Appropriatezza diagnostica in Neurologia Mariolina Congedo, neurologo

AAS 4 “Friuli Centrale”

Cochrane Neurological Field, Slow Medicine

Gruppo di Studio in Bioetica e Cure Palliative SIN

APPROPRIATEZZA

PRESCRITTIVA

Fare di più non significa fare

meglio

Sabato 24 ottobre 2015 Aula Magna “ I. Onza”

Polo Universitario ULSS 6 Vicenza

I was brought up in an older tradition. I was told “Before ordering a test decide what you will do if it is (a) positive, or (b) negative, and if both answers are the same don’t do the test.”

Archie Cochrane

Effectiveness and Efficiency:

Random Reflections on Health Service 1972, p. 43

APPROPRIATEZZA

Jama Intern Med Published online July 22, 2013

Jama Intern Med Published online July 22, 2013

L’appropriatezza diagnostica

è l’antidoto all’eccesso diagnostico

(overdiagnosis)

si contrappone alla futilità (procedura

che non modifica gli esiti).

Welch HG, Overdiagnosed, Making People Sick in

the Pursuit of Health. 2011, Beacon Press Boston,

introduction XIV-XV.

Overdiagnosis occurs when individuals are diagnosed with conditions that will never cause symptoms or death. (…) In other words, overdiagnosis can occur when a doctor makes a diagnosis in a person who has no symptoms referable to the condition. (…) The trouble is that we doctors don’t know if an individual has been overdiagnosed unless that person forgoes treatment, lives the rest of his or her life symptom free, and dies from some other cause.

1993- Quarto documento

Gruppo di Studio in Bioetica

Società Italiana di Neurologia

CONSIDERAZIONI ETICHE A PROPOSITO DELL'

ECCESSO DIAGNOSTICO IN NEUROLOGIA

V. Bonito, L. Candelise, T. Caraceni, P. Cattorini, V.

Crespi, C.A. Defanti (coordinatore), L. Faggi, L. Fera, G.

Filippini, M. Magi, G. Mariani, E. Masetti, M. Mori, M.

Musicco, C. Pasetti, P. Tiraboschi

Bioetica, Rivista interdisciplinare, Anno XVIII n.2A, 2010

GdS in Bioetica nel 1993

Esiste un eccesso diagnostico?

(Sono) configurabili diverse tipologie di eccesso

diagnostico:

a) In un senso «debole», in cui si fa riferimento

all’uso improprio (abuso) di strumenti di

diagnosi, per esempio in situazioni ovvie, in cui

essi non sono necessari o indicati.

GdS in Bioetica nel 1993

b) Nel senso di un esame che presenta rischi di

indurre danni non controbilanciati dal

beneficio derivante dalla diagnosi.

GdS in Bioetica nel 1993

c) Nel senso «forte» della ricerca consapevole di

una diagnosi che di per sé non ha alcun rilievo

pratico, per lo meno attuale.

Revisione criteri diagnostici

Per finalità di prevenzione o di diagnosi precoce, i criteri diagnostici possono essere revisionati favorendo una ridefinizione delle malattie con spostamento della soglia patologica verso condizioni più frequenti nella popolazione generale e allargando progressivamente il numero dei soggetti considerati affetti o a rischio (esempi: diabete mellito 2, ipertensione, ipercolesterolemia, osteoporosi) (Welch G. Op. cit. 15-31).

Disease mongering

L’individuazione di nuovi ambiti considerati di pertinenza sanitaria presenta risvolti commerciali che possono configurarsi come disease mongering, ovvero allargamento della popolazione da trattare per favorire la vendita dei trattamenti (“In our view disease mongering is the selling of sickness that widens the boundaries of illness and grows the markets for those who sell and deliver treatments.” Moynihan R, Henry D. The Fight against Disease Mongering: Generating Knowledge for Action. PLoS Med 2006; 3(4): e191).

Abitudini prescrittive datate

(Inoltre si individua) un eccesso prescrittivo, ovvero una tendenza, in presenza di sintomi e quindi al di fuori dell’overdiagnosis nell’accezione di Welch, a eseguire indagini che non modificano le decisioni cliniche successive e non rientrano nelle linee guida diagnostiche, una futile tendenza ad una malintesa “completezza” associata al mantenimento di abitudini prescrittive datate (esempi: EEG nelle lipotimie, TAC o RMN rachide nella lombalgia)

Referto negativo

ma non rassicurante

Il fatto che l’esame sia negativo spesso non

rappresenta la fine di un iter, ma l’apertura di

altri quesiti e la formulazione d’ipotesi

progressivamente più improbabili.

Incidentaloma

Lo scenario può essere controverso anche per la

frequente comparsa di reperti occasionali in un

contesto in cui l’esame può essere stato

richiesto in funzione di un sintomo più che di

un’ipotesi diagnostica (Welch G. Op. cit. 43).

Avevo mal di testa, emicrania mi

hanno detto… Alla RM hanno trovato

un cavernoma e da allora non ho

pace!

Cavernoma: attendendo il

peggio?

Il cavernoma non è uno sconosciuto

• Prevalenza nella popolazione generale 0,16%

• NNS (number needed to scan) 625

• Incidenza di sanguinamento/100.000/anno 0,2%

Incidental findings on brain magnetic resonance imaging: systematic review and meta-analysis

BMJ 2009;339:b3016, Rustam Al-Shahi Salman et Al

…ma ci teniamo a incontrarlo?

Una strategia per evitare cattivi incontri

La gestione dell’incertezza

L’incertezza può indurre ripetute valutazioni

strumentali cui nessuno si sente di porre freno,

sostanzialmente nella difficoltà di assumersi la

responsabilità di giungere ad una conclusione e

di accettare un certo rischio. Sia il medico che il

paziente possono essere a disagio ma sta al

medico riconoscere i limiti delle possibilità

diagnostiche ed illustrarli al paziente in modo

comprensibile.

… perché l’appropriatezza non può essere imposta per decreto, né essere ottenuta per mezzo di sanzioni per i medici ed oneri per i pazienti.

(Legge 6 agosto 2015 n 125)

Grazie !

mariolinacongedo@libero.it