askep kelompk flb

ASUHAN KEPRAWATAN PADA Ny. N DENGAN HEMATEMESIS MELENA DI RUANG FLAMBOYAN RSUD TEMANGGUNG

I. PENGKAJIANTanggal : 15 – 1 – 2014 Jam : 20.00 WIBTempat : R. FlamboyanNo. RM : 161230Dx medis : Hematemesis Melena

A. IDENTITAS PASIENNama : Ny. NJenis Kelamin : PerempuanUmur : 60 tahunAlamat : Tlogowungu, Kloran, TemanggungSuku Bangsa : JawaAgama : IslamStatus perkawainan : KawinPekerjaan : TaniTanggal & jam msk : 15 – 1 – 2014 Pukul, 17.45 WIBSumber pengkajian : Pasien, keluarga, status pasien

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWABNama : Ny. TJenis kelamin : PerempuanUmur : 37 tahunAlamat : S.d.aPekerjaan : PetaniHubungan dg pasien : Anak

C. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan utama

Muntah darah 1 x, BAB darah 5x disertai nyeri perut2. Riwayat kesehatan/ keperawatan sekarang

Pasien datang dari IGD degan kleuhan muntah darah 1x sejak 2 jam di rumah sakit (15.45 WIB), muntah darah segar, mual, konsistensi cair, merah kehitaman, nyeri di perut dibagian ulu hati, bak normal, lemes, pusing, keringat dingin, akral dingin tampak anemis.

3. Riwayat penyakit dahuluPasien mengatakan bahwa ini pertama kalinya dirawat di rumah sakit. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM dan penyakit menular lainya.

4. Riwayat kesehatan keluargaKleuarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit serupa dengan pasien. Pasien mengatakan tidak ada anggota kleuarga yang mempunyai penyakit keturunan/ bawaan.Genogram

Keterangan :

: laki – laki

: perempuan

: meniggal

: hubungan darah

: tinggal satu rumah

: pasien

D. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. POLA NUTRISI

Paisen mual, muntah 1x warna merah kehitamanNafsu makan menurunPengkajian ABCDA : BB : 55kg BBI : 49,5 kg TB : 150 cmB : Hb : 8,7 g/dlC : kulit tidak bersisik, mukosa bibir lembab, capilery refill < 3 detikD : BK 3x sehari makan habis ½ porsi

2. POLA ELIMINASIBABFrekuensi 5x

Konsistensi cairWarna : merah kehitamanBAKFrekuensi 3 – 4 x sehariWarna : kuning jernih

3. PERSONAL HIGINEBadan pasien tampak bersihPasien hanya disibin 2x sehari selama sakitMulut dan gigi tampak bersih, kuku bersih

4. CAIRAN DAN ELEKTROLITJumlah minum : 3 gelasTidak ada edemaAkral teraba hangat, tampak anemisTerpasang infuse RL 20 tpm

5. AKTIVITAS – LATIHAN

KEMAMPUAN

PERAWATAN DIRI

0 1 2 3 4

Makan / Minum V

Mandi V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas Di Tempat Tidur V

Berpindah V

Ambulasi / ROM V

0 : Mandiri

1 : Alat Bantu

2 : dibantu orang lain

3 : Dibantu Orang Lain Dan Alat

4 : Tergantung Total

6. ISTIRAHAT TIDUR

Jumlah jam tidur pada malam hari : 6 jam

Tidak ada gangguan tidur

7. NYERI DAN KENYAMANAN

P : muntah darah dan BAB darah

Q : seperti ditusuk

R : perut bagian ulu hati

S : 2

T : hilang timbul

8. SPIRITUAL

Pasien selalu berdoa supaya diberi kesembuhan. Pasien

beragama Islam.

9. OKSIGENASI

Tidak terpasang O2, tidak mengeluh sesak nafas

10. KONSEP DIRI

Pasien merasa cemas dan takut dengan penyakitnya yang

diderita

11. SETRES DAN ADAPTASI

Bila ada masalah biasanya pasien bercerita kepada adiknya

12. PERAN DAN HUBUNGAN

Hubungan pasien dengan lingkungan kooperatif, hubungan

degan orang lain juga baik.

E. PEMERIAKSAAN FISIK1. Kesadaran : composmentis 2. Tanda Vital : TD: 140/90 mmHg S: 36,3 0C

N: 96x/ menit Rr: 18x/ menit 3. Kepala

- rambut : distribusi rambut merata-kulit kepala : bersih tidak ada benjolan/ lesi-wajah : tampak pucat dan lemas

4. Mata Konjungtifva : anemisKetajaman penglihatan : kurang, reaksi thd cahaya baik, kantong mata kehitaman

5. TelingaKetajaman pendengaran : baikLiang telinga : serumen ada

6. Hidung Tidak ada nyeri tekan, tidak ada secret, tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak terpasang O2

7. Mulut Bibir : pucat, lesiMukosa bibir : lembabGigi gusi : ompong Lidah : simertis warna merah muda

8. LeherPalpasi tidak ada pembesaran kelenjar limfe

9. Thorak dan paruI : simetrisA : vesikulerP : tidak terdapat nyeri tekanP : resonan

10. JantungI : nadi apical berdenyutP : nadi apical terabaA : tidak ada bunyi tambahanP : sonor

11. Abdomen I : tidak ada lesiA : bising usus 10x/menitP : tidak ada nyeri tekanP : timpani

12. Ekstirimitas ket:

atas B BT B : bebasbawah B B BT : bebas terbatas

TB : tidak terbatasKekuatan Otot

ketatas 5 5 5 : gerakan penuh

5 5 menentang gravitaasi dan

penahanan penuh13. Payudara

I : tidak ada edemaP : tidak ada nyeri tekan

14. Aksila I : tidak ada infeksiP : tidak ada pembesaran kelenjar

15. Integumen Warna kulit langsat, tugor baik, tidak da lesia. Pemerikasaan penunjang

1) LaboratoriumTgl : 15 – 1 – 2014

komponen hasil Rentang normal interpretasi

Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit MCVMCHMCHCEusinofil Basofil Netrofil Monosit Limfosit LEDLED 1 jamLED 2 jamSGOTSGPT

8,7 g/ dl26 %16,4 10’3/uL3,31 10’6/uL383 10’3/uL77,3 fL26,3 Pg34,0 g/dL2,7 %0,1 %82,6 %9,6 %4,8 %

75 mm80 mm27,3 u/L15,5 u/L

12,0 – 16,037 – 47 4,5 – 114,20 – 5,4150 – 450 80 – 70 26 – 36 31 – 37 0 – 4 0 – 2 5 – 70 20 – 60 2 – 15

0 – 20 7 – 30 0 – 32 0 – 32

LowLowHighHigh

Low

HighLow

HighHigh

b. Therapy medisTherapy obat – obatan tgl 15 – 1 – 14 - Infuse RL 20 tpm- Inj ranitidine 2x1 ampul (25 mg) jam 06 18- Inj kalnex 3x1 (250 mg) jam 04 12 20

Tgl 16 – 1 – 14 - Infuse RL 20 tpm- Inj ranitidine 2x1 ampul (25 mg) jam 06 18- Inj asam transamat 3x1 (250 mg) jam 04 12 20- Antasid syr 3x1

II. ANALISA DATA

No Hr/Tgl Data Penunjang Problem Etiologi Ttd

1. 15 – 1 –

14

20.30

DS : pasien

mengeluh pusing

dan lemas

DO : Hb 8,7 g/dl,

konjungtiva

anemis, berkeringat

dingin.

Penurunan kadar Hb

akibat perdarahan

Gangguan perfusi

jaringan

2. 15 – 1 –

14

20.30

DS : pasien

mengatakan

muntah darah 1x

sejak 2 jam selama

di rumah sakit,

warna muntah

darah segar, BAB

darah 5x warna

kehitaman

DO : pasien

tampak lemah,

berkeringat dingin,

akral dingin TD :

140/90, N : 96, Rr :

18, S: 36,3

Perdarahan esophagus

dan intake tidak

adekuat

Defisit volume cairan

3. 16 – 1 –

14

DS : pasien

mengeluh nafsu

Penurunan nafsu Gangguan pemenuhan

nutrisi kurang dari

20.30 makan turun, mual

muntah, makan ½

porsi.

DO : BB : 45 kg

TB : 150 cm

BBI : 49,5 kg

makan, mual, muntah. kebutuhan

B. DIANGNOSA KEPERWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan kadar Hb akibat perdarahan

2. deefisit volume cairan b/d perdarahan esophagus dan intake yang tak adekuat

3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d penurunan nafsu

Makan.

III. RENCANA KEE;p[RAWATAN

No Hr/Tgl/Jam Dx Kep

Rencana Tindakan

Rasional TtdTujuan Intervensi

1. 15 – 1 – 14

20.30

1 Setelah dilakukan tindakan keperwtan

selama 3x 24 jam diharapkan perfusi

jaringan adekuat dg KH:

TTV stabil, akral hangat.

Tidak ada perdarahan

1. Observasi keluhan pasien,

kesadaran

2. Awasi TTV

3. Kaji keadaan kulit

4. Kolaborasi pemberian cairan

IV, siapkan tranfusi.

5. Kaji frekuensi, warna BAB,

1. Perubahan menunjukan

ketidak adekuatan

perfusi serebral

2. Sbg indikasi

keseimbagan cairan

3. Vasokontriksi respon

simpatis thd eurunan

vol sirkulasi

4. Mengganti kehilangan

cairan dan

memperbaiki

keseimbangan cairan

dalam fase segera/

mampu memenihi

keb.cairan.

muntah, BAK 5. Kehilangan gaster

besar dapat

mengakibatkan

kelemahan

2. 15 – 1 – 14

20.30


selama 3x 24 jam diharapkan kebutuhan

cairan terpenuhi dg KH:

TTV stabil, akral hangat, tugor baik

1. Catat karakteristik muntah

2. Awasi TTV

3. Catat respon fisiologis pasien

terhadap perdarahn

4. Awasi masukan dan haluran

cairan

5. Kolaborasi:

Berikan cairan RL 20 tpm,

Inj kalnex 3x1amp

1. Membantu dalam

membedakan distress

gaster

2. Sbg indikasi

perkembagan keb

cairan

3. Mengukur berat/

lamanya episode

perdarahan

4. Memberikan pedoman

penggantian cairan

5. Mengganti kehilangan

cairan dan

memperbaiki

Inj ranitidine 2x1 amp keseimbangan cairan

dalam fase segera

3. 15 – 1 – 14

20.30


selama 3x 24 jam diharapkan keb.nutrisi

terpenuhi dg KH: BB stabil, nafsu makan

menigkat.

1. Kaji status nutrisi pasien

2. Anjurkan pasien untuk mkan

sedikit tapi sering

3. Timbang BB

4. Kolaborasi pemberian inj

Ranitidine 2x 1 amp

Antasida 3x1

5. Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan komposisi

diit.

1. Mengetahui keb.

Nutrisi pasien

2. Mencegah mual dan

memenuhi keb nutrisi

3. Mengetahui

perkembangan pasien

thd keb nutrisi.

4. Mencegah mual

5. Memberikan bantuan

dalam perencanaan diit

dengan nutrisi adekuat

untuk kebutuhan

metabolok pasien

IV. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam No Dx Implementasi Respon Klien Ttd

15 – 1 – 14

21.00

22.00

22.30

22.30

24.00

1

1. Mengobservasi keluhan pasien, kesadaran

2. Mengwasi TTV

3. Mengkaji keadaan kulit

4. Kolaborasi pemberian cairan IV, siapkan tranfusi.

5. Mengkaji frekuensi, warna BAB, muntah, BAK

1. DS: pasien mengatakan pusing

DO: Pasien mual muntah, CM

2. DS : pasien mengatakan pusing

DO : TD : 140/90, N : 96, Rr : 18, S: 36,3

3. DS :

DO: Tugor kulit baik, tidak bersisik

4. DS :

DO : RL 20 tpm, tanfusi 3 kolf

5. DS : pasien mengatakan muntah dan

BAB

DO : BAB Frekuensi 5x Konsistensi cair

Warna : merah kehitaman BAK

Frekuensi 3 – 4 x sehari Warna : kuning

jernih.

15 – 1 – 14

21.00

22.00

22.30

22.30

24.00

2 1. Mencatat karakteristik muntah

2. mengawasi TTV

3. mencatat respon fisiologis pasien terhadap

perdarahn

4. mengawasi masukan dan haluran cairan

5. Kolaborasi:

Berikan cairan RL 20 tpm, Inj kalnex 3x1amp

Inj ranitidine 2x1 amp

1. DS : pasien mengatakan muntah

DO : warna muntah darah segar

2. DS : pasien mengatakan badan terasa

lemas

DO : TD : 140/90, N : 96, Rr : 18, S: 36,3

3. DS : Pasien mengatakan merasa cemas

DO : Pasien berkeringat, pucat dan

gelisah

15 – 1 – 14

21.00

22.00

22.30

3 1. mengkaji status nutrisi pasien

2. menganjurkan pasien untuk mkan sedikit tapi

sering

3. menimbang BB

1. DS : Pasien mengatakan makan ½ porsi

habis

DO : Nutrisi kurang

2. DS : Klien mau mengikuti saran

DO : klien mau makan

3. DS :

DO : BB : 45 kg

24.00

16 – 1 – 14

06.00


Ranitidine 2x 1 (50mg)

Antasida 3x1

5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

komposisi diit.

4. DS : pasien mengatakan sudah tidak

muntah

DO : Mual muntah berkurang

5. DS :

DO : diit bubur kasar

16 – 1 – 14

07.00

08.00

09.00

11.00

12.00

1 1. Mengobservasi keluhan pasien, kesadaran

2. Mengwasi TTV


4. Kolaborasi pemberian cairan IV, siapkan tranfusi


1. DS : Pasien mengatakan pusing

berkurang

DO : mual muntah berkurang, CM

2. DS :

DO : TD : 130/80, N : 90, Rr : 22, S: 36,5

3. DS :

DO : Tugor kulit baik, tidak bersisik

4. DS :


5. DS : pasien mengatakan muntah dan

BAB




jernih.

16 – 1 – 14

07.00

08.00

09.00

11.00

12.00


2. mengawasi TTV


perdarahn


5. Kolaborasi:



1. DS : pasien mengatakan muntah, mual

berkurang

DO : mual berkurang

2. DS :

DO :TD : 130/80, N : 90, Rr : 22, S: 36,5

3. DS : pasien mnegatakan badan lemas

DO : Pasien masih pucat

16 – 1 – 14

07.00

08.00

09.00



sering

3. menimbang BB


habis

DO : Nutrisi kurang



3. DS :

DO : BB : 45 kg

11.00

12.00


Ranitidine 2x 1 amp

Antasida 3x1


komposisi diit.


muntah


5. DS :


17 – 1 – 14

07.00

08.00

09.00

11.00

12.00

1 1. Mengobservasi keluhan pasien, kesadaran

2. Mengwasi TTV


4. Kolaborasi pemberian cairan IV, siapkan tranfusi


1. DS : Pasien mengatakan sudah tidak

pusing

DO : mual muntah berkurang, CM

2. DS :

DO : TD : 120/80, N : 80, Rr : 20, S: 36,7

3. DS :

DO : Tugor kulit baik, tidak bersisik

4. DS :



muntah




jernih.

17 – 1 – 14

07.00

08.00

09.00

11.00

12.00


2. mengawasi TTV


perdarahn


5. Kolaborasi:



1. DS : pasien mengatakan muntah, mual

berkurang

DO : mual berkurang

2. DS :

DO : TD : 120/80, N : 80, Rr : 20, S: 36,7

3. DS : pasien mnegatakan badan lemas

DO : Pasien masih pucat

17 – 1 – 14

07.00

08.00

09.00



sering

3. menimbang BB


habis

DO : Nutrisi kurang



3. DS :

DO : BB : 45 kg

11.00

12.00


Ranitidine 2x 1 amp

Antasida 3x1


komposisi diit.


muntah


5. DS :


V. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/

Tgl

No

Dx

Catatan Perkembangan (SOAP) Ttd

15 – 1 –

14

07.00

2 S : pasien mengatakan masih muntah dan mual

Tidak nafsu makan, makan habis ½ porsi

O : wajah pasien pucat, akral dingin

A : masalah deficit volume cairan teratasi sebagian

P : lanjutkan intetrvensi:


2. Kolaborasi:


(250 mg)

15 – 1 –

14

07.00

1 S : pasien masih mengeluh badan lemas

O : ADL : dibantu (makan, minum, mandi, toileting,

berpakaian, mobilisasi, berpindah, ambulansi)

A : masalah gangguan perfusi jaringan teratasi sebagian


1. mengobservasi keluhan pasien, kesadaran

2. Kolaborasi pemberian cairan IV, siapkan

tranfusi.

15 – 1 –

14

07.00

3 S : pasein mengatakan masih mual muntah, tidak nafsu

makan , badan lemas makan habis ½ porsi

O : 1x darah segar, badan tampak lemah

BB : 45 kg, TB: 155cm, BBI : 49,5 kg, Hb: 8,7 g/dl

A : masalah nutrisi teratasi sebagian



sering

2. menimbang BB


Ranitidine 2x 1 amp (50 mg)

Antasida 3x1c

16 – 1 –

14

07.00







2. Kolaborasi:


(250 mg)

16 – 1 –

14

07.00








tranfusi.

16 – 1 –

14

07.00








sering

2. menimbang BB



Antasida 3x1c

17– 1 –

14

07.00







2. Kolaborasi:


(250 mg)

17 – 1 –

14

07.00








tranfusi.

17 – 1 –

14

07.00








sering

2. menimbang BB



Antasida 3x1c

askep kelompk flb

Documents