Èske elèv k ap enskri a se yon paran k ap viv sèl?

Ras Elèv la (dwe tchecke omwen youn, epi tcheke tout sa ki aplikab)

DISTRI LEKÒL REJYON PALM BEACH ANSÈYMAN AK APRANTISAJ

Enskripsyon Nouvo ak Ansyen Elèv

Ranpli TOUT PATI nan fòm sa a. Pa kite okenn pati san repons. Korije tout enfòmasyon ki te enprime davans. Yo dwe ranpli yon fòm enskripsyon pou chak elèv chak ane.

Prenon Elèv la Inisyal Dezyèm Non Siyati Non Elèv la te gen avan oswa ALYAS (si sa aplikab)

Adrès Elèv la Vil Kòd PostalEta

Sekirite Sosyal (opsyonèl) Vil kote l fètPeyi kote l fètDat Nesans Elèv la SèksGason Fi

PBSD 0636 (Rev. 6/1/2019) RECORD COPY - Student Cumulative Record Folder Paj 1 nan 3

Sitiyasyon Rezidans Elèv laEchanj elèv etranjePa abite nan rejyon an Pa abite nan eta aAbite nan rejyon an

Orijin Etnik Elèv la (dwe tchecke Wi oswa Non)Wi, Ispanik oswa Latino Non, pa Ispanik oswa Latino

Endike ki kote elèv la rete (tcheke sèlman sa ki aplikab)Kay pataje akoz difikilte Abri tanporè Espas ki pa fèt pou moun abiteOtel/Motel

Èske elèv la pi souvan pale yon lòt lang ki pa anglè?

Èske elèv la genyen yon premye lang ki pa anglè?

Èske yo pale yon lòt lang nan kay la ki pa anglè? NonWi

NonWi

NonWi

Ki premye lang elèv la?

Ki premye lang paran a?

Ki lang paran an prefere pale?

Ki lang paran an prefere alekri?

Bay non ak dat nesans frè ak sè yo.

NonWiÈske elèv la fizikman sou kont paran/responsab la?

NonWiÈske paran/responsab la travay nan jaden oswa lapèch?

NonWiÈske elèv la genyen frè ak sè nan lekòl Rejyon Palm Beach?

NonWi

Wi NonElèv la abite avèk yon paran/responsab ki an sèvis aktif oswa ki se yon ofisyèl nan yon gouvènman etranje, ak ofisye lame.

Elèv la abite sou teren Endyen gouvènman federal posede.Elèv la abite avèk yon paran/responsab ki abite oswa k ap travay nan enstalasyon militè federal oswa pwopriyete NASA. Wi Non

Wi Non

OU DWE REPONN KESYON A-D KI ANBA LA A NonWiA. Èske genyen yon desizyon tribinal ki defann youn nan paran yo retire elèv la nan lekòl?NonWiB. Èske paran yo separe (oswa pataje) dwa paran yo ak responsablite yo?NonWiC.Èske genyen youn nan paran yo ki genyen dènye mo pou pran desizyon final konsènan edikasyon elèv la?NonWiD. Èske genyen yon Lòd Kanpe Lwen Tanporè, oswa Pèmanan, Lòd pou Pa Pran Kontak, oswa lòt lòd tribinal

ki limite oswa afekte aksè pou nenpòt moun kontakte elèv la, enkli lòt paran an? Fè lekòl la jwenn yon kopi nenpòt desizyon tribinal ki aplikab.

ELÈV KI NOUVO NAN REJYON PALM BEACH

Dat li antre lekòl Ozetazini

Elèv la ap viv avèk:Paran Responsab Lòt Moun Paran Adoptif Mezon Dakèy

Sifiks

NonWiParan/Responsab la se yon manm aktif lame.

OFFICE USE ONLY (POU DIREKSYON AN SÈLMAN)

Student Number School Number Transportation Grade EN CD FLEID Entry Date SIS Entry Birth Verification Address Verification

Nwa oswa Ameriken AfrikenBlanAzyatik

Natif Awayi oswa Lòt Zile PasifikEndyen Ameriken oswa Natif Alaska

Si "Non", telefòn elèv la:

Akepte mesaj otomatik ki konsène lekòl la, distri a ak kominote a, ki pa ijan:

Akepte mesaj otomatik ki konsènen lekòl la, distri a ak kominote a, ki pa ijan:

PBSD 0636 (Rev. 6/1/2019) RECORD COPY - Student Cumulative Record Folder Paj 2 nan 3

# ID Elèv laNon Legal Elèv la (prenon, inisyal, siyati)Distri Lekòl Rejyon Palm Beach Enskripsyon Nouvo ak Ansyen Elèv

Telefòn lakay

Paran oswa Responsab la

Telefòn selilè

Adrès, si li pa menm ak pa elèv la (# kay, non ri, nimewo apatman, vil, eta, kòd postal)

Adrès imèl (opsyonèl)

Telefòn lakay

Paran oswa Responsab

Telefòn selilè

Adrès, si li pa menm ak pa elèv la (# kay, non ri, nimewo apatman, vil, eta, kòd postal)

Adrès imèl (opsyonèl)

Bay non lòt moun ki gendwa vin chèche elèv la (prenon, inisyal, siyati) Sa li ye pou elèv la Telefòn lajounen

ENFÒMASYON SOU EDIKASYON LI RESEVWA DEJA

Dènye Lekòl Elèv la te ale (Enkli Lekòl Matènèl)

Telefòn Ki kalite lekòl (tcheke youn sèlman)

Vil Eta

klas li t ap fè ane pase Klas l ap fè ane sa a Dènye jou li te ale lekòl Èske elèv la te nan lekòl piblik Rejyon Palm Beach avan?NonWi

Pou Elèv k ap Antre nan Jadendanfan Sèlman - Enfòmasyon pou enkripsyon nan matènèl (tcheke tout pwogram li te ladan (yo))

Pa t nan Lekòl MatènèlHead Start Lekòl Matènèl Distri a Lekòl Matènèl ESE Distri a Sant Gadri Prive

Lòt

Rejyon Peyi

Piblik/Semipiblik Prive Edikasyon adomisil

Yo te arete oswa pousuiv elèv la pou vyolasyon yon lwa nan domèn kriminèl ki te lakoz yo akize li.Yo te mete elèv la deyò lekòl.

NonWiNonWi

ENFÒMASYON SOU SANTESelon fason Plan Sèvis Sante Lekòl prevwa l, elèv yo p ap resevwa egzamen sante prevantif ki anvayisan, vizyon, odisyon, eskolyoz, HT/WT/BMI, dapre Lalwa Florid 381.0056(6)(e). Si w PA VLE POU pitit ou patisipe, mete inisyal ou la a: ____________ MWEN PA VLE PITIT MWEN PATISIPE NAN EGZAMEN MEDIKAL PREVANTIF YO.

Pwogram Fliyò Sodyòm: Yo ofri pwogram sa a nan lekòl kote pa genyen fliyò nan distribisyon dlo lokal la. Mwen bay pèmisyon m pou pitit mwen patisipe nan pwogram fliyò sodyòm nan pou evite dan karye. NonWi (pèmisyon an valid jiska 5 kyèm ane)

Medicaid Healthy Kids/Kid Care Prive Okenn Asirans medikal elèv la (tcheke tout sa ki aplikab):Elèv la gen alèji ki mete vi li andanje?

NonWiAlèji Non Doktè a Telefòn

Tèkstelefòn

TèksTelefònBay yon modpas yo pral itilize lè yo vin pran timoun nan.

ENFÒMASYON SOU MOUN K AP VIN CHÈCHE ELÈV LA

Ekri pwoblèm sante li genyen. Ekri tout medikaman.NonWiElèv la ap pran medikaman?

Plan Edikatif - Founi yon kopi.504Plan Edikasyon Endividyèl (IEP)

toulede Okenn

Toulede Okenn

Èske yo te janm refere elèv la pou sèvis sante mental? Wi Non Pa konnen

ELÈV ESE SÈLMAN: Ann akò avèk FERPA, nan 34 CFR §99.30 ak egzijans IDEA, Mwen otorize Distri Lekòl Rejyon Palm Beach, Florid, pou li divilge ak pataje enfòmasyon konfidansyèl pitit mwen ak ajans Eta Florid ki ta pèmèt Lekòl Piblik Rejyon Palm Beach yo resevwa ranbousman nan men Medicaid pou sèvis ki konsène sante elèv edikasyon espesyal yo te bay pitit w mwen pandan li te lekòl. Mwen konprann konsantman mwen volontè e mwen kapab anile l nenpòt lè. Pitit mwen ap kontinye resevwa sèvis selon IEP li avèk oswa san konsantman mwen. Anplis, mwen konprann mwen pa oblije enskri nan okenn pwogram benefis piblik oswa asirans epi mwen p ap genyen pou m peye pou okenn depans ak lajan nan pòch mwen pou sèvis yo te founi kòm yon pati nan FAPE, e sa p ap afekte benefis Medicaid mwen kòm yon konsekans ranbousman yo bay distri a pou sèvis li te founi.

# ID elèv laNon Legal Elèv la (prenon, inisyal dezyèm non, siyati)Distri Lekòl Rejyon Palm Beach Enskripsyon Nouvo ak Ansyen Elèv

PBSD 0636 (Rev. 6/1/2019) RECORD COPY - Student Cumulative Record Folder Paj 3 nan 3

Li tèks anba la a byen. Tcheke bwat ki apwopriye anba deklarasyon yo epi siyen. Avètisman pou Règleman sou Izaj Teknoloji ki Akseptab pou Elèv yo: Pandan pitit ou lekòl la, li kapab genyen aksè ak kèk resous teknolojik distri a pou anpil aktivite ki gen rapò avèk lekòl, sa ki enkli Entènèt ak Entranèt Distri a. Y ap filtre aksè ak entènèt pitit ou a nan lekòl la pou li respekte Lwa Pwoteksyon Timoun sou Entènèt ak Lwa Distri Lekòl 8.125 la. Y ap egzije pou pitit ou a suiv estanda ak règleman pou izaj akseptab ki mansyone nan Règleman 8.123, Manyèl referans la, ak Avètisman sou Kondisyon pou elèv k ap itilize teknoloji Distri a, epi pou li respekte tèm yo. Se sèlman yon entimite limite pou yo atann yo genyen nan limit lalwa mande l sou izaj yon elèv ap fè ak resous teknoloji sa yo. Avan pitit ou a kapab itilize resous Distri sa yo, li pral li, y ap li pou li, ak/oswa eksplike l dokiman sa yo, epi li pral rekonèt elektwonikman li konprann, e li dakò pou l respekte yo. Nou envite w li Règleman sa a, Manyèl la, ak Avètisman an. Si w bezwen èd pou li dokiman yo, ou kapab mande lekòl la èd. Règleman an disponib nan: https://www.boarddocs.com/fl/palmbeach/Board.nsf/Public, klike sou Policies, anba chapit 8 -- Policy 8.123.A

Avètisman sou piblikasyon dosye medikal: Dosye medikal pitit ou a oswa enfòmasyon medikal yo ta bay lekòl la fè pati dosye elèv la ki anba egzijans FERPA, 20 U.S.C.A. 1232g. Selon lwa sa yo, yo kapab divilge enfòmasyon sa yo san konsantman alekri paran/responsab jan FERPA pèmèt li, enkli si se yon pwofesè oswa yon lòt responsab lekòl ki genyen yon enterè edikatif lejitim, oswa si piblikasyon an se pou yon lòt antite apwopriye, epi sa nesesè pou pwoteje sante oswa sekirite elèv la oswa sekirite lòt moun.

Konsantman paran pou yo divilge foto ak enfòmasyon elèv: Anba la a, mwen bay lekòl la oswa distri a pèmisyon pou yo itilize foto pitit mwen an, imaj videyo, atik li ekri, anrejistreman vwa, non, klas, non lekòl, patisipasyon nan aktivite ofisyèl ak espò, pwa ak wotè manm ekip atletik, dat nesans, diplòm ak prim li resevwa, dat ak lye nesans, ak dènye lekòl li te frekante, nan albòm souvni anyèl lekòl la, pwogram gradyasyon, afich teyat, pwodiksyon lekòl, sit entènèt, medya sosyal, elatriye, ak/oswa menm kalite piblikasyon lekòl la oswa distri a patwone oswa entèvwyou medya nouvèl nan lekòl la oswa piblikasyon, atik,ak foto distri a apwouve. Mwen bay pèmisyon m tou pou lekòl la oswa distri a divilge non pitit mwen an, klas, non lekòl ak mansyon pitit mwen an resevwa bay medya ak antite gouvènman pou yo anonse piblikman reyalizasyon pitit mwen an. Mwen konprann si mwen pa tcheke bwat pèmisyon an, yo p ap kapab enkli non ak foto pitit mwen an nan okenn piblikasyon oswa prezantasyon, sa ki enkli liv souvni lekòl la.

Mwen bay pèmisyon Mwen pa bay pèmisyon

Mwen otorize divilgasyon Mwen pa otorize divilgasyon

Sou pèn kondanasyon pou fo temwayaj, Mwen deklare mwen te li fòm sa a, epi enfòmasyon mwen bay yo vrè e kòrèk. Lwa Florid Sec. 92.525 (3) prevwa tout moun ki konsyaman fè yon fo deklarasyon koupab pou krim nan twazyèm degre.

POU ELÈV LEKÒL SEGONDÈ SÈLMAN - Pa otorize divilgasyon enfòmasyon bay lame: Lwa NCLB Act ane 2001 mande pou distri lekòl yo bay rekritè lame aksè a non, adrès ak nimewo telefòn elèv lekòl segondè. Paran gen dwa pou yo Pa Otorize yo voye otorizasyon sa yo. Si ou pa vle yo divilge enfòmasyon pitit ou bay lame san konsantman paran alekri alavans, tcheke anba la a. malgre n ap aksepte refi a nenpòt lè nan ane a, lè w voye l nan 10 premye jou ane lekòl la, sa pral asire yo pa voye okenn enfòmasyon ale pandan ane sa a.

Mwen pa otorize divilgasyon enfòmasyon pitit mwen bay lame.

Lè mwen siyen anba la a, m konprann e mwen dakò se responsablite mwen pou m kontakte lekòl pitit mwen an imedyatman pou m enfòme l sou nenpòt chanjman nan enfòmasyon kontak mwen, sa ki enkli non, adrès, nimewo telefòn lakay oswa selilè, oswa adrès imèl. Si mwen dakò pou mwen resevwa mesaj tèks sou telefòn selilè mwen, mwen konprann konpayi ki banm sèvis telefòn nan kapab fè mwen peye yon frè estanda. Si mwen refize resevwa mesaj enfòmatif, mwen pral kontinye resevwa mesaj ijan ki soti nan distri lekòl rejyon palm beach oswa nan non li, nan nimewo telefòn ki nan paj 2 a, ak yon nimewo telefòn san fil si sa aplikab. Si w te resevwa yon mesaj ki pa ijan san konsantman w ak/oswa ou ta renmen refize resevwa apèl alavni, kontakte (855) 502-7867.

ENSKRIPSYON AN PA VALID SAN SIYATI AK DAT.

DatSiyati Paran/Responsab (amwenske elèv la endepandan)

DISTRI LEKÒL REJYON PALM BEACH

ANSÈYMAN AK APRANTISAJ

Enskripsyon Nouvo ak Ansyen Elèv