hemorragia obstétrica
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
La hemorragia es la causa aislada más importante de decesos maternos en el mundo.
Puede ser:1. Preparto – Placenta previa, desprendimiento
prematuro de placenta.2. Posparto – Atonía uterina, desgarros del
aparato genital.
HEMORRAGIA PREPARTO
La hemorragia vaginal leve es frecuente durante el trabajo de parto activo.
La hemorragia uterina procedente de un sitio por arriba cuello uterino es motivo de preocupación.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
La separación de la placenta de su sitio de implantación antes del parto.
Puede haber:1) Hemorragia Externa2) Hemorragia Oculta
El desprendimiento prematuro de placenta puede ser total o parcial.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL
En 1990, 10 a 12% de todos los óbitos en el tercer trimestre.
La tasa de mortalidad no sólo se debe al desprendimiento prematuro de la placenta.
Se asocia con aumento de la incidencia de partos prematuros y restricción del crecimiento fetal.
CAUSAS Y FACTORES ASOCIADOS
Factor de Riesgo Riesgo relativo
Edad y paridad aumentada 1.3 - 1.5
Preeclampsia 2.1 - 4.0
Hipertensión crónica 1.8 - 3.0
Rotura prematura de membranas
2.4 - 4.9
Embarazo múltiple 2.1
Peso bajo al nacer 14.0
Hidramnios 2.0
Tabaquismo de cigarrillos 1.4 - 1.9
Trombofilias 3 – 7
Consumo de cocaína NA
Desprendimiento prematuro de placenta previo
10 – 25
Leimioma uterino NA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
HEMORRAGIA FETOMATERNA
La hemorragia fetal intensa es mucho más probable en el desprendimiento traumático.
La hemorragia fetal se debe a un desgarro o fractura de la placenta y no a la separación de la placenta misma.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Hemorragia vaginal Sensibilidad uterina o dorsalgia Sufrimiento fetal Contracciones uterinas frecuentes Hipertonía uterina persistente
* La ecografía pocas veces confirma el diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Por lo general el diagnóstico es evidente.
Hemorragia uterina dolorosa = Desprendimiento prematuro de placenta
Hemorragia uterina indolora = Placenta previa
CHOQUE
El choque hipovolémico es consecuencia directa de la hemorragia materna.
COAGULOPATÍA DE CONSUMO
El desprendimiento prematuro de placenta es una de las causas más frecuentes.
Se observa hipofibrinogenemia <150mg/dl
Incremento de los productos de degradación de fibrinógeno-fibrina.
El principal mecanismo es la activación de la coagulación intravascular con grados variables de desfibrinación.
Una consecuencia es la activación del plasminógeno hacía plasmin.
INSUFICIENCIA RENAL Se observa en el desprendimiento prematuro
de placenta grave.
Es más frecuente si el tratamiento de la hipovolemia se retrasa o es incompleta.
La alteración grave del riego renal es consecuencia de hemorragia masiva.
El tratamiento de la hemorragia con sangre y solución cristaloide suele evitar la disfunción renal.
TRATAMIENTO
La mayoría de los médicos elige cesárea urgente.
Reanimación
intensa con
sangre
Solución
Cristaloide y Parto
Expedito
TRATAMIENTO A LA EXPECTATIVA EN EL EMBARAZO PRETÉRMINO
Retrasar el parto puede resultar conveniente cuando el feto es inmaduro.
Para el bienestar fetal que presenta sufrimiento, deben iniciarse de inmediato medidas para corregir: a) Hipovolemiab) Anemiac) Hipoxia Maternad) Restituir cualquier fragmento de placenta aún
implantado.
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Separación de placenta
Hemorragia materna
Hemorragia fetal
Hipertonía Uterina
Sufrimiento Fetal
Separación de Placenta
Parto
Hemorragia Materna
Transfusión enérgica y
parto expedito
Hemorragia Fetal
Parto inmediato y
transfusión al lactante
Hipertonía uterina
Parto expedito
TOCÓLISIS
Algunos médicos recomiendan la tocólisis para el embarazo pretérmino complicado con sospecha de desprendimiento prematuro de placenta, pero sin daño fetal.
PARTO VAGINAL
Si el desprendimiento prematuro de placenta es tan grave que el feto muere, suele preferirse el parto vaginal.
Una contraindicación para el parto vaginal es la hemorragia tan intensa que es imposible tratarla por medio de restitución enérgica de sangre.
PLACENTA PREVIA
El término se usa para describir aquella que está implantada sobre o muy cerca del orificio interno del cuello uterino.
Hay varias probabilidades:
a) Placenta previa total b) Placenta previa parcialc) Placenta previa marginald) Implantación baja de la placentae) Vasos previos
Las relaciones y las definiciones usadas algunos casos dependen en gran medida de la dilatación del cuello.
FACTORES ASOCIADOS
A mayor edad materna, mayor riesgo de placenta previa.
La multiparidad también se asocia al aumento del riesgo.
La cesárea previa aumenta el riesgo de placenta previa.
El riesgo relativo de placenta previa se duplica en mujeres que fumaban cigarrillos.
DATOS CLÍNICOS
El fenómeno más característico es la hemorragia indolora.
No aparece sino hasta el final del segundo trimestre o después.
La hemorragia empieza sin aviso, la hemorragia inicial rara vez es profusa como para resultar letal.
La placenta previa puede asociarse a placenta ácreta o placenta íncreta o percreta.
DIAGNÓSTICO
Siempre debe sospecharse en mujeres con hemorragia uterina durante la segunda mitad del embarazo.
El diagnóstico de placenta previa rara vez puede establecerse con certeza mediante el examen clínico.
LOCALIZACIÓN MEDIANTE ECOGRAFÍA
La ecografía transabdominal es el método más sencillo, seguro y exacto para la localización de la placenta.
El uso de ecografía transvaginal ha mejorado de manera considerable la exactitud diagnóstica de la placenta previa.
PARTO
Se necesita cesárea en casi todas las mujeres con placenta previa.
DESENLACES MATERNOS Y PERINATALES
El parto prematuro por placenta previa es una causa importante de muerte perinatal.
La asociación entre restricción del crecimiento fetal y placenta previa es menos cierta.
PLACENTA ÁCRETA, ÍNCRETA Y PERCRETA
EVOLUCIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
La placenta ácreta no se identifica sino hasta el tercer periodo del trabajo del parto.