aou santa maria della misericordia clinica di anestesia e
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AOU Santa Maria della Misericordia
Clinica di Anestesia e Rianimazione
Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva
Dir. Prof. Giorgio Della Rocca
Università Degli Studi di Udine
Gelatine ed anafilassi
Specializzande:
Dott.ssa Seremet L.
Dott.ssa Parisella L.
Tutor:
Dott.ssa Tripi G.
Caso clinico
Punti di discussione
Take home messages
V.M., F, 61 anni
Peso 52 kg, altezza 160 cm
Candidata per osteosintesi tibia sn con placca e viti
Anamnesi
• Sindrome depressiva
• Potus attivo, fumatrice
• Terapia: Citalopram, alprazolam al bisogno
8:30 arrivo al blocco operatorio
Valutazione anestesiologica
• Nega allergie
• Esami ematochimici, ECG, Rx torace: nella norma
• Interventi pregressi: tonsillectomia, correzione dello
strabismo nel 1959.
• Mallampati III, DII e DTM nella norma.
• ASA II
Acquisito consenso anestesiologico per ALR
09:00 pre-sala
•Monitoraggio parametri vitali: NIBP, HR SpO2
•Posizionamento agocannula 17 G Si collega via di infusione e si avvia preload con Gelatine (succinilgelatina)
•Posizionamento maschera venturi FiO2 0.4
•Midazolam 3 mg
•Droperidolo 2.5 mg
09:10
• Blocco eco- guidato n. sciatico sn indotto con
L-bupivacaina 100 mg (2 mg/kg) e posizionamento catetere perineurale
• Comparsa di ponfi sul tronco
• La pz riferisce dispnea
• Comparsa di edema del volto e della lingua con compromissione della meccanica respiratoria
AP 140/90 mmHg
HR 90 bpm
SpO2 99%
AP 100/50 mmHg
HR 50 bpm
SpO2 94%
09:12
•Interruzione infusione di Gelatine (tot 250 mL) → RA
•Si somministra clorfenamina 10 mg ev, ranitidina 50 mg ev, metilprednisolone 125 mg + 250 mg ev
•Si somministra adrenalina 0.3 mg sc
•Pz vigile, dispnoica, reazione orticarioide diffusa, confluente, tirage, stridore al giugulo, edema del collo, viso e lingua e dei tessuti molli periorali, reazione bollosa in evoluzione rapida.
09:20 arrivo del 2° anestesista
• si somministra metilprednisolone 1 gr ev
• si somministra adrenalina ev boli da 10 mcg(tot 30 mcg)
10:00 lieve miglioramentoTrasferimento in TI
AP 85/50 mmHg
HR 50 bpm
SpO2 94%
AP 80/50 mmHg
HR 50bpm
SpO2 92%
AP 100/60 mmHg
HR 60 bpm
SpO2 96%
ore 12:00 dimissione
Pz vigile, collaborante, eupnoica; rush cutaneo assente
FiO2 0.21, SpO2 94%, RR 20 atti/min
AP 120/70 mmHg, HR 95 bpm.
ore 11:00Pz eupnoica
Rush cutaneo in regressione. No tirage, no broncospasmo
FiO2 0.21, SpO2 96%, RR18atti/min
AP 130/70 mmHg, HR 100 bpm.
ore 10:15 Pz vigile, collaborante, in RS,
Aerosol con adrenalina 1 mg e salbutamolo2 mg
FiO2 0.32, SpO2 100%, RR 26att/min
AP 160/60mmHg, HR 110 bpm.
Terapia Intensiva
Sala operatoria
13:30
• Monitoraggio standard (ECG, NiBP, SpO2)
• Si posiziona Maschera Venturi FiO2 0.4
14:10
• Anestesia subaracnoidea: Spazio Subaracnoideo L3-L4 somministrata L-Bupivacaina 0.5% 10 mg
15:16-16:12
• Intervento di osteosintesi con placca e viti tibia sn
13.00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30
FiO2 0.21 0.40 0.40 0.40 0.40 0.21 0,21
L-BUPIV mg 10
CEFAZOLINA gr2
RA (17 G) mL 1000
SpO2 96 97 98 99 98 98 97
EtCO2
140
120
100
80
60
40
Modalità ventilatoria RS RS RS RS RS RS RS
Ore 16:35 : dimissione della PACU
Terapia antalgica post-intervento
Elastomero perineurale n. sciatico sn i.c.:
L-bupivacaina 0.125% 5mL/h per 48 ore
Paracetamolo 1g ev/os ogni 8 ore per 72 ore
Ketorolac 30 mg Se NRS >3 max 2 volte/die
Nel periodo postoperatorio i parametri vitali sono rimasti stabili,
senza problemi respiratori.
Paziente dimessa nella 7° giornata p.o.
Programmati controlli clinici periodici presso l’ambulatorio
ortopedico.
1. Citalopram
2. Omeprazolo 20 mg ore 20
3. Paracetamolo/Codeina 1000 mg al bisogno
4. Seleparina 3800 UI sc ore 20:00 per 21 gg
Terapia farmacologica raccomandata
Decorso postoperatorio
Caso clinico
Punti di discussione
Take home messages
1. Anafilassi perioperatoria e trattamento
2. Preriempimento fluidico
1.
Qual è l’agente responsabile della reazione allergica?
Gelatine?
Midazolam?
Droperidolo?
AL?
1.
Definition :
“a serious, life-threatening generalized or systemic
hypersensitivity reaction” and “a serious allergic
reaction that is rapid in onset and might cause death”
WAO Journal 2011; 4: 13-37
Perioperative anaphylaxis is an important entity in the
context of surgery-related adverse events. Its estimated
incidence varies from 1: 3.500 to 1: 20.000 surgeries,
with a mortality rate ranging from 3 to 9 %. Worldwide,
perioperative anaphylaxis accounts for 9–19% of all
surgical complications and 5–7 % of all deaths during
anesthesia.
Curr Allergy Asthma Rep 2014;14:452
Anafilassi perioperatoria
Segni e sintomi comprendono rapido onset (pochi minuti) con manifestazione:
• Cutanea ( 90%): rash cutaneo, orticaria, eritema, angioedema
• Gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea
• Respiratoria: broncospasmo
• Cardiocircolatoria: ipotensione, tachicardia, bradicardia, collasso
Ritardo della diagnosi
• Il paziente sedato non avverte i primi sintomi quali prurito, raucedine, tosse,
vertigini, nausea
• I teli chirurgici possono ostacolare l’indentificazione della reazione cutanea
• Ipotensione, bradicardia, difficoltà di ventilare legate all’anestesia
• Manifestazione tardiva ( ritardo di assorbimanto cutaneo, applicazione del
tourniqet, somministrazione alla fine dell’intervento)
• Una reazione di lieve entità può regredire spontaneamente, esponendo il
paziente a maggior rischio di anafilassi in futuro
Curr Allergy Asthma Rep 2014;14:452
J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(6): 442-453
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2007
J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(6): 442-453
Trattamento della reazione allergica
2011 Updated Guidelines
Misure generali:
Sospendere il farmaco
Informare il team chirurgico e scegliere un piano adeguato: semplificare , accelerare, terminare l’intervento.
O2 terapia 100%
SSAI Guidelines
Reazione di I grado
Somministrare antistaminico ev
Anti-H1 (difenidramine 25-50 mg o 1 mg/kg , clorfenamine 10 mg )
insieme con
Anti-H2 ranitidina 50 mg.
Trattamento della reazione allergica
2011 Updated Guidelines
Reazione di II o III grado
1. Somministrazione precoce adrenalina ev 10-20 μg, nella reazione di II grado, 100-200 μg del III, in dosi ripetibili ogni 2 minuti fino ad un aumento della PA
2. Supplemento di ossigeno 100% e controllo delle vie aeree
3. Plasma expanders: da preferire i cristalloidi dai 2 ai 10 L/ 20 mL/kg
4. ß2-adrenergic agonists : in caso di broncospasmo: salbutamolo 2.5 mg e adrenalina in aerosol. Broncospasmo refrattario: salbutamolo ev in bolo 100-200 μg in bolo, seguita da 5-25 μg/min ev
5. Corticosteroidi : metilprednisolone 80 mg ev o idrocortisone 200 mg ev, ripetibile ogni 6 ore
6. In caso di ipotensione refrattaria raccomandata somministrazione di noradrenalina ic 0.05-0.1 μg/kg/min
7. IV grado: in caso di arresto cardiaco si applica ACLS
SSAI Guidelines
Protracted uniphasic anaphylaxis is uncommon, but can last for days. Biphasic
anaphylaxis occurs in up to 23% of adults and up to 11% of children with
anaphylaxis. After apparent resolution of symptoms, duration of monitoring in a
medically supervised setting should be individualized
Durata del monitoraggio (dopo la risoluzione della sintomatologia)
I pazienti con compromissione cardiovascolare e respiratoria moderate devono
essere monitorati per almeno 4 ore, e se indicato per 8-10 ore.
Il grado severo richiede un monitoraggio per 24 ore o più.
2011 World Allergy Organization
2.
Pre-riempimento
si o no?
Anesth Analg 1997; 84: 106-10
Minerva Anestesiologica 2007; 73: 213-8
40 patients
ASA I-II
Elective orthopedic surgery
Spinal anesthesia
GROUP A: preanesthetic infusion
of 15 mL/kg of colloids
GROUP B: untreated patients
In conclusion:
1. Use of colloid preload is more effective than
crystalloids in maintaining the CO and hemodynamic
stability in elderly patients
2. Despite colloid preload at the volume studied did not
significantly prevent spinal hypotension
Cristalloid and colloid preload for maitaining cardiac outpunt in elderly
patients undergoing total hip replacement under spinal anesthesia
Plasma substitutes account for 1 to 4 % of perioperative anaphylaxis cases. The
main substances used in surgical procedures include albumin, hydroxyethyl
starch compounds, gelatin, and dextrans.
Gelatin and dextran pose the greatest risk of eliciting an anaphylactic
reaction among Colloids.
Previous medical history of gelatin allergy points out the need to avoid
gelatin-based colloids, since it is associated with an IgE-mediated.
Curr Allergy Asthma Rep (2014) 14:452
Colloidi
L’ incidenza stimata della reazione anafilattica da Gelofusine è di 0.07- 0.15%.
Una reazione anafilattica severa , con grave compromissione cardiocircolatoria si
ha nello 0.007% dei casi.
La reazione è tipicamente di tipo I, IgE mediato sebbene in molti casi non sia
documentata una precedente esposizione all’allergene.
Anesteth Intensive Care 2002 Aug;30(4):481-3
Anaphylaxis to Haemaccel and cross reactivity to Gelofusin.Russell WJ.
As Gelofusin and Haemaccel are both modified gelatine, it seemed likely that cross
reactivity could occur.
Both patients showed similar positive reactions to each agent.
Anaesthesia, 2006, 61, pages 264–268
ERPP (Enanched Recovery Partnership Programme)
Hypervolemia/hypertension
Excessive tissue hydration/edema formation
Hypotermia
Acid-basic balance derangments
Hemostatic disturbances
Hypersensitivity/anaphylactoid/anaphylactic
reaction
Tissue deposition/pruritus
Colloid-associated-interference with organ
function
Systemic advers effects caused by crystalloid
and colloid commonly used perioperativ
IL FATTORE CHIAVE DELL’USO SICURO DELLA TERAPIA INFUSIONALE
E’ SEMPRE BASATO SU UNA APPROPRIATA CONOSCENZA DELLO
SPECIFICO BISOGNO DEL SINGOLO PAZIENTE!
EVITARE IL PRERIEMPIMENTO PRIMA DELLA AS
SE INDICATO, EVITARE I COLLOIDI
CAUTION !!!
I.V. FLUID
HAS NO BRAIN…
USE YOUR OWN !!!