Avohoidon potilasryhmitys (APR)- tuotteistus johtamisen työkaluna

Outi Elonheimo

Dosentti, LKT

Yleislääk. ja th:n erikoislääkäri

Mats Brommels

Professori, LKT

Sisätautien erikoislääkäri

4.11.2012

Johtamista, suunnittelua ja seurantaa varten tarvitaan

Sairausryhmiin perustuva potilasryhmitys Tuotteistus, joka yhdistää tietyn potilaan

saman ongelman hoidon hoitoprosessikuvaukseksi (hoitoepisodiksi)

Jolla pystytään kuvaamaan resurssien käyttöä eli tuotannon määrää

Lähtökohtana potilaskontaktilta kirjatut tiedot

Terveydenhuollon tuotteistuksen erityisominaisuudet

Vertailtavissa oleva tuote

Ymmärrettävä kliininen määritelmä

Kuvaa hoitoprosessia

Mittaa resursseja

Tuotteistamisen (potilasryhmityksen) on

oltava kliinistä työtä tekevälle yksinkertaista• Työntekijät kirjaavat käynnin syyt ja

tekemänsä toimenpiteet• Ryhmittely tapahtuu automaattisesti

annettava johtamisen, toiminnan kehittämisen ja seurannan kannalta tarpeellista tietoa• Raportointi tapahtuu automaattisesti

Potilaskuntaa ja toimintaa kuvaavat vakioraportit

Toiminnan sisältöä kuvaavat vuosiraportit Johdon ongelmiin suunnitellut räätälöidyt

raportit

TERVEYSKESKUKSEN TUOTE (APR-ryhmä)= Toimintaprosessin kuvaus

Potilaan tietyn sairauden tai yhteen liittyvien sairauksien hoitokokonaisuus (hoitoprosessi, -episodi), joka koostuu useista eri työntekijöiden tekemistä toiminnoista (toimenpiteistä)

Ongelma + toiminnot = APR-tuote (Käynti ei ole tuote!)

Tuotteen voimavarojen käyttö ilmaistaan siihen kohdistuvien toimintojen kustannuspainojen summana (kust.painot määritetty työajankäytön ja palkkakustannusten mukaan)

APR-ryhmittely

APR-ryhmittelijä jakaa terveyskeskuksen potilaat potilasryhmiin (episodeihin) sairauksien ja niiden hoitamiseksi tehtyjen toimintojen mukaan• Yksi potilas voi päätyä useampaan episodiin

sairauksistaan riippuen• Yhdellä kontaktilla voidaan hoitaa useamman

episodin ongelmia

Kuvaus terveyskeskuksen potilaskirjosta eli potilaiden hoitoepisodeista sekä palvelutuotannon määrästä

EpisodiAPR-ryhmien (tuotteiden) muodostuminen yhden potilaan hoitokontakteista

Toimintojen kustannuspainojen avulla lasketaan tuotanto

Toiminnoille on määritelty keskimääräiset kustannuspainot niiden suorittajan (ja mahd. avustajan) työajankäytön ja ammattiryhmän km. palkkakustannus-ten mukaan

Laskemalla kustannuspainot yhteen saadaan yhden potilaan resurssien käyttö, APR-pisteet, tietyssä potilasryhmässä

Laskemalla saman potilasryhmän potilaiden APR-pisteet yhteen saadaan tk:n kunkin potilasryhmän resurssien kulutus eli palvelujen tuotanto

Terveyskeskuksen palvelujen kokonaistuotanto (=kokonaisresurssien käyttö) on kaikkien potilasryhmien APR-pisteiden summa

APR-piste, tuotannon mitta

APR-piste yhteismitallistaa eri ammattiryhmien työajan käytön

APR-piste huomioi sen, että lääkärin työaika on kalliimpaa kuin hoitajan työaika

1 APR = 1 minuutti ”keskimääräisen tk-työntekijän” työaikaa

Tuloksena tiedot

Minkälaisia potilaita terveyskeskuksessa käy

Mitä näiden potilaiden hoitamiseksi tehdään• Toimintakäytännöt ja niiden vertailu

Mitä potilaiden hoitaminen maksaa• Yksittäisten potilaan kuluttamat resurssit• Koko potilasryhmän resurssinkulutus

Minkälainen on ammattiryhmien välinen työnjako

Samat asiat voidaan raportoida myös terveysaseman, yksikön tai yksittäisen kliinikon työnä

Vertailu muihin terveyskeskuksiin (benchmarking)

POTILASKIRJO

MITÄ POTILAITA MEILLÄ HOIDETAAN?

PALJONKO PALVELUJA TUOTETAAN?

Palvelujen kokonaistuotanto

Palveluiden kokonaistuotannon tarkastelua

Strateginen johtaminen• Terveyskeskuksen painopistealueet ja

resurssien kohdentaminen (ks. Potilaskirjo)

Ajankohdan tai ulkoisten tekijöiden vaikutus toimintaan ja tuotantoon

• Ulkoistuksen seuranta• Tasapuolisten palveluiden takaaminen

väestölle, yhtenäiset hoitokäytännöt• Toimintayksiköiden työn vaikutus toisiin

yksiköihin: esim. vastaanotot vs. päivystys

Kouvolan tk:n avopalvelutuotannon (=resurssien käytön) jakauma sairaustyypeittäin

vuonna 2011

MIHIN TK:N RESURSSIT KÄYTETÄÄN?

Terveysasemien tuotannon vertailu

Kouvolan terveyskeskuksen avohoidon palvelutuotannon (=resurssien käytön) jakauman muutos vv. 2009-11

sairaustyypeittäin

Koko Kouvolan tk 2011

Koko Kouvolan tk 2011

Koko Kouvolan tk 2011

Ehkäisevän terveydenhuollon yksiköiden ehkäisevästä th:sta lähtöisin olevien hoitoepisodien tuotannon vertailut Kouvolan tk:ssa v. 2010-12

Sitä tehdään, mitä mitataan…

… siis täytyy mitata kokonaisuutta!

Ulkoistuksen vaikutusten seuraaminen, yhtenäisen tuotannon määrittäminen

Syys-marraskuu 2009terveysasemienkaikkien potilasryhmienkokonaistuotanto

SLL 2011; 66:1103-1112

Toimintayksiköiden kokonaistuotanto / 1000 hoitovastuulla olevaa asukasta,

tk-tuottavuustutkimus vuoden 2011 tuotannon vertailua terveyskeskusten välillä

Tuotetaanko väestöille saman verran palveluita?

Kouvolan tk:n hoitotuotannon jakautuminen toimintayksiköiden toiminnaksi eri kuukausina v. 2011

Eri ikäisille tuotetaan erilaisia palveluita, tk-tuottavuustutkimuksen 8 terveyskeskusta

Yksittäisen potilasryhmän hoidon tarkastelua

Toimintakäytäntöjen kehittäminen• Poikkeamien etsiminen• Hyvät käytännöt muutoksen pohjaksi• Muutoksen seuranta

Diabetes ja elinkomplikaatiot -episodin km. resurssien käytön vertailu

(yhden potilaan hoitamiseksi vuoden aikana käytetyt km. resurssit)

Terveysasemien toimintakäytäntöjen vertailu

Diabetes ja elinkomplikaatiot -episodin kokonaisresurssien käyttö terveysasemittain

Potilasryhmän kokonaistuotanto

Diabetes ja elinkomplikaatiot -episodin resurssien käyttö / 1000 as vertailu

Väestöön suhteutettu resurssien käyttö

Diabetes ja elinkomplikaatiot -episodin työnjako

Työnjaon vertailu

Eri toimenpiteet

Eri määrä ja panostus

Yksikön toimenpiteiden resurssit / 1000 asukasta

Terveysasemien yksiköiden toimenpiteiden tuotantoerot

Diabetes ja elinkomplikaatiot -episodin hoitoprosessiin osallistuneiden yksiköiden tuotanto-osuudet

Oman työn sisällön tarkastelu

Päivittäistoiminnan kehittämisen väline:• Työntekijöiden oman työn kuvaus• Vakioraportit terveysasemien ja

toimintayksiköiden työn seurantaan kuukausittain netissä

Terveysasemien ja toimintayksiköiden työn ja toimintakäytäntöjen analysointi potilasryhmittäin

• Esimiesten kehittämiskoulutus ja keskeisten potilasryhmien toimintakäytäntöjen kaksivuotiset muutos- ja kehittämishankkeet

Esimiehet koulutetaan seuraamaan ja analysoimaan runsasta toimintatietoa

Toimintakäytäntöjen muutosten toteuttaminen omissa yksiöissä henkilökunnan kanssa, muutosjohtamiskoulutusta

Kliinikon potilaat

Kliinikon vuoden potilaat (lkm)

Saman lääkärin toimenpiteet (lkm) 1 vuoden aikana

Kliinikon toimenpiteet

Resurssien käyttö

Saman lääkärin vuoden aikana toimenpiteisiin käyttämät resurssit (APR-pisteinä)

Potilaskirjo

Saman lääkärin työmäärän jakautuminen sairausryhmittäin (1 vuosi)

Kliinikon potilaat

Potilaskirjo

Kontaktien lkm ≠ resurssien käyttö

Yhteisten kehittämis-/työseminaarien sarja Hiiden alueen terveyskeskuksilla 2005-2006

APR-analyysin pohdinta ja sairausryhmien valinta• Volyymiltaan tai resurssien käytöltään merkittävät

potilasryhmät• Toimintakäytännöissä huomattavaa poikkeamaa

(=kehitettävää) Seurantajaksosta ja -mittareista sopiminen

Yhteisten kehittämis-/työseminaarien sarja (2)

Yhteisistä hoito- ja toimintakäytännöistä sopiminen

Terveyskeskuskohtaisten toimeenpanosuunnitelmien laadinta

Toimintamuutokset omissa yksiköissä

Toiminnan seuranta

Työnjaon muutos helppohoitoisen infektion hoidossa

Lääkäri % Shoitaja % Tervh % Työtervh %

65.8

27.4

6.8

0.0

46.9

31.7

17.9

3.5

82.8

12.1

5.10.0

78.0

13.0

9.0

0.0

76.9

7.0

10.8

5.2

73.3

20.7

5.90.0

0

20

40

60

80

100

Karkkila / 2006 Huhtikuu Lohja / 2006 Huhtikuu Vihti / 2006 Huhtikuu

Karkkila / 2007 Toukokuu Lohja / 2007 Toukokuu Vihti / 2007 Toukokuu

Helppohoitoisen infektion kokonaisresurssienkäytön muutos

Ko

kon

ais

resu

rssi

en

käyt

tö (

min

)

4527

5719

20564

13839

11588

9681

0

5000

10000

15000

20000

25000

Karkkila / 2006 Huhtikuu Lohja / 2006 Huhtikuu Vihti / 2006 Huhtikuu

Karkkila / 2007 Toukokuu Lohja / 2007 Toukokuu Vihti / 2007 Toukokuu

Toiminnan seuranta

112 tuntia

32 tuntia

Kokonaistuotannon muutos kuukauden aikana.Vapautunut resurssi käytettävissä muiden sairauksien hoitoon.

APR:n hyödyt terveyskeskuksen johtamisessa

Vuosiraportointi osana toimintakertomusta• Eri tarkkuustasot eri kohdeyleisölle

Kustannuslaskenta todelliseen potilastyön tuotantoon perustuen• Potilasryhmien tuotantokustannusten

seuraaminen terveysasemittain • Kuntalaskutus (vrt. potilaiden valinnanvapaus)

PTH:n ja ESH:n toiminnan yhteinen suunnittelu ja seuraaminen

APR-tuotteistus

Nopea ja helppo tapa kuvata terveyskeskuksen potilaskirjo ja saada arvio sen tuotannon määrästä

Potilaskäyntitiedot AvoHILMOn mukaiset ptj:stä• vain käynnin syyt (ICD10- tai ICPC-diagnoosit tai ASL)

Raportointi sairausryhmittäin Palvelutuotannon määrä ”valtakunnallinen

keskiarvo” omien potilaiden hoidossa• Potilaat ryhmitellään sairaus-ammattiryhmä-

kontaktityyppi –ryhmiin• Ryhmille annetaan palvelutuotantoa kuvaava

kustannuspaino APR-terveyskeskusten keskimääräisen resurssien käytön mukaan

APR-tuotteistus kuvaa (1)

Mitä sairauksia tk:ssa hoidetaan• Antaa (arvioidun) kuvan siitä, mihin tk:n

avotoiminnan resurssit käytetään Minkälainen on näiden sairauksien hoidon

ammattiryhmien välinen työnjako tk:ssa Miten toimintamallit eroavat yksiköiden

välillä

APR-tuotteistus

Ulkopaikkakuntalaskutushinnasto

APR-tuotteistus kuvaa (2)

Paljonko potilaiden hoitaminen ”maksaa”?• (Arvioidun) palvelutuotannon määrän

sairausryhmittäin ja kokonaistuotantona Potilaiden hoitamiseksi käytettyjen

resurssien määrä arvioituna muiden terveyskeskusten resurssien käytön mukaan

• Mahdollistaa tuotannon määrän vertailun tk:ten tai yksiköiden välillä

• Tuotannon määrän arvio tuottavuuden laskemiseksi

• Mahdollistaa sairauksien hoidon kustannuslaskennan ja hinnoittelun (mm. ulkokuntalaskutus)

Mahdollistaa episodikuvauksen, APR-fullaAPR-eAPR, EPR

Hinnoittelussa on käytetty terveysasemien omia tuotantokustannuksia. Erot johtuvat poikkeavista hoitokäytännöistä.

Kuvataan tuotanto läpi koko julkisen terveydenhuollon

Koko terveydenhuollon tuotannon kuvausEpisodipotilasryhmitys EPR =

APR+DRG

Kouvolassa speksattu potilaskohtaisella tuotantotiedolla: APR + tk-vuodeosastoHILMO + esh:n poliklinikkatuotanto (APR) + esh-vuodeosastoHILMO• APR:n episodiryhmät laajennetaan kattamaan

myös erikoissairaanhoidon potilaskirjon => EPR

Tärkeää Kirjaamisen kattavuus, yhdenmukaisuus ja

järjestelmällisyys• APR on tarkoitettu jatkuvaan tuotannon kuvaamiseen• Kattavuutta seurattava järjestelmällisesti• Henkilökunta motivoitava mm. kuvaamalla omaa

toimintaa Perusluokitukset: käynnin syyt ja toimenpiteet

• Tiedot saatava potilastietojärjestelmästä• Jatkossa = avoHILMO-luokitukset

Vaatii jämäkkää johtamista, mutta myös mahdollistaa sitä• Kaikilla tk:n johtamisen tasoilla suunniteltava tarkkaan

mitä tietoa seurataan ja milloin, miten raportoidaan henkilökunnalle ja mitkä ovat kehittämistoimenpiteet

Lisätietoja

www.apr.fi/kampanja2012

Anne Puumalainen (asiakasprojektipäällikkö) p. 050 5377 866 anne.puumalainen@apr.fi

Outi Elonheimo (toimitusjohtaja) p. 0400 176 155 outi.elonheimo@apr.fi