ANTECEDENTES MÉDICOS(Adulto mayor de 18 años)

Paciente:___________________________________________________ Fecha de hoy:___________________Fecha de nacimiento:______________________ Edad:_______ Sexo: Masc FemMédico de cabecera (Incluya la dirección y el teléfono):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Qué oficina lo mandó a esta consulta?________________________________________________________________¿Por qué vino hoy?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Cuándo comenzaron los síntomas u ocurrió la lesión?____________________________________________________

Antecedentes médicos:Enfermedades de la infancia graves (incluya estancias hospitalarias y fechas):__________________________________________________________________________________________________________________________________Accidentes o lesiones importantes (incluya fechas):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Ha recibido el paciente una transfusión sanguínea? Sí NoAntecedentes del nacimiento Semanas al nacer: Parto (encierre en un círculo): Vaginal CesáreaRazón y número de días hospitalizado al nacer:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Edad en que empezó a caminar: _______________ Estatura actual: ________________ Peso actual:______________

Medicamentos (Nombre del medicamento y dosis, incluyendo control de natalidad):_____________________________________________________________________________________________________________________________Alergias:________________________________________________________________________________________Inmunizaciones: Al día: Sí No

Antecedentes familiares: Adoptado: Sí NoPadre #1 (marque: madre/padre): Edad ______ Saludable Fallecido debido a:_______________________Padre #2 (marque: madre/padre): Edad ______ Saludable Fallecido debido a:_______________________Antecedentes de los miembros de la familia inmediata: (Escoliosis, problemas infantiles de la cadera, diabetes, cáncer,otro):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Algún miembro de la familia ha tenido una reacción adversa importante a la anestesia?: Sí No

Antecedentes socialesEducación: Preuniversitario Secundaria PrimariaOcupación: ___________________________________ Tiempo completo Tiempo parcial JubiladoEstado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Otro Número de hijos: _____Participación en ejercicios, deportes, atletismo___________________________________________________________¿Fuma? No Sí (número de cajetillas por día: _______) Lo dejé (Año en que lo dejó: ______)Consumo de alcohol: Nunca Raramente Moderado Diariamente¿Usa drogas recreativas? Sí No

Patient Label

CH-0156 Rev. 11/17

CH-0156 Rev. 11/17

SI YA HA TENIDO ALGUNA DE ESTAS AFECCIONES, ENCIÉRRELA EN UN CÍRCULO:

MÚSCULO ESQUELÉTICO Dolor de articulación o miembro -¿Qué articulación? _____________ ¿Qué tan frecuente? ______________ ¿Cuándo le comenzó? ______ Hinchazón de una articulación Dolor de espalda Dolor con la actividad Dolor al descansar Problemas de la marcha Pie varo (con los dedos hacia adentro) Piernas arqueadas Artritis reumatoide juvenil NINGUNA DE LAS ANTERIORES ALÉRGICA, INMUNOLÓGICA Alergias a medicamentos Alergias estacionales Alergias alimenticias: NINGUNA DE LAS ANTERIORES CARDIOVASCULAR Alta presión arterial Disnea Pulso rápido, anormal Soplo cardíaco Calambres de pantorrilla con el ejercicio Pobre circulación NINGUNA DE LAS ANTERIORES TÓRAX, RESPIRATORIO Tos crónica Asma Ya ha usado oxígeno Ve al neumólogo Tuberculina positiva NINGUNA DE LAS ANTERIORES OÍDOS, NARIZ, BOCA, GARGANTA Dolor, rigidez del cuello Problemas auditivos Infecciones del oído Problemas sinusales, sinusitis NINGUNA DE LAS ANTERIORES OJOS Cambios de la visión Sensibilidad a la luz NINGUNA DE LAS ANTERIORES ENDOCRINO Diabetes Gota Anormalidad del tiroides Osteoporosis (huesos débiles) NINGUNA DE LAS ANTERIORES GÉNITO URINARIO Sangre en la orina Orinar frecuentemente o con dolor Infección de riñones o vejiga Incontinencia Dificultad para orinar NINGUNA DE LAS ANTERIORES

GASTROINTESTINAL Úlcera, gastritis Disminución del apetito Dolor abdominal Heces oscuras Vómitos con sangre Hepatitis NINGUNA DE LAS ANTERIORES HEMATOLÓGICO, LINFÁTICO Moretes o sangrado espontáneos Sangre de nariz Cáncer previo Tumor (benigno) previo Masas Dolor que lo despierta NINGUNA DE LAS ANTERIORES NEUROLÓGICO Cefaleas frecuentes Desmayo o convulsiones Mareos o cosquilleos Debilidad muscular difusa Hormigueos Pérdida del control del intestino o vejiga. NINGUNA DE LAS ANTERIORES PSIQUIÁTRICO Bajo el cuidado de un psiquiatra Hospitalización psiquiátrica Antecedentes de drogadicción NINGUNA DE LAS ANTERIORES GINECOLÓGICO Reglas anormales o irregulares Edad en que comenzó la regla: ____

____

Cuántas menstruaciones por año: Fecha de la última regla: _________ Embarazada Sí/No NINGUNA DE LAS ANTERIORES PIEL Salpullido Quemaduras NINGUNA DE LAS ANTERIORES GENERAL Fiebre, escalofríos Sudores nocturnos Pérdida de peso Aumento o pérdida de peso en exceso VIH, exposición al VIH NINGUNA DE LAS ANTERIORES

Use los diagramas para señalar los síntomas

que su niño tuvo recientemente. Use estas

claves para indicar el tipo de síntomas:

Clave: Agujetas = 00000

Dolor como cuchillo = /////

Ardor = xxxxx

Dolor profundo = zzzzz

Firma de los padres:_________________________Formulario de revision médica:__________________

Fecha:_____________________________________