askep gerontik bambang.doc
TRANSCRIPT
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
A. Karakteristik Demografi1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap : Tn. ATempat/tgl lahir : Bdg, 1932Jenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan: KawinAgama : IslamSuku Bangsa : Sunda
Pendidikan terakhir : Tidak lulus sekolahDiagnosa Medis : Hipertensi(bila ada)Alamat :
2. Keluarga atau Orang Lain yang Penting/Dekat yang Dapat Dihubungi Nama : - Alamat : - No. Telepon : - Hubungan dengan klien : -
3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja Pekerjaan sebelumnya : Pegawai swasta Sumber pendapatan : di beri oleh panti setiap Rp. 50.000/minggu Kecukupan pendapatan : klien merasa cukup dengan pendapatanya
4. Aktivitas Rekreasi Hobi : Menonton TV Bepergian/wisata : Keanggotaan organisasi : Lain-lain :
5. Riwayat Keluargaa. Saudara Kandung
Nama Keadaan Saat ini Keterangan1. Ciah Meninggal Saudara kandung2. Wahyu Hidup Saudara kandung3. Maman Hidup Saudara kandung4. Eti Hidup Saudara kandung5. Entis Hidup Saudara kandung
b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir) Nama : Umur : Penyebab Kematian :
c. Kunjungan keluarga :
B. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan : 3x /hari
Nafsu makan : Baik, 1 porsi makan habis
Jenis makanan : Nasi, lauk pauk dan sayuran
Kebiasaan sebelum makan : Baca do’a terlebih dahulu
Makanan yang tidak disukai :
Alergi terhadap makanan :
Pantangan makan :
Keluhan yang berhubungan :
dengan makan
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : 6 – 8x/hari
Kebiasaan BAK pada malam hari: klien mengatakan suka kencing pada
malam hari pukul 02.00 pagi
Keluhan yang berhubungan dengan BAK: terkadang tidak bisa menahan
pipis lebih lama dan akhirnya mengompol
b. BAB
Frekuensi dan waktu : 2 hari sekali
Konsistensi : Padat dan lembek
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : klien mengatakan terkadang
susah untuk BAB
Pengalaman memakai Laxatif/Pencahar : klien mengatakan belum pernah
meminum obat pencahar untuk BAB
3. Personal Higiene
a. Mandi
Frekuennsi dan waktu mandi : 1 – 2x/hari (pagi,sore)
Pemakaian sabun (ya/tidak) : klien mengatakan selalu memakai
sabun
b. Oral Higiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : 1-2x/hari (pagi,malam)
Menggunakan pasta gigi : klien selalu menggunakan pasta gigi
c. Cuci Rambut
Frekuensi : seminggu sekali
Penggunaan shampo (ya/tidak) : klien mengatakan selau memakai
shampo
d. Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku : seminggu sekali ( tergantung
panjangnya kuku)
Kebiasaan mencuci tangan : klien mengatakan sebelum dan sesudah
makan selalu mencuci tangan
Dengan sabun
4. Istirahat dan Tidur
Lama tidur malam : 5-6 jam/hari
Tidur siang : tidak pernah
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : klien mengatakan bila terbangun
sulit untuk tidur kembali
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga : -
b. Nonton TV : setiap setelah sholat dzuhur dan ashar
c. Berkebun/memasak : -
d. Lain-lain : -
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan:
(Jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)
a. Merokok (ya/tidak) : Tidak
b. Minuman keras (ya/tidak) : Tidak
c. Ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) : Tidak
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Senam pagi 45 menit
2. Kegiatan di aula 1 jam kurang lebih
3. Membersihkan wisma sendiri 1 jam kurang lebih
4. Menonton televisi 2 jam
5. Sholat dan tadarusan 30 menit
6. Menonton televisi 1 jam
C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir
Klien mengatakan mengeluh sesak nafas dan memiliki riwayat hipertensi, dan
mengeluh pegal-pegal di kedua kakinya
b. Gejala yang dirasakan
Klien merasakan kesulitan untuk bernafas dan terkadang suka pusing
c. Faktor Pencetus
Hipertensi
d. Timbulnya Keluhan: ( * ) Mendadak ( ) Bertahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan :
tidak menetu dan jarang
f. Upaya mengatasi :
Pergi ke RS/klinik pengobatan/dokter praktek
Pergi ke Bidan/perawat
Mengkonsumsi obat-obatan sendiri
Mengkonsumsi obat-obatan tradisional
Lain-lain :
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah di derita :
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit stroke
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu,dan lain-lain):
Klien mengatkan tidak memiliki riwayat alergi obat
c. Riwayat kecelakaan :
Klien mengatakan 10 tahun lalu pernah terkena kecelakaan tertabrak sepeda
motor
d. Riwayat dirawat di rumah sakit :
Klien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit
e. Riwayat pemakaian obat : klien hanya pernah memakai obat captropil (darah
tinggi), Ranitidin (asam lambung), antasida doen (lambung)
3. Pengkajian/Pemeriksaan Fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi, dan
palpasi)
N
o
Komponen Tn. A
1 Kepala Rambut panjang, beruban merata, bersih, distribusi tidak merata,
tidak ada kelainan, dan tidak ada derfomitas
2 Mata Seklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis, bola mata berair, terdapat edema di sekitar lingkaran mata, memakai kaca mata baca dan masih bisa membaca dengan jarak 30 cm.
3 Telinga Bersih tidak ada serumen dan tidak ada luka, fungsi pendengaran
sedikit menurun, tidak terdapat deformitas dan tidak terdapat lesi.
4 Hidung Bersih tidak ada sekret, tidak ada kelainan, tulang hidung utuh dan
tidak ada polip.
5 Mulut Mukosa bibir kering, Gigi berwarna kuning,Stomatitis (-), nyeri (-),
sedikit kotor, karies (+), ada beberapa gigi yang tanggal, makan
3x/hari porsi habis.
6 Leher dan
tenggorokan
Nyeri (-), pembesaran kelenjar limfe dan Tiroid (-), kesulitan menelan
(-), refleks menelan (+),
7 Dada dan paru Pergerakan dada simetris, ronchi (-), weezing (-), penggunaan otot
bantu pernafasan (-), Batuk (-), keluhan sesak (+),bersin-bersin (-)
8 Jantung Bunyu jantung 1 dan 2 murni, tidak ditemukan suara murmur. Irama
regular, nadi : 97 x/menit TD : 140/90 mmHg
9 Abdomen Bising usus 11 x/ menit, tidak ada nyeri tekan, tumor (-).pola BAB 2
hari sekali dan BAK 6-8 x/hari dan tidak ada masalah, namun ada
mual ketika sedang mengalami sakit atau tidak enak badan.
10 Ekstermitas Tidak ada kelainan, tidak ada luka, fungsi kurang begitu baik, ada
sedikit rasa nyeri dan pegal-pegal di tendon.
11 Kulit Bersih, tidak ada bekas luka, tidak ada jamur dan luka infeksi, turgor
>3 detik
12 Kuku Pendek dan bersih, sianosis (-), CRV baik
13 BB 53 kg
14 TB 167 cm
15 Tanda Vital TD : 140/90 mmHg, Nadi : 97 x/menit, RR : 20 x/menit
16 Kesimpulan Klien tidak mengalami gangguan yang sangat signifikan.
Klien mengeluh pusing dan agak sulit untuk bernafas
TD : 140/90 mmHg
Keluhan sesak (+)
Ada sedikit Mual
D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)
1. Msalah Kesehatan Kronis : masalah kesehatan kronis sedang
2. Fungsi Kognitif : tidak ada gangguan
3. Status Fungsional : ketergantungan
4. Status Psikologis (skala depresi) : normal
5. Resiko Jatuh : resiko sedang
E. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kebersihan dan Kerapihan Ruangan :
Rapih dan bersih terbukti di lantai tidak ada kotoran
2. Penerangan :
Cukup
3. Sirkulasi udara :
Baik terbukti dengan banyak jendela dan ventilasi di bagian atasnya
4. Keadaan kamar mandi dan WC :
Bersih setiap minggu selalu dibersihkan
5. Pembuangan air kotor :
Melalui solokan yang sudah di sediakan
6. Sumber air minum :
Dari membeli aqua galon dari luar
7. Pembuangan sampah :
Pada tempatnya tempat sampah
8. Sumber pencemaran :
Tidak ada
9. Penataan halaman (kalau ada) :
10. Privasi :
11. Risiko injury :
Tidak ada
1. MASALAH KESEHATAN KRONIS
No Keluhan kesehatan atau gejala
yang dirasakan klien dalam
waktu 3 bulan terakhir berkaitan
dengan fungsi-fungsi
Selalu
(3)
Sering
(2)
Jarang
(1)
T.Pernah
(0)
A. Fungsi Penglihatan
1. Penglihatan kabur
1
2. Mata berair 2
3. Nyeri pada mata 1
B. Fungsi Pendengaran
4. Pendengaran berkurang
3
5. Telinga Berdenging 1
C. Fungsi Paru (pernapasan)
6. Batuk lama disertai
keringat malam
0
7. Sesak napas 0
8. Berdahak/sputum 0
D. Fungsi Jantung
9. Jantung berdebar-debar
1
10. Cepat lelah 3
11. Nyeri dada 1
E. Fungsi pencernaan
12. Mual/muntah
0
F. 13. Nyeri ulu hati 0
14. Makan dan minum
banyak (berlebihan)
3
15. Perubahan kebiasaan
buang air besar (mencret
atau sembelit)
1
G. Fungsi Pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan
3
17. Nyeri pinggang atau
tulang belakang
3
18. Nyeri
persendian/bengkak
1
H. Fungsi Persyarafan
19. Lumpuh/kelemahan pada
kaki atau tangan
0
20. Kehilangan rasa 0
21. Gemetar/tremor 0
22. Nyeri/pegal pada daerah
tengkuk
0
Fungsi saluran
perkemihan
23. Buang air kecil banyak
0
24. Sering buang air kecil
pada malam hari
2
25. Tidak mampu
mengontrol pengeluaran
air kemih (ngompol)
0
JUMLAH 26
Analisis Hasil
Skor : < 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan kronis ringan
Skor : 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang
Skor > 51 : masalah kesehatan kronis berat
2. FUNGSI KOGNITIF
Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien berdasarkan daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat.
Petunjuk : isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons klien
No
Item pertanyaan Benar
Salah
1 Jam berapa sekarang?Jawab : ………………………………………..
2 Tahun berapa sekarang?Jawab : …………………………………………
3 Kapan Bapak/Ibu lahir?Jawab : ………………………………………….
4 Berapa umur bapak/ibu sekarang?Jawab : ………………………………………….
5 Dimana alamat bapak/ibu sekarang?Jawab : ………………………………………….
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama bpk/ibu?Jawab : …………………………………………….
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama bpk/ibu?
Jawab : ……………………………………………….
8 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia?Jawab : ………………………………………………….
9 Siapa nama presiden republik Indonesia sekarang?Jawab : ………………………………………………….
10
Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1?Jawab : ……………………………………………..
JUMLAH BENAR 5 5
Analisis hasil :
Skore benar : 8-10 : tidak ada gangguan
Skore benar : 0-7 : ada gangguan
3. STATUS FUNGSIONAL
Modifikasi indeks kemandirian katz
Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang
lain. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu.
No Aktivitas Mandiri(Nilai 1)
Tergantung(0)
1 Mandi dikamar mandi (menggosok, membersihkan, dan mengeringkan badan).
1
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan mengenakannya.
1
3 Memakan makanan yang telah disiapkan.
1
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis).
1
5 Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong).
1
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja).
1
7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan).
1
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih.
1
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat.
1
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut.
1
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapihkan tempat
0
tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan ruangan.
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga.
1
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang sendiri).
1
14 Menggunakan sarana transfortasi umum untuk bepergian.
0
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat).
0
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas social yang dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
0
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, social, rekreasi, olahraga, dan menyalurkan hobi).
1
JUMLAH POIN MANDIRI 13 4
Analisis hasil :
Point : 13-17 : mandiri Point : 0-12 : ketergantungan
4. Psikososial : kemampuan sosialisasi klien saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-harapan dalam sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi dll.
Identifikasi masalah emosional :
Pertanyaan tahap I :
1. Apakah klien sulit tidur ?
2. Apakah klien sering merasa gelisah ?
3. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ?
4. Apakah klien sering was-was atau khawatir ?
Apabila ada masalah emosional maka lanjutkan dengan pengkajian berikut ini:
No
Apakah Bapak/Ibu dalam satu minggu terakhir :
Ya Tidak
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani?
Ya
2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda?
Tidak
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa? Tidak
4 Sering merasa bosan? Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan? Ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu?
tidak
7 Diganggu oleh pikiran pikiran yang tidak dapat diungkapkan?
Tidak
8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu? Ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda?
Tidak
10
Sering kali merasa tidak berdaya? Tidak
11
Sering merasa gelisah dan gugup? Tidak
12
Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat?
Tidak
13
Sering kali merasa khawatir akan masa depan?
Tidak
14
Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan orang
Tidak
lain?
15
Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang?
Ya
16
Sering kali merasa merana? Tidak
17
Merasa kurang bahagia? Tidak
18
Sangat khawatir terhadap masa lalu? Tidak
19
Merasakan bahwa hidup ini sangat manggairahkan?
Ya
20
Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru?
Ya
21
Merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya
22
Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
Tidak
23
Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda?
Tidak
24
Sering kali menjadi kesal dengan hal yang sepele?
Tidak
25
Sering kali merasa ingin menangis? Tidak
26
Merasa sulit untuk berkonsentrasi? Tidak
27
Menikmati tidur? Ya
28
Memilih menghindar dari perkumpulan social?
Tidak
29
Mudah mengambil keputusan? Ya
30
Mempunyai pemikiran yang jernih? Ya
.
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU
Analisa hasil :
Terganggu nilai 1
Normal nilai 0
Nilai : 6-15 : Depresi ringan sampai sedang
Nilai : 16-30 : Depresi berat
Nilai : 0-5 : Normal
5. PENGKAJIAN RESIKO JATUH BERDASARKAN MORSE FALLS SCALA
NO
1.
PENGKAJIAN SKALA NILAI KET
YA TIDAK
Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan
terakhir?
25 0 0
2 Apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit
15 0 15
3. Alat bantu jalan
- Bedrest/ dibantu 0 0
- Kruk/tongkat/walker 15 0
- Berpegagangan pada benda-benda sekitar
30 0
4 Terapi intravena
- Apakah lansia terpasang infus?
20 0 0
5 Gaya berjalan/ cara berpindah
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat
bergerak
0 0
- Lemah/tidak bertenaga 10 0
- Gangguan/tidak normal (pincang/diseret)
20 0
6 Status mental
- Lansia menyadari kondisi tubuhnya
0 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat
15 15
Total nilai 30
Interpretasi
Tingkatan resiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi ≥ Pelaksanaan pencegahan jatuh tinggi
1. Analisa data
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds :
Klien mengatakan mengeluh pusing dan sesak nafas
Umur ( lansia )
HIPERTENSI
Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen b.d
ketidaktahuan ketidaktahuan klien dengan penyakitnya
hipertensi
Do :
TD : 140/90 mmHg
Sesak nafas (+)
Pertambahan otot pernapasan (+)
Klien terlihat lemas
terlihat sesak apabila terlalu capek beraktifitas
Tekanan Pembuluh darah
Suplai oksigen menurun di otak
Pusing dan sesak
2. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
1. Gangguan pola pemenuhan kebutuhan oksigen b.d ketidaktahuan terhadap penyakit hipertensi
3. Intervensi
No
Diagnose Keperawatan
NOC NIC RASIONAL
1 Gangguan pola pemenuhan kebutuhan oksigen b.d ketidaktahuan penyakit hipertensi
Ds :
Klien mengatakan mengeluh pusing dan sesak nafas
Do :
TD : 140/90 mmHg
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Kriteria hasil yang ingin dicapai :
klien dapat menyebutkan pengertian hipertensi
klien dapat menyebutkan tanda dan gejala hipertensi
klien dapat menyebutkan akibat komplikasi
1. Menjelaskan pengertian hipertensi
1. Agar pasien mengetahui dengan penyakitnya
2. menjelaskan tanda dan gejala hipertensi pada klien
2. Agar pasien mengenali macam-macam gejala penyakitnyua
3. menjelaskan apa saja komplikasi pada penyakit hipertensi contoh : stroke
3. agar pasien mengetahui tingkat penyakitnya bila tidak segera ditangani
4. mengecek Tekanan darah pasien
4. untuk mengetahui perkembangan klien saat itu juga
5. Mengajarkan senam jantung/ relaksasi otogenik
5. Untuk mencegah atau mengurangi gejala yang
Sesak nafas (+)
Pertambahan otot pernapasan (+)
Klien terlihat lemas terlihat sesak apabila terlalu capek beraktifitas
hipertensi monitoring
Tekanan darah pasien
Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan mengurangi dampak pada penyakit hipertensi
Klien dapat melakukan secara mandiri mengenai gizi atau makanan
dirasakan klien6. Kolaborasi :
Konsul dengan ahli gizi mengenai diet hipertensi
6. Memformulasi program diet untuk klien
7. Kolaborasi pemberian obat: anti hipertensi golongan beta
blocker
7. Menekan rasa nyeri pusing pasien dan sesak nafas