TELECONFERENCIAS "LAS EPIDEMIAS DEL COLERA"

TELECONFERENCIAS

LA UNIVERSIDAD CATOLICA SANTO DOMINGO Y LA SOCIEDAD MEXICANA DE MICROBIOLOGIA Y PARASITOLOGIAY LA UNIVERSIDAD VERACRUZANA DE MEXICO Y LA UNIVERSIDAD RICARDO PALMA DE PERU

Les invitan a la teleconferencia EPIDEMIAS DEL COLERA que se realizará mediante teleconferencias los días lunes 6 y 13 de diciembre del 2010en horario de 2:00 a 4:00 de la tarde en la Sala virtual de las universidadesUNIVERSIDAD CATOLICA SANTO DOMINGO Y LA UNIVERSIDAD UNIBEEl primer tema es: "EPIDEMIA DEL COLERA: EXPERIENCIA PERUANA AÑO 1990, MANEJO Y METODOS PREVENTIVOS" Fecha: Lunes 6 de noviembre El segundo tema es: "TRATAMIENTO Y CONTROL DEL COLERA: SITUACION ACTUAL"Fecha: Lunes 13 de noviembre Curriculum vitaeDra Norka Rocío Guillen Ponce Médico MINISTERIO DE SALUD Dirección de Salud II Lima Sur - Red de Salud Barranco Chorrillos SurcoDocente UNIVERSIDAD RICARDO PALMA Coordinadora de la Asignatura de EpidemiologíaCoordinadora del Área de Salud Publica en la Facultad de Medicina Miembro del Hospital de Campaña de la Universidad Ricardo PalmaMiembro del Instituto de Investigación Universidad Ricardo Palma ESTUDIOS SUPERIORES:Maestría en Administración de Servicios de Salud, Escuela Universitaria de Post Grado Universidad Federico Villarreal Doctorado en Salud Pública, Escuela Universitaria de Post Grado Universidad Federico Villarreal Además de la transmisión por videoconferencia se va utilizar el sistema de vídeo streaming para toda REPUBLICA DOMINICANAcuya dirección de enlace es: WWW.CAMPUSVIRTUALUCSD.COMpara que todo el país pueda estar conectado en tiempo real y hacer sus preguntas

desde videoconferencias@ucsd.edu.doComo un aporte de la Universidad Católica Santo Domingo y la Universidad Ricardo Palma del PerúRESERVACIONES:809 5442812 ext 320, 327videoconferencias@ucsd.edu.do

www.observatoriodominicanodelcolera.blogspot.com

LA UNIVERSIDAD CATOLICA SANTO DOMINGO Y LA SOCIEDAD MEXICANA DE MICROBIOLOGIA Y PARASITOLOGIAY LA UNIVERSIDAD VERACRUZANA DE MEXICO Y LA UNIVERSIDAD RICARDO PALMA DE PERULES INVITAN AL SIMPOSIUM INTERNACIONAL SOBRE EL COLERAA REALIZARSE MEDIANTE TELECONFERENCIAS EN FECHA 8 DE DICIEMBRE DEL 2010EN HORARIOS DE 9:45 DE LA MAÑANA A 2:00 DE LA TARDEEN LA SALA VIRTUAL DON JOSE LEON ASENSIO DE LA BIBLIOTECA CARDENAL BERAS ROJAS

RESERVACIONES809 5442812 EXT 320, 327videoconferencias@ucsd.edu.do

Estos conceptos fueron emitidos, en fecha 1ro de diciembre en la Universidad Católica Santo Domingo, que realizó la teleconferencia "Cólera y el manejo de su epidemia" desde la Teleaula de Universum el Museo de las Ciencias de la Universidad Nacional Autónoma de México UNAM, por los conferencistas expertos Dr. Carlos Alberto Eslava Campos del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la UNAM.el Dr. Rogelio Pineda Mejía de la Dirección de Urgencias Epidemiológicas y Desastres del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades. La misma estuvo dividida en Primera parte: "Características del agente causante de la enfermedad, su ciclo de vida y el daño que genera al humano" y una Segunda parte: "El Cólera como problema de salud, evolución de la enfermedad hacia urgencia médica, vigilancia que se debe de tener sobre la enfermedad y medidas de intervención en caso de epidemia". La misma fue una charla interesante y un ejemplo de colaboración académica frente al problema que sufren Haití y República Dominicana, entre las universidades de México y nuestro país. Esta actividad vía satélite permitió que los dominicanos pudieran preguntar sus inquietudes a los expertos mexicanos en vivo desde la sala virtual Don José León Asensio de la Biblioteca Cardenal Beras Rojas. Esta actividad se realizó como un aporte académico al Ministerio de Salud y Asistencia Social, en su lucha contra el Cólera en la República Dominicana:

Dr. Carlos Alberto Eslava Campos del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la UNAMEl humano es el UNICO reservorio del agente etiológicoPueden contaminar la INGESTA DE ALIMENTOS y la NataciónExiste una gran diversidad antigénica de más de 200, pero dos variedades antigénicas la 01 y la 0139 son las que estan relacionadas con las epidemiasEl sitio blanco del vibrio cólera es el intestino delgado de las personasEl microorganismo ha evolucionado para adaptarse mejor en el medio ambiente acuáticoLas señales ambientales son el pH, la temperatura y las sales biliares de la vesicula biliar del hombreLas pérdidas intestinales de casos agudos de cólera pueden ser del orden de hasta 20 litros por díaDisgnósticos Aislamiento del Vibrio cólera, cultivo de heces o hisotopo rectal, anti 01, anti 0139, pruebas de oxidasa +

Dr. Rogelio Pineda Mejía de la Dirección de Urgencias Epidemiológicas y Desastres del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de EnfermedadesEl microorganismo en el ambiente convive a pH alcalinoEl Vibrio NO DESAPARECE no se elimina vive en estado de latenciaDesde 1991 que ingresó el COLERA en MEXICO se desarrolla permanentemente un programa de vigilancia epidemiológica activoSu primer caso en 1991 vino del Estado de MEXICO, 1 caso es un brote en materia de COLERAHISTORIA de las Pandemias, I pandemia 1817-1823, segunda 1829-1851, tercera 1852-1859, cuarta 1863-1879, quinta 1881-1896, sexta 1899-192q3, septime 1961-2010Desde 1991 existe en MEXICO un programa de prevención y control del COLERASon características clínicas las diarreas tipo de arroz, y olor a pescadoEn MEXICO los primeros casos comenzaron en 1991 y su mayor intensidad epidemiológica en 1995 con el mayor número de casos, 4 años despuesNo fue hasta 2001 que se presentó el ULTIMO CASO DE COLERA y la Organización Mundial de la Salud estableció a MEXICO como territorio LIBRE DE COLERASe crearon las BRIGADAS COLERICAS y los CONSEJOS DE EXPERTOSPermanentemente se realizan hisopados de aguas negras y tomas de muestras de agua directasEN MEXICO se monitorea el control de CLORO con datos transparentes a las poblaciones y a la sociedad CON ESTRICTO control de los municipiosControl de aguas clorinadasBúsquedas de casos clínicos casa por casa, cuántas cuadras en la zona urbanaCerco Epidemiológico: Esta actividad consiste en la visita casa por casa, de todas las viviendas ubicadas en la manzana donde reside el caso confirmado así como en las ocho manzanas circundantes; en áreas rurales el área que se trabajará estará determinado por un radio de cinco kilómetros alrededor de la vivienda del caso confirmado; La búsqueda de casos de diarrea se mantendrá hasta 15 días posteriores a la fecha de inicio del último caso confirmado En mercados, peregrinaciones se realizarán operativos especialesOperativos Especiales: Estos se realizarán en coordinación con las autoridades municipales, en eventos y áreas donde se presenten altas concentraciones poblacionales. Se dotará a las mismas de agua potable y de instalaciones para disposición y manejo adecuado de excretas. De igual manera se les proporcionará educación para la salud y se desarrollarán acciones de fomento sanitario Insistir en las medidas de prevención, NO comer en las calles, lavado de manosRegistrar la clorinación de las aguas; desarrollar un PROGRAMA DE DETECCION Y CLORACION para la prevención del cóleraInvolucrar a los organismos de saneamiento ambiental DE LA MANO CON LA SALUD y la educación para la salud, como son los Municipios, los organismos

de Agua Potable, Acueductos de control de aguas negras y residuales y lograr su cloraciónAsimismo se efectuarán determinaciones de cloro residual, se clorarán las fuentes de abastecimiento de agua de la localidad y se practicará monitoreo ambiental a través de hisopos de Moore, Spira y muestras de alimentos para búsqueda de Vibrio cholerae O1 y V. cholerae O139 Disponer de fondos públicos para el programa municipal de cloración del las aguas

NORMAS para control del COLERA

NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera.http://www.pediatria.gob.mx/sgc/nom016.pdfhttp://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/016ssa24.htmlhttp://www.cenave.gob.mx/progaccion/colera.pdfMANUAL departamento de vigilancia epidemiológicahttp://salud.edomexico.gob.mx/html/uma/manual/vigilancia%20epidemiologica.pdf

LAS TOXINAS DEL VIBRIO COLERA

La epidemia del Cólera en Haití o mejor dicho en la Isla Hispaniola comenzó un 19 de Octubre del 2010, antes del mes habían fallecido más de mil personas. El cólera es una de las enfermedades que se conocen desde hace varios siglos, y por lo general afecta a personas de países subdesarrollados. Desde el siglo XIX a la fecha se han presentado siete pandemias de cólera extendidas en forma de ondas, favorecidas por el incremento de la población humana, la mas reciente en 1991 se presentó en Perú y se extendió hasta México con una mortalidad de más de 6 mil personas y 800 mil enfermos. El Vibrio cholerae, serotipo 01, es producto de la separación de dos biotipos, E y TOR, que se pueden diferenciar con base en el número de fenotipos y de sus características bioquímicas; posteriormente se descubrió la cepa 0139, que también posee varias propiedades asociadas con pandemias de la cepa variedad TOR.

Ciclo de vida del Vibrio Cólera

El vibrio Cholera es un germen patógeno que se encuentra generalmente en el agua. La propagación es por vía fecal-oral, y su ciclo vital se caracteriza por: el ingreso de la bacteria al huésped por ingestión de agua y alimentos contaminados, por tal razon se considera importante el control del saneamiento ambiental, la clorificación del agua incluso el tratamiento de las aguas residuales y de las aguas negras, de las alcantarillas. Incluirse varios factores de colonización, como las adhesinas y la

producción de enzimas hidrolíticas. La modificación de la expresión del gen para colonizar el epitelio intestinal y la relación de toxinas. Los cambios de su desarrollo, mediados por efectos de las toxinas y su multiplicación.En consecuencia, las enzimas hidrolíticas secretadas por Vibrio cholerae, como DNAsas, proteasas, quinasas y neuroaminidasas, favorecen su colonización. Las DNAsas actúan fundamentalmente sobre el intestino, donde se lleva a cabo un alto recambio epitelial y por lo tanto un aumento en la cantidad de DNA que sirve de sustrato para las enzimas bacterianas. Las proteasas son múltiples, destacándose la proteasa soluble llamada hemaglutinina, que presenta una actividad de mucinasa que posee la habilidad de fragmentar la fibronectina, contribuyendo a la activación proteolítica de la toxina colérica. Esta proteasa facilita la debilitación del moco, el cual se produce en la superficie intestinal y contribuye a despegar los protectores del receptor para las adhesinas. La potente neuroaminidasa es de las más importantes en la patogenia de la infección.

Toxinas del Cólera

La toxina del cólera es la mejor estudiada por su estructura genética y su función. Su fisiopatología se asocia con la secreción de cloro y bicarbonato, además de la inhibición de la absorción intestinal de cloruro de sodio, que conducen a cambios en el movimiento de los líquidos, y dan como resultado una diarrea acuosa. A nivel genético el gen zot (zónula de unión celular) fue identificado como responsable de la producción de diarrea, debido a que aumenta la permeabilidad epitelial, que pasa sobre la unión firme de las células epiteliales del intestino. En cepas de Vibrio cholerae variedad 0139 o Bengala son muy similares: los genes que codifican la virulencia y la producción de toxinas de V. Cholerae 01, E1, Torr y 0139, junto con otros Vibrios, corresponden a los mismos (zot, ace y cep) con duplicaciones similares. En estudios realizados en pacientes de Indonesia, Perú y Tailandia con un cuadro de diarrea acuosa, las variedades encontradas con mayor frecuencia son Vibrio cholerae 01 y 0139, dichos serotipos se observan regulados por una proteína llamada pilina A, lo anterior fue logrado con métodos de biología molecular. Las toxinas son muy lábiles ante cambios de temperatura y osmolaridad.

Proteínas de secreción

Son las responsables de los mecanismos de infección más comunes. Durante varios años se aislaron algunas toxinas de Vibrio cholerae como la cepa M14, pero eran producidas en forma defectuosa debido a una deleción de su genoma. Fueron identificadas con la finalidad de observar su relación con la producción de proteínas formadoras de toxinas. Los genes identificados son homólogos (gen eps) en diversas bacterias gramnegativas que se incluyen Klebsiella oxytoca y Pseudomona aeruginosa. En la homología de los genes entre las proteínas de secreción y los tipos de fimbrias montadas en cierto número de organismos se observó el Vibrio cholerae como el más enterotóxico.

Flagelos y quimiotaxis

La movilidad y la asociación con el fenómeno de quimiotaxis es una importante propiedad de virulencia del Vibrio cholerae. La bacteria posee un solo flagelo polar, el cual se encuentra invaginado en la bicapa de la membrana externa, donde se encuentra el lipopolisacárido y otras proteínas específicas. Estudios sobre regulación de la virulencia indican que la célula tiene habilidad sensorial con otras moléculas que, son determinantes para expresar estos factores, son muy comunes y se acercan a la relación de respuesta quimiotáctica para algunas de las moléculas y genes reguladores. La presencia de flagelos es esencial para la respuesta quimiotáctica.

Mecanismos que evitan al huésped

El lipopolisacárido (LPS) es la molécula más abundante, sobre la superficie celular, de los organismos gram negativos y su función es de protección contra las moléculas hidrofóbicas y detergentes como las sales biliares de la vesícula biliar. El mejor representante de lo anterior es el antígeno O de los LPS, que promueve el serotipo de la bacteria. El LPS de Vibrio cholerae 01 es altamente inmunogénico y es un antígeno de protección. Los serotipos dependientes del antígeno son tres: Inaba, Ogawa e Hikojima, y poseen antígenos comunes, A y C, que expresan el grado de virulencia variable sobre diferentes serotipos y son mucho más reducidos comparados con otrosserotipos como el Inaba.

ECOLOGIA DEL VIBRIO COLERA

El objetivo del presente artículo es presentar la ecología de Vibrio cholerae 01 organizada según los factores abióticos y bióticos que desempeñan funciones relevantes en la supervivencia del microbio en ambientes acuáticos, que es el ambiente natural de la bacteria de la epidemia del cólera. El serogrupo 01 de Vibrio cholerae incluye los biotipos “clásico” y El Tor, siendo este último el responsable de la séptima pandemia de cólera que se inició en Perú en 1991. Estos dos biotipos abarcan, a su vez, los serotipos Inaba, Ogawa e Hikojima. Las cepas de V. cholerae que producen enterotoxina causan el cólera epidémico; las que nola producen se designan cepas no epidémicas, aunque pueden causar diarrea. Los vibriones que no se aglutinan cuando son expuestos al antisuero del serogrupo 01, denominados Vibrio Cholerae no 01, se conocían previamente como vibriones no aglutinables o no

coléricos, pero en la actualidad se incluyen en la especie V. cholerae. Algunas cepas de serogrupos que no son 01 elaboran toxina y han ocasionado casos esporádicos y brotes pequeños de enfermedad diarreica, sin llegar a producir grandes epidemias. Se exceptúa el último descubierto serogrupo 0139, que ha causado epidemias en Asia.

Hasta fines de los años setenta se creía que el Vibrio cholerae serogrupo 01 solo podía sobrevivir algunas horas o días en el ambiente acuático. Hoy en día se conoce que la presencia del microorganismo en el medio acuático no depende únicamente de la magnitud de la contaminación fecal. De hecho, investigaciones han demostrado una falta de correlación entre la presencia de bacterias fecales coliformes y la de cepas toxígenas y no toxígenas de Vibrio cholerae 01 biotipo El Tor en reservorios acuáticos , lo cual sugiere que el agente patógeno puede sobrevivir en aguas relativamente libres de contaminación fecal humana. Esta idea ha sido confirmada posteriormente por medio de investigaciones de laboratorio que han apoyado la hipótesisde que el microorganismo es un miembroautóctono de la flora microbiana de las aguas medianamente salinas típicas de estuarios y pantanos de las costas; el Vibrio cholerae también ha sido hallado durante períodos prolongados en ambientes de agua dulce sin contaminación fecal humana. En respuesta a situaciones de estrés ambiental en reservorios acuáticos, tales como la poca disponibilidad de nutrientes y bajas temperaturas, Vibrio cholerae 01 y no 01 adopta un estado viable que le permite realizar funciones metabólicas y formar colonias, sin que se le pueda cultivar. Si las condiciones ambientales vuelven a ser favorables, puede revertir al estado cultivable.; el Vibrio cholerae 01 en estado viable pero no cultivable ha producido síntomas clínicos de cólera en voluntarios. Existe el temor de que el cólera adquiera carácter endémico en América Latina. Según la Oficina Panamericana de Salud, en Ecuador, Perú y algunos países centroamericanos ha surgido un tipo estacional de cólera, lo cual sugiere que la infección ya ha adquirido carácter endémico. Entender la ecología del Vibrio cholerae es indispensable para poder conocer los ecosistemas acuáticos que pudieran albergar al microorganismo y contribuir al carácter endémico de la enfermedad que produce.

Factores abióticos: agua y nutrientes.

Examinando que los pacientes dominicanos diagnosticados en la ciudad de Santo Domingo, han sido provenientes del habitat de las riberas de los rios Ozama e Isabela, estas fuentes fluvialeds con una alta historia de contaminación ambiental tenemos que, el Vibrio cholerae, incluidas sus cepas toxígenas ha sido aislado con frecuencia de ambientes acuáticos, tales como bahías, ríos, canales, zanjas y aguas subterráneas. Su transmisión ocurre por la ingestión de aguas contaminadas con las heces o el vómito de pacientes o, aunque en menor medida, con las heces de portadores; el Vibrio cholerae serogrupo 0139 también ha sido aislado de ambientes acuáticos y se cree que los vibriones de este serogrupo se transmiten predominantemente por la vía hídrica El Vibrio cholerae es un anaerobio facultativo. En presencia de oxígeno respira, y en su ausencia es capaz de fermentar.

Puede crecer en medios que contienen carbohidratos, particularmente glucosa, así como nitrógeno, azufre, fósforo y sodio y se adhiere a sedimentos para obtener estos nutrientes. Tiene un requerimiento absoluto de Na+ para el crecimiento. En otro estudio se observó que cepas de V. cholerae 01 de origen clínico (de los biotipos “clásico” y El Tor)pudieron sobrevivir hasta 12 días en aguas no cloradas en presencia de óxido férrico. Este microorganismo produce vibriobactina, sideróforo capaz de quelar el hierro y de solubilizarlo y transportarlo a la célula, por lo que las investigaciones concluyeron que el hierro es un factor importante en la epidemiología del cólera.

La salinidad

En un estudio de laboratorio se determinó que, en ausencia de nutrientes, la salinidad idónea para el crecimiento del Vibrio cholerae es de 25 partes por 1000. Se observó que puede crecer en ambientes acuáticos de alta salinidad. Otro estudio mostró que el microorganismo prefiere grados de salinidad intermedios (de 15 a 25 partes por 1000) y que puede crecer en sistemas con un contenido de 1% de triptona , en presencia o ausencia de cloruro de sodio. Esto indica que existe suficiente Na+ en la triptona para garantizar el crecimiento del microbio. Por lo que el Vibrio cholerae 01 toxígeno es un miembro autóctono de la flora microbiana de estuarios. El Vibrio cholerae es capaz de sobrevivir sin nutrientes en aguas cálidas con una salinidad de 2,5 a 30 partes por 1000 y que la salinidad óptima para su supervivencia es de 20 partes por 1000. Se han aislado cepas toxígenas y no toxígenas de V. Cholerae 01 biotipo El Tor, de las aguas medianamente salinas de estuarios y terrenos pantanosos costeros. El grado de salinidad óptimo para la producción de toxinas por Vibrio cholerae oscila entre 20 y 25 partes por 1000. No obstante, el microorganismo patógeno también es capaz de colonizar ecosistemas de agua dulce; además se encontró que el microbio conservaba la capacidad de producir toxina después de 64 días de estar expuesto a condiciones de baja salinidad en el laboratorio y en ambientes de agua dulce durante largos períodos. El microorganismo no solo es capaz de sobrevivir en agua de río, sino de multiplicarse en ella también.

Temperatura, acidez y luz solar

La temperatura óptima para el crecimiento del Vibrio cholerae 01 toxígeno biotipo El Tor oscila entre 30 y 37 °C . En muestreos en tres ríos de Australia, el Vibrio cholerae 01 toxígeno biotipo El Tor fue aislado más durante el verano que durante el invierno. El Vibrio cholerae 01 toxígeno biotipo El Tor puede tolerar ambientes alcalinos y es muy sensible a la acidez; su pH óptimo para su supervivencia en el agua a 25 °C es de 7 a 8,5 cuando la salinidad es moderada, y de 7,5 a 9 cuando es baja. Debido a que el Vibrio cholerae 01 toxígeno muestra poca resistencia a la radiación ultravioleta, se ha propuesto estudiar el uso de la luz solar para desinfectar el agua de beber en las zonas montañosas.

Factores bióticos: Las plantas macrófitas acuáticas

El Vibrio cholerae 01 toxígeno biotipo El Tor ha sido aislado de plantas macrófitas en aguas marinas y dulces . En estudios realizado en Bangladesh el Vibrio cholerae fue aislado de las raíces de las plantas macrófitas de agua dulce y su adherencia del microorganismo a las raíces de la planta favorece su supervivencia. Este agente patógeno secreta la enzima mucinasa, que se considera uno de los factores responsables de su virulencia y que degrada la mucina celular de plantas por lo que las plantas acuáticas pudieran ser reservorios ambientales del microbio.El Vibrio cholerae se concentra en especies de fitoplancton y zooplancton de agua salina y dulce, a las cuales se adhiere. Investigaciones observaron que el Vibrio cholerae muestra una tendencia a adherirse al alga verde y especies de agua dulce. Se ha sugerido que la supervivencia prolongada del Vibrio cholerae cuandose adhiere a las algas puede ser indicador de su capacidad de usar para su nutrición los productos extracelulares liberados por estas especies de plantas. Las muestras cultivables halladas en reservorios acuáticos se adhieren al plancton para soportar los cambios estacionales de temperatura, salinidad, pH y concentración de nutrientes, y que adoptan un estado no cultivable durante determinado período como mecanismo de adaptación a esos cambios; de tal manera que una vez que vuelven a aparecer las condiciones favorables para su desarrollo, y el Vibrio cholerae puede adoptar nuevamente el estado cultivable y plantear el peligro de una epidemia, si los brotes de determinadas especies de plancton contribuyen a su multiplicación; por lo que las algas y plantas acuaticas pueden servirle de nichos ecológicos en los ecosistemas de estuarios y de agua dulce.

Los peces, mariscos y aves acuáticas

En los Estados Unidos,el Vibrio cholerae ha sido aislado de camarones y cangrejos en el estado de Luisiana , así como de ostiones y de los peces capturados en Alabama. Se han aislado cepas no toxígenas del serogrupo 01 biotipo El Tor de ostras. En 1991, se detectó el Vibrio cholerae en los peces y moluscos de las aguas costeras de Perú. La superficie quitinosa de los crustáceos puede proveer un sustrato adecuado para la multiplicación de este microbio patógeno. Estudios epidemiológicos han revelado una asociación entre la incidencia de cólera y el consumo de pescados y otros alimentos marinos crudos o mal cocidos. Asímismo en los Estados Unidos,el Vibrio cholerae se aisló de las heces de una especie de garza en los estados de Colorado y Utah, pero no en muestras de agua tomadas de su hábitat. Los autores llegaron a la conclusión de que estas aves acuáticas pueden ser portadoras del agente

patógeno y contribuir a su diseminación territorial.

Epidemias de cólera

Algunos expertos opinan que, para lograr un buen control del cólera, es necesario evitar la exposición del ser humano a los reservorios naturales del Vibrio cholerae . Esto implica la capacidad para identificar los ambientes acuáticos cuyas condiciones ecológicas abióticas y bióticas permiten que este microorganismo sobreviva durante períodos interepidémicos. El Vibrio cholerae encuentra las condiciones óptimas para su supervivencia y crecimiento en ambientes acuáticos ricos en nutrientes, moderadamente salinos, cálidos y de pH neutro o ligeramente alcalino. Estas son las condiciones típicas de los estuarios y pantanos costeros en zonas tropicales y subtropicales, donde abundan las especies de fitoplancton y zooplancton y los peces, moluscos y crustáceos. Actualmente se considera que su nicho ecológico se encuentra en las aguas de estuarios, en las que puede sobrevivir incluso en ausencia de contaminación fecal humana. En situaciones de estrés ambiental, como cuando disminuyen la disponibilidad de nutrientes y la salinidad, el Vibrio cholerae adopta un estado viable que le permite realizar funciones metabólicas y formar colonias, sin ser cultivable. En ese estado viable pero no cultivable se concentra, por adherencia, en las superficies de especies de plantas acuáticas, fitoplancton y zooplancton. Mediante estas asociaciones ecológicas puede sobrevivir durante períodos interepidémicos sin perder su toxigenicidad , incluso en ecosistemas de agua dulce, fenómeno que contribuye al carácter endémico del cólera. Por lo general, las concentraciones del Vibrio cholerae en aguas sin contaminación fecal humana son mucho menores que las necesarias para producir cólera. No obstante, es posible que durante los brotes estacionales de fitoplancton y zooplancton se incrementen en el agua las concentraciones del Vibrio cholerae asociado con estos sustratos hasta producir enfermedad Este microbio se asocia con especies de plancton, plantas macrófitas y la macrofauna acuática como estrategia de supervivencia, y dado el carácter endémico del cólera en algunos países de América Latina, harán falta estudios para definir y localizar los reservorios acuáticos que favorecen la supervivencia del Vibrio, durante períodos interepidémicos. Pero la eliminación del cólera endémico dependerá también de los avances en la erradicación de la extrema pobreza y en especial de la carencia de servicios adecuados para el suministro de agua potable, la disposición de excretas y el tratamiento de aguas residuales. Por lo que en nuestro país, República Dominicana debemos examinar el estado del arte de las calidades de las aguas residuales, negras, y su clorificación al ser vertidas luego de sus usos en los rios y presas del país.

La contaminación de las aguas superficiales, en especial las costeras, constituye un problema crucial en ascenso para la salud humana. Las causas más frecuentes se

deben a continuas descargas de aguas residuales domésticas no tratadas o con escaso tratamiento, situación que se agudiza en los países en vía de desarrollo. En el caso de las pequeñas islas densamente pobladas, el deterioro de los ecosistemas costeros se ha incrementado notablemente afectando la calidad microbiológica de las aguas destinadas a la recreación, a la pesca y al cultivo de mariscos.

EL VIBRIO COLERA

Los vibrios son bacterias gramnegativas, heterótrofas, muy móviles, aerobios o anaerobios facultativos, cuyo hábitat primario son los ecosistemas acuáticos salobres, donde ocupan gran diversidad de nichos. Están presentes en la columna de agua yen el sedimento, por lo que se les puede encontrar como bacterias de vida libre, comensales, saprobias o parásitas. El género Vibrio incluye 35 especies de las cuales 26 se han identificado como agentes etiológicos de enfermedad en humanos, de éstos Vibrio Cholerae es una de las especies con mayor importancia clínica y epidemiológica.

El Vibrio cholera es un miembro de la familia Vibrionaceae, es un anaeróbico grtam-negativo curvo que no forma esporas.Esta bacteria es oxidasa positiva, reductora de nitrato y cuenta con motilidad de un simple y único flagelo polar. Corrientemente este organismo es clasificado en 206 serogrupos 0 y hasta epidemias recientes, el cólera fue asociado exclusivamente con las tinciones de Vibrio cholera del serogrupo 01. Todos los microorganismos fueron identificados como Vibrio cholera sobre la base de los test bioquímicos que no aglutinaban con el antisuero O, y referidos como no-01 cholera; este tipo de microbios son aislados ocasionalmente de casos diarréicos.

Es conocido que el ser humano es el principal reservorio del Vibrio cholera y el agua es el principal vehículo de transmisión, pero se incrementa el riesgo por el saneamiento ambiental inadecuado, ya que las aguas residuales van al río y se utilizan para riego de vegetales, y finalmente al mar. El Vibrio cholerae se puede encontrar en: Suministros de agua del acueducto sin tratamiento; el hielo hecho con agua sin tratamiento; los alimentos y bebidas ambulantes; los vegetales cultivados con o cerca de descargas de aguas residuales; el pescado crudo o que no se ha cocido completamente y el marisco capturado de aguas residuales contaminadas.

Entre 1817 y 1961, seis pandemias de cólera fueron registradas. El clásico biotipo fue responsable de las pandemias 5ta. y 6ta. El agente causal de la 7ma. pandemia que se inció en 1961 es el biotipo El Tor. Por lo tanto la simple distinción entre Vibrio cholera 01 y Vibrio cholera No-O1 quedó obsoleta en 1993 con los primeros reportes de una epidemia en Bangladesh y la India; siendo responsables el biotipo No-01 que no aglutina con el antisuero 01, y posteriormente se conoció un nuevo seropgrupo

siendo designado como 0139 Bengala por el área de localización inicial de su aislamiento.

VIRULENCIA Y PATOGENICIDAD EN HUMANOS

Las caracteristicas patogénicas bien establecidas del cólera se inician con la ingestión de agua o comida contaminada; despues de del pasaje a traves de la barrera acida del estomago, el organismo coloniza el epitelio del intestino delgado por su toxina pili, y la enterotoxina del cólera producida por el adherente vibrio es secretada al ambiente extracelular y trastorna el transporte de iones en las celulas epiteliales intestinales, con la subsecuente pérdida de agua y electrolítos que conduce a una severa diarrea característica del cólera. La existencia de una enterotoxina colérica fue primero suherida por Robert Koch en 1884 y demostrada 75 años despues en 1959; subsecuentemente la purificación y análisis edstructural de la toxina mostró que consiste en una subunidad A y 5 subunidades B.Aunque la infección natural con el Vibrio cholera 01 no ocurre en animales, algunos han servido de modelos para el etudio del cólera; el modelo de estudio más utilizado es con intestino de conejos que produce una masiva diarrea.

OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD

El cólera ha re-emergido como la mayor enfermedad infeccionsa en los ultimos añoscon un global incremento en su ocurrencia. En 1994 la enfermedad del cólera fue notificada en 94 paises, siendo inclusive el número mas alto de naciones reportadas en un mismo año de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud; otro particularmente inesperado disturbio nosológico en los años 90 se presentó: la inesperada reaparición en enero del 1991 de la epidemia del cólera causada por el Vibrio cholera 01 El Tor en Latinoamérica despues de una ausencia de un siglo en la región.

ASIA

Una nueva epidemia de cólera inrrunpió en Madras, en el sur de la India en 1992 y rápidamente se diseminó; el organismo causal aislado sue el Vibrio cholera no-01, el cual produce la toxina colérica y es ahora denominado como el serogrupo 0139, que pósterioremente fue aislado desde Calcuta hasta Bangladesh.

AFRICA

Desdel el 1970, el Vibrio cholera 01 El Tor, fue diseminándose gradualmente a la mayoría de los continenetes, resultado en casos fatales entre el 4 y el 12 %; y desde 1991 a 1996 el némero de casos permaneció elecado entre 70 y 160 mil casos de acuerdo a la OMS. Por lo que se consideró la más elevada proporción de casos reportados de cólera y además fue el 42 % de las causas de muerte por cólera ese año.

LATINOAMERICAEn 1991, el cólera apareció en América Latina; esta epidemia comenzó en Perú en tres diferentes focos entre la costa del pacífico. La Organización Panamericana de salud reportó 750, 000 casos de cólera con 6500 defunciones que ocurrieron entre 1991 y 1992. La diseminación de la epidemia, continuó una ruta en el interior del Perú, Ecuador, Colombia, Brasil, Chile y México. Un año despues de la aparición del cólera en Perú 18 naciones de sudamérica y centroamérica reportaron casos de cólera.La presencia de la enfermedad es un enigma en América Latina; es posible que haya sido introducida por el tráfico marítimo del Pacífico, y por el Golfo de México; se ha involucrado al fenómeno del Niño de 1990 a 1995. El cólera es usualmente transmitido por la rute fecal-oral,

INFECCIONES POR VIBRIO

El serogrupo 01 de Vibrio cholerae incluye los biotipos “clásico” y El Tor,siendo este último el responsable de la séptima pandemia de cólera que existeen la actualidad. Estos dos biotipos abarcan, a su vez, los serotipos Inaba, Ogawa e Hikojima. Las cepas de V. cholerae que producen enterotoxina causan el cólera epidémico; las que no la producen se designan cepas no epidémicas, aunque pueden causar diarrea. Los vibriones que no se aglutinan cuando son expuestos al antisuero del serogrupo 01, denominados V. Cholerae no 01, se conocían previamente comovibriones no aglutinables o no coléricos, pero en la actualidad se incluyen en la especie V. cholerae. Algunas cepas de serogrupos que no son 01 elaboran toxina y han ocasionado casos esporádicos y brotes pequeños de enfermedad diarreica, sin llegar a producir grandes epidemias. Se exceptúa el recién descubierto serogrupo 0139, que ha causado epidemias en la India y Bangladesh.Hasta fines de los años setenta se creía que el Vibrio cholerae serogrupo 01 solo podía sobrevivir algunas horas o días en el ambiente acuático; ahora se sabe que la

presencia del microorganismo en el medio acuático no depende únicamente de la magnitud de la contaminación fecal. El agente patógeno puede sobrevivir en aguas relativamente libres de contaminación fecal humana. Existe una hipótesis de que el microorganismo es un miembro autóctono de la flora microbiana de las aguas medianamente salinas típicas de estuarios y pantanos costeros.

En respuesta a situaciones de estrés ambiental en reservorios acuáticos, tales como la poca disponibilidad de nutrientes y bajas temperaturas, el Vibrio cholerae 01 y no 01 adopta un estado viable que le permite realizar funciones metabólicas y formar colonias, sin que se le pueda cultivar. Si las condiciones ambientales vuelven a serfavorables, puede revertir al estado cultivable. Algunos expertos han sugerido que el carácter endémico y estacional del cólera en Bangladesh depende de la presencia de este agente patógeno en estado viable pero no cultivable en nichos ecológicos localizados en reservorios acuáticos durante períodos interepidémicos

La contaminación por Vibrio cholera puede causar enfermedades principalmente por la vía fecal-oral a través de agentes patógenos que se adquieren por la práctica de la natación o más fácilmente por el consumo de moluscos, crustáceos y pescados, crudos o parcialmente cocinados. En especial los moluscos bivalvos juegan un papel importante en la transmisión de enfermedades ya que son capaces de filtrar grandes cantidades de agua concentrando el plancton y microorganismospresentes en el sitio donde se desarrollan. Entre estos microorganismos se encuentran bacterias de los géneros Salmonella, Vibrio, Aeromonas, Escherichia.

Las infecciones causadas por el género Vibrio son las más comunes en áreas costeras de diversos países como los estados de la región del Golfo de México en Estados Unidos, en especial La Florida donde se reportan infecciones por especies de Vibrio. Doce especies han sido asociadas con síndromes clínicos en el hombre como gastroenteritis, infecciones en heridas y septicemias, de estas las más frecuentes son causadas por Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus y Vibrio vulnificus. Los miembros del género son auctóctonos del medio acuático y a menudo están asociados a otros nichos ecológicos como los organismos quitinosos y las plantas acuáticas, especialmente en aguas estuarinas y marinas.

La importancoia de muchas investigaciones ha sido la identificación de especies de Vibrio en aguas costeras destinadas a la recreación y al cultivo de ostiones, aportando información sobre dichas especies principalmente de las que pueden constituir un riesgo a la salud humana. Aunque Vibrio cholerae No-O1 ha sido asociado a gastroenteritis, infecciones por heridas y septicemias relacionadas con el medio ambiente, adquiere mayor importancia clínica debido a la aparición de una nueva cepa, Vibrio cholerae no O1 serogrupo O139, responsable de las epidemias de cólera en al India y Bangladesh. Algunos investigadores han demostrado la existencia defactores de virulencia en cepas ambientales de V.cholerae no O1, además, otros

estudios demostraron que algunos cultivos de V.cholerae no O1 podrían contener células de V.cholerae O1, o producir células que adquieran las propiedades antigénicas del serogrupo O1, lo que se denomina fenómeno de seroconversión. Todo esto representa una actual importancia sanitaria con respecto a este serogrupo, debido a las implicaciones que representa en la transmisión del cólera y su epidemiología a partir del estudio de los ecosistemas acuáticos diferentes especies de Vibrio de importancia clínica fueron aisladas de aguas costeras, lo que indica que existen condiciones favorables para su habitat, por lo que se debe considerar su vinculación en posibles infecciones adquiridas por el consumo de alimentos marinos crudos o mal cocidos o el riesgo de contraer enfermedades asociadas con el baño en aguas recreativas. Vibrio cholerae no O1 fue la especie más frecuentemente identificada.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGIC A

El objetivo del estudio de un brote de cólera es lograr establecer las medidas de prevención y control adecuadas, para lo cual se requiere: corroborar la existencia de casos, confirmar la existencia del brote, caracterizar el brote en las variables de tiempo, lugar y personas, identificar los factores de riesgo asociados con la enfermedad, identificar las posibles fuentes de infección, confirmar la presencia del agente etiológico con apoyo de laboratorio, instrumentar medidas de prevención.En cuanto la metodología para el estudio del brote, tenemos la investigación e identificación de enfermedades transmitidas por el agua y alimentos se basa en la vigilancia de enfermedades entéricas, estableciendose un control de las notificaciones de la enfermedad con la finalidad de vigilar el panorama epidemiológico de las enfermedades diarreicas y conoc er la morbi -mortalidad en los diversos grupos de edad. La presencia de un caso sospechoso de cólera debe notificarse a la aurtoridad correspondiente, debiéndose realizar el estudio epidemiológico del caso. Ante la presencia de un brote debe realizarse la investigación epidemiológica con personal adiestrado para ese fin, y contar con el apoyo de un laboratorio para procesar las muestras necesarias, con la finalidad de obterner en un lapso corto la cponfirmación del agente. Existe una relación de tiempo cuando la manifestación clínica análoga se produce con una diferencia de horas o días entre una y otra, conocido como periodode incubación. Las asociaciones de lugar sugieren que las personas afectadas por síntomas similares bebieron y se bañaron en una misma fuente de agua, ingirieron alimentos en los mismos establecimientos y habitan en una zona común. Las asociaciones de personas indican la existencia de una característica común, como la de pertenecer al mismo grupo de edad, sexo, etnia, ocupación, grupo social o religion.

Las enfermedades transmitidas por el agua de un abastecimiento público afectan a las personas de ambos sexos y de todas las edades en la comunidad; cuando se observan

otras modalidades habrá que sospechar la presencia de fuentes no públicas, como el agua en galones, o la de pozos.

En consecuencia para estudiar un brote de Vibrio cólera, se debe considerar lo siguiente: Debe realizarse una indagación inicial mediante criterios clínicos, epidemiológicos de laboratorio, que nos permitan conocer las características de casos en tiempo o fecha de inicio, lugar o características geográficas del área y ubicación, así como personas como sexo, edades, hábitos alimenticios o migración, es decir una investigación que permita saber: quiénes están enfermos, dónde, cuándo. La indagación inicial nos permitirá planear las actividades del trabajo de campo para el desarrollo de la investigación. Con base en las asociaciones de tiempo, lugar y persona deerminados en la indagación inicial o en posteriores etapas de la investigación, se podrán formular hipótesis para explicar las fuentes probables del brote, origen de la contaminación y otras situaciaciones de riesgo.

TELECONFERENCIAS

LA UNIVERSIDAD CATOLICA SANTO DOMINGO Y LA SOCIEDAD MEXICANA DE MICROBIOLOGIA Y PARASITOLOGIAY LA UNIVERSIDAD VERACRUZANA DE MEXICO Y LA UNIVERSIDAD RICARDO PALMA DE PERU

Les invitan a la teleconferencia EPIDEMIAS DEL COLERA que se realizará mediante teleconferencias los días lunes 6 y 13 de diciembre del 2010en horario de 2:00 a 4:00 de la tarde en la Sala virtual de las universidadesUNIVERSIDAD CATOLICA SANTO DOMINGO Y LA UNIVERSIDAD UNIBEEl primer tema es: "EPIDEMIA DEL COLERA: EXPERIENCIA PERUANA AÑO 1990, MANEJO Y METODOS PREVENTIVOS" Fecha: Lunes 6 de noviembre El segundo tema es: "TRATAMIENTO Y CONTROL DEL COLERA: SITUACION ACTUAL"

Fecha: Lunes 13 de noviembre Curriculum vitaeDra Norka Rocío Guillen Ponce Médico MINISTERIO DE SALUD Dirección de Salud II Lima Sur - Red de Salud Barranco Chorrillos SurcoDocente UNIVERSIDAD RICARDO PALMA Coordinadora de la Asignatura de EpidemiologíaCoordinadora del Área de Salud Publica en la Facultad de Medicina Miembro del Hospital de Campaña de la Universidad Ricardo PalmaMiembro del Instituto de Investigación Universidad Ricardo Palma ESTUDIOS SUPERIORES:Maestría en Administración de Servicios de Salud, Escuela Universitaria de Post Grado Universidad Federico Villarreal Doctorado en Salud Pública, Escuela Universitaria de Post Grado Universidad Federico Villarreal Además de la transmisión por videoconferencia se va utilizar el sistema de vídeo streaming para toda REPUBLICA DOMINICANAcuya dirección de enlace es: WWW.CAMPUSVIRTUALUCSD.COMpara que todo el país pueda estar conectado en tiempo real y hacer sus preguntasdesde videoconferencias@ucsd.edu.doComo un aporte de la Universidad Católica Santo Domingo y la Universidad Ricardo Palma del PerúRESERVACIONES:809 5442812 ext 320, 327videoconferencias@ucsd.edu.do

www.observatoriodominicanodelcolera.blogspot.com

LA UNIVERSIDAD CATOLICA SANTO DOMINGO Y LA SOCIEDAD MEXICANA DE MICROBIOLOGIA Y PARASITOLOGIAY LA UNIVERSIDAD VERACRUZANA DE MEXICO Y LA UNIVERSIDAD RICARDO PALMA DE PERULES INVITAN AL SIMPOSIUM INTERNACIONAL SOBRE EL COLERAA REALIZARSE MEDIANTE TELECONFERENCIAS EN FECHA 8 DE DICIEMBRE DEL 2010EN HORARIOS DE 9:45 DE LA MAÑANA A 2:00 DE LA TARDEEN LA SALA VIRTUAL DON JOSE LEON ASENSIO DE LA BIBLIOTECA

CARDENAL BERAS ROJAS

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