UMSNHFAC. CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLÓGICAS

“Dr. Ignacio Chávez”

CLÍNICA DE OBSTETRICIA

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Joseph David Bautista Niño

5to añoSección: 10

Dr. Carlos Guzmán Nava

MORTALIDAD MATERNA

• Muerte de la mujer durante la gestación o hasta los 42 días posteriores al parto, causada por situaciones relacionadas con el embarazo o su tratamiento, independientemente de la duración del embarazo o su localización.

CLASIFICACIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA

• Obstétrica• Directa: Aquella que tiene relación con el embarazo o su mal

tratamiento.• Indirecta: Aquella causada por una enfermedad previa que se agravó

con el embarazo.

• No obstétrica: Aquellas que no tienen relación directa con la gestación.

CLASIFICACIÓN EN TIEMPO

• Gestacional: Aquella que ocurre durante el periodo de gestación

• Puerpérica: Aquella que ocurre desde el nacimiento hasta los 42 días.

• Tardía: Aquella que ocurre después de los 42 días hasta el año.

• Se estima que cada día mueren 1000 mujeres por causas relacionadas con el embarazo.

• En 2008 murieron 358,000 mujeres a causa de situaciones relacionadas con el embarazo, el 99 % fueron el países en vía de desarrollo y la mayoría eran EVITABLES.

• En países desarrollados la MM se redujo de 6.24/100,000 nacidos vivos a 4.67/100,000 nacidos vivos.

• En países desarrollados las causas directas de MM comprenden: Enf. Tromboembólica, hemorragia y estados hipertensivo del embarazo.

• La causa indirecta más frecuente de MM materna fue la cardiopatía.

• En los países en vías de desarrollo la causas de mortalidad materna comprenden: hemorragia obstétrica, estados hipertensivos del embarazo.

• Se estima que 14 millones de mujeres sufren pérdida sanguínea severa de las cuales el 1 % muere y el 12 % sobrevive con anemia severa.

• Es un buen indicador de calidad asistencial y define las diferencias socioeconómicas entre países.

• En España se estima una tasa de MM e 7.87/100,000 nacidos vivos y un RMM de 1/12.375.

• En México las mujeres que habitan en los municipios con un nivel socioeconómico bajo aumenta 3 a 4 veces la probabilidad de MM.

• En México para el periodo de 2002-2006 se tenía una TMM de 83.9 % lo cual redujo para el periodo 2007-2011 a 75.1 %.

• El Edo. de México, Veracruz y Cd. de México son los estados que reportan mayor porcentaje de mortalidad materna.

• Baja california sur, Colima, Nayarit y Campeche reportan un menor porcentaje de mortalidad materna.

• La MM en el 87 % de los casos resulta ser prevenible, previsible y evitable.

• De acuerdo a la OMS las causas más frecuentes de mortalidad materna corresponden:

CAUSAS %

DM, paludismo, obesidad, VIH 28Hemorragia obstétrica 27Estado hipertensivo del

embarazo14

Infecciones postparto 11Parto obstruido 9

Complicaciones de un aborto 8Enf. Tromboembólica 3

CAUSA %VIH 0.2

Aborto 3.3Enfermedad hipertensiva 10.5

Otras complicaciones del embarazo y parto

5.2

Hemorragia obstétrica 9.9Sepsis e infecciones puerperales 1.3

Otras complicaciones puerperales 2.0Muerte obstétrica de causa no

especificada0.1

Causas obstétricas indirectas 10.4Total general 43

Según los Objetivos de Desarrollo del Milenio en México, causas maternas comprenden:

FACTORES INVOLUCRADOS EN LA MM

• Nivel socioeconómico bajo en un país,

• Falta de infraestructura hospitalaria

• Falta de recursos y personal de atención médica

• Falta de conocimientos médicos

• Retraso en la toma de decisiones

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

• Pérdida de sangre de más de 500 ml posterior a un parto vaginal o pérdida de más de 1000 ml posterior a una cesárea, acompañada de disminución del hematocrito de 10 % y presencia de cambios hemodinámicos.

• EPIDEMIOLOGÍA

• Primer causa de muerte a nivel mundial.

• En países en vías de desarrollo corresponde al 35 % de todas las muertes maternas.

• La FIGO estima la tasa de MM por hemorragia obstétrica en un porcentaje de 30 al 50 %

• Se estima que ocurren 20 millones de casos en el mundo.

• 536,000 muertes maternas en e mundo corresponden a HO.

• El 57.4 % de las HO ocurren en el postparto inmediato.

• En México el 9.9 % de las muertes maternas corresponden a HO.

• En 2011 murieron 17 mujeres en el Edo. de México por HO.

• En la actualidad es considerada la primer causa de muerte en México.

CLASIFICACIÓN

• Primaria: Aquella que ocurre dentro de las primeras 24 hrs postparto, el 70% corresponden a inercia uterina.

• Secundaria: Aquella que ocurre entre las 24 hrs y las 6 semanas postparto.

• El sangrado posterior a las 6 semanas está en relación con restos del producto de la concepción en infecciones.

• Primera mitad: • Aborto• Embarazo ectópico• Enf. Trofoblástica del

embarazo

• Segunda mitad: • Placenta previa• Desprendimiento de placental• Ruptura uretina

• Parto y puerperio:• Atonía uterina (70 % de

HPP)• Acretismo placentario• Inversión uterina• Desgarros uterinos• Retención de restos

FACTORES DE RIESGO

• Obesidad• Miomatosis uterina• Cirugía uterina previa• Anemia/desnutrición• Ant. de hemorragia• Edad menor de 16 años y

mayor de 35 años.• Sobredistensión uterina

• TP prolongado• Periodo expulsivo

prolongado• Uso de útero-tónicos• Uso de prostaglandinas• Uso de útero-inhibidores• Pacientes sin control

prenatal• Legrados previos• Multiparidad

ETIOLOGÍA

• Son aquellas que se presentan antes del parto, durante el trabajo de parto y posterior a este y se incluyen dentro de las “4T”

• Tono• Trauma• Tejidos• Trombina

TONO

• Sobredistensión uterina• Corioamnioitis• Agotamiento

muscular

TRAUMA

• Desgarros del canal de parto• Ruptura uterina• Inversión uterina

TEJIDOS

• Placenta • Coágulos

TROMBINA

• Adquiridas:• Preclampsia • Sx de HELLP• CID• Embolia de líquido

amniótico• Sepsis• Abruptio placentae

• Congénitas: • Enf. de Von Willebrand• Hemofilia tipo A

CUADRO CLÍNICO

• Va en relación con el volumen sanguíneo perdido lo que dará como resultado un estado de choque hipovolémico dividido en 4 clases:

• Clase 1: • Pérdida sanguínea hasta 750 ml (hasta 15 %), FC menor de 100 lpm,

TA y pulso normal, FR 14-20 rpm, diuresis mayor de 30 ml/h, ansiedad leve, normal.

• Clase 2: • Pérdida sanguínea de 750-1500 ml (15-30 %), FC mayor de 100 lpm,

TA normal y pulso disminuido, FR de 20-30 rpm, diuresis de 20-30 ml/h, ansiedad moderada, lento.

• Clase 3: • Pérdida sanguínea de 1500-2000 ml (30-40 %), FC mayor de 120 lpm,

TA disminuida, pulso disminuido, FR 30-40 rpm, diuresis 5-15 ml/h, ansiedad y confusión mental, lento.

• Clase 4: • Pérdida sanguínea mayor de 2,000 ml (más de 40 %), FC mayor de 140 lpm, TA disminuida,

pulso disminuido, FR mayor de 35 rpm, anuria, confusión, letargo, inconsciencia, llenado capilar ausente.

Índice de choque: Frecuencia cardiaca/presión sistólica

• IC menor de 0.7 buen estado• IC mayor de 0.8 mal estado

NOTA: Si la frecuencia cardiaca en mayor que la presión sistólica, la paciente de encuentra grave, no se puede esperar y se debe actuar de manera rápida.

ABORDAJE Y MANEJO

• Se basa en la identificación y la corrección de la causa, el tratamiento está basado en tres pilares fundamentales:

• Medidas generales• Resucitación• Control del sangrado

• Tratamiento no quirúrgico (medicamentoso, intervencionista, radiológico)• Tratamiento quirúrgico (cirugía conservadora o radical)

Desde el minuto 0 de inicio de la HO y no más tarde de 30 min tras diagnóstico inicial.

MEDIDAS GENERALES• Historia clínica detallada para identificar el origen del sangrado.

• Sonda vesical para vaciar vejiga y cuantificar diuresis.

• Cuantificar pérdida sanguínea

• Monitoreo de signos vitales

• Electrocardiograma y sat. de O2

• Identificar posibles restos ovulares o laceraciones del tracto genital

RESUCITACIÓN

• Volumen alto de oxígeno 8L/min• Cabeza baja en posición lateral evitando compresión aorto cava.• Acceso venoso con punzocat calibre 14-16, toma de muestra para

hemograma, tiempos de coagulación y pruebas cruzadas.• Administración de líquidos: • Cristaloides iniciando con 1000-2000 ml en relación 3:1 con paquete globular.• Coloide relación 1:1 con paquete globular.• Los líquidos deben estar a temperatura de 39 °C para evitar hipotermia.

• Corrección de acidosis e hipocalcemia.• Trasfusión de paquete globular cuando se tenga: • Pérdida de 30-40 % de volemia• Hb de 6• Hb 10 con sangrado activo

• Trasfusión plaquetaria cuando se tenga menos de 75,000 plaquetas, se recomienda una unidad plaquetaria por 10 kg de peso.

CONTROL DEL SANGRADO

• Medicamentoso: • Oxitocina 10 U IV lento, mantener con 20 U en 500 ml de sol. glucosada.

• Maleato de ergometrina: 0.2 mg IM, reevaluar a los 10 min.• Carbetocina: 100 microgramos IV previa liberación de receptores con

200 ml de sol. Fisiológica a infusión continua por 5-6 min.• Misoprostol: 800-1000 microgramos vía rectal.• Ácido trenexámico: en casos de atonía uterina refractaria o sangrado

persistente secundario a trauma.

• Intervensionista: • Masaje uterino bimanual • Taponamiento uterino con catéter Barki (efectivo en el 84 % de los casos)• Colocación de un balón en arteria iliaca interna mediante técnica de

Seldinger.

• Radiologico: • Embolización de arteria uterina con efectividad del 90 %, se pueden

presentar complicaciones como dolor, fiebre, embolismo pulmonar, infección pélvica, necrosis de útero y vejiga.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• CONSERVADORA• Ligadura de arteria uterina, efectiva en el 90 % de los casos.• Ligadura de iliaca interna efectiva en el 84 % de los casos.• Balón del catéter Fogarty en arteria iliaca interna.• Suturas de compresión uterina B-Lynch efectivas en el 91 % de los casos

con riesgo de necrosis uterina, adherencias intrauterina y abdominales así como piometra.• Múltiples suturas cuadradas.

• RADICAL• Histerectomía, su principal indicación es en anormalidades de placentación.