manejo de la hemorragia obstétrica del iii trimestre

Felipe Santiago Zapata Aristizábal

Residente de III año

Medicina de Urgencias

Universidad de Antioquia

CONTENIDO

Introducción

Epidemiología

Cambios fisiológicos

Evaluación y manejo

Causas específicas

Manejo de hemoderivados

Otros agentes hemostáticos

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

• 1500 mujeres embarazadas mueren diariamente

• 536.000 muertes en 2005

• Disminuir mortalidad materna es una de las metas del milenio

• 2015 disminuir las tasas de mortalidad en 75%.

INTRODUCCIÓN

Definición

• Sangrado del tracto genital, que se presenta entre la semana 24, hasta la primera y segunda fase del trabajo de parto

EPIDEMIOLOGÍA

• Sangrado en etapa tardía del embarazo se asocia con alta morbimortalidad materno fetal

• Causa 25% de las muertes maternas

• Hemorragia obstétrica en 5-6% de todos los embarazos

• Incidencia en aumento

– Mujeres con mas factores de riesgo

Obstetric emergenciesAnesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.

Consideraciones antes de empezar

• Fisiología materna preparada para la hemorragia

• Aumento volumen sanguíneo (6L)

• Estado hiper coagulable

• Flujo sanguíneo uterino 600 a 900 ml/min

• Pobre estimación de las pérdidas sanguíneas

• Signos vitales maternos permanecen estables hasta perder 30% del volumen sanguíneo

• Taquicardia a menudo se atribuye a otra causa

• Susceptibilidad a desarrollar CID


Antes de empezar..

• La identificación adecuada del problema permite realizar intervenciones oportunas

• Complicaciones fetales: prematuridad y muerte.

• Diferenciar las causas placentarias no es la prioridad en urgencias, los mas importantes es determinar y mantener la estabilidad materna y fetal.

Late Pregnancy Bleeding.Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

Evaluación


Evaluación rápida y signos de alarma

• Hipotensión

• Taquicardia materna

• Signos de choque

• Monitoria fetal


Manejo de la hemorragia anteparto

• Similar sin importar la etiología

• Cuantificar la pérdida de sangre es importante pero inexacta y además puede subestimarse por sangrados ocultos

FAST


Laboratorio

• Basales– Hematocrito

– Plaquetas

– Fibrinógeno

– Tiempos de coagulación

– Hemoclasificación

– Monitoreo fetal• Desaceleraciones o perdida de la variabilidad pueden mejorar con la

reanimación

• El estado fetal no tranquilizador persistente debe manejarse con cesárea urgente sin establecer la causa del sangrado


Causa de hemorragia del III trimestreCAUSA NO PLACENTARIA CAUSA PLACENTARIA

Desprendimiento del tapón

mucoso

Placenta previa

Neoplasia cervical Abruptio de placenta

Cervicitis Vasa previa

Trauma canal del parto Tumores placentarios

Infección o cuerpo extraño

vaginal

Placenta previa

22 – 31% 12% 37-55%


Placenta previa -Importancia

Morbilidad asociada con la placenta previa

Riesgo relativo

Sangrado anteparto 9.8

Necesidad de histerectomía

33.2

Sangrado intraparto 2.4

Sangrado posparto 1.8

Necesidad de transfusiones

10

Septicemia 5.5

Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006;107:927–41

Mortalidad materna 0.03%

Morbilidad perinatal

Parto pretermino

Placenta previa –Epidemiologia

• 0.5% de todos los embarazos

• La incidencia de placenta previa aumenta:

Factores de riesgo

HTA crónica

Multiparidad

Gestación múltiple

Edad

Tabaquismo, cocaina

Curetaje uterino

Cesáreas previas


4% 1 cesárea44% para 4 cesáreas

Placenta previa –Presentación clínica

• Hallazgo ecográfico incidental en el segundo o III trimestre

• 4% de los estudios ecográficos entre la semana 20-24

• 0.4% en embarazos a termino


Placenta previa


Placenta previa síntomas

Sangrado vaginal en el segundo o tercer trimestre

A menudo luego de una relación sexual

No doloroso

Sangrado centinela


• Mujer asintomática en quien se detecta placenta previa 18-23 semanas ?

– Continua normal su vida

– Evaluación ecográfica semana 28

• Persiste placenta previa

– Evitar relaciones sexuales

– Evitar tampones

– Consultar ante cualquier sangrado

Placenta previa -Tratamiento


Morbimortalidad neonatal dependiente de la prematurez. Manejo expectante


• Sangrado antes de la semana 32– Evaluar impacto hemodinámico– Soporte transfusional– Determinar estado fetal– Esteroides 24-34 semanas desde el ingreso– Sin sangrado por 48 horas continua manejo expectante– Tocolíticos para prolongar la gestación


• Placenta previa a la semana 36

• No sangrado– Amnocentesis para

determinar maduración pulmonar

VÍA DEL PARTO Previa completa o parcial: Cesárea

electiva

Distancia 2 cm al OCI: parto vaginal

Distancia entre 1 y 2 cms se puede intentar parto vaginal si hay disponibilidad de cesárea emergente




Paciente con un episodio de sangrado

• Manejo ambulatorio

– Permanece estable por 48 horas

– Bienestar fetal

– Fácil acceso a servicios de salud

• Cerclaje

– Aun no es aceptado como método de tratamiento


• Paciente con cesárea previa

– Doppler placentario


Manejo de la placenta previa con sangrado


Epidemiologia

• Causa mas frecuente de sangrado grave

• 1% de los embarazos

• Mortalidad neonatal 10-30%

• 50% ocurren antes de la semana 36

• Incidencia en aumento


FACTORES DE RIESGO

Tabaquismo, cocaína o anfetaminas

Abruptio en embarazo previo

Hipertensión crónica

Preeclampsia

Trombofilias

Trauma abdominal

Fibrosis uterina


PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Sangrado vaginal

• Dolor lumbar

• Dolor a la palpación abdominal

• Estrés fetal

• RCIU

• Parto pretermino

• Muerte fetal


ULTRASONIDO


TRATAMIENTO

• Empírico

• Estabilización hemodinámica de la madre

• Evaluar el bienestar fetal

• Demora en el diagnóstico y manejo puede ser fatal para el feto– 30% de las muertes neonatales ocurren en las primeras 2 horas

• El tratamiento no requiere confirmación ecográfica


TRATAMIENTO

• La estabilización de la madre requiere evaluación seriadadel hematocrito y determinar si existe coagulaciónintravascular diseminada (10%).

• Los tocolíticos están contraindicados a menos que elabruptio sea leve y la edad gestacional inferior a 24semanas y solo se usan mientras se obtiene lamaduración fetal.

• Estado fetal no tranquilizador es indicativo de cesáreaObstetric emergencies

Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 111 –125.

TRATAMIENTO

• Ocasionalmente el abruptio ocurre en el segundo estadio del trabajo de parto y se puede intentar parto vaginal

• Si se presenta la muerte fetal la meta es el parto vaginal

• Mujeres con abruptio crónico requieren seguimiento ecográfico por la posibilidad de insuficiencia útero placentaria


VASA PREVIA

EPIDEMIOLOGIA

• Poco frecuente– Incidencia 1 en cada 2500

embarazos

• Las intervenciones oportunas son esenciales para la sobrevida fetal

• Mortalidad entre el 33 y 100% dependiendo de la ruptura

Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

Factores de riesgo

• Placenta previa

• Fertilización in vitro 1 en cada 200

• Placentas bilobuladas

Diagnóstico antenatal

• Ultrasonido

• Palpación de vasos fetales en el examen vaginal

• Sangre fetal en el trabajo de parto

• 90% de los casos presentan factores de riesgo

• Mujeres de alto riesgo deben realizarse ecografía Doppler en el segundo trimestre (VPN 100%)

• Esteroide semana 28-32 y cesárea electiva (sobrevida fetal 97% vs 44%)

Guidelines for the Management of Vasa Previa.J Obstet Gynaecol Can 2009;31(8):748–753

Clínica

• Hemorragia súbita al momento de ruptura de membranas

• Rara vez se pueden palpar vasos en las membranas lo que contraindica la RAM

• Sangre fetal, rápida exanguinacion– Volumen circulante del feto aproximadamente 250 ml

– Pérdida de 100 ml es suficiente para cuásar choque y muerte.

– FCF con patrón sinusoidal

Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206.

Manejo

• El estado fetal es determinante en el manejo

• No requiere estudio confirmatorio

• Dx antenatal que presenta REM o inicia trabajo de parto debe ser llevada a Cx de manera urgente.

• Sospecha, determinar el estado fetal y estudio de Hbfetal.

• Estudio de Hb fetal: pruebas rápidas no disponibles por la baja frecuencia de la enfermedad.


VASA PREVIA

• No existen estrategias para prevención primaria

• Si se detecta antenatal se debe realizar cesárea electiva, incluso se recomienda antes del termino.

• El tamizaje es con ultrasonido + doppler

• Entidad rara no justifica realizar tamizaje


QUE DEBEMOS HACER EN URGENCIAS

HEMODERIVADOS

• Hemoclasificación y pruebas cruzadas pueden tardar hasta 60 minutos

• Transfusión emergente: Tipo O Rh negativo

• Paquete de transfusión masiva

Blood Product Replacement.CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2010.

Volume 53, Number 1, 196–208

CUANDO TRANSFUNDIR ?

• Decisión clínica



Siempre con Hb < 6

Umbral Hb 7-8

DERIVADOS SANGUINEOS

• Plaquetas

– Siempre < 50.000

– Sangrado difícilmente controlable 50.000 y 100.000

• Plasma fresco congelado

– TP- INR > 2 veces el límite superior

– TTP > 1.5 veces el límite superior

• Croprecipitado

– Fibrinógeno menor 100mg/dL



OTROS AGENTES

• FACTOR VII

– 50-100 mcg/kg en 30 min

– Repetir a las 2 horas

• ACIDO TRANEXÁMICO



CONCLUSIONES

Conocer las cuasas

Determinar edad gestacional

Bienestar fetal

Accesos venosos

Infusores

Banco de sangre

Quirófano

GRACIAS …

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