askes
DESCRIPTION
Form untuk perubahan data askesTRANSCRIPT
DAFTAR ISIAN
REGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL
NO KARTU PESERTA * :
JENIS KEPESERTAAN Tanggal
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/KEMHAN Jamkesmen PNS Entery data oleh :
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Jamkesmen Non PNS Petugas Verifikasi
PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Perintis Kemerdekaan (PK) PT. KAI EKS PNS
Pejabat Negara Veteran Tunjangan PT. KAI NON PNS Petugas entry
Penerima Pensiun PNS Pusat Veteran Non Tunjangan
Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Bidan PTT * Dapat diisi lebih dari 1 (satu) jika calon peserta Paraf Kasie
Penerima Pensiun TNI / POLRI Dokter PTT memiliki jenis kepesertaan ganda
DIISI CALON PESERTA VERIFIKASI*
1. N A M A
2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT
NIP BARU
3. TANGGAL LAHIR / /
4. JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
5. STATUS KAWIN 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu
6. GOLONGAN / RUANG 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D
a. TMT PNS / / TMT GOL : / /
b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) *
7. DOMISILI
a. JALAN RT RW
b. KELURAHAN
c. KECAMATAN
d. KABUPATEN / KOTA
e. NOMOR TELEPON / HP
8. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE - *)
b. DOKTER GIGI KODE - *)
9. INSTANSI / SATUAN KERJA* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan
10. KANTOR PEMBAYAR GAJI * Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun
11. DAFTAR KELUARGA
a. ISTERI / SUAMI
1) TANGGAL LAHIR / /
2) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
3) PEKERJAAN PNS TNI/POLRI Peg. BUMN/D Peg. Swasta Wiraswasta Lain -lain…….
4) NIP
5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE - *)
6) DOKTER GIGI KODE - *)
7) NOMOR KARTU PESERTA*
b. ANAK KE …….
1) TANGGAL LAHIR / /
2) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE - *)
4) DOKTER GIGI KODE - *)
5) NOMOR KARTU PESERTA*
c. ANAK KE ……..
1) TANGGAL LAHIR / /
2) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE - *)
4) DOKTER GIGI KODE - *)
5) NOMOR KARTU PESERTA*
Mengetahui Tanda Tangan Peserta
Pimpinan Unit Kerja
……...………………………………………... ……………………………………………..
**) Diisi jika memiliki kepesertaan ganda
*) Diisi jika Suami/Istri berstatus PNS / Pensiunan PNS
Foto Peserta
Ukuran 3 x 4 cm
Foto Isteri/Suami
Ukuran 3 x 4 cm
Foto Anak
Ukuran 3 x 4 cm
Foto Anak
Ukuran 3 x 4 cm
*) DIISI PETUGAS
Foto Peserta
Ukuran 3 x 4 cm
Foto Isteri/Suami
Ukuran 3 x 4 cm
Foto Anak
Ukuran 3 x 4 cm
Foto Anak
Ukuran 3 x 4 cm
DAFTAR ISIAN PERUBAHAN DATA PESERTA
DIISI PESERTA DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO)
:PILIH SALAH SATU PERUBAHAN DENGAN MEMBERIKAN TANDA ( X ) TANGGAL
PERUBAHAN PUSKEMAS/DR. KELUARGAPETUGAS VERIFIKASI :
PERUBAHAN DOMISILI PESERTA
PERUBAHAN INSTANSI/SATKER & KANTOR BAYAR GAJIPETUGAS ENTRY :
v PERUBAHAN GOL/JENIS KEPESERTAAN
PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGAPARAF KASIE :
DIISI PESERTA VERIFIKASI
1. NAMA M I F T A H A R I F F I A N T O
2. NOMOR KARTU PESERTA 0 0 0 0 1 4 8 7 8 5 3 3 3
ISILAH SESUAI DENGAN PERUBAHAN YANG DIKEHENDAKI
1. PERUBAHAN PUSKESMAS / DR. KELUARGA / DR. GIGI
a. PUSKESMAS / DR KELUARGA KODE - *)
b. DOKTER GIGI KODE - *)
c. PERUBAHAN PADA PESERTA ISTERI/SUAMI ANAK KE …. ANAK KE ….
2. PERUBAHAN DOMISILI PESERTA
a. JALAN RT RW
b. KELURAHAN
c..KECAMATAN
d. KABUPATEN/KOTA
3. PERUBAHAN INSTANSI/SATUAN KERJA & KANTOR PEMBAYAR GAJI
a NAMA INSTANSI / SATUAN KERJA
b KANTOR PEMBAYAR GAJI
4. PERUBAHAN GOLONGAN/JENIS KEPESERTAAN
a GOLONGAN/RUANG 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 1 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D
b TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 / 1 0 / 2 0 1 2
C JENIS KEPESERTAAN v PNS Aktif Pusat PNS Aktif Daerah Pensiun PNS Pusat Pensiun PNS Daerah
Pejabat Negara Pens. Pejabat Negara Jamkesmen PNS Jamkesmen Non PNS
5. PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA
a. PENGURANGAN PESERTA & ANGGOTA KELUARGA
1) NAMA
2) STATUS PESERTA ISTERI/SUAMI ANAK KE …. ANAK KE ….
3) NO. SURAT KEMATIAN / CERAI
4) NOMOR KARTU PESERTA
b. PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
1) NAMA
2) STATUS ISTERI/SUAMI ANAK KE ….
3) TANGGAL LAHIR / /
4) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE - *)
6) DOKTER GIGI KODE - *)
7) NOMOR KARTU PESERTA*
1) NAMA
2) STATUS ISTERI/SUAMI ANAK KE ….
3) TANGGAL LAHIR / /
4) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE - *)
6) DOKTER GIGI KODE - *)
7) NOMOR KARTU PESERTA*
1) NAMA
2) STATUS ISTERI/SUAMI ANAK KE ….
3) TANGGAL LAHIR / /
4) JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE - *)
6) DOKTER GIGI KODE - *)
7) NOMOR KARTU PESERTA*
Ket : *) diisi oleh petugas PT Askes (Persero)
Tanda Tangan Peserta
Foto Ukuran 3 x 4 cm
Foto Ukuran 3 x 4 cm
Foto Ukuran 3 x 4 cm
……………………………………………………………….
DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA
ASKES SOSIAL
DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO)
NO KARTU PESERTA :
Tanggal
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/DEPHAN Jamkesmen PNS Entery data oleh
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Jamkesmen Non PNS Petugas Verifikasi
PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Perintis Kemerdekaan (PK) PT. KAI EKS PNS
Pejabat Negara (Pej. NEG) Veteran Tunjangan PT. KAI NON PNS Petugas entry
Penerima Pensiun PNS Pusat Veteran Non Tunjangan
Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Bidan PTT Paraf Kasie
Penerima Pensiun TNI / POLRI Dokter PTT
DIISI CALON PESERTA VERIFIKASI
1. N A M A
2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT
NIP BARU
3. TANGGAL LAHIR / /
4. JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
5. STATUS KAWIN 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu
6. JUMLAH ISTERI JUMLAH ANAK
7. PANGKAT / GOLONGAN 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV
a. RUANG GAJI 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = E TMT GOL : / /
b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) TMT / /
8. DOMISILI
a. JALAN RT RW
b. KELURAHAN
c. KECAMATAN
d. KABUPATEN / KOTA
e. NOMOR TELEPON / HP
9. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA KODE - *)
b. DOKTER GIGI KODE - *)
10. INSTANSI / SATUAN KERJA
* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan
11. KANTOR PEMBAYAR GAJI
* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun
12. DAFTAR KELUARGA / TERTANGGUNG
NO NAMA I/S/A.. L/P TGL. LAHIR PUSK/DOKEL DR. GIGI NOMOR KARTU PESERTA*
1
2
3
4
5
Mengetahui Tanda Tangan Peserta
Foto Ukuran 3 x 4 cm
Foto Ukuran 3 x 4 cm
Foto Ukuran 3 x 4 cm
Foto Ukuran 3 x 4 cm
Foto Ukuran 3 x 4 cm
( ___________________ ) ( ___________________ )
*) DIISI PETUGAS
Foto Ukuran 3 x 4 cm
Foto Ukuran 3 x 4 cm
Foto Ukuran 3 x 4 cm
Foto Ukuran 3 x 4 cm
Foto Ukuran 3 x 4 cm
DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA
ASKES SOSIAL
Tanggal
Petugas Verifikasi
Petugas entry