1

Lampiran - IV

SK MENINVES/Ketua BKPM No. 22/SK/1996

LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL (LKPM)

PENANAMAN MODAL DALAM NEGERI (PMDN) / PENANAMAN MODAL ASING (PMA)

PERIODE LAPORAN : TAHUN I/1999

SEMESTER : I TRIWULAN :

Pertama (1 Januari - 30 Juni : ( ) PMDN DENGAN INVESTASI MINIMAL Rp. 500 milyar.

K e d u a (1 Juli - 30 Desember) : (X) PMA DENGAN INVESTASI MINIMAL US$. 250 juta.

Pertama (1 Januari - 31 Maret) : ( )

K e d u a (1 April - 30 Juni) : ( )

K e t i g a (1 Juli - 30 September) : ( )

Keempat (1 Oktober - 31 Desember) : ( )

LKPM ATAS : PERSETUJUAN BKPM No. & Tgl. : ……../……../……./……. tgl ……../………/…….

Jo. No. & Tgl. : ……../……../……./……. tgl ……../………/…….

IUT No. & Tgl. (Pertama) : ……../……../……./……. tgl ……../………/…….

(Terakhir) : …..…/……../……/…….. tgl…….../………/……..

I. KETERANGAN PERUSAHAAN 1. NAMA PERUSAHAAN :

- N K P (dari BKPM) :

- N P W P :

2. BIDANG USAHA :

3. STATUS PERUSAHAAN : 1. PMDN 2. PMA

4. TAHAP KEGIATAN : 1. KONSTRUKSI 2. PRODUKSI 5. LOKASI DAN ALAMAT PROYEK

a. DATI I & DATI II :

b. KAWASAN INDUSTRI :

c. ALAMAT : Telepon : Fax :

6. ALAMAT KANTOR PUSAT :

a. TELEPON : Kode Wil.: ( ) No.: b. F A X : Kode Wil.: ( ) No.:

7. ALAMAT KANTOR PERWAKILAN : Kode Pos

a. TELEPON : Kode Wil.: No.:

b. F A X : Kode Wil.: No.:

II. PERIZINAN YANG DIPEROLEH

NOMOR DAN TANGGAL PERIZINAN

1. IZIN PUSAT a. FASILITAS PABEAN :

- BARANG MODAL : - BAHAN BAKU :

b. R P T K A :

2. IZIN DAERAH a. IZIN LOKASI :

b. SK. HAK ATAS TANAH : ………………………… ….……………………… c. IZIN BANGUNAN : ……………………………… ………………………………

d. IZIN UU GANGGUAN/HO : ……………………………… ………………………………

e. IZIN SITU/PERSETUJUAN PRINSIP:

2

III. REALISASI INVESTASI

A. PENGGUNAAN DANA (PMDN : Rp. Juta; PMA : US$. Ribu)

U R A I A N PENAMBAHAN SELAMA

PERIODE LAPORAN A K U M U L A S I

1. MODAL TETAP (AKTIVA TETAP) :

a. TANAH US$

b. BANGUNAN / GEDUNG US$

c. MESIN / PERALATAN : Impor Impor

US$ US$ US$. US$

d. LAIN-LAIN (Tanaman) US$ US$

SUB TOTAL US$ US$

2. MODAL KERJA (SATU TURN OVER) US$ US$

T O T A L

US$

US$

B. SUMBER DANA (PMDN : Rp. Juta; PMA : US$. Ribu)

U R A I A N PENAMBAHAN SELAMA

PERIODE LAPORAN POSISI AKHIR

1. MODAL SENDIRI US$ US$

2. LABA YANG DITANAM KEMBALI US$

3. PINJAMAN :

a. DALAM NEGERI US$

b. LUAR NEGERI US$ US$

T O T A L

US$

US$

IV. PEMILIKAN SAHAM PERSEROAN

A. REALISASI PEMILIKAN SAHAM (PMDN : Rp. Juta; PMA : US$. Ribu)

U R A I A N PENAMBAHAN SELAMA

PERIODE LAPORAN POSISI AKHIR

1. PESERTA Indonesia

a.

b.

c.

d.

e.

SUB TOTAL

2. PESERTA ASING NEGARA ASAL

a. George Floth Pty. Ltd. Australia US$

b. Richard Mc.Gregor

Hewitt

Australia US$

c.

d. LAINNYA 1)

SUB TOTAL

3. GO PUBLIC/MASYARAKAT 2) :

a. DOMESTIK (DALAM NEGERI)

b. INTERNATIONAL (LUAR NEGERI)

T O T A L US$ 1) DIRINCI DALAM LEMBAR TERPISAH

2) DIISI NILAI NOMINAL SAHAM

3

B. PERMODALAN (PMDN : Rp. Juta; PMA : US$. Ribu)

U R A I A N PENAMBAHAN SELAMA

PERIODE LAPORAN POSISI AKHIR

1. MODAL PERSEROAN

a. MODAL DASAR Rp Rp

b. MODAL DITEMPATKAN Rp Rp

c. MODAL DISETOR Rp Rp

2. AGIO SAHAM

3. REVALUASI ASSET

4. LABA YANG DITAHAN

V. REALISASI FISIK

A. TANAH B. SARANA PRODUKSI

U R A I A N L U A S NO JENIS SARANA

PRODUKSI

REALISASI

PENGGUNAAN SATUAN

1. LISTRIK KVA

PEMAKAIAN TANAH 2. AIR M3/HARI

3. TELEPON SST

C. PENYELESAIAN PROYEK 1. TAHAP PENYELESAIAN (BULAN/TAHUN) 2. PERSENTASE PENYELESAIAN FISIK

a. MULAI PEMBANGUNAN : a. PENGGUNAAN TANAH :

b. PRODUKSI PERCOBAAN : b. PEMBANGUNAN GEDUNG : c. PRODUKSI KOMERSIAL : c. PENGIMPORAN MESIN :

d. PEMASANGAN MESIN :

D. PENYERAPAN TENAGA KERJA (POSISI AKHIR PERIODE LAPORAN)

U R A I A N INDONESIA A S I N G J U M L A H

1. DEWAN KOMISARIS Orang Orang Orang

2. DIREKSI Orang Orang Orang

3. KONSULTAN / ADVISOR Orang Orang Orang 4. TENAGA KERJA LAINNYA

a. TETAP Orang Orang Orang

b. TIDAK TETAP Orang Orang Orang

T O T A L Orang Orang Orang

VI. PRODUKSI DAN PEMASARAN

A. PRODUKSI

NO

JENIS BARANG / JASA

SATUAN KAPASITAS

IZIN

KAPASITAS

TERPASANG

REALISASI PRODUKSI

PERIODE LAPORAN

(VOLUME)

1. 2.

3.

4.

5. 6. LAINNYA 1)

4

B. PEMASARAN

JENIS BARANG / JASA SATUAN DALAM NEGERI SELAMA PERIODE

LAPORAN

EKSPOR SELAMA PERIODE

LAPORAN

VOLUME *) NILAI (Rp. JUTA) VOLUME NILAI (US$. ribu)

1.

2.

3.

4. LAINNYA 1)

T O T A L

*) Termasuk pemakaian sendiri sebanyak ............................................................

VII. PENGGUNAAN BAHAN BAKU / PENOLONG

JENIS BAHAN SATUAN DALAM NEGERI SELAMA PERIODE LAPORAN IMPOR SELAMA PERIODE

LAPORAN

VOLUME NILAI (Rp. JUTA) VOLUME NILAI (US$. ribu)

1. ................................................... .......... ...................... ......................... ..................... ....................

2. ................................................... .......... ...................... ......................... ..................... .................... 3. ................................................... .......... ...................... ......................... ..................... ....................

4. LAINNYA 1) .......... ...................... ......................... ..................... ....................

T O T A L .......... ...................... ......................... ..................... ....................

VIII. TRANSAKSI DEVISA SELAIN EKSPOR DAN IMPOR (PMDN : Rp. Juta; PMA : US$. Ribu)

MUTASI SELAMA

U R A I A N PERIODE LAPORAN POSISI AKHIR

PENAMBAHAN PENGURANGAN

1. PENANAMAN KE LUAR NEGERI a. PENANAMAN MODAL LANGSUNG/PENYERTAAN b. PEMBERIAN PINJAMAN c. GIRO, TABUNGAN, DEPOSITO

d. OBLIGASI e. SAHAM PUBLIK f. SURAT-SURAT BERHARGA LAINNYA 2. PENERIMAAN DARI HASIL PENANAMAN DI LUAR NEGERI a. DIVIDEN b. BUNGA c. FEE, ROYALTIES, FRANCHISE, LISENSI DAN LAINNYA

3. PEMBAYARAN KE LUAR NEGERI a. BUNGA PINJAMAN b. DIVIDEN BAGI PEMEGANG SAHAM ASING c. ASURANSI d. KONSULTAN e. FEE, ROYALTIES, FRANCHISE, LISENSI DAN LAINNYA

IX. PAJAK PENGHASILAN (PPh) MENURUT SURAT PEMBERITAHUAN TAHUNAN (SPT) PAJAK TAHUN TERAKHIR 1) (HANYA UNTUK PERUSAHAAN PMA) Rp. ....................................................

X. LABA SETELAH PAJAK MENURUT SPT PAJAK TAHUN TERAKHIR 1) (HANYA UNTUK PERUSAHAAN PMA) Rp. .....................................................

5

XI. PINJAMAN LUAR NEGERI YANG BERASAL :

A. INVESTOR / AFFILIASI

B. SELAIN INVESTOR / AFFILIASINYA US$ Ribu

XII. OBLIGASI DALAM NEGERI Rp. ................….................. Juta

LUAR NEGERI : i. PERUSAHAAN INDUK / AFFILIASI Rp. .........…...….................. Juta

ii. LAINNYA Rp. ................….................. Juta

XIII. PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG DIKENAKAN TERHADAP PERUSAHAAN

KETENTUAN REALISASI DOKUMEN PERSETUJUAN RKL & RPL 1)

BELUM ADA ADA NOMOR :

1. WAJIB AMDAL 1) TANGGAL :

2. UKL DAN UPL 1)

3. SPPL 1)

BELUM ADA ADA, ADA,

BELUM BERFUNGSI DENGAN BAIK

SUDAH BERFUNGSI DENGAN BAIK

4. INSTALASI PENGOLAHAN LIMBAH

1) AMDAL = ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN

RKL = RENCANA PENGELOLAAN LINGKUNGAN

RPL = RENCANA PEMANTAUAN LINGKUNGAN

UKL = UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN

UPL = UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN

SPPL = SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN

XIV. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI U R A I A N

LAPORAN INI DISUSUN DENGAN SEBENARNYA

Petugas yang dapat dihubungi berkaitan dengan masalah LKPM Jakarta,

PENANGGUNG JAWAB

Nama :

No. Telepon :

No. Fax. :

CAP PERUSAHAAN & TANDA TANGAN

NAMA JELAS :

JABATAN :