Approach to Syncope : A Clinical Cardiac Electrophysiologist Perspective โดย น.พ. ธชพงศ งามอโฆษ อาการหนามดเปนลมหมดสต(Syncope) เปนอาการทสรางความล าบากใหกบทงผ ปวย ญาต และแพทยผท าการรกษามากพอควร ในการดแลผ ปวยกลมนส าหรบแพทยนนสงทส าคญคอ

1. ผ ปวยเปนลมหมดสตจรงหรอไม? 2. โอกาสทผ ปวยจะเสยชวตนนมมากนอยเพยงใด? 3. การวนจฉยโรค 4. การรกษา

1. ผปวยเปนลมหมดสตจรงหรอไม? กอนทจะตดสนวาผ ปวยมภาวะเปนลมหมดสต(Syncope) หรอไมนน เราจะตองทราบค านยามของภาวะเปนลมหมดสต (Syncope) และอาการใกลเคยงกนกอน

Syncope คอ Spontaneous transient lost of consciousness แปลเปนไทยวา ภาวะเปนลมหมดสต คอ ภาวะทรางกายขาดความรส านกและมกท าใหผ ปวยลมลง โดยทภาวะดงกลาวจะเกดขนเองและเกดเพยงชวคราวเทานน และมกจะท าใหผ ปวยลมลง นยามภาวะเปนลมหมดสต (Syncope) ไววาจะตองมลกษณะดงตอไปน (ดดแปลงจาก European Society of Cardiology Guideline ปค.ศ. 2004)1

1) หมดสต 2) เกดขนอยางกะทนหน 3) หายเองไดอยงรวดเรว 4) ไมมอาการใดๆเหลออยหลงจากฟนแลว 5) เกดจากการขาดเลอดไปเลยงสมอง (global cerebral hypoperfusion) ชวคราว

Transient Lost of Consciousness (TLOC) คอการทผ ปวยมอาการหมดสตชวคราวซงอาจเกดไดจากหลายสาเหต และ Syncope กจดเปนสวนหนงของกลมอาการ TLOC นเชนกน TLOC แบงเปน1-3

1. Syncope ซงมสาเหตดงน

Neurally Mediated

Orthostatic hypotension

Cardiac arrhythmia

Structural Cardiopulmonary disease

Cerebrovascular Non-syncope ซงมสาเหตดงน

ไมหมดสต เชน ลม อาการทางจตเวช หรอ carotid system transient ischemic attack(TIA) เปนตน

หมดสต หรอ หมดสตบางชวง เชน ชก เมา metabolic disorder หรอ vetebro-basilar system transient ischemic attack (TIA) เปนตน

Pre-syncope หรอ Near-syncope คอ อาการทผ ปวยรสกเหมอนวาก าลงจะหมดสตในไมชา1 Psychogenic pseudo-syncope หรอ pseudo-syncope คอ อาการทผ ปวยทมอาการเหมอนsyncope แตมกมอาการอยนานกวา syncope ทวไปเกดจากโรคทางจตเวชไมใชสมองขาดเลอด1 Seizure, epilepsy อาการเกรงกระตกอาจจะพบไดทงใน syncope และลมชกแตอาการเกดขนจากความผดปกตทางไฟฟาสมองไมใชสมองขาดเลอด

รป 1 การวนจฉยแยกโรคของภาวะหมดสต transient lost of consciousness (TLOC)

ดดแปลงมาจาก Modified from Syncope & Transient Lost of Consciousness, 1st edition. Edited by

DG Benditt et al. 2007 Blackwell Publishing3

ผ ปวยหมดสตหรอไม? Loss of consciousness?

การวนจฉยแยกโรค

• ลม

• อมพฤต อมพาต

• เวยนศรษะ

• อาการทางจตเวช

หมดสตเองหรอไม สมองกระแทกกระเทอน (Cerebral Concussion)

เปนชวคราวและหายเองไดหรอไม ?

• ไดยา หรอสารเคมทกดการท างานของสมอง • อมพฤต อมพาต

• Survivor of Cardiac Arrest

• ความผดปกตทาง Metabolic

เกดจากทงสมอง ขาดเลอดชวคราว ? ชก

ภาวะเปนลม (Syncope)

ใช

ไม

ไม

ไม

ไม

ใช

ใช

ใช

ตารางท 1 อาการทชวยแยกภาวะลมชกกบ syncope

ภาวะลมชก Syncope กอนหมดสต ระหวางหมดสต หลงคนสต

Aura - ชกเกรงอยนาน เรมพรอมกบหมดสต - ชกเกรงขางเดยว - Automatism เคยว ดดปาก - กดลน - เขยว - สบสนนาน - ปวดเมอยกลามเนอ

คลนไส อาเจยน ปวดมวนทอง หนาว เหงอออก เวยนศรษะ - ชกเกรง < 15 วนาท เรมตนหลงหมดสต - ซด - ไมสบสนนาน - คลนไส อาเจยน ซด ออนเพลย

ดดแปลงจาก Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope - Update 2004. Europace 2004;6:467–5371

สาเหตของการเกด Syncope1-4

Neurally Mediated Syncope เกดจากการท างานทผดปกตของระบบประสาทอตโนมตคอ parasympathetic system ถกกระตนมากเกนไปมผลใหหวใจเตนชาลง และ/หรอหลอดเลอดแดงขยายตว ท าใหความดนโลหตต าลงจนเลอดไปเลยงทงสมองไมพอและหมดสตในทสด

Neurally Mediated Syncope ยงสามารถแบงยอยไดดงน 1. Vasovagal Syncope/ Common Faint

i. Classical เกดจากการกระตนดวยเรองทางจตใจ หรอการอยในทานงหรอยนนานๆ ii. Non-Classical เกดจากการกระตนทไมชดเจน

2. Carotid Sinus Syncope เกดจากการกระตน Carotid Sinus ดวยการกดหรอการนวด การท า carotid massage สามารถท าใหเกดอาการซ าได

3. Situational Syncope เกดจากกระตนโดยเหตการณบางอยาง เชน การไอ การจาม การกลน การปสสาวะหรออจจาระ เปนตน

4. Glossopharyngeal Neuralgia (Weisenburg’s Syndrome) กลมอาการนภาวะเปนลมจะเกดเมอมอาการปวดทรนแรงg. บรเวณตอมทอนซล (tonsil) คอหอย(pharynx) โคนลน และปวดราวไปทห มกจะเกดในขณะพดหรอเคยว

Orthostatic Hypotension ผ ปวยหมดสตจากความดนโลหตต าขณะเปลยนทาหรอการอยในทานงหรอยนนาน ซงอาจเกดไดจากหลายสาเหตดงตอไปน

1. ระบบประสาทอตโนมตลมเหลว(Autonomic failure) ซงอาจเกดจากระบบประสาทอตโนมตเอง (Primary Autonomic Failure) หรอจากโรคอนๆ(Secondary Autonomic Failure) เชน เบาหวาน amyloidosis เปนตน 2. ยา 3. Volume depletion จากการขาดน า เสยเลอด หรอตอมหมวกไตท างานนอยผดปกต (Addison’s disease)

Cardiac arrhythmia ผ ปวยหมดสตจากการท cardiac output ลดลง จากหวใจทเตนชาหรอเรวเกนไป เชน 1. Sinus node dysfunction 2. AV conduction system disease

3. Rapid supraventricular or ventricular tachycardia 4. Inherited syndromes เชน ไหลตาย long QT syndrome 5. Cardiac rhythm management device malfunction 6. Drugs induced cardiac proarrhythmia

Structural Cardiopulmonary disease ผ ปวยหมดสตเนองจากหวใจไมสามารถเพม cardiac output ไดตามทรางกายตองการ เชน

1. โรคลนหวใจตบ 2. กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน หรอกลามเนอหวใจขาดเลอด 3. กลามเนอหวใจหนาผดปกต 4. เนองอกในหวใจ (atrial myxoma) 5. หลอดเลอดแดงใหญฉกขาด (aortic dissection) 6. ลมเลอดอดเสนเลอดทปอด (pulmonary emboli) หรอความดนในปอดสง (pulmonary

hypertension) Cerebrovascular disease

หรอ vascular steal syndrome คอ มกเกดจากการทเสนเลอดทไปเลยงแขนตบ รางกายปรบตวโดยการแบง(shunt)จากสมองไปเลยงบรเวณแขน ท าใหเลอดไปเลยงสมองไมเพยงพอและเกดการขาดเลอดได ผ ปวยมกจะเกด syncope ขณะทก าลงออกแรงแขนเนองจากเลอดไปเลยงทแขนมากขนและเลอดทไปเลยงสมองลดลง

รปท 2 สาเหตขอวการหมดสต TLOC from Brignole M. Heart 2007;93:130–136. without permission2

ทกลาวมาถาดยงยากเกนไปชางไฟฟาหวใจนนแบงสาเหตการเกด Syncope ไดเปน 3 ของายๆ คอ

1. หวใจเตนเรวเกนไป 2. หวใจเตนชาเกนไป 3. ความดนโลหตทเลยงสมอง (cerebral perfusion) ต าเกนไป

สงทส าคญคอการหาความสมพนธของอาการและการเตนของหวใจใหไดดงทจะกลาวตอไป

2. โอกาสท ผปวยจะเสยชวตนนมมากนอยเพยงใด? สงทควรทราบเกยวกบNatural History ของ Syncope

มโอกาสเกดซ าไดสง

มโอกาสทไมสามารถตรวจหาสาเหตทท าใหเกด syncope ไดสง / อาจไมสามารถตรวจหาสาเหตทแทจรงได

สงผดปกตทตรวจพบอาจไมใชสาเหตทแทจรงกได

ผปวยsyncopeทมสาเหตมาจากโรคหวใจและหลอดเลอดมความเสยงทจะเสยชวตสงกวาผปวยsyncopeทเกดจากสาเหตอน

อยาลมวาในผปวยsyncopeทมความเสยงทจะเสยชวตไมสงหรอไมทราบสาเหตกยงตองใดรบ

การดแลพอลดผลของsyncopeทงรางกายและจตใจ5

จากการศกษาในอดตเชอวาการทผ ปวยม syncope นนท าใหมความเสยงทจะเสยชวตมาก

ขน แตการศกษาในชวงหลงๆกลบวาความเสยงทจะเสยชวตเพมขนนนไมไดขนอยกบ syncope แตขนอยกบโรคพนฐานของผ ปวย เชน ผ ปวยทม LVEF<20% จะมอตราเสยชวตกะทนหน (45% ใน 1 ป) มากกวาผ ปวยทม LVEF>20% (12% ใน 1 ป)ผ ปวยท syncope จากโรคหวใจ(cardiac syncope) จะมอตราการตาย (18-33%ท 1 ป) สงกวาเทยบกบ non-cardiac syncope (0-12%) และ ผ ปวยท syncope จากไมทราบสาเหต(6%) และในกลมผ ปวยท syncope จากโรคหวใจจะมอตราเสยชวตกะทนหน(ใน 1 ป) 24% มากกวาอก 2 กลมทมอตราเสยชวตกะทนหน(ใน 1 ป)อยท 3-4%1

อตราการเกด syncope ซ ายงสงถง 35% ท 3 ป ซงสวนใหญการเกด syncope ซ ามกจะเกด

ภายใน 2 ปแรก ผ ปวยทเคยม syncope หรอม underlying psychiatric disorder, อายมากกวา 45 ป, tilt test ผดปกตจะมโอกาสเกดเปนซ าสงทสด อยางไรกตามการเกด syncope ซ านนไมเปนปจจยทเพมความเสยงของการเสยชวต1-4,6

สรปวาการตรวจวาอตราเสยงในการเสยชวต และการเสยชวตกะทนหนของผ ปวยsyncope นนขนกบการทผ ปวยมโรคหวใจหรอไม ฉนนการตรวจหาโรคหวใจจงมความส าคญมากส าหรบการประเมนและการดแลรกษาผ ปวยsyncope

3. การวนจฉยโรค การประเมนเบองตน

1. การซกประวต 2. การตรวจรางกาย รวมทงความดนโลหตในทานอนและนง 3. การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (Electrocardiogram) 4. การตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ (Echocardiogram)

หลงจากการประเมนเบองตนแลวผปวยสวนหนงจะใดรบการวนจฉยซงจะน าไปสการรกษา อกสวนเพอทจะใชเปนแนวทางในการตรวจเพมเตม1,2 การซกประวต

อาการทน ามากอน เชน ใจสน, คลนไส, อาเจยน, ปวด

ครง แรกทเกด syncope จ านวนครงและความถทเกด

ระยะเวลาทหมดสต

อาการหลงฟนคนสต

สถานการณกอนทจะเกด syncope

สงกระตนทท าใหเกดอาการ

โรคประจ าตว เชน โรคหวใจ เบาหวาน ความดนโลหตสง โรคทางสมอง

ประวตครอบครว เชน โรคไหลตาย, โรคเสนเลอดหวใจตบ

ยาทใช

ความเจบปวยอนๆ

ขอมลจากการซกประวตการเกด Syncope นสามารถชวยในการวนจฉยสาเหตการเกด syncope เบองตนได ตารางท 2 ประวตทไดกบสาเหตทเปนไปไดของ syncope หรอใกลเคยง (ดดแปลงจาก references1-4)

ประวต สาเหตทเปนไปได

คลนไส อาเจยน Neurally mediated เปนมานาน หรอเปนตงแตอายยงนอย Neurally mediated ใจสน Neurally mediated, Cardiac ซด, เหงอออก Neurally mediated ถกกระตนดวยความเจบปวด ภาพ, เสยง หรอกลนทไมสบาย Neurally mediated ประวตการหมนศรษะหรอมการกดรดบรเวณคอ Neurally mediated มประวตอยในทานงหรอยนนานๆในทรอน Neurally mediated เกดอาการหลงออกก าลงกาย Neurally mediated เกดอาการขณะหรอหลงรบประทานอาหาร Neurally mediated มอาการออนเพลยหลงฟนคนสต Neurally mediated เกดอาการขณะก าลงกลน, ปสสาวะม ไอม จาม ฯลฯ Neurally mediated เกดอาการหลงจากเปลยนทายนขน หรอยนนานๆ Orthostatic hypotension เกดหลงจากไดรบยาลดความดนโลหต Orthostatic hypotension

เกดหลงจากออกก าลงกาย Orthostatic hypotension

มประวตของโรคทท าใหระบบประสาทอตโนมตท างานผดปกต เชน เบาหวาน

Orthostatic hypotension

ประวตโรคหวใจ Cardiac cause เกดอาการขณะออกก าลงกาย หรอนอนราบ Cardiac cause

มประวตครอบครวเสยชวตกะทนหน Cardiac cause

เจบหนาอก Cardiac cause เกดอาการขณะออกก าลงแขน Cerebrovascular อาเจยน ทองเสย

Hypovolemia, electrolyte abnormality induced arrhythmia

Aura ลมชก

Incontinence ลมชก อจจาระด า เลอดออกในทางเดนอาหาร เหนอย Cardiac cause, Pulmonary emboli หมดสตอยนาน สาเหตทางสมอง หรอ metabolic เจบหลง Aortic dissection, aneurysm การตรวจรางกาย การตรวจรางกายสามารถชวยในการวนจฉยสาเหตของการเกด Syncope ไดตงแตลกษณะทวไป (เชน เขยว, ซด), ลกษณะการหายใจ, vital signs(โดยเฉพาะอตราการเตนของหวใจและความดนโลหตในทานง นอน และยน), การตรวจหวใจและหลอดเลอด รวมทงการตรวจระบบประสาท ตารางท 3 ผลการตรวจรางกายทไดกบสาเหตของอาการ(ดดแปลงจาก references1-4)

การตรวจรางกาย ซด เขยว หายใจเรว หวใจเตนผดปกต เสยงหวใจผดปกต อาการของโรคหวใจวาย Carotid bruits ชพจรไมเทากน ความผดปกตทางระบบประสาท

สาเหตทเปนไปได Neurally mediated syncope เสยเลอด (blood loss) โรคหวใจ โรคปอด (เชน pulmonary emboli) โรคหวใจ โรคปอด (เชน pulmonary emboli) โรคหวใจ โรคปอด (เชน pulmonary emboli) โรคหวใจ โรคหวใจ โรคหวใจ (หามท า carotid sinus massage เดดขาด) Aortic dissection, cerebrovascular โรคทางสมอง, ลมชก, อมพฤตอมพาต

คลนไฟฟาหวใจ (Electrocardiogram, ECG) ถงแมวาผลของการท า ECG ในครงแรก ซงมกจะปกตขณะทผปวยไมมอาการ ECG สวนใหญจงไมชวยในการวนจฉยแตจะชวยในการประเมนความเสยงของผปวยตอการเสยชวตได และ ECG บางครงกสามารถบอกสาเหตของ Syncope ได (ตาราง 4)

ตารางท 4 ECG ทบงบอกวาการเปนลมเกดจาก cardiac arrhythmia (ดดแปลงจาก references1)

ECG ทบงบอกวาการเปนลมเกดจาก cardiac arrhythmia 1. Bifascicular block, alternating bundle branch block 2. Intraventricular conduction abnormalities ORS > 120 ms 3. Second or third degree AV block 4. Sinus bradycardia < 50 bpm Sinus pause > 3 sec ในขณะทไมมยาทท าใหหวใจเตนชา 5. Ventricular pre-excitation 6. Brugader Pattern, RBBB with ST elevation in V1-3 7. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia (ARVD) inverted T wave in Right

precordial leads epsilon waves 8. Q wave จาก myocardial infarction 9. Pacemaker malfunction, non capture

การวนจฉย

สวนมากแลวหลงจากซกประวต ตรวจรางกาย และตรวจECG เราสามารถท าการวนจฉยผ ปวยสวนหนงได1-4

Vasovagal syncope ควรวนจฉยเมอมสงกระตนชดเจน เชน ความกลว เจบปวดรนแรง อารมณรนแรง การกระตนจากการใสเครองมอแพทย การนงหรอยนนาน รวมกบอาการของ neurally mediated syncope เชน ใจสน คลนไส อาเจยน ซด เหงอออก เพลยหลบ ฟนสต

Situational syncope วนจฉยไดเมออาการเกดขนระหวางหรอไมนานหลงการกลน ปสสาวะ อจจาระ จาม หรอไอ Orthostatic syncope วนจฉยไดเมอผ ปวยมอาการขณะเปลยนทาหรอการอยในทานงหรอยนนานและตรวจพบความดนทต าลงเมอยนขน การวด Orthostatic syncope นนควรใหผ ปวยนอนราบอยกอน 5 นาท และอยางนอยทกนาทหลงจากยนขนเปนเวลา 3 นาทขนไป ถา SBP ลดลงมากกวา 20 mmHgหรอ SBP < 90 mmHg ถอวาผ ปวยม Orthostatic hypotension ไมวาจะมอาการหรอไมกตาม

Cardiac ischemia syncope วนจฉยไดเมอมอาการหรอ ECG ทบงบอกถงกลามเนอหวใจขาดเลอดไมวาจะมกลามเนอหวใจตายหรอไมกตาม Cardiac arrhythmia syncope วนจฉยไดเมอ ECG แสดง - Sinus bradycardia < 40 bpm หรอ sinus pome > 3 sec - Type II, second degree AV block หรอ complete AV block - Alternative bundle branch block - Rapid tachycardia - Pacemaker malfunction , non capture beat การตรวจเพมเตม

หลงจากการซกประวต ตรวจรางกาย และECG แลวยงไมสามารถวนจฉยได การตรวจเพมเตมตางๆ ควรท าตามสาเหตทสงสยจากขอมลทไดเบองตน1-4

1. การตรวจเลอด( Basic Laboratory) เพอดการเสยเลอด การขาดน า หรอภาวะอนทตองการแยกจาก syncope เชน metabolic disorder

2. การตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ(Echocardiogram) เมอสงสยวามสาเหตมาจากโรคหวใจและเพอประเมนความเสยงของการเสยชวต สงทสามารถตรวจพบไดดวย Echocardiogram ซงนาจะเปนสาเหตของsyncopeโดยตรงหรอท าให

เกค arrhythmia ได LVEF < 40%

Ischemic cardiomyopathy

ARVD Congenital heart disease

Cardiac tumor Out flow obstruction

Pulmonary emboli Aortic dissection

3. Carotid sinus massage ควรท าเมอประวตสงสย Carotid sinus syncope และ ผ ปวยอาย > 40

ป และไมมสาเหตอน ไมควรท าถาตรวจพบ Carotid bruits ระหวางการท า Carotid sinus

massage ตอง monitor ECG และความดนโลหต การท า Carotid sinus massage นนควรท าทงในทานอน และนง

4. Tilt table testing ควรสงตรวจ tilt test เมอเปนครงแรกหาสาเหตอนไมพบ แตมความเสอมตอการบาดเจบสงหรอเปนซ าๆ โดยไมพบสาเหตและหวใจปกต หรอเมอการจ าแนกผลจากการท า tilt test

เปลยนแปลงแนวทางการรกษา รปท 3 การท า tilt table test จาก Grubb BP Clinical practice. Neurocardiogenic syncope. New England Journal of Medicine. 352(10):1004-10, 2005 Mar 10.

5. การตดตามการเตนของหวใจ (ECG monitor) การตรวจวาในขณะทผปวยมอาการนนการเตนของหวใจเปนอยางไร มความส าคญในการวนจฉยและรกษา Syncope มากโดยเฉพาะส าหรบชางไฟฟาหวใจ เนองจากเวลาทผ ปวยมาตรวจมกไมมอาการแลว และ ECG สวนใหญมกจะปกต ECG monitor นนควรท าเมอสงสย cardiac arrhythmia หรอ unexplained syncope

การตดตามการเตนของหวใจนนท าใดทงในและนอกโรงพยาบาล การตดตามการเตนของหวใจในโรงพยาบาล(In-hospital ECG monitor)ผ ปวยท

รบไวในโรงพยาบาล ดวย syncope ควรตอง monitor ECG ไวเสมอจนกวาจะวนจฉยไดหรอใหกลบบาน

การตดตามการเตนของหวใจนอกโรงพยาบาลโดยเครองบนทกคลนไฟฟาหวใจ

แบบพกพา(Ambulatory ECG)ซงมหลายชนด

Holter monitor เครองชนดนบนทก ECG ตลอดเวลา 24 ชวโมง ผ ปวยไมตองกระตนเครองท างาน แตตองบนทกอาการและเวลาทมอาการไวเปรยบเทยบ แตถาอาการไมไดเกดทกวนกจะใชไมได

Event monitor เครองแบบนพกพาสะดวก เมอเกดอาการกน าเครองมาสมผสทหนาอกเพอบนทกEKG ซงโดยทวไป ผ ทหมดสตจะใชเองไมได

Continuous loop monitor เครองนตองตดกบตวผ ปวยตลอดเวลาเครองจะบนทก EKG ใหมและลบ EKG เกาไปเรอยๆ จนกวาผ ปวยหรอญาตกระตนเครองใหเกบบนทก EKG ยอนหลงขณะมอาการเอาไว เครองนเหมาะกบผ ทมอาการหมดสตมาก มทงชนดภายนอกและชนดฝงไวทหนาอกเหมาะส าหรบผ ทม Unexplained syncope การใช implantable loop recorder ในระยะแรกนนปลอดภยชวยการวนจฉยและน าการรกษาไดอยางมประสทธภาพ7

รปท 4. เครองตรวจคลนไฟฟาหวใจแบบพกพา ชนดฝง (Implantable Loop recorder) มขนาดเลก อายการใชงานนาน เหมาะกบผปวยเปนลมโดยไมทราบสาเหตแตอาการไมบอย เพอการหาความสมพนธของอาการเปนลมและการเตนของหวใจทผดปกต (ภาพดวยความเอออเฟอยจาก Medtronic, Thailand)

6. การตรวจระบบสรระวทยาทางไฟฟาหวใจ Electrophysiologic study (EP study) การสงตรวจ EPS ควรท าเมอตรวจพบความผดปกตทางหวใจทท าใหสงสย Cardiac arrhythmia หรอเพอทจะเตรยมจหวใจ(catheter ablation) เพอรกษา tachycardia

ขอควรระวง Normal EPs ไมไดแสดงวาสามารถตรวจสาเหต อาการ Arrhythmia ไดถาสงสยอาจตองใช

ambulatory ECG monitor Abnormal EP study อาจไมใชสาเหตของ syncope กได

7. Exercise testing การสงตรวจ exercise test นนใชในกรณทเกด syncope ระหวางหรอหลงหยดออกก าลงกาย

8. Cardiac catheterization or other non invasive cardiac imaging ใชเมอสงสย coronary artery disease เปนเหตของ Syncope หรอจากการตรวจชนดอน

9. การสงตรวจทางระบบประสาทและจตเวช(neurological or psychiatric consultation)นนควรท าเมอ

หมดสตแตไมใช syncope

syncope จาก Autonomic failure หรอ Vascular steal syndrome

ในกรณทสงสยโรคทางจตเวชหรอมยาจตเวชทอาจท าใหเกด syncope 10. การตรวจคลนไฟฟาสมอง(EEG Electroencephalogram) ใชในกรณทไมใช syncope หรอ

สงสยลมชก สวนในผ ปวย syncope นน EEG ไมมประโยชนมากนก 11. Brain imaging ใชเมอตรวจพบความผดปกตของระบบประสาทหรอศรษะไดรบบาดเจบ 12. Neurovascular study การท า carotid Doppler ไมคอยมประโยชนมากนกในผ ปวย syncope รปท 5 การ approach syncope งายๆแบบชางไฟฟาหวใจ

ประวต syncope, physical exam, orthostatic BP, ECG, Echocardiogram

วนจฉยสาเหต

normal ECG, normal Echo, LVEF > 40%

รกษาสาเหตแตละโรค(specific cause)

ใช

ไมใช

Tilt test

Consult - Cardiologist - Electrophysiologist

-Consider : EP study, ICD implantation และรกษาโรคหวใจ

รกษาสาเหตแตละโรค เครองตรวจ ECG แบบพกพา

ปกต ผดปกต

ไมได ได

4. การรกษา เปาหมายหลกในการรกษา syncope คอ

ลดอาการ ลดความถหรอก าจดการเกด syncope ลดอาการกงวลทเกดจาก syncope

ลดความเสยงในการเสยชวต เนองจากโรคพนฐานทผ ปวยเปนปจจยทเพมความเสยงในการเสยชวตฉนนการรกษาโรคพนฐานของผ ปวยจงมความส าคญในการลดอตตราตาย

การเขารบการรกษาในโรงพยาบาล หลงจากการประเมนเบองตนผ ปวยบางคนควรเขารบตรวจเพมเตมหรอการรกษาตวในโรงพยาบาล1

ผ ปวยทไดรบการวนจฉยหรอสงสยวาเปนโรคหวใจ

ECG ผดปกต

คนในครอบครวมประวตเสยชวตอยางกะทนหนดวยโรคหวใจ

syncope ระหวางออกก าลงกายหรอหลงหยดออกก าลงกาย

ไดรบบาดเจบมากจาก syncope

ผ ปวยทซดมากหรอความดนโลหตต ากวา 90 mmHg การรกษาสาเหตของ syncope

จากทกลาวมาแลววาสาเหตของ syncope นนเกดจาการทเลอดไปเลยงสมองไมพอ อาจเพราะหวใจเตนเรวหรอชาเกนไป หรอจากการทความดนโลหตต าเกนไป ดงนนในการรกษาหากหวใจเตนเรวเกนไปกท าใหเตนเรวขนดวย pacemaker หากหวใจเตนเรวเกนไปกท าใหชาลงเปนปกตดวยการท า catheter ablation หรอ implantable cardiovertor defibrillator ตามความเหมาะสม การเพมความดนโลหตใหสงขนหากความ

ดนโลหตต าเกนไปเชนการลดยาความดนโลหต การผาตดเปลยนลนหวใจ1-4,

Neurally mediated syncope1-2,8 การรกษาขนพนฐาน

นอกจากนจะตองใหความรผ ปวยเรองการใชชวตประจ าวน การท างาน และการขบขยานพาหนะ และการปฏบตตวเพอปองกนการกลบเปนซ า ผ ปวยในทกกลมของ neurally mediated syncope นนจะตองไดรบค าแนะน าดงน

ระมดระวงและหลกเลยงสงกระตนทท าใหเกด syncope รวมถงการรกษาโรคทท าเกดสงกระตน เชน ไอ ปวดทอง

สงเกตอาการน าของตนเอง

การรกษาเบองตนคอ การนอนราบลงกบพน การท าisometric counterpressure manoeuvres เชนการก ามอและเกรงแขนแขนและการไขวขาสามารถลดการหมดสตได9-10

การรกษาเพมเตม การรกษาเพมเตมนจะมความส าคญมากในผปวยท

มอาการบอยจนรบกวนการใชชวตประจ าวน

ผ ปวยทมโอกาสไดรบบาดเจบจาก syncope

เกด syncope ขณะท ากจกรรทมความเสยงสง เชน ขบรถ ขบเครองบน ท างานกบเครองจกร การรกษาเพมเตม คอ

การเพมปรมาตรน าในรางกาย โดยการดมน าหรอเพมเกลอ เชน การดมน าแร ทาน NaCl เมด

การออกก าลงพอสมควรสม าเสมอ

Tilt training exercise คอการยนตวตรงเอยงไปทางขางหลงพงฝาผนงนงๆโดยใหเทาชดกนหางจากผนง 6-12 นว นานๆโดยไมขยบขาจนมอาการ หรอจนครบเวลาทก าหนด ประมาณ10-20 นาทซงควรเพมเวลาฝกขนเรอยๆ11

ยา

หยดยาทมผลลดความดนโลหต

Beta-blocker ไมมขอมลสนบสนนการใชวามประโยชนชดเจน อาจท าให syncope ,มากขน12

Etilefrine ไมมขอมลสนบสนนการใชวามประโยชนชดเจน13

Midodrine มขอมลสนบสนนการใชวามประโยชนใน vasovagal syncope และorthostatic hypotension 14,15

Selective serotonin-reuptake inhibitor ไมมขอมลสนบสนนการใชชดเจน เครองกระตนหวใจ(Pacemaker) 16

ในผ ปวย vasovagal syncope บางกลมซงม prolonged asystole ซงอาจพบไดประมาณครงหนงของผ ปวย ผ ปวยกลมนอาจจะไดประโยชนจาก pacemaker การใสเครองกระตนหวใจควรส ารองไสส าหรบผ ปวยทไมมทางเลอกอนแลวเทานน เชน ม cardioinhibitory response, เปนมากกวา 5 ครง/ป, สงอาย และยงมอาการเมอรกษาดวยวธอนฯแลว

ในผ ปวย carotid sinus syncope การใส pacemaker ไดผลดในการปองกน syncope

การรกษา ขนาด ผลขางเคยง การรกษาขนพนฐาน ดมน า 2-2.5 liter/day ไมท า, ปสสาวะบอย เพมเกลอ* 1200 mmol/day บวม ปวดทอง isometric counterpressure manoeuvres*

การก ามอและเกรงแขนแขนและการไขวขา

ไมทน

Tilt training 10-30 minutes/day ไมท า ยาและเครองกระตนหวใจ Midodrine* 2.5-10 mg tid คลนใส, คน,ความดนสง Fludrocortisone* 0.1-0.2 mg/day ทองอค, Hypokalemia, ปวด

ศรษะ Beta-blockers* metoprolol 50-100mg/d Syncope มากขน,เพลย,

bradycardia Selective serotonin-reuptake inhibitors*

Paroxitine 20 mg/day escitalopram (10 mg daily)

คลนใส, ทองเสย, งวง, หงดหงค

Pacemaker!

Dual chambers with rate drop algorithm

ตองผาตด, ผลขางเคยงของ pacemaker อนฯ

ตารางท 2 การรกษา vasovagal syncope

* ม randomized control trial อยางนอยหนงการศกษาวาการรกษาไดผล, ส าหรบ beta-blocker การศกษาอนฯไมไดผล ! ม randomized control trial อยางนอยหนงการศกษาวาการรกษาไมไดผล

จาก Grubb BP Clinical practice. Neurocardiogenic syncope. NEJM 2005; 52(10):1004-10 8

Orthostatic Hypotension การเพมความดนโลหตให systolic pressure สงขน 10-20 mmHg สามารถอาการของผ ปวยไดมากเนองจากสาเหตทพบไดบอยทสดของ Orthostatic Hypotension คอยารกษาความดนโลหตสงการปรบลดยาจงชวยไดมาก1,2 นอกจากนนการแนะน าผ ปวยใหผ ปวยระวงและหลกเลยงการลกขนอยาวรวดเรวโดยเฉพาะหลงตนนอน การยนนาน การนอนราบกลางวน บรเวณทอณหภมสง อาหารมอใหญ เครองดมแอลกอฮอล และ การเบงถาย เปนตน ผ ปวยควรดมน า(2-2.5 l/d)และทานเคมเพมขนโดยตองระวงความดนโลหตสงขนมากเกนไปดวย การนอนยกศรษะสง(> 10o) การใชถงเทาสงถงเอวและผารดหนาทอง รปทานอาหารนอยแตถขน การท าisometric counterpressure manoeuvres เวลามอาการ การใชยา fludrocortisones และหรอ midodrine 1,2 Cardiac arrhythmia syncope นนถาเกดจาการทเลอดไปเลยงสมองไมพอเพราะหวใจเตนเรวหรอชาเกนไป ดงนนในการรกษาหากหวใจเตนชาเกนไปกท าใหเตนเรวขนดวย การปรบยาทท าใหหวใจเตนชาหรอ pacemaker หากหวใจเตนเรวเกนไปกท าใหชาลงเปนปกตดวยการท า catheter ablation หรอ implantable cardiovertor defibrillator ตามความเหมาะสม(โปรดดรายละเอยดในบท cardiac arrhythmia)

Structural Cardiopulmonary disease ในผ ปวยทมsyncope จาก structural cardiopulmonary disease นนเกดจาการทเลอดไปเลยงสมองไมพอเพราะหวใจไมสามารถเพม cardiac out ใหพอเพยงกบความตองการของรายกาย การรกษาเนนไปท โรคหวใจแตละชนดนนตามความเหมาะสม(โปรดดรายละเอยดในบทอนฯ)

Cerebrovascular ในผ ปวยทมsyncope จาก Cerebrovascular disease ซงเกดจากการทเสนเลอดทไปเลยงแขนตบ นนการรกษาโดยการขยายเสนเลอดทตบนนสามารถ syncope ได

สดทายน ผเขยนขอแสดงความขอบคณ ธดารกษ อลสานนท ทใหความกรณาชวยเหลอในการจดเตรยมบทความน References 1. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope—Update 2004. Europace 2004;6:467–537. 2. Brignole M. Diagnosis and treatment of syncope. Heart 2007. 93(1):130-6 3. Blanc JJ. Syncope and TLOC Overview. In Syncope & Transient Lost of Consciousness Benditt DG, Brignole M, Raviele A, Wieling W: Blackwell Publishing; 2007; 1-7 4. Olshansky B. Syncope: Overview and approach to mamagement. In Blair GP, Olshansky B(eds): Syncope Mechanism and management. Armonk: Futura Publishing co; 1998; 15-71 5. Benditt DG, Olshansky B, Wieling W, et al. The ACCF/AHA scientific statement on syncope needs rethinking.[comment]. J Am Coll Cardiol 2006 48(12):2598-9 6. Kapoor WN, Hanusa B. Is syncope a risk factor for poor outcomes? Comparison of patients with and without syncope. Am J Med 1996;100:646e55. 7. Brignole M, Sutton R, Menozzi C, et al. Early application of an implantable loop recorder allows effective specific therapy in patients with recurrent suspected neurally-mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:1085–92. 8. Grubb BP, Clinical practice. Neurocardiogenic syncope. NEJM. 352(10):1004-10, 2005 Mar 10. 9. Brignole M, Croci F, Menozzi C, et al. Isometric arm counter-pressure maneuvers to abort impending vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 2002;40:2054–60. 10. Krediet P, van Dijk N, Linzer M, et al. Management of vasovagal syncope: controlling or aborting faints by leg crossing and muscle tensing. Circulation 2002;106:1684–9. 11. Ector H, Reybrouck T, Heidbuchel H, et al. Tilt training: a new treatment for recurrent neurocardiogenic syncope or severe orthostatic intolerance. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:193–6.

12. Madrid A, Ortega I, Rebollo GJ, et al. Lack of efficacy of atenolol for the prevention of neurally-mediated syncope in highly symptomatic population: a prospective double-blind, randomized and placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2001;37:554–7. 13. Raviele A, Brignole M, Sutton R, et al. Effect of etilefrine in preventing syncopal recurrence in patients with vasovagal syncope: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. The Vasovagal Syncope International Study. Circulation 1999;99:1452–7. 14. Perez-Lugones A, Schweikert R, Pavia S, et al. Usefulnessof midodrine in patients with severely symptomatic neurocardiogenic syncope: a randomized control study. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:935e8. 15. Ward CR, Gray JC, Gilroy JJ, et al. Midodrine: a role in the management of neurocardiogenic syncope. Heart 1998; 79:45e9. 16. Kosinski DJ, Grubb BP,Wolfe DA, et al Permanent cardiac pacing as primary therapy for neurocardiogenic (reflex) syncope. Clinical Autonomic Research. 14 Suppl 1:76-9, 2004 Oct.