III Curso Básico de Ecografía en Medicina de emergencias Dra. Ines Tamarit

         Apuntes  de  Ecografía  Clínica  

C u r s o S t a r a l D í a 2 9 - 3 1 n o v i e m b r e 2 0 1 2

EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA Y OBSTÉTRICA

Ecografía ginecológica y obstétrica en medicina de urgencias Introducción La patología obstétrica y ginecológica han sido clásicamente feudo reservado de los especialistas. Sin embargo, algunas patologías agudas son una emergencia que, en ocasiones , puede surgir en centros sin especialistas y que, valoradas con una ecografía básica, pueden ser mejor enfocadas. Así, es imprescindible valorar la necesidad de tratamiento quirúrgico y para ello la ecografía es una herramienta principal. Se pretende aquí hacer un enfoque eminentemente práctico a costa de ser quizás escuetos. La ecografía en urgencias gineco-obstétricas tiene unos objetivos muy sencillos que se pueden resumir de la siguiente manera: -Ubicación de un eventual embarazo -Presencia significativa de líquido libre en cavidad pélvica -Identificación de lesiones anexiales y valoración de su papel como posibles causantes del motivo de la urgencia. El objetivo en este curso será comprender las patologías urgentes más frecuentes en obstetricia y ginecología, conocer las imágenes ecográficas con sonda abdominal asociadas a ellas, e integrarlas en el contexto del cuadro clínico para enfocar correctamente a la paciente. Se presentarán algunas imágenes obtenidas mediante sonda vaginal pues permiten familiarizarse con imágenes que, con menor resolución, se obtendrán con sonda abdominal. De una manera muy simplificada, una paciente puede acudir a urgencias gineco-obstétricas por dolor abdominal, sangrado o fiebre. En cualquiera de los casos, la primera pregunta que nos hacemos es si la paciente está embarazada, ya que las sospechas diagnósticas serán absolutamente diferentes. Así, hemos elaborado el temario de la siguiente manera:

Temario 1.Normalidad 2. Gestantes (patología obstétrica) 2.1. Sangrado: Metrorragia del 1º trimestre: Vitalidad fetal /Presencia de hematomas 2.2. Dolor abdominal agudo: Embarazo ectópico : Ubicación de la gestación 3. No gestantes - Abdomen agudo de origen ginecológico 3.1. Quistes anexiales accidentados 3.1.1. Quiste ovárico hemorrágico 3.1.2. Torsión de ovario 3.1.3. Endometriosis 3.2. Enfermedad inflamatoria pélvica 1. Normalidad El reconocimiento de cualquier patología mediante ecografía tiene como requisito previo un conocimiento correcto de la anatomía normal y las imágenes ecográficas correspondientes a la normalidad. En primer lugar recordaremos que, en ginecología, usamos dos tipos de sondas principalmente: -Sonda abdominal convex de 3,5 MHz. Tendremos menor resolución pero nos permite mayor profundidad de exploración, fundamental en la pelvis. -Sonda vaginal: habitualmente de 7MHz. Tiene la enorme ventaja de que, ya que nos acercamos tanto al órgano diana, podemos usar altas frecuencias que, como ya se ha explicado previamente, permiten mayor definición, aunque menos penetración en los tejidos.

anatomía básica de la pelvis femenina se presenta a continuación en un La esquema. La presentamos con la paciente en decúbito, ya que es la posición que haremos la ecografía, para reconocer mejor las estructuras. en la

Para la visualización del aparato genital interno femenino mediante sonda abdominal, debido a su localización profunda en la pelvis y a la presencia de las asas intestinales, que causan sombras acústicas, es imprescindible el uso de una “ventana acústica” como es la vejiga. De ahí la importancia de asegurarnos de que la paciente tenga la misma replecionada. Como se aprecia en el esquema, de esta manera, aprovechando la presencia de líquido en la vejiga por

delante del útero vamos a poder acceder al mismo (línea azul) Es importante también la sistemática. Aprovechando el mismo esquema comprendemos ya que debemos iniciar toda valoración gineco-obstétrica con la sonda ubicada inmediatamente por encima del pubis, en primer lugar longitudinalmente, para obtener un corte sagital. 1.Corte sagital medio de la pelvis femenina: Observamos cómo tendremos en primer lugar una gran estructura anecoica que

corresponde a la vejiga e, inmediatamente por debajo es donde debemos reconocer el útero

como una estructura con forma de “pera”. Presenta una ecogenicidad media similar a cualquier músculo, en condiciones normales, homogenea. Si la resolución lo permite observaremos en el centro de la misma una línea de aspecto variable según la fase del ciclo, pero en general discretamente más ecogénica que el miometrio, y

que corresponde al endometrio (línea de puntos) Desde el cervix parte una línea que recorre la vejiga hacia abajo, que es la vagina. En general podemos observar una línea muy ecogénica central con dos líneas hipoecoicas a ambos lados (mucosa y músculo vaginal con la presencia de una leve cantidad de aire en su centro- línea discontinua ) 2. Corte transverso de la pelvis femenina: Siguiendo con la sistemática, es el segundo corte que debemos realizar, colocando la sonda paralela e inmediatamente por encima del pubis.

Este corte es el que nos permite identificar los ovarios como dos estructuras ovaladas a ambos lados del útero, que se caracterizan por la presencia de los folículos: imágenes “quísticas” econegativas, de contornos brillantes, en condiciones normales de tamaño 5-10 mm. Es importante recordar que , en función del ciclo menstrual/ovárico, podemos encontrarnos con imágenes

intraováricas quísticas de mayor tamaño, que debemos reconocer como funcionales. Así, los folículos periovulatorios (inmediatamente antes de su “ruptura” y ovulación) presentan un tamaño de aproximadamente 20 mm. En ocasiones folículos “persistentes” pueden presentar un tamaño algo mayor. Su contenido es completamente anecoico, su contorno regular, la cápsula muy fina y no presentan tabiques en su interior. Por ello NO deben considerarse como patológicas lesiones quísticas de <3-4cm. En la segunda fase del ciclo, tras la ovulación, se forma el cuerpo lúteo. Esta estructura es un gran “simulador” de patologías en ecografía. Su aspecto generalmente es de una lesión quística intraovárica, pero de cápsula gruesa (imagen en “donut”). Su contenido puede variar desde anecoico o hipoecogénico, hasta mixto con tabiques refringentes en su interior.

Lo que más caracteriza al cuerpo lúteo es su “neovascularización”. Es una estructura muy vascularizada, por lo que con Doppler visualizaríamos una imagen “en corona de fuego” rodeando toda la lesión. Si no disponemos de Doppler debemos considerar toda lesión de cápsula gruesa y centro anecoico, si coincide con la 2ª fase del ciclo, y de un tamaño máximo de aproximadamente 3-4 cm, un cuerpo lúteo.

2.Patología obstétrica 2.1. Metrorragia del primer trimestre: Vitalidad fetal/Presencia de hematomas Toda paciente en su primer trimestre de gestación que acude por sangrado genital (metrorragia) se considera una amenaza de aborto. El primer paso diagnóstico será, por tanto, realizar una ecografía con los siguientes objetivos: -Establecer la ubicación de la gestación (intra/extrauterina) -Establecer la viabilidad fetal (presencia de latido cardiaco positivo) -Detectar la presencia de hematomas retrocoriales que amenacen la viabilidad de la gestación.

-Saco gestacional intrauterino. En la imágen adyacente se visualiza un saco gestacional intrauterino, claramente englobado por el miometrio.

Para ser sistemáticos y evitar errores debemos iniciar el estudio, como ya se ha explicado previamente , con un corte sagital medio. Desde aquí, haremos un barrido hacia izquierda y derecha para asegurarnos de que exploramos toda la cavidad uterina. El saco gestacional se visualiza como una imagen quística anecoica central, rodeada de una capa anular más refringente, que corresponde al corion (tejido trofoblástico o futura placenta). Este saco gestacional se puede visualizar, con sonda vaginal , a partir de la 5ª semana de amenorrea, con sonda abdominal, más bien alrededor de la 6ª semana.

El saco gestacional visualizado con sonda vaginal. Al disponer de mayor resolución se puede distinguir dentro del saco gestacional otra estrctura redondeada quística, correspodiente a la vesícula vitelina, que aparece antes de que sea visible el embrión, y que nos permite diferenciar un saco

gestacional de una colección líquida intrauterina diferente del embarazo (pequeño hidrometra). -El embrión no se hace visible dentro del saco gestacional hasta finales de la semana 5ª, comienzos de la 6ª, cuando alcanza 3-4 mm, como una imagen adyacente al saco vitelino, prácticamente lineal , en la que se puede observar el parpadeo del latido cardiaco. Puesto que con la sonda abdominal la resolución depende en gran medida del hábito materno, es posible, en pacientes con panículo adiposo importante, no poder visualizar las estructuras descritas hasta 1 semana más tarde.

La presencia de embrión dentro del saco gestacional. Ante la ausencia de latido cardiaco fetal se debe ser muy cauto en el diagnóstico de aborto. Como norma general, simplificada, debemos ver latido cardiaco obligadamente en embriones de > 5mm. Si el tamaño es menor es posible que la resolución aún no nos permita diferenciar los movimientos cardiacos y

es conveniente esperar y repetir la ecografía en 1 semana. -Una vez detectada la presencia de un saco gestacional intrauterino (con/sin embrión) es posible valorar la presencia de colecciones líquidas alrededor del mismo (hematoma retrocorial), que influirían negativamente en el pronóstico.

Se visualizan como una formación semilunar, adaptada al contorno del saco gestacional, en general hipoecoica con respecto al corion. Sin embargo, como cualquier colección hemática, puede presentar diferente aspecto en función del tiempo. En su fase aguda será una colección hipoecoica, haciéndose heterogenea y más refringente a medida que avanza la gestación. 2.2. Dolor abdominal agudo: Embarazo ectópico : Ubicación de la gestación Es una afirmación clásica en Medicina que toda embarazada que acude a urgencias por dolor abdominal intenso padece una gestación ectópica hasta que no se demuestre lo contrario. Esto es así porque el diagnóstico del embarazo ectópico es difícil en etapas muy precoces del embarazo. Su frecuencia se estima entre el 1-2,5% de todos los embarazos, siendo más frecuente en mujeres sometidas a técnicas de reproducción asistida. El embarazo ectópico puede tener diferentes localizaciones, como se muestra en el esquema siguiente: Cornual (d), intramural (M), cervical (C), ístmico(S), intraovárico (O), abdominal (A). Pero el más frecuente con diferencia (aprox. 95% ) es el tubárico (T). Ya se ha descrito anteriormente la sistemática: se realizarán cortes sagitales, con barrido de izquierda a derecha para intentar visualizar un saco intrauterino. Ante su ausencia, se realizarán a continuación los cortes transversales para estudiar los anejos.

La imagen típica del embarazo ectópico “accidentado”, que es el que nos interesa como urgencia, es el conjunto de los siguientes hallazgos, en presencia de una test de embarazo positivo: -Utero vacío. -Presencia de líquido libre en la pelvis.

-Imagen anexial para-ovárica de diferentes características, como se describirá a continuación.

La imagen anexial puede ser similar a la descrita para el saco gestacional, pero localizada adyacente al ovario, en ocasiones incluso con presencia de embrión y latido cardiaco. Sin embargo, en ocasiones el saco intratubárico se encuentra desestructurado y lo que se va a observar es una lesión ecomixta, heterogenea (por la presencia de sangre en

distintas fases) junto al útero. Actualmente el diagnóstico diferencial del embarazo ectópico vs. intrauterino en etapas precoces, con paciente estable, incluye la determinación seriada de beta-hCG en sangre. Como orientación (actualmente en discusión) debería verse obligatoriamente saco gestacional intrauterino con niveles superiores a 1500-2000 UI/mL 3.1. Quistes anexiales accidentados El estudio ecográfico de las lesiones quísticas anexiales abarca un tema muy amplio, que excede de los objetivos de este curso. Sin embargo, es interesante conocer algunos conceptos sobre la “descripción” ecográfica de las mismas. Ante la diferente nomenclatura que se estaba utilizando y que hacía muy difícil comparar estudios, el International Ovarian Tumor Analisis Group (IOTA) publicó en el año 2000 un documento de consenso con los siguientes esquemas, muy prácticos y “visuales”:

Descripción de las lesiones quístcas uniloculares: Anecoicas, hipoecoicas, “en vidrio esmerilado” (típicas de la endometriosis y de los contenidos purulentos), hemorrágicas, mixtas, mixtas con niveles, mixtas sugestivas de absceso. 3.3.1. Quiste ovárico hemorrágico Es una urgencia ginecológica frecuente la paciente que se presenta con dolor abdominal agudo con hallazgo ecográfico de un quiste hemorrágico. Al comienzo del tema se describieron las lesiones ováricas funcionales o normales (folículos , folículos persistentes y cuerpos lúteos). Cualquiera de estas estructuras anatómicas presenta vascularización en su cápsula y por tanto pueden sufrir la ruptura espontánea de uno de estos vasos presentando hemorragia intraquística o extraquística (peritoneal). Pero esto ocurre especialmente en el cuerpo lúteo, por tanto en la 2ª fase del ciclo, ya que es la estructura más intensamente vascularizada del ovario. A continuación una imagen característica de quiste de contenido hemorrágico. Se trata de lesiones redondeadas, ubicadas laterales al útero, en la región anexial, encapsuladas, con un contenido mixto. En general de proedominio anecoico/hipoecoico, con tractos abigarrados refringentes, que se corresponden con tractos de fibrina.

Hablaremos conceptualmente de folículo hemorrágico si estamos en primera fase del ciclo, y de cuerpo lúteo hemorrágico si ocurre en la 2ª fase, ya que son indistinguibles, y su diferencia no altera la actitud terapéutica. La simple distensión de este quiste debido a la hemorragia interna puede causar un cuadro de dolor abdominal intenso. Cuando se produce un sangrado extraquístico (peritoneal) con presencia de líquido libre peri-ovárico estaremos ante un abdomen agudo. Estos cuadros generalmente son de resolución espontánea, precisando únicamente analgesia, pero es importante valorar una posible anemización de la paciente, ya que un porcentaje pequeño requieren tratamiento quirúrgico (laparoscopia y coagulación de vasos sangrantes en la superficie ovárica). 3.1.2-Torsión de ovario Se puede producir una torsión ovárica siempre que exista previamente una lesión quística de aproximadamente 4 -10 cm (lesiones de menor tamaño son “intraováricas” y no suelen producir “movimiento” del ovario y por tanto torsión, lesiones mayores generalmente quedan “ancladas” en su posición por falta de espacio en la pelvis), aunque se han descrito en quistes de gran tamaño. Dichas lesiones giran sobre sí mismas, produciendo una torsión del pedículo ovárico que, en primer lugar, impide el retorno venoso (vasos de menor resistencia), lo cual explica en gran manera su aspecto: Es el de una lesión “edematosa”, es decir, con alto contenido hídrico. Ello hace que el ovario aumente significativamente de tamaño, la cápsula del quiste que anteriormente era fina, aparezca engrosada y de ecogenicidad similar al hígado. La falta de retorno venoso produce una “plétora” venosa intraovárica que facilita las hemorragias intraquísticas, pudendo aparecer en el seno de la lesión imágenes correspondientes. Generalmente también debido al aumento de la presión venosa en el quiste se produce un exudado a la cavidad peritoneal, con posible presencia de líquido libre. En un siguiente paso la torsión puede comprimir incluso la arteria. Entonces se producirá necrosis, apareciendo cavitaciones de contenido anecoico en el interior de la lesión. Si se dispone de Doppler color se podría distinguir entre estas dos fases, visualizando el pedículo ovárico, con presencia/ausencia de flujo arterial. Se desprende de la fisiopatología que la imagen no es única, sino que puede ser variable, y el diagnóstico siempre es clínico-ecográfico. Se presentan a continuación algunas imagenes de quistes torsionados:

Se observa una lesión de aspecto “sólido” a diferencia de los quistes que habitualmente encontramos en el ovario. Se debe al edema de la cápsula y todo el parénquima ovárico. Véase la ecogenicidad similar a la hepática y la “cavidad” en su interior, sugestiva de un foco de necrosis.

Presencia en el pedículo ovárico de flujo de características arteriales (pulsátil a diferencia del flujo venoso continuo de la vena ovárica). Este ovario aún tiene aporte arterial, pero no retorno venoso.

En resumen: -Ovario aumentado de tamaño -De aspecto “sólido” -Ecogenicidad “hepática” -Con posibles zonas quísticas en su interior -En ocasiones líquido libre circundante

3.1.3-Endometriosis La endometriosis es una patología muy frecuente (5-20%de las mujeres en edad fértil), causante de dismenorrea intensa y dolor abdominal, en general crónico. Sin embargo, en ocasiones puede producir un dolor abdominal agudo por lo que se debe conocer su aspecto ecográfico. Aunque la endometriosis puede afectar prácticamente a cualquier órgano, en el 80% de los casos se localiza en el ovario, dando lugar a lesiones quísticas de un aspecto ecográfico muy característico: lesiones redondeadas, bien delimitadas, únicas o múltiples, con una cápsula de grosor “medio”. El contenido es característicamente de ecogenicidad media homogénea (“ground glass” /en vidrio esmerilado). El diagnóstico diferencial debe hacerse con dos tipos de lesiones que pueden presentar ecogenicidad similar: -Abscesos tubo-ováricos: el contenido purulento “puro” tiene un aspecto ecográfico indistinguible del contenido hemático de los endometriomas. Sin embargo,los abscesos suelen ser lesiones más complejas, no tan redondeadas, y en un contexto clínico diferente (fiebre, alteraciones analíticas, etc) -Quistes dermoides con predominio graso: el teratoma ovárico puede contener diferentes tejidos (cartílago, hueso, vello...) pero en general predomina el contenido graso. Algunos teratomas quísticos de contenido sebáceo líquido pueden simular un endometrioma. De nuevo, será el contexto clínico el que nos de el diagnóstico diferencial - los teratomas suelen cursar de manera asintomática. A continuación, dos imagenes correspondientes a endometriomas, la primera realizada con sonda abdominal: es útil conmparar el contenido del quiste con el de la vejiga. La segunda debe verse completamente anecoica (ajustar ganancia), mientras que el endometrioma presentará un fino punteado ecogenico.

3.2. Enfermedad inflamatoria pé lvica (E.I.P) La E.I.P es un cuadro de muy amplio espectro, que abarca desde casos de infección subclínica sin hallazgos ecográficos, siendo un diagnóstico de exclusión en el contexto de una mujer con fiebre/febrícula, dolor abdominal y leucorrea, hasta los casos de piosalpinx/ abscesos tubo-ováricos. Piosalpinx: Las caracetrísticas ecográficas del piosalpinx son las siguientes:

-Imagen alargada laterouterina, en ocasiones incurvada hacia la cara posterior del útero/ fondo de saco de Douglas. -Casi siempre bilateral -Son muy caracetrísticos los pliegues de flexión, así como las paredes engrosadas con nodulaciones , dando un aspecto “en rueda dentada”, que se deben al edema/inflamación de la mucosa de la trompa, de por sí con múltiples repliegues que se hacen ahora más aparentes. -Con frecuencia líquido libre peritoneal.

Absceso tubo-ovárico: Se trata de una lesión compleja en la que la gran reacción inflamatoria hace que la trompa “rodee” al ovario y lo englobe. Da lugar a imagenes anexiales complejas, de ecogenicdad heterogénea, en las que casi siempre existirá algún área con contenido de aspecto purulento (como se ha descrito previamente, un fino punteado ecogenico similar a los endometriomas)