos das variáveis em função do lado e das médias dos lados, com o objetivo de estimar os limites do verdadeiro valor da média das populações obtidas a partir de 95% das amostras.
22
REFERÊNCIAS:
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philosophy. 9th Ed. San Diego: Lawrence F. Andrews; 2001.
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embryos. J. Dent. Res.1968; 49(1): 50-58.
4. Conti MF, et al. Avaliação longitudinal de arcadas dentárias
individualizadas com Borda WALA. Dental Press J. Orthd. 2011; 16(2):
65-74.
5. Della Serra O, Ferreira FV. Anatomia Dental. 1ª Ed. São Paulo: Artes
Médicas; 1976.
6. Graber MT, Vanarsdall RLJ. Ortodontia: Princípios e Técnicas Atuais. 2ª
Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996.
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12. Interlandi S. Ortodontia- Bases para iniciação. 4ª Ed. São Paulo: Artes
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24
Análise, da inclinação vestibulolingual das coroas de primeiros molares
inferiores, em vista oclusal, de indivíduos com oclusão normal1.
Andréa Louzada de O. Suster a, Flávio Augusto Cotrim-Ferreira b, Daniela Gamba
Garib c, Rívea Inês Ferreirad, Guilherme Jansone.
a Mestre em Ortodontia pela Universidade Cidade de São Paulo e Especialista
em Ortodontia pelo Institito Prof. Flávio Vellini
b Profesor Associado do Departamento de Ortodontia, Universidade Cidade
de São Paulo - UNICID, São Paulo, Brasil.
c Professora Associada de Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru e Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo.
d Professora Associada do Departamento de Ortodontia, Universidade Cidade de São Paulo.
e Professor Associado de Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru.
_________________________________
1. Artigo formatado segundo as normas da Revista American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
25
Corresponding author:
Flavio Augusto Cotrim-Ferreira
Universidade Cidade de São Paulo (UNICID)
Pós-Graduação (Mestrado em Ortodontia)
Rua: Cesário Galeno, 448 – Bloco A
03071-000- Tatuapé, São Paulo, Brasil
Phone/fax: +55 11 2178-1310
E-mail: [email protected]
Declaration of Interests:
The authors report no commercial, proprietary, financial or associative interest in
products or companies described in this article. There is no conflict of interest in
connection with the manuscript.
26
Análise, da inclinação vestibulolingual das coroas de primeiros molares
inferiores, em vista oclusal, de indivíduos com oclusão normal.
Introduction: Este estudo objetivou analisar a inclinação vestibulolingual das
coroas dos primeiros molares inferiores, considerados de extrema importância na
oclusão dental e cujo posicionamento é essencial, tanto para o diagnóstico,
quanto para a finalização do tratamento ortodôntico. Objetive: Para tanto, foram
empregados 55 modelos de gesso do arco dental inferior oriundos de
adolescentes com oclusão normal, com média de idade de 13,5 anos e nunca
submetidos a terapia ortodôntica, componentes da Amostra de Oclusão Normal
do Departamento de Ortodontia da Universidade de São Paulo - Campus Bauru.
A metodologia consistiu em fotografar os modelos em vista oclusal e medir, por
meio do programa Autocad®, as áreas visíveis da face oclusal, da face lingual e
da face vestibular, estabelecendo a relação centesimal entre elas. Results: Os
resultados mostraram que as faces oclusais de indivíduos com oclusão normal
são as que ocupam maior porcentagem de área visualizada em relação ao total,
com um valor médio de 47,81% da coroa. Já a face vestibular, apresentou uma
porcentagem média de 34,50% da área total de coroa visualizada, enquanto que
a face lingual representou, em média, a 17,63% da área total visualizada.
Conclusions: A relação de proporcionalidade entre os três segmentos visíveis
dos primeiros molares inferiores em uma amostra de oclusão normal, propicia o
estabelecimento de uma nova forma de análise da inclinação vestibulolingual
destes elementos dentais, podendo ser útil para o diagnóstico e plano do
tratamento ortodôntico.
Key words: molares, oclusão dentária, moldes de gesso
27
1. INTRODUÇÃO
Desde que Angle, em 1899, considerou o primeiro molar permanente como
elemento “chave de oclusão”, já era evidente a importância deste dente1. Os
primeiros molares permanentes iniciam o processo de erupção por volta dos seis
anos de idade e são elementos-chave no equilíbrio do sistema estomatognático e,
por isso, são considerados os mais importantes da dentição permanente. São
fundamentais para o estabelecimento das curvas de Spee e Wilson, modificações
na ATM, crescimento das bases ósseas no plano antero-posterior, além de ganho
em altura ou dimensão vertical2 .
Dentre as seis chaves de Oclusão normal descritas por Andrews, a terceira,
descreve a correta inclinação vestibulolingual dos dentes que, frequentemente, é
referida pelos ortodontistas como o torque. No arco inferior, a coroa dos incisivos
centrais e laterais tem inclinação vestibular, sendo que esta diminui
acentuadamente ao nível dos caninos. O primeiro premolar se implanta
verticalmente e a inclinação lingual das coroas aumenta à medida que
observamos regiões mais distais do arco inferior. Esta inclinação vestibulolingual
dos dentes obedece a um plano geral de resistência aos esforços funcionais, que
se manifestam sobre o aparelho mastigatório de modo a obter um perfeito
equilíbrio de suas partes3.
Em oclusão normal, a inclinação vestibulolingual do longo eixo dos primeiros
molares permanentes inferiores, segundo Wheeler, deve ser de aproximadamente
- 20°4. Já Andrews5 determinou como ideal o valor de – 30° para a inclinação
vestibulolingual da coroa dos primeiros molares permanentes inferiores.
Estudos mais atuais6, 7 que avaliaram a prevalência das seis chaves de oclusão
em uma amostra de indivíduos brasileiros, leucodermas, com oclusão normal
natural, revelaram que nenhum caso da amostra apresentou todas as seis chaves
de oclusão. Com relação à terceira de chave de oclusão, que aborda as
inclinações dentárias ideais (torque), Maltagliati, em 2001, concluiu que 52% dos
casos estudados apresentavam os valores em concordância com os
determinados por Andrews6. Já o estudo apresentado por pela mesma autora, em
2006, mostrou uma prevalência desta chave, em apenas 34,4% dos pacientes7.
28
Os modelos de gesso dos arcos dentais são indispensáveis no diagnóstico e
planejamento ortodôntico8. São de fácil manuseio e constituem um dos elementos
mais importantes do diagnóstico ortodôntico. Estas reproduções dos arcos
dentários possuem aceitável fidelidade permitindo a observação em vários
ângulos, o que não seria possível clinicamente sem causar desconforto ao
paciente9. Assim como cada elemento da documentação ortodôntica, os modelos
perpetuam, ao longo do tempo, as condições morfológicas do sistema
estomatognático e do plano de tratamento inicial, permite infinitas comparações,
estabelecendo uma análise dinâmica da evolução dos casos clínicos10.
Com base na importância do posicionamento dos primeiros molares inferiores na
definição do plano de tratamento ortodontico, assim como na determinação de um
bom ajuste oclusal, o presente estudo objetiva avaliar, em imagens obtidas da
vista oclusal de modelos de gesso, a inclinação vestibulolingual dos primeiros
molares inferiores, de jovens portadores de oclusão normal.
Adicionalmente a presente pesquisa busca estabelecer uma nova forma de
análise da inclinação vestibulolingual destes elementos dentais.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo foi aprovado pelo CEP (Comitê de Ética e Pesquisa) com o Protocolo de
Pesquisa n° 13660795, no dia 13 de junho de 2012.
2.1 AMOSTRA
Foram avaliadas fotografias digitais, em vista oclusal, de 55 modelos de gesso
obtidos do arco dental inferior, de pacientes classificados com oclusão normal,
não submetidos a tratamento ortodôntico, sendo 24 de indivíduos do sexo
feminino e 31 do sexo masculino, com média de idade de 13,5 anos. A amostra
foi selecionada dos arquivos da clínica do Departamento de Ortodontia da
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, campus de Bauru.
29
i. Critérios de Inclusão da Amostra
Os seguintes critérios foram observados para os pacientes terem a inclusão de
seus modelos de gesso na amostra:
7. Jovens leucodermas, filhos de pais brasileiros, descendentes de Mediterrâneos.
8. Dentição permanente completa até 1°s molares.
9. Relação molar em chave.
10. Os modelos apresentavam no mínimo quatro, das seis chaves de oclusão de
Andrews e com cúspides intactas nos molares inferiores.
11. Os jovens não apresentavam mutilações nos arcos dentários.
12. Nunca haviam sido submetidos a tratamento ortodôntico.
2.2 MÉTODOS
2.2.1 Posicionamento dos Modelos:
Os modelos de gesso do arco dental inferior, componentes da amostra,
foram posicionados em um suporte articulado para delineador da marca Bioart.
Uma placa de vidro da marca Golgran de 6mm de espessura, foi apoiada sobre a
face oclusal dos modelos de gesso, tocando na porção distal de dois primeiros
molares e em um ou mais incisivos inferiores. Sobre a placa de vidro foi apoiado
um dispositivo de mensuração de nível, com medição em dois planos do espaço.
Este dispositivo é um instrumento de precisão destinado a gerar um plano oclusal
de referência. Em seguida, o suporte articulado foi ajustado de modo que o plano
oclusal do modelo, representado pela placa de vidro, estivesse paralelo ao solo.
30
2.2.2 Determinação dos pontos de referência:
Para a realização desta pesquisa, havia a necessidade de demarcar nos
modelos de gesso componentes da amostra, alguns pontos de referência. Optou-
se por utilizar como marcadores minúsculas lantejoulas, denominadas “brocais”,
que foram posicionadas nos vértices das cúspides de referência com o auxílio de
uma pinça com pontas afiladas.
Assim, após os modelos devidamente posicionados na base articulada,
iniciou-se a instalação dos brocais nos vértices das cúspides referências:
Ponto MV: Obtido na extremidade oclusal da cúspide mésiovestibular
Ponto ML: Obtido na extremidade oclusal da cúspide mésiolingual
Ponto DL: Obtido na extremidade oclusal da cúspide distolingual
2.2.3 Obtenção das Imagens:
Para a obtenção das imagens digitais dos modelos de gesso empregou-se
uma câmera fotográfica da marca Nikon modelo D 80, com macro AF-S 60 mm
(1: 2,8). A câmera foi fixada em uma estativa modelo CS 380 marca Medal Light,
de modo que sua lente ficou paralela à base da estativa a uma distância de 50
cm. A iluminação foi proporcionada por um flash circular Sigma EM-140 DG. No
momento da fotografia, o conjunto modelo/suporte articulado foi colocado na base
da estativa, sob a lente da câmera. A regulagem da câmera foi no modo manual e
com abertura f 22, velocidade 80.
2.2.4 Traçado das Linhas de Referência:
As imagens obtidas na câmera digital foram transferidas para um computador da
marca Dell, modelo Inspiron, e avaliadas por meio de um software de desenho
auxiliado por computador denominado Autocad®. Sobre a imagem bidimensional
dos modelos de gesso do arco inferior, foram traçadas as seguintes linhas de
referência, nos primeiros molares permanentes:
5. Linha OL (Oclusal-Lingual): Linha que passa pelos pontos ML e DL.
6. Linha OV (Oclusal-Vestibular): Linha paralela à linha OL, que cruza o ponto MV.
31
7. Linha L (Lingual): Linha paralela à linha OL e tangente ao ponto mais lingual da
face lingual
8. Linha V (Vestibular): Linha paralela à linha OL e tangente ao ponto mais
vestibular da face vestibular.
2.2.5 Mensuração das Grandezas:
No programa Autocad®, foram medidas as seguintes grandezas, tendo
como unidade o milímetro:
6. Face Oclusal: distância ortogonal, em milímetros, entre as linhas OL e OV.
Representa a porção visível da face oclusal do primeiro molar inferior.
7. Face Lingual: distância ortogonal, em milímetros, entre as linhas OL e L.
Representa a porção visível da face lingual do primeiro molar inferior.
8. Face Vestibular: distância ortogonal, em milímetros, entre as linhas OV – V
Representa a porção visível da face vestibular do primeiro molar inferior.
9. Molar Total: distância ortogonal, em milímetros, entre as linhas L – V. Representa
a totalidade da porção visível do primeiro molar inferior, em vista oclusal.
2.2.6 Cálculo das proporções:
Levando-se em conta que a grandeza Oclusal Total representa toda a
dimensão do primeiro molar inferior em vista oclusal, foram calculadas as
seguintes proporções (variáveis):
4. Face Oclusal Visível: relação centesimal entre a grandeza Face Oclusal e a
grandeza Oclusal Total
5. Face Lingual Visível: relação centesimal entre a grandeza Face Lingual e a
grandeza Oclusal Total
6. Face Vestibular Visível: relação centesimal entre a grandeza Face Vestibular e a
grandeza Oclusal Total.
Foram escolhidos aleatóriamente, 28 dos 55 modelos da amostra para avaliar a
repetibilidade do método. Estes foram novamente posicionados no suporte
articulado, demarcados com os brocais, fotografados e mensurados.
32
Figura 1: 1° Molar inferior em vista oclusal
3. ANÁLISE ESTATÍSTICA:
Para avaliar a repetibilidade do método experimental 28 medidas foram lidas em
dois tempos pelo mesmo operador, para todas as variáveis (VM, LM e OM) e para
ambos os lados (Direito e Esquerdo), num total final de 3 x 2 x 2 = 12 variáveis
finais. O teste de coeficiente de reprodutibilidade de 95%
(BLAND,ALTMAN;1999;2007), foi então aplicado para estimar a precisão intra-
examinador das medidas.
Após a obtenção dos coeficientes de repetibilidade, os dados da primeira medida,
foram comparados entre si em função do lado, através de testes “T” pareados. O
objetivo desta comparação foi verificar se existiam diferenças significantes entre
os lados para a mesma variável.
Legenda:
Face Vestibular
Face Oclusal
Face Lingual
Molar Total
33
Por fim, os intervalos de intervalos de confiança de 95% foram obtidos das
variáveis em função do lado e das médias dos lados, com o objetivo de estimar os
limites do verdadeiro valor da média das populações obtidas a partir de 95% das
amostras.
4. RESULTADOS
Coeficientes de Repetibilidade (95%) entre a primeira e segunda medida.
O coeficiente de repetibilidade de 95% (BLAND,ALTMAN;1999;2007) foi
obtido através do quadrado médio do resíduo de uma ANOVA de fator único de
medida repetida, utilizando o modelo do primeiro molar como sujeito.
O coeficiente de repetibilidade significa que 95% das diferenças entre as medidas
localizam-se abaixo de duas vezes o desvio-padrão da diferença, valor este
representado pelo coeficiente de 95%. No caso (tabela 5.1), 95% das diferenças
entre as medidas ficariam abaixo da faixa de 0,044 (4,4%) a 0,053 (5,3%),
conforme a variável envolvida.
Tabela 5.1 – Coeficiente de repetibilidade** de 95% do método de medição
Variáveis SQ gl QM Coef.Rep (95%)
V/M LE 0,010 28 0,00037 0,0530
L/M LE 0,007 28 0,00025 0,0441
O/M LE 0,010 28 0,00035 0,0517
V/M LD 0,009 28 0,00033 0,0500
L/M LD 0,007 28 0,00027 0,0453
O/M LD 0,007 28 0,00026 0,0449
SQ = Soma dos Quadrados; gl = Graus de Liberdade; QM = Quadrado Médio; Coef.Rep (95%) =
Coeficiente de Repetibilidade.
Estimativa dos intervalos de confiança de 95% das variáveis envolvidas, e
comparação entre os valores obtidos em função do lado envolvido.
34
A tabela 5.2, traz a análise descritiva dos dados experimentais.
Tabela 5.2 - Parâmetros estatísticos e descritivos das variáveis V/M, L/M e O/M para os lados
direito e esquerdo e também para as médias dos lados.
Pares Variáveis Média N DP EP gl valor t t x erro Lim.Sup Lim.Inf
Face Vest VM_LD 33,20% 55 4,30% 0,60% 53 2,006 0,012 34,30% 32,00%
VM_LE 35,80% 55 4,10% 0,60% 53 2,006 0,011 36,90% 34,70%
Face Ling LM_LD 19,00% 55 3,40% 0,50% 53 2,006 0,009 19,90% 18,10%
LM_LE 16,40% 55 3,70% 0,50% 53 2,006 0,01 17,40% 15,40%
Face Ocl OM_LD 47,90% 55 4,00% 0,50% 53 2,006 0,011 49,00% 46,80%
OM_LE 47,80% 55 3,70% 0,50% 53 2,006 0,01 48,80% 46,80%
VM 34,50% 55 3,51% 0,48% 53 2,006 0,010 35,46% 33,54%
Médias LM 17,63% 55 3,00% 0,41% 53 2,006 0,008 18,45% 16,81%
OM 47,81% 55 3,35% 0,46% 53 2,006 0,009 48,72% 46,90%
DP = desvio-padrão; EP = erro-padrão. Face Vest= face vestibular; Face Ling= face lingual; Face Ocl=
face oclusal.
A tabela 5.3, traz o resultado do teste “t” pareado entre os lados direito e
esquerdo para as variáveis V/M, L/M e O/M.
Tabela 5.3 - Comparação entre a os lados Direito e Esquerdo para as variáveis
abaixo
Pares Variáveis Média (dif) DP (dif) EP (dif) Lim.inf (95%) Lim.Sup (95%) Valor t gl Sig (p)
Face Vest VM_LD - VM_LE -2,60% 4,60% 0,60% -3,90% -1,40% -4,17 53 1,14E-04
Face Ling LM_LD - LM_LE 2,60% 3,80% 0,50% 1,60% 3,70% 5,01 53 6,37E-06
Face Ocl OM_LD - OM_LE 0,10% 3,90% 0,50% -1,00% 1,10% 0,1 53 0,917
Dp = Desvio-padrão; EP = Erro Padrão; Lim.Inf (95%) = Limite inferior do intervalo de confiança de 95%;
Lim.Sup. (95%) = Limite superior do intervalo de confiança de 95%; Valor t = Valor t obtido; gl =graus de
liberdade.
Unidade = % (porcentagem)
Os resultados do teste T pareado descritos na tabela 5.3 e ilustrado na figura 5.1
revelaram haver diferença significante para a variável VM , sendo
VM_LD(33,20%±4,30%) < VM_LE(35,80%±4,10%), e para a variável LM, sendo
35
LM_LD(19,00%±3,40%) > LM_LE(16,40%±3,70%). Para a variável OM, não
houve diferença entre os lados, sendo OM_LD(47,90%±4,00%) ≈
OM_LE(47,80%±3,70%).
Figura 5.1 Ilustração comparativa dos intervalos de confiança de 95%, na
comparação entre os lados para cada variável. Intervalos em cor preta são
relativos aos lados para a mesma variável. Intervalos em cor vermelha, são
relativos a média para cada variável.
Legenda: VM_LD = Vestibular sobre Molar total Lado Direito, VM_LE= Vestibular sobre Molar total
lado esquerdo, LM_LD= Lingual sobre Molar total lado direito, LM_LE= Lingual sobre Molar total lado
esquerdo, OM_LD= Oclusal sobre Molar Total Lado direito, OM_LE = Oclusal sobre Molar Total Lado
Esquerdo, VM = Vestibular sobre Molar Tota, LM= Lingual sobre Molar, OM = Oclusal sobre Molar Total.
As estimativas de média e intervalo de confiança para cada variável (Figura 5.1),
foram:
• Para a variável VM, LD (33,20%)(IC=34,30%;32,00%) e LE
(35,80%)(IC=36,90%;34,70%).
• Para a variável LM, LD (19,00%)(IC=19,90%;18,10%) e LE
(16,40%)(IC=17,40%;15,40%).
36
• Para a variável OM, LD (47,90%)(IC=49,00%;46,80%) e LE
(47,80%)(IC=48,80%;46,80%).
• Para média da variável VM, (34,50%)(IC=35,46%;33,54%).
• Para média da variável LM, (17,63%)(IC=18,45%;16,81%).
• Para média da variável OM, (47,81%)(IC=48,72%;46,90%).
A unidade experimental para todas as variáveis é % (porcentagem) da medida
total.
5. DISCUSSÃO
5.1 Amostra
Inicialmente, preocupados em estabelecer um padrão cefalométrico para a
população brasileira, os docentes da Faculdade de Odontologia de Bauru, da
Universidade de São Paulo, iniciaram a coleta de uma amostra de oclusão normal
de jovens leucodermas para a obtenção dos dados cefalométricos. Essa amostra,
acompanhada entre os anos de 1967 a 1974, foi obtida na cidade de Bauru, a
partir de um exame de 4000 estudantes do segundo grau, de ambos os sexos.
Inicialmente, a amostra era composta por 91 jovens com média de idade 13 anos
e 6 meses. Destes, 62 foram acompanhados por um período médio de 4 anos e 4
meses, finalizando a coleta dos exames com uma média de idade de 17 anos e 9
meses11.
Essa documentação compõe uma das maiores e mais respeitadas amostras de
oclusão normal do Brasil.
A amostra dos modelos de gesso avaliada neste estudo tem no mínimo, quatro,
das seis chaves de oclusão definidas por Andrews, sendo que todos os modelos
apresentam a primeira chave de oclusão denominada relação dos molares em
chave.
Um paradigma comum em biologia é aquele de que o normal é sempre uma
média, no entanto mesmo na amostra de oclusão ótima natural de Andrews havia
diferenças, tanto nas relações interarcos quanto nas posições dentárias3. De
37
acordo com Andrews, a maior parte da população é portadora de má oclusão e
esse fato poderia até ser interpretado como se os desvios oclusais fossem
características inerentes ao ser humano12.
5.2 Métodos
5.2.1 Detalhes anatômicos dos primeiros molares
A linha que une as pontas das cúspides mésiolingual e distolingual é a escolha
natural para a divisão da face oclusal e lingual dos primeiros molares inferiores.
Para a divisão entre a face vestibular e a face oclusal, deveria ser escolhido um
ponto de referência no vértice de uma das cúspides vestibulares, e a opção pela
cúspide mésiovestibular ocorreu, pelo fato desta cúspide ter sua anatomia mais
constante, uma vez que a cúspide distovestibular pode ser dupla, isso é,
apresentar uma quinta cúspide, em 5% a 20% dos indivíduos13, 14, 15,16. Além
disso, de acordo com Figun e Garino17, em 5% dos primeiros molares inferiores
permanentes, a cúspide distovestibular pode não existir. Desta forma, o vértice da
cúspide mesiovestibular foi demarcado para servir como limite entre a face
oclusal e a face vestibular.
5.2.2 Posicionamento dos Modelos no Suporte Articulado
O modelo foi posicionado no suporte articulado para que o plano oclusal,
representado pelos pontos mais distoclusais das coroas dos molares e a borda
incisal de um ou mais incisivos inferiores, estivesse precisamente paralelo ao
solo. Cuidado adicional foi tomado para que, com auxílio de um dispositivo de
mensuração de nível colocado sobre a placa de vidro, a precisão dessa posição
fosse aferida.
5.2.3 Demarcação dos Vértices das Cúspides
Os modelos de gesso utilizados para a realização dessa pesquisa fazem parte de
uma importante amostra, cujo material não poderia ser danificado, sendo assim, a
demarcação dos pontos de referência nas cúspides, não poderiam deixar marcas
permanentes. Ao mesmo tempo, era preciso utilizar marcadores que facilitassem
a vizualização das cúspides referência, sem escondê-las. Desta forma, pelo fato
38
dos brocais terem apenas 1 mm de diâmetro e se adaptarem perfeitamente sobre
as cúspides, estes foram os marcadores escolhidos.
5.2.4 Obtenção das Imagens Oclusais dos Modelos
A opção da utilização do conjunto base articulada/estativa, para a obtenção de
imagens fotográficas dos modelos, e não o escaneamento dos modelos em
escâner de mesa deve-se ao fato de que, na segunda opção, o paraleismo do
plano oclusal não seria tão padronizado.
5.2.5 Mensuração das Grandezas
Para mensuração das grandezas selecionadas para este estudo, foi eleito o
software Autocad®. Este programa de computador é bastante conhecido e
utilizado para medir, com acuracidade, pequenas distâncias. Um técnico
especializado em executar medições com este programa, juntamente com a
pesquisadora, realizaram todas as medições desta pesquisa.
5.3 Resultados
Dos 55 modelos selecionados da amostra, 28 foram novamente posicionados na
base articulada, demarcados com os brocais, fotografados e mensurados, para
que pudesse ser avaliada a precisão do método utilizado. De acordo com o
coeficiente de repetibilidade de 95% (Bland, Altman; 1999; 2007), expresso na
tabela 5.1, concluiu-se que, para todas as variáveis estudadas, a metodologia
utilizada gerou um erro, em média, entre 4,4% a 5,3%, e consequentemente, uma
precisão de 95%.
A Tabela 5.2 exprime a análise descritiva dos dados experimentais, incluindo os
valores médios dos percentuais de cada uma das faces visíveis dos primeiros
molares em relação à coroa total, os desvios padrão, os erros padrão, os graus
de liberdade, os valores de t obtidos, valor t obtido x erro, assim como os limites
superiores e inferiores do intervalo de confiança de 95%.
Percebe-se que as faces oclusais são as de maior porcentagem em relação ao
total, com um valor médio de 47,81% da coroa, evidenciando ser a face com
maior visualização. Já a face vestibular, apresentou uma porcentagem média de
39
34,50% da área total de coroa visualizada, enquanto que a face lingual
representou 17,63%. Esses valores estão de acordo com a definição da terceira
chave de oclusão de Andrews, que indica que os primeiros molares permanentes
inferiores têm uma inclinação lingual de -30° de suas coroas em relação ao plano
oclusal. Esta inclinação lingual das coroas dos primeiros molares inferiores,
obviamente, tende a expor maior área de face vestibular, ao mesmo tempo em
que oculta parte da face lingual.
Também podemos notar na Tabela 5.2 que os valores médios dos percentuais
das faces vestibulares e linguais visíveis dos primeiros molares em relação à
coroa total são distintos no lado direito e esquerdo, apesar de apresentarem
diferenças de pequena magnitude. Este fato provavelmente se deve a pequenas
assimetrias da relação oclusal dos pacientes componentes da amostra. A análise
dos valores médios dos percentuais das faces oclusais visíveis dos primeiros
molares em relação à coroa total não mostrou o mesmo comportamento, tendo
sido praticamente idêntica em ambos os lados.
Aferiu-se que os primeiros molares inferiores direitos apresentaram a seguinte
proporção visível em vista oclusal: face vestibular 33,2%, face lingual 19% e face
oclusal 47,9% Já os primeiros molares inferiores esquerdos apresentaram a
seguinte proporção visível em vista oclusal: face vestibular 35,8%, face lingual
16,4% e face oclusal 47,8%.
A tabela 5.3 compara, através do teste T pareado, os lados direito e esquerdo
quanto aos valores médios dos percentuais de cada uma das faces visíveis em
relação à coroa total dos primeiros molares inferiores. Constatou-se diferença
significativa para a variável face vestibular, sendo que os valores médios para a
face vestibular esquerda foram maiores que os da face vestibular direita; para
variável face lingual, a média para a face lingual direita foi maior que a esquerda;
já na variável face oclusal, ambos os lados tiveram as mesmas proporções.
A Figura 5.1 ilustra, com intervalos de confiança de 95%, as medidas descritas
acima. Percebe-se a grande distância entre os valores das medidas vestibulares
e as medidas linguais. Cremos que esta diferença, representativa de uma
situação de normalidade oclusal deva sofrer alterações em distintos grupos
portadores de más oclusões. Assim, pacientes que apresentem atresia no arco
dental mandibular provavelmente terão maior exposição das faces vestibulares
40
dos molares inferiores, enquanto que as faces linguais serão ocultadas, na vista
oclusal, à medida que a inclinação lingual das coroas for incrementada. O oposto
deveria ser observado nos casos de vestibularização coronal dos primeiros
molares, isso é, uma maior exposição da face lingual em relação aos números
obtidos nessa pesquisa, assim como a redução da exposição da face vestibular.
5.4 Considerações Finais
Os modelos dos arcos dentais são indispensáveis no diagnóstico e planejamento
ortodôntico6. São utilizados, como parte essencial da documentação ortodôntica,
promovendo informações sobre o diagnóstico e plano de tratamento, bem como
servem para promover um registro tridimensional da maloclusão original e dos
diferentes estágios de evolução do tratamento18, 19.
A arcada inferior constitui a base do diagnóstico ortodôntico. Os dentes inferiores
podem exibir posicionamentos inadequados, levando assim, um mau
relacionamento entre os arcos superior e inferior, consequentemente,
comprometendo a função do sistema como um todo. A inclinação acentuada de
molares e premolares inferiores, reduz a distância intermolares e intercaninos,
reduzindo o perímetro da arcada e podendo gerar apinhamento anterior20.
A relação anteroposterior entre as arcadas, os pontos de contato interoclusal, o
posicionamento individual dos dentes quanto à sua inclinação e angulação, a
ausência de rotações dentárias e a curva de Spee plana estão entre as seis
características estabelecidas por Andrews para a determinação de uma oclusão
normal 21.
De acordo Ugur et al22, um dos critérios para se alcançar a oclusão funcional é
proporcionar inclinações axiais ideais de todos os dentes, ao final do tratamento.
O tratamento ortodôntico deve direcionar o posicionamento final dos dentes de
acordo com a oclusão normal, porém, deve-se alertar que em torno da
normalidade, há variações nas inclinações e angulações dentárias, de acordo
com a origem étnica de cada população23.
41
5.5 Sugestão para Futuras Pesquisas
Sugerimos que esta mesma metodologia de estudo seja realizada para analisar
outros grupos populacionais, com distintas etnias e outras características
oclusais.
6. CONCLUSÕES
De acordo com a amostra selecionada e metodologia empregada, a análise
métrica de imagens obtidas da vista oclusal de jovens portadores de oclusão
normal, permite concluir que:
6.1 - A proporção centesimal média entre a porção visível da face vestibular e a
dimensão total da coroa do primeiro molar inferior, em vista oclusal, foi de
aproximadamente 34%.
6.2 - A proporção centesimal entre a porção visível da face lingual e a dimensão
total da coroa do primeiro molar inferior, em vista oclusal, foi de aproximadamente
18%.
6.3 - A proporção centesimal entre a porção visível da face oclusal e a dimensão
total da coroa do primeiro molar inferior, em vista oclusal, foi de aproximadamente
48%.
6.4 - Constatou-se diferença significativa para a variável face vestibular, sendo
que os valores médios para a face vestibular esquerda foram maiores que os da
face vestibular direita; para variável face lingual, a média para a face lingual
direita foi maior que a esquerda; já na variável face oclusal, ambos os lados
tiveram as mesmas proporções.
A relação de proporcionalidade entre os três segmentos visíveis dos primeiros
molares inferiores, em uma amostra de oclusão normal, propicia o
estabelecimento de uma nova forma de análise da inclinação vestibulolingual
destes elementos dentais, podendo ser útil para o diagnóstico e para o plano do
tratamento ortodôntico.
42
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