Alberto Gironés Muriel MT. Núñez Martínez

         Apuntes  de  Ecografía  Clínica  en  Cardiología    Pediátrica  

C u r s o S t a r a l D í a 2 9 - 3 1 n o v i e m b r e 2 0 1 2

EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA PEDIÁTRICA

EXPLORACION CARDIOLOGICA PEDIATRICA

MT. Núñez Martínez INTRODUCCION

La ecocardiografía se ha convertido en la prueba de imagen primaria a la hora de diagnosticar y evaluar tanto las cardiopatías congénitas como las enfermedades cardíacas agudas en lactantes, niños y adolescentes. La ecocardiografía transtorácica es la herramienta ideal para la evaluación cardíaca, como técnica no invasiva, manejable y eficaz en la obtención de datos anatómicos y hemodinámica sobre el corazón pediátrico. La ecocardiografía pediátrica difiere en algunos aspectos de la ecocardiografía de adultos. Por una parte, existe un amplio abanico de malformaciones congénitas detectables, por otra, adquiere una relevancia mayor planos como el subxifoideo, supraesternal o el paraesternal derecho. Debido a la amplia patología compleja que se puede observar en la ecocardiografía pediátrica, las imágenes se muestras en su “posición anatómica correcta”, en la pantalla. Así pues, las estructuras anteriores y superiores se representan en la parte superior de la pantalla, y las estructuras situadas a la derecha, se localizarán en el lado izquierdo de la imagen mostrada (a excepción del plano paraexternal eje largo donde la punta cardíaca se orienta hacia la izquierda de la imagen por convención). Como previamente se comentó, la certeza de un buen diagnóstico va a depender en gran parte de la calidad de la imagen que obtengamos. Debemos buscar la ventana óptima que permita que los ultrasonidos lleguen directa y perpendicularmente a las estructuras de interés, y paralelamente a los jets para un estudio Doppler y flujos con color. No sólo esto, además se precisan de técnicas especiales para obtener imágenes en niños que no cooperan (tanto lactantes como preescolares), como las técnicas de distracción y, en algunos casos, la sedación. OBJETIVOS DEL CAPITULO

1. Conocer las diferencias de la ecocardiografía pediátrica respecto a la del adulto 2. Manejo de las distintas ventanas y planos ecocardiográficos 3. Reconocer estructuras cardíacas principales. 4. Detectar enfermedades cardíacas en el momento agudo. 5. Reconocer fracaso función miocárdica.

LOS PREVIOS

1. ELEGIR LA SONDA ADECUADA Como se explicó en el capítulo I, se emplean sondas sectoriales, con frecuencias de trabajo desde los 2,5 MHz hasta los 12 MHz.

a. Transductores con una alta frecuencia (8-12Mhz) permitirán obtener una gran resolución de imagen a expensas de una menor profundidad (unos 4-5 cm). Son aptas para neonatos y lactantes pequeños.

b. Si empleamos transductores de baja frecuencia (2-4 MHz) alcanzarmos una profundidad de imagen de unos 12-16 cm, perdiendo parte de resolución. Estas sondas son las indicadas en niños mayores y adultos.

c. Las sondas con frecuencias intermedias (4-6 MHz) se empleará para lactantes y niños pequeños.

La elección del transductor apropiado va a depender de la habilidad del realizador. No debemos olvidar que en un mismo estudio, se puede precisar más de una sonda en función del plano que estemos estudiando. 2. PREPARACION DEL PACIENTE

a. Dejar que los padres estén con ellos, incluso con el niño reclinado sobre la

madre. b. Calentar a temperatura corporal el gel. c. Emplear distractores (canciones, juguetes, películas, móviles). d. Suero glucosado!! e. Sedación: de 1 mes-3 años. Empleado sólo para calmar al paciente en caso de

que se precisase. Se administra midazolam intranasal (0,4mg/kg max 4mg) repartido en cada fosa nasal. Si fuese precisa una segunda dosis, se administraría una dosis equivalente a 0,2mg/kg.

VENTANAS DE EXPLORACIÓN

La Sociedad Americana de Ecocardiografía ha definido las llamadas 5 ventanas estándares empleadas en la ecocardiografía pediátrica. Estas son:

- Subxifoidea o subcostal - Apical - Paraesternal izquierdo - Supraesternal - Paraesternal derecho.

A partir de los planos obtenidos a través de estas 5 ventanas se pueden diagnosticar todas las malformaciones cardíacas observadas frecuentemente en la edad pediátrica. El empleo de diversos cortes va a minimizar la presencia de artefactos (falsas imágenes) así como evitar sombras de estructuras cercanas al área de interés. Vamos a explicar los primeros 4 planos que constituyen la exploración cardiológica básica.

1. VENTANA SUB-XIFOIDEA o SUBESTERNAL Ideal para valorar derrames pericárdicos y su posible repercusión hemodinámica. Ventana mucho más útil que en adultos. Se emplea el hígado como ventana acústica.

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN

1. Paciente en decúbito supino 2. Colocar el transductor 2 cms debajo del apéndice xifoides 3. No presionar en exceso (cuanto más lactantes con mayor suavidad).

EJES

EJE CORTO

Se inicia colocando el transductor con la marca a las 3 en punto. Realizamos cortes parasagitales. Las estructuras situadas en la parte superior de la pantalla corresponde a las estructuras anatómicamente anteriores.

Permite el estudio del septo interauricular, ambas aurículas (RA/LA), la entrada de venas cavas a RA (nº1), si se sigue basculando hacia el ápex observaremos en ventrículo derecho (RV) Ventrículo izquierdo (LV) con la válvula aórtica (Ao) en la que podremos analizar su morfología valvular, así como la válvula mitral (MV) y los músculos papilares.

EJE LARGO

Se inicia colocando el transductor con la marca a las 6 en punto. Realizando cortes transversales, se inicia las imágenes desde el plano más ínfero-posterior del corazón.

Este plano es el perfecto para estudiar el septo interauricular (nº3), las conexiones de las venas hepáticas a la vena cava inferior , la entrada de las venas cavas a la aurícula derecha, o los tractos de salida de ambos ventrículos.

Estructuras visualizadas Vena cava inferior (VCI/IVC) Venas hepáticas (HV) Aorta abdominal Diafragma Vena cava superior (VCS/SVC) Aurícula derecha (AD/RA) Aurícula izquierda (AI/LA) Septo interauricular (SIA/IAS) Seno coronario (SC/CS) Venas pulmonares (VVPP/PV)

Válvulas auriculo-ventriculares Ventrículos Septo interventricular Músculos papilares de ventrículo izquierdo Válvulas sigmoideas Aorta ascendente Coronarias Tronco y ramas pulmonares Pericardio

2. VENTANA APICAL TÉCNICA DE EXPLORACIÓN

1. Paciente en decúbito supino (a diferencia de adultos) 2. Colocar el transductor, lateral a apéndice xifoides, en línea mamilar izquierda

(más medial que adultos) 3. Buscar espacio intercostal, e ir visualizando imagen hasta encontrar ápex.

Al igual que en adultos los dos planos a estudiar son el plano de 4 cámaras y el eje largo o 3 cámaras.

CUATRO CAMARAS - El transductor se coloca con la marca a la izquierda hacia las 2-3 en punto. - Hay que buscar entre los espacios intercostales hasta obtener la imagen del

ápex con ambos ventrículos. Permite valorar las válvulas AV y las características morfológicas ventriculares. Se inicia estudiando la parte más posterior (nº3), donde localizaremos el seno coronario y la entrada de la VCI. Avanzando anteriormente obtendremos el plano de 4 cámaras (nº2) donde estudiaremos las válvulas AV. Basculando el transductor, obtendremos el último plano (nº1) llamado “5-cámaras” en la que estudiaremos el tracto de salida del ventrículo izquierdo y la aorta ascendente. Estos planos no sirven para estudiar el SIA.

TRES CAMARAS - Se obtiene rotando el transductor en sentido de las agujas del reloj aproximadamente 60º desde el plano de 4 cámaras. (marca del transductor hacia las 4 en punto). En este plano se estudia el tracto de salida del ventrículo izquierdo, válvula aórtica y aorta ascendente. Permite visualizar estructuras subaórticas orientadas de forma perpendicular a nuestro plano de corte.

Estructuras visualizadas Vena cava inferior (VCI/IVC) Aurícula derecha (AD/RA) Aurícula izquierda (AI/LA) Septo interauricular (SIA/IAS) Seno coronario (SC/CS) Venas pulmonares (VVPP/PV) Válvulas aurículo-ventriculares

Ventrículos Septo interventricular Válvulas sigmoideas Aorta ascendente Tronco y ramas pulmonares Pericardio

3. VENTANA PARAESTERNAL IZQUIERDA TÉCNICA DE EXPLORACIÓN

1. Paciente en decúbito supino. A veces, es necesario que se ladeen hacia lado izquierdo ligeramente

2. Colocar el transductor, en extremo superior de borde esternal izquierdo. 3. La marca se orienta hacia el hombro derecho (las 10 en punto) para obtener el

eje largo, y hacia el hombro izquierdo (las 2 en punto) para obtener el eje corto. EJE LARGO El plano principal (nº2) es aquel en el que el transductor está posicionado sobre el tracto de salida del ventrículo izquierdo (LV). Permite la visualización de la válvula aórtica (AoV), válvula mitral (MV), el septo interventricular y músculos papilares. Asimismo se puede estudiar la banda fibrosa que se continúa desde la MV hasta la AoV. Realizando pequeños movimientos de basculación, podemos obtener un corte (nº3) en el que observaremos el tracto de salida del ventrículo derecho (RV), válvula tricúspide (TV)

EJE CORTO Se inicia orientando la marca del transductor al hombro izquierdo (giro de 90º desde el eje largo). Este plano es el perfecto para estudiar tanto el tronco como las ramas pulmonares, la morfología de la válvula aórtica, persistencia de ductus y las coronarias, también se emplea para estudio del septo interauricular (nº1), basculando el transductor hacia el ápez, obtenemos cortes para estudiar la morfología y funcionalidad de la válvula mitral (nº2) y la función biventricular y músculos papilares (nº3).

Estructuras visualizadas Aurícula derecha (AD/RA) Aurícula izquierda (AI/LA) Septo interauricular (SIA/IAS) Válvulas aurículo-ventriculares Ventrículos Músculos papilares

Septo interventricular Válvulas sigmoideas Aorta ascendente Coronarias Tronco y ramas pulmonares Pericardio

4. VENTANA SUPRAESTERNAL TÉCNICA DE EXPLORACIÓN

1. Paciente en decúbito supino. Con cuello extendido hacia atrás en niños. (si no hiperextienden el cuello, colocar almohada entre hombros).

2. Colocar el transductor, en espacio supraesternal en niños. En lactantes colocaremos el transductor sobre espacio supraclavicular derecho (en algunos casos será en la región supraclavicular izquierda, aunque es menos frecuente).

EJE LARGO

- se obtiene con la marca del transductor orientada hacia la 1-2 en punto. Este plano es el idóneo para estudiar el arco aórtico (malformaciones, estenosis, dilataciones), así como la persistencia del ductus arterioso.

EJE CORTO

- para su obtención, la marca del transductor se orienta hacia las 3 en punto. En este plano podremos estudiar la conexión de la vena innominada con la SVC, o su ausencia. La presencia de una vena cava superior izquierda (variante de la normalidad). Y lo más importante, los drenajes venosos pulmonares anómalos.

Estructuras visualizadas Vena cava superior (SVC) Aurícula izquierda (LA) Venas pulmonares (PVs) Aorta ascendente

Arco aórtico y aorta descendente Arterias braquiocefálicas (porción proximal) Vena innominada Tronco y ramas pulmonares

ASPECTOS CLINICOS

Una vez explicados los planos de exploración en cardiología pediátrica, pasaremos a valorar aquellas afectaciones cardíacas que pueden presentarse de forma aguda y que, mediante un estudio ecocardiográfico urgente podemos detectar (previo a un estudio cardiológico completo realizado por un especialista). Dentro de la patología a abordar en este capítulo, vamos a detallar dos fenómenos:

1. El derrame pericárdico y el taponamiento cardíaco. 2. La disfunción ventricular de forma cualitativa.

DERRAME PERICARDICO/PERICARDITIS Supone la acumulación de líquido entre las capas parietal y visceral del pericardio, debido a las siguientes causas

- virales (la más frecuente en la lactancia). - Fiebre reumática (endémica en algunos países) - Infecciones bacterianas (la más grave y rara). Por s. aureus, s. pneumoniae, H.

influenzae, N. meningitidis y estreptococos. - Tuberculosis - Cirugía cardíaca - Artritis reumatoide - Complicación de enfermedad oncológica o de su tratamiento (radioterapia).

DATOS ECOCARDIOGRAFICOS

1. Inicialmente el derrame aparece en la parte posterior-baja del saco pericárdico. Una pequeña cantidad de líquido que aparezca durante la sístoles es normal.

2. Si aumenta la cantidad de líquido, se extenderá hacia la zona anterior del corazón.

3. La imagen es la de una banda negra entre ambas capas de pericardio rodeando al corazón.

DATOS DE TAPONAMIENTO CARDIACO

1. Colapso de la aurícula derecha durante la telediástole. 2. Colapso o muesca de la pared libre del ventrículo derecho, sobre todo en el

infundíbulo. DISFUNCION VENTRICULAR A la hora de valorar la función ventricular en urgencias nos vamos a centrar exclusivamente en la forma cualitativa. Observaremos la contracción y relajación ventricular a nivel global. Para ello podemos emplear el plano de las 4 cámaras y las ventanas paraesternales (tanto eje corto como largo), así como en un modo M. Los fracasos en la función ventricular se pueden deber a dos causas:

1. Fallo de la contracción ventricular: englobamos las llamadas miocardiopatías dilatadas.

2. Fallo en la relajación ventricular: dentro de ellas se encuentran las miocardiopatías hipertróficas y las restrictivas.

Causas de Miocardiopatías Dilatadas 1 Primarias 2 Secundarias Cardiovasculares Enfermedades congénitas cardíacas Enfermedades valvulares

Enfermedades de tejido conectivo Artritis reumatoide juvenil Lupus eritematoso Osteogénesis imperfecta Poliarteritis nodosa

Enfermedades de tejido conectivo Síndrome de Reye Sarcoidosis Esclerosis sistémica 3 Inflamatorias (miocarditis) Infecciosas Bacterias Hongos Parasitos Protozoos Rickettsias Espiroquetas Virus Kawasaki

Isquémica Malformaciones congénitas de coronarias Coronariopatía aguda Metabólica Mitocondriales Nutricionales Neuromusculares Tóxicas Alcohol Antraciclinas Arsénico Cobalto Hierro (hemocromatosis) Cloranfenicol.

Causas de Otras Miocardiopatías MCH

Hereditaria (50% AD) Lactante de madre diabética (transitorio)

MCR Fibrosis miocárdica Infiltración amieloide o hemocromatosis En derrames pericárdicos

En la imagen de 4 cámaras podremos estudiar la contractilidad ventricular, detectando estos 3 patrones patológicos:   NORMAL   DILATADA   RESTRICTIVA   HIPERTROFICA  

SISTOLE  

       DIASTOLE  

       

Imágenes ecocardiográficas de MCD: se observa un VI dilatado y globuloso, que impide la distensión del VD. En el modo M, se observa la escasa diferencia de diámetro

entre la sístole y la diástole. Se observa imagen de MCH septal, en el que el septo interventricular se encuentra engrosado, obstruyendo el paso de sangre hacia la aorta.