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Asociación del control de la infección por virus

de inmunodeficiencia humana con alteración en

atención y funciones ejecutivas en población

pediátrica colombiana

Juan David Ramos Guevara

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina, Departamento de pediatría, División Neuropediatria

Bogotá DC, Colombia 2012

Asociación del control de la infección por virus

de inmunodeficiencia humana con alteración en

atención y funciones ejecutivas en población

pediátrica colombiana

Juan David Ramos Guevara

Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de: Especialidad en Neuropediatria.

Director (a): Álvaro Hernando Izquierdo Bello MD.

Grupo de Investigación:

Grupo en estudios del desarrollo y los trastornos neurológicos del niño

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de pediatría, División Neuropediatria Bogotá DC, Colombia

2012

NOTA DE ACEPTACION

Bogotá DC, 4 diciembre del 2012

FIRMA DE DIRECTOR DE TRABAJO DE GRADO

FIRMA ACEPTACION COMITÉ INVESTIGACIONES

A Luis Guevara, mi abuelo, mi padre y mi mentor.

A todos los niños con la carga de llevar

una enfermedad crónica a cuestas,

a quienes debemos nuestra razón de vida.

Agradecimientos

A las instituciones que permitieron la realización de este proyecto, Hospital Simón Bolívar, a la Señora Gladys Peña, Coordinadora de Hogar Verónica, Dr. Diego Gacha, Medico Rural y a la fundación EUDES; A la señor Jorge Cerón, señora Gloria Francisca Infante y a la señora Luz Estela Zabala, y a la Fundación Planeta amor. A todos ellos agradezco su enorme colaboración y esfuerzo en el cuidado de los niños.

A la Dra. Tailandia Rodríguez, Infectológa Pediatra, quien fue tutora institucional en el Hospital Simón Bolívar, quien gracias a su perseverancia y colaboración este trabajo dio frutos.

Al Dr. Germán Camacho, Infectológo Pediatra, Universidad Nacional de Colombia, quien apoyo a en el proceso de definiciones variables biológicas.

A Silvana Cabrera, Neuropsicologa, Fundación Cardioinfantil, quien realizó las evaluaciones neuropsicológicas a los individuos incluidos en el estudio.

A Yenny Zúñiga y Oscar Sánchez por su apoyo valioso en la recolección de datos de historias clínicas y evaluación neurológica.

A Gabriel Torres, Neurólogo, quien colaboro en las correcciones metodológicas del trabajo de investigación.

Resumen IX

Resumen

Objetivos: Determinar la asociación entre el pobre control de la infección por virus

de inmunodeficiencia humana (VIH) en los últimos 2 años y la alteración en

atención y funciones ejecutivas en niños.

Métodos: Se realizó un estudio analítico de cohorte retrospectiva. Entre noviembre

2011 a diciembre del 2012, se realizo revisión de historias clínicas, evaluación

neurológica y neuropsicología con una batería de pruebas seleccionadas, previo

consentimiento y asentimiento informado.

Resultados: Se capto 42 individuos menores de 18 años con confirmación de la

infección por VIH, de los cuales cumplieron criterios de inclusión 30 individuos. 26

(86,6%) individuos tuvieron control de infección por VIH. Con edad promedio 10,2

años (6-16 años), 60% hombres, 76,6% con escolaridad primaria. La mayor

proporción de alteraciones se encontraron en atención sostenida en un 26,7%,

habilidades conceptuales en 16,7%, flexibilidad cognitiva en 33,3% y en

planificación y organización en 13,3%. El análisis factorial encontró los siguientes

tres factores relacionados en esta población: fluidez verbal/Abstracción,

Categorización/atención dividida y planificación y organización que explicaron el

65,04 % de la varianza. No se encontró asociación estadísticamente significativa del

control de infección por VIH en los últimos 2 años con la evaluación de atención y

funciones ejecutivas [atención dividida RR 1,5 (IC 95% 0,11-20,2; p=0,61);

habilidades conceptuales RR 1,8 (IC 95% 0,27-22,3; p= 0,53) y flexibilidad

cognitiva RR 2,2 (IC 95% 0,2 -18,9; p=0,41)]. La baja calidad de vida relacionada

con la enfermedad presento un mayor riesgo relativo en todas las áreas de atención y

funciones ejecutivas, sin ser estadísticamente significativo.

Conclusiones: No se encontró asociación significativamente estadística entre la

alteración de atención y funciones ejecutivas con al pobre control de infección. El

tamaño muestral fue la principal dificultad.

Palabras Claves: NeuroVIH, pediatría, neuropsicología.

X Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico

Abstract

Purpose: To determine the association between poor infection control human

immunodeficiency virus in the last two years and the alteration in attention and

executive functions in children.

Methods: Made a retrospective cohort study. From November 2011 to December

2012, reviewed medical record, neurological and neuropsychological evaluation

with a battery of selected tests, prior informed consent and assent.

Key findings: Captured 42 individuals under age 18 with confirmed HIV, of which

met the inclusion and exclusion criteria 30 individuals. 26 (86.6%) individuals had

control HIV infection. Mean age 10.2 years (6-16 years), 60% male, 76.6% with

primary school. The largest proportions of alterations were found in sustained

attention (26.7%), conceptual skills (16.7%), cognitive flexibility (33.3%) and

planning and organization (13.3%). Factor analysis found three factors associated

with attention and executive function, verbal fluency/Abstraction,

Categorization/divided attention and planning and organization that accounted for

65.04% of the variance. No significant association control acquired

immunodeficiency infection in the last 2 years with the assessment of attention and

executive functions; divided attention RR 1,5 (CI 95% 0,11-20,2; p=0,61)

conceptual skills RR 1,8 (CI 95% 0,27-22,3 p= 0,53) and cognitive flexibility RR

2,2 (CI 95% 0,2 -18,9; p=0,41).The quality of life related to the disease was

associated with lower scores in all areas of attention and executive functions.

Conclusions: No association was detected between significantly impaired attention

and executive functions with poor infection control. The sample size was the main

difficulty.

Key Words: NeuroVIH, pediatric, neuropsychology.

Contenido

Contenido

Resumen IX

Lista de Gráficos XIII

Lista de tablas XIV

Introducción 1

1. Justificación 3

2. Objetivos 5

3. Marco referencial 6

4. Diseño metodológico 26

5. Análisis Bioético 37

6. Propiedad intelectual 39

7. Resultados 40

8. Discusión de resultados 60

9. Conclusiones 66

10. Bibliografía 67

Anexos 72

A. Anexo - Formato de evaluación neuropediátrica

B. Anexo – Formato de resultados neuropsicológicos

C. Anexo – Formato de encuesta Delphi para definición de control de

infección.

D. Anexo – Cuestionario de satisfacción de calidad de vida en

pediatría PQ-LES-Q

E. Anexo – Definición de variables

F. Anexo - Matriz de correlaciones entre las pruebas de atención y

función ejecutiva

G. Anexo – Consentimiento informado

H. Anexo – Asentimiento informado

I. Anexo - Carta de aprobación comité de ética

J. Anexo – Carta aprobación recursos Facultad de medicina

XI

Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico

XII

Contenido

Lista de gráficos

Pág.

Grafico 1.Distribución de escolaridad en población total 38

Grafico 2. Conformación familiar en población total 39

Grafico 3.. Estadio inicial al momento del diagnostico 40

Grafico 4. Estadio clínico al momento de valoración 40

Grafico 5. Conteo de CD4 al momento de valoración 41

Grafico 6. Distribución de fármacos antirretrovirales 42

Grafico 7. Selección de individuos 43

Grafico 8. Distribución de edad de pacientes seleccionados. 44

Grafico 9. Distribución de las infecciones recurrentes 45

Grafico 10. Distribución de puntaje de calidad de vida PQ-LES-Q 46

Grafico 11. Distribución de estadio inicial en pacientes seleccionados 47

Grafico 12. Conteo de de CD4 de población con control de infección 48

Grafico 13. Porcentaje de CD4 población controlada. 48

Grafico 14. Distribución de Log de carga viral población controlada. 48

Grafico 15. Distribución de alteraciones evaluaciones neuropsicológica

de atención. 50

Grafico 16. Tendencias de puntuaciones medias por edad en cada prueba

de atención. 51

Grafico 17. Tendencias de puntuaciones medias por edad en cada prueba

de fluidez 52

Grafico 18. Tendencias de puntuaciones medias por edad en cada

prueba de flexibilidad cognitiva y planificación y organización. 53

Grafico 19. Distribución de alteraciones de función ejecutiva 54

XIII

Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico

Lista de Tablas

Pág.

Tabla 1. Estadificación inmunológica por grupo etáreo. 11

Tabla 2. Manifestaciones neurológicas por VIH. 12

Tabla 3. Resumen de manifestaciones neurológicas por VIH en pediatría 14

Tabla 4. Resumen estudios Neuropsicología en VIH. 18

Tabla 5. Resumen hallazgos en estudio Deterioro cognitivo y motor en

pacientes VIH positivo, en una cohorte múltiple de niños entre los 5 y 16

años. 19

Tabla 6. Batería neuropsicológica seleccionada. 29

Tabla 7. Datos demográficos pacientes seleccionados 44

Tabla 8. Descripción de hallazgos neurológicos. 45

Tabla 9. Análisis descriptivo y diferencia de medias de calidad de vida

PQ-LES-Q. 47

Tabla 10 Resumen de datos de conteo y porcentaje de CD4 y Log

de carga viral en individuos no controlados. 49

Tabla 11. Puntuaciones medias de pruebas de atención. 50

Tabla 12. Puntuaciones medias de pruebas de fluidez verbal y grafica 52

Tabla 13. Puntuaciones medias de pruebas de flexibilidad cognitiva

y planificación y organización. 54

Tabla 14. Estructura factorial de atención y funciones ejecutivas en

la población total. 55

Tabla 15. Análisis de riesgo de variables secundarias. 56

Tabla 16. Correlación entre calidad de vida y función ejecutiva y

atención. 57

XIV

Contenido

XV

Introducción 1

Introducción

La infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es una epidemia

mundial, para el 2010 se estimó una población de 33.3 millones de individuos en el

mundo. Con una disminución en nuevos casos a 2.2 millones tanto en niños como

adultos1. Para el 2008, 430000 casos nuevos fueron identificados en todo el mundo

2.

Se describe que al menos 270000 estaban con terapia retroviral, la cual aumento

significativamente comparado con el año 20063. Es claro, el reconocimiento del

curso crónico tanto en niños como en adultos de la enfermedad gracias a la terapia

antirretroviral.

En Colombia la prevalecía es del 0.65% (0.5% al 1%) en el 2003 4 y una tasa de

incidencia por notificación entre 1995 y 2004 de 7.85 por 100000 habitantes5. Datos

que se asemejan a los obtenidos en América latina. Se ha visto un fenómeno de

feminización de la epidemia (36.7% de mujeres afectadas para el 2007)4, que

implica un alto riesgo de transmisión vertical del VIH, y por tanto el aumento de la

población pediátrica. El 1.61% de población con VIH estaban en el rango de 0 al 4

años, y el 0.89% entre 5 a 14 años4. Los datos epidemiológicos demuestran la

realidad del VIH infantil en el país, fundamentalmente en centros urbanos (8.4%

en Bogotá, el 22,46% en el Valle y 16.21% en Antioquia).

Los datos anteriores son una imagen, que obliga a reconocer la importancia del la

infección por VIH en población pediátrica, y por tanto, el diagnostico temprano y al

reporte epidemiológico.

2 Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH pediátrico

El VIH es un virus linfotrópico y neurotrópico6, que tiene una alteración directa en

el cerebro en desarrollo7. Se han descrito de forma clásica patrones de compromiso

de sistema nervioso central progresivo y no progresivo de un 30 a 70% 7 en

pacientes pediátricos. Adicionalmente, el patrón de compromiso no solo es de

encefalopatía, sino también de disfunción de esferas cognitivas específicas 9,

como

las funciones ejecutivas y la atención. El reconocimiento de alteraciones

neuropsicologías en pacientes pediátricos con infección por VIH hace parte de la

evaluación integral que permite creación de estrategias de apoyo de los pacientes.

Justificación 3

1. Justificación La declaración de compromiso de la organización mundial de la salud del 2001

plantea dentro de los objetivos de desarrollo del milenio para el 2015, la detección

de la aceleración de la prevalencia de la infección VIH, el aumento de acceso a

terapia antirretroviral y la disminución de transmisión perinatal. La detención

temprana de pacientes pediátricos e inicio temprano de terapia antirretroviral son

prioridades en el manejo de la infección por VIH. El desarrollo cognitivo debe ser

parte fundamental en la evaluación diagnostica y terapéutica del paciente pediátrico.

La vulnerabilidad de pacientes con VIH en su escolarización es punto crucial. Se

describe que tienen una probabilidad menor del 12 % de asistir a la escuela. Por

tanto, es fundamental reconocer a través del estudio clínico los patrones de

desarrollo y cognición del paciente con VIH en la población colombiana para poder

enfrentar y crear herramientas que apoyen el desarrollo cognitivo desde la

neurología y el entorno socio-cultural. En adición a la condición clínica del paciente,

el compromiso emocional y social afecta de forma directa en su curso clínico. El

estigma social, la ruptura del núcleo familiar, la alta tasa de huerfanidad, y la carga

financiera, obligan a tener un enfoque integral del desarrollo psico-socio-cognitivo

de los niños con la infección.


En Colombia la prevalecía es del 0.65% (0.5% al 1%) en el 2003 y una tasa de

incidencia por notificación entre 1995 y 2004 de 7.85 por 100000 habitantes. El

1.61% de población con VIH estaban en el rango de 0 al 4 años, y el 0.89% entre 5

a 14 años. Estos datos hablan de la pertinencia de estudios en población pediátrica

con VIH. La posibilidad del reconocimiento de alteraciones de atención y funciones

ejecutivas como dispositivos básicos de aprendizaje son esenciales. El estudio

permite ampliar el conocimiento previo de estudios de Neuro-VIH en el país y

profundiza el estudio realizado por el grupo de investigacion del desarrollo y los

trastornos neurológicos del niño de neuropsicología en población pediátrica con

infección por VIH.

Se considera una investigación relevante para el conocimiento científico, adiciona

criterios en la importancia de la detención temprana y adecuado control de la

infección, que permitan la realización adecuada de políticas en salud entorno a las

realidades y posibilidades de esta población, que por su estigmatización ya que

tienen dificultades en su ubicación escolar y laboral.

Esta investigación hace parte de la formación y estructuración de línea de

investigación de NEURO VIH pediátrico, de la división de Neuropediatria de

Universidad Nacional de Colombia.

Objetivos 5

2. Objetivos

2.1.OBJETIVO GENERAL

Determinar la asociación entre el pobre control de la infección por virus de

inmunodeficiencia humana en los últimos 2 años y la mayor alteración de atención y

funciones ejecutivas en individuos de Bogotá entre 6 a 16 años en tratamiento

antirretroviral.

2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS

1. Describir factores asociados a las alteraciones neuropsicológicas como tiempo

de primo infección, tiempo de control de enfermedad y antecedentes personales

y perinatales.

2. Describir patrones neuropsicológicos de atención y función ejecutivas en

pacientes pediátricos con VIH.

3. Evaluar asociaciones a patrones de tratamiento, a calidad de vida o

conformación familiar.

4. Describir alteraciones al examen neurológico en pacientes pediátricos con VIH.


3. Marco referencial

Los primeros casos de VIH en población pediátrica se describieron en Estados

Unidos en el año 1983 11.

Oleske y colaboradores describen 8 niños con enfermedad

febril recurrente, retardo de desarrollo y pondoestatural, hipergammaglobulinemia y

alteración de inmunidad celular. En 1986 12 Epstein y colaboradores describen por

primeras el compromiso de sistema nervioso central. Se reportaron 36 niños, dentro

de los cuales uno presento encefalopatía progresiva.

FISIOPATOLOGIA 6, 7, 8, 13, 14, 15, 1,6

El virus de inmunodeficiencia humana es un retrovirus (subfamilia lentiviridae) que

se caracteriza por tener una enzima denominada Trascriptasa reversa. Existe dos

tipos de virus VIH-1 y VIH-2. El VIH-1 tiene una estructura de icosaedro de hasta

110 nanómetros. Lo que facilita la entrada al sistema nervioso central por viremía o

mediante la hipótesis del caballo de Troya, en la que el virus entra a través de

monocitos. Se han encontrado mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR),

partículas virales y quemoquinas en líquido cefalorraquídeo más alta que en

cualquier otro liquido corporal13.

La cápside viral posee diferentes glicoproteínas (gp120 y gp41) que se unen con la

proteína de membrana CD4 y CD91 en la microglía. La microglía tiene una alta

población en ganglios basales, lo cual explica las lesiones calcificantes en dicha

región. Existen otros dos tipos de receptores CCR5 y CXCR4 que interactúan con gp

41 por medio de acción de proteínas G. Se han descrito mutaciones en CCR

identificadas por PCR, que aumenta la susceptibilidad del desarrollo de

Marco referencial 7

encefalopatía. El genotipo CCR5-wt/wt se asocia a desarrollo de encefalopatía

progresiva14.

La respuesta inmune que responde a la infección por VIH inicia con los linfocitos

CD8 que identifican la unión con CD4. Dicho reconocimiento produce

inmunoglobulinas contra gp 120, e induce células NK. Se describen otros

mecanismos con presencia de superantígenos, anergia clonal y mimetismos

moleculares. En el sistema nervioso central la microglía perivascular secreta

citoquinas IL-1, TNF, los cuales inducen IL-6 y m-CSF, que generan alteración

directa sobre la glía-mielina y neuronas, permitiendo la replicación y lesionando las

neuronas (de preferencia frontal) y generando procesos de desmielinización. Se

evidencia in vitro lesión mitocondrial. Se produce liberación de oxido nítrico por las

neuronas en respuesta a la estimulación exitotóxica y a la exposición de la gp120.

También se ha visto que TNF alfa, IL1 –beta, inducen la formación de oxido nítrico

sintetasa en los astrocitos. La liberación de radicales, la disminución de depósitos

energéticos generan lesión directa de DNA nuclear y activación de la apoptosis14.

Desde la semana 15 y 17 postconcepcional se encuentra inmunoreactividad a

proteínas de envoltura del virus en la microglía, sin embargo en neonatos no es

frecuente la presencia de encefalopatía, explicado por lo no expresión de CCR5 y

CKR5 en etapa fetal. En vitro se ha demostrado la perdida temprana de astrocitos y

oligodentrocitos que pierden funciones de neuroprotección propia de la glía. El gp

120 y Tat en el periodo fetal afectan la viabilidad neuroblastos y las propiedades

migratorias de las neuronas inmaduras. In vitro se produce metaloproteinasa 2, que

produce disfunción de barrera hematoencefálica y aumento de radicales libres 7.


El tratamiento antirretroviral tiene variaciones farmacodinámicas en el sistema

nervioso central. La Zidovudina es el medicamento antirretroviral que mejor cruza la

barrera hematoencefalica8. En cambio los inhibidores de proteasa no cruzan barrera

hematoencefálica. Otra propiedad es la vida media prolongada del virus en la

microglía y los astrocitos comparado con los linfocitos T CD4, lo que potencializa la

neurotoxicidad del virus y disminución de actividad antirretroviral 15,16

.

TRASMISION Y DIAGNOSTICO 2,17

En los niños el principal mecanismo de trasmisión es la vertical entre el 84% y 90%,

y solo un 14% por trasfusiones en la década de los noventa. La trasmisión puede

darse de forma intrauterina como intraparto. La trasmisión depende de factores

maternos, obstétricos, fetales y postnatales que modifican el riesgo de transmisión.

Pero el principal riesgo es la carga viral materna17. El riesgo de trasmisión vertical

es del 25% (reducción 67.5%) con el uso profiláctico de antirretrovirales durante

gestación y perinatal18.

El ensayo inmunoenzimático ligado a enzima (ELISA) y el Western Blot son los

métodos de diagnósticos. El rendimiento del ELISA en los primeros 18 meses es

pobre debido a la presencia de anticuerpos maternos. El cultivo directo del virus es

la prueba de mayor especificidad (100% en cualquier edad) y es una prueba de

utilidad en los primeros meses de vida. La reacción en cadena de la polimerasa PCR,

identifica y amplifica porciones específicas de un agente infeccioso.

Marco referencial 9

Los estudios cuantitativos para detección de carga viral tienen sensibilidad diferente

para conteo absoluto de carga viral. De hecho, existe una alta variabilidad biológica

en un individuo. En adultos una toma en el mismo día o múltiples días puede dar

una variabilidad de 0.5 log10. Entre el primer y segundo año existe una disminución

de carga viral en promedio de 0.6 log10 por año, y después de los 5 años 0.3 log10 por

año 2. Dentro de los estudios cualitativos están:

� PCR cuantitativa/TR HIV 1: test HIV amplicor (roche o Abbot) ultrasensible.

(<50 copias/ml) o de sensibilidad regular (<400 copias/ml)

� Test de amplificación basada en secuencia de ácidos nucleícos HIV 1 (NucliSens

HIV-1 QT, bioMerieux).

� Amplificación de señal in vitro HVI 1. (bDNA) (VERSANT HIV-1 RNA 3.0

Assay, Bayer).

En lactantes el momento ideal del estudio virológico es la cuarta semana, con una

sensibilidad de hasta 98%. Se debe repetir al cuarto mes. Se confirma la infección

con dos pruebas virológicas positivas independiente de la edad, y se descartar con

dos negativas una mayor de un mes y otra mayor de 4 meses 2.Todos los niños con

exposición prenatal tiene que realizarse estudio virológico entre los 4 a 6 semanas 2.

Se recomienda seguimiento neurológico bimestral en el primer año de vida y

continua cada 3 meses, después cada 6 meses en busca de signos tempranos de

piramidalismo, retraso en el neurodesarrollo o crisis epilépticas. En menores de 6

años se recomienda el seguimiento del porcentaje de CD4 y carga viral cada 3 meses

a 6 meses. En caso de menores de 12 meses o falla en el tratamiento se puede


realizar con mayor frecuencia. El conteo de CD4 y carga viral debe ser interpretados

de acuerdo a edad; en el primer año son marcadores de progresión. Los CD4 tienen

alta variabilidad en los niños, por lo tanto en niños menores de 5 años se prefiere

realizar el seguimiento con porcentaje de CD4 para monitorización inmunológica.

En mayores de 5 años se prefiere el conteo2.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA E INMUNOLOGÍCA INFECCIÓN VIH/SIDA

3,19

Las guías de tratamiento antiviral de la organización mundial de la salud 20103,

describe los siguientes grupos de estadio clínico en menores de 15 años.

Estadio clínico 1: Paciente asintomático o con linfadenopatía generalizada

persistente.

Estadio clínico 2: Hepatomegalia persistente no explicada, erupciones papulares

eritematosas, Dermatitis (Molusco contagioso extenso o infección por

papilomavirus), Onicomicosis, Ulceraciones bucales recurrentes, eritema gingival

lineal, Parotiditis, Infección respiratoria superior recurrente o persistente, sinusitis, o

otitis media y Herpes zoster.

Estadio clínica 3: Desnutrición moderada inexplicada que no responde a

tratamiento, diarrea persistente no explicada por 14 días, fiebre persistente no

explica de más de 37,5º intermitente o constante por más de un mes, persistente

candidiasis oral, leucoplasia oral, Gingivitis necrotizante ulcerativa aguda, neumonía

bacteriana recurrente severa, Neumonitis intesticial linfoide sintomática, enfermedad

Marco referencial 11

pulmonar crónica asociada a VIH, anemia, neutropenia o trombocitopenia crónica,

tuberculosis linfática o pulmonar.

Estadio clínico 4: Emaciación severa o desnutrición severa que no responde a

tratamiento convencional, Neumonía por Pneumocystisis, infecciones bacterianas

recurrentes (empiema, piomiositis, artritis, meningitis excepto neumonía), infección

crónica por herpes simplex, tuberculosis extrapulmonar, sarcoma de Kaposi,

candidiasis esofágica, toxoplasmosis en sistema nervioso central, encefalopatía por

VIH, infección por CMV que incluya retinitis u otro órgano, criptococcosis

extrapulmonar incluyendo meníngea, micosis endémica diseminada,

criptosporidiosis crónica, isosporiasis crónica, infección por micobacterias no TBC

diseminada, linfoma no Hodgkin Células B o cerebral leucoencefalopatía multifocal

progresiva y nefropatía o cardiomiopatía asociada a VIH.

Para el 2009, la OMS y OPS en su publicación de definición de caso plantea la

siguiente clasificación de la inmunodeficiencia asociada a VIH19, Ver tabla 1.

Inmunodeficiencia

asociada a VIH

Valores de CD4 en relación con la edad

< 11 meses

(%CD4)

12–35 meses

(%CD4)

36–59 meses

(%CD4)

> 5 años

(valor absoluto por

mm3 o %CD4)

No significativa > 35 >30 >25 >500

Leve 30-35 25-30 20-25 350-499

Avanzada 25-29 20-24 15-19 200-349

Grave <25 <20 <15 <200 o< 15%

Tabla 1. Estadificación inmunológica por grupo etáreo. Tomado de 19.


MANISFESTACIONES NEUROLOGICAS

Las manifestaciones neurológicas las podemos clasificar en manifestaciones

primarias y secundarias (tabla 2) 8:

MANIFESTACIONES PRIMARIAS MANIFESTACIONES SECUNDARIAS

Encefalopatía progresiva asociada al

VIH.

Encefalopatía estática.

Alteraciones neuropsicológicas.

Complejo demencia-SIDA

Infecciones oportunistas.

Neoplasias.

Alteraciones vasculares.

Neuropatías periféricas

Tabla 2. Manifestaciones neurológicas por VIH.

ENCEFALOPATIA POR VIH

Los criterios diagnósticos de encefalopatía por VIH en niños fueron definidos en

1991 por los Aids Clinical Trials Groups, de los cuales por lo menos una de las

siguientes esta presente6:

1. Disminución de crecimiento cerebral persistente durante dos meses y expresado

como:

a) Retraso en el crecimiento del perímetro craneal

b) Atrofia progresiva en la exploración neurorradiológica

2. Retraso en la adquisición de las funciones psicomotoras propias de la edad,

persistente durante un mes.

3. Demostración clínica de disfunción neurológica persistente durante un mes y

expresada como:

a) Alteración motora progresiva

b) Alteraciones del comportamiento psicomotor en menores de 6 meses.


Encefalopatía no progresiva o estática

La encefalopatía no progresiva se caracteriza por manifestación que inician a los 3

años de edad, el progreso lento del desarrollo de las funciones corticales superiores,

dificultades de aprendizaje e instalación lenta de signos piramidales. Se observan

alteraciones del lenguaje, cognitivas leves y déficits en el aprendizaje. Estos niños

no presentan microcefalia ni lesiones encefálicas8.

Encefalopatía progresiva 8,20

La encefalopatía progresiva se caracteriza por la detención y perdida de desarrollo

psicomotor, aparición progresiva de signos piramidales (hipertonía, hiperreflexia,

clonus) y enlentecimiento del ritmo de crecimiento cefálico.

La encefalopatía progresiva puede ser la presentación inicial en el 18% de los

casos8. Observa en su curso natural después de los 6 meses, de no iniciarse la terapia

antirretroviral lleva a la muerte más del 50% de los lactantes antes de los 2 años. En

los niños mayores y adolescentes, la encefalopatía se caracteriza por alteraciones

cognitivas, motoras y del comportamiento. La clínica se inicia de una forma

insidiosa con alteraciones de la atención, concentración y memoria, lo que conduce a

un fracaso en el aprendizaje.

En la tabla 3, se resumen hallazgos neurológicos en series de casos publicadas.

Alteraciones neuropsicológicas en VIH

En adultos con VIH, del 5 al 10% presenta demencia y de 35% al 40% presentan

deterioro cognitivo leve. Con la conversión a una enfermedad crónica con la terapia


HAART, el patrón de evaluación cognitiva a cambiado encontrando alteraciones

neuropsicológicas no reportadas previamente.

*Tuberculosis, § Leucoencefalopatía multifocal progresiva, α Accidente

cerebro vascular, з Encefalomielitis aguda diseminada, ∞ Síndrome

antifosfolipido.

Tabla 3. Resumen de manifestaciones neurológicas por VIH en pediatría.

Mc Arthur y Sacktor et al 23 describe un espectro de alteraciones cognitivas dentro

de las cuales se encuentra las alteraciones cognitivas asintomáticas 30%,

alteraciones cognitivas leves 20 a 30% y demencia asocia a VIH. La alteración

cognitiva leve se encuentra relacionada con mala adherencia y es predictor de

encefalitis. Hasta el 21% de pacientes con control de infección progresaron a

demencia. Los principales factores de riesgos para desarrollo de demencia asociada

Autor Rotta 1999 21 Czornyj 2006 8 Gupta 200922

N 340 784 688 (8 años)

% 49% 39,6% (74%) 7.2

Edad media - - 4,36 años

Manifestaciones

iniciales

42.5% RSDM

6% crisis

- 42.5% RSDM

39% crisis

Encefalopatía 32.5% 91% 54.2

Meningitis

11% Toxoplasmosis

5.9% CMV 6.8%

bacteriana

11% 10%

Epilepsia (45 % Alt EEG) - 4.3%

Meningitis

TBC*

3,8% - 4.2%

LMP§ - 4.2%

ACVα -

Vasculitis

2.5 % - 4.2%

ADEMз - - 4.2%

SAF∞ - - 4.2%


a VIH son la edad, sexo (mujer), carga viral y datos en LCR; conteo CD4, anemia,

bajo índice corporal, TNF alfa y CCL2 en suero altos, y subtipo D del virus 23.

Dentro de las escalas neuropsicológicas en adultos están la Batería para la

valoración de cambios relacionados con VIH (NIMH) 24, desarrollada en 1990, que

incluye el coeficiente intelectual previo, atención, velocidad de procesamiento,

memoria, abstracción, lenguaje, habilidades viso-perceptuales, habilidades

construccionales, motoras y valoración psiquiátrica. Posteriormente, Power y Mc

Arthur desarrollaron la escala de demencia por VIH (HIV-Dementia Scale) 25 que

incluye evaluación de memoria mediante el test de evocación de 4 palabras, atención

evaluada por el test anti-sacada, velocidad psicomotora a través de escritura de

alfabeto y habilidades viso-construccionales por la copia de cubo. Un puntaje de

menor de 10 tiene alta sensibilidad para el diagnostico de demencia asociado a VIH

comparado con el mini-mental. Tiene algunas limitaciones culturales y realización

por personal no inmerso en neurología o psicología.

La Escala demencia VIH internacional26 es una prueba corta, de fácil realización y

validada en Estados Unidos, Suráfrica y en español 27. No es útil para la detección

de alteración cognitiva leve. La prueba incluye Memoria (evocación de 4 palabras),

Velocidad motora y secuencia psicomotora. Tanto la velocidad motora y la

secuenciación psicomotora son predictores tempranos de alteración cognitiva en

adultos26. En el 2003, Ardila y colaboradores realizan una batería neuropsicológica

en español llamada HUMANS (HIV-University of Miami Annotated

Neuropsychology -Spanish), que incluye vocabulario, dígitos inversos del WAIS –R,


tiempo de reacción con intervalo variable, tiempo de reacción simple y acción,

Prueba de apareamiento de letras de Posner, Exploración y discriminación visual de

figuras, Prueba de aprendizaje verbal de California, Memoria lógica (WMS-R),

Reproducción visual (WMS-R), Prueba de rastreo, parte A y parte B, Prueba de

clasificación de tarjetas de Wisconsin, Prueba de Stroop color-palabra, Prueba de

denominación de Boston, Fluidez de letras y categorías, Dígito símbolo (WAIS-R),

Diseños con cubos (WAIS-R), Prueba de ejecución táctil, Tablero de clavijas y

evaluación psiquiátrica. No existen escalas neuropsicológicas en niños.

Dentro de los patrones neuropsicológicos en niños se reporta la alteración del

lenguaje expresivo (fluidez verbal baja), latencias de respuesta altas, alteraciones de

la integración visoespacial, flexibilidad atencional y funciones ejecutivas20, 29, 30

. La

ejecución, motricidad fina y alteraciones comportamentales no se correlacionan con

la carga viral. Se describe que el 28% de pacientes con VIH requerirán educación

especial y 28% tiene diagnostico de trastorno de déficit de atención/hiperactividad

31.

Los primeros estudios neuropsicológicos en niños con infección por VIH fueron

realizados por Cohen y col, en 1991, quienes compararon pacientes seropositivos y

seronegativos a quienes se les realizó trasfusión en la época neonatal. Se aplico

evaluaciones neuropsicológicas en edad escolar con diferencia de 8 meses.

Encontrando dificultades en la tareas que requieren velocidad motora, exploración

visual y flexibilidad cognitiva 32.

Dentro de los hallazgos en los primeros estudios

estaban la correlación de la encefalopatía con la elevación de acido Quinolinico en

liquido cefalorraquídeo, niveles de CD4, antígeno p24, severidad de manifestaciones

previas y tratamiento. La tendencia mostraba que a pesar de tratamiento persistían


alteraciones neurológicas y hallazgos en neuroimágenes como calcificaciones en

niños con trasmisión vertical 33.

Brouwers, en 1995, evaluó 81 niños no tratados previamente, correlacionando los

hallazgos neuroimágenes y neuropsicológicos con el estado de la enfermedad. El

porcentaje de CD4 se correlaciono con la severidad de cambios en la tomografía

cerebral como atrofia, anormalidades de sustancia blanca y calcificaciones. El

porcentaje de CD4 se correlación con el nivel cognitivo (r=0,32;p<0,005). 34.

Estudios de Wolters y Caplan, evaluaron el desarrollo de lenguaje. Se encontró

mayor compromiso de lenguaje expresivo. La mayoría de niños infectados

presentaron deterioro del lenguaje 33. Múltiples estudios han encontrado el

desarrollo motor y lenguaje como principal marcador compromiso de sistema

nervioso central 20. En Latinoamérica hay reportes de Argentina8, Brazil

35 y

Colombia 36 que muestran un patrón de alteraciones de neurodesarrollo tanto en

pacientes con exposición in-útero como en pacientes con Seroconversión.

Bisiacchi y col, realizo pruebas neuropsicológica en niños con infección por VIH

asintomática, en las que reporto la alteración de las función ejecutivas en la totalidad

de los niños (n=42) 37. Raskino et al y Jeremy et al, correlacionaron funciones

cognitivas con el inicio y tipo de tratamiento. Raskino 38 en la era pre HAART

demostró que el inicio de Zidovudina mejora el rendimiento cognitivo comparado

que la Didanosina. En una muestra de 489, se evidencio pobre rendimiento en

evaluaciones neuropsicológicas (evaluación cognitiva, memoria a largo plazo,

vocabulario, desarrollo motor fino, y comportamiento), sin correlacionan estadística

con la carga viral. El inicio de terapia combinada mejoraba el puntaje de


vocabulario. Sin embargo, después de 6 meses no había cambios en evaluaciones

neuropsicológicas 39. En cuba, en el Hospital Pediátrico Docente Juan Manuel

Márquez, se realizo un estudio descriptivo de alteración neuropsicológicas en

pacientes pediátricos con VIH. Dentro las principales alteraciones se encontró en 23

niños hipercinesia en el 50% en escolares, 60% de dificultades de aprendizaje, y

alteración de coordinación motora en 74,1% como hallazgos más significativos 40.

En la tabla 4, se resumen estudios en neuropsicología en VIH pediátrico.

Tabla 4. Resumen estudios Neuropsicología en VIH pediátrico.

Autor Tipo de estudio N Desenlace Resultado

Cohen 1991 32

Casos y

controles

< 18 a 15 vs

33

WISC

Función motora

fina

Flexibilidad

cognitiva

No diferencia significativa de

inteligencia con grupo control.

Alteración en velocidad motora, y

flexibilidad cognitiva.

Brouwers

1995 34

Cohorte

retrospectiva 86 WISC

Neuroimágenes

Correlación CD4% -neuroimágenes

( r = -0.45; P < 0.001) y función

cognitiva (r = 0.32; P < 0.005).

Raskino

1999 38

Longitudinal 3

M -18 A 831

Bayley II

Mac Carthy

WISC R

Alt. motoras

Mejoría en 24 semanas con

combinación (ZDV + ddI)

Bisiacchi,

2000 37

Trasversal 6 a

15 años 42

Inteligencia,

memoria, funciones

ejecutivas, lenguaje

y habilidades

visopraxicas

La alteración en funciones

ejecutivas significativamente

estadísticas en todos los estadio.,

Memoria y habilidades visopraxicas

en estadio C.

Czornyj

2000 8

Descriptivo

1- 18 años 311

R. Psicomotor

Piramidales

Microcefalia

66%

56%

39%

Tardiu

2000 41

Longitudinal

<1ª; >1ª 426

Criterios CDC 9.9% p:0.24

Jeremy

2005 39

Longitudinal <

17 A 489

Bayley II

WISC III Mejoría con TTO a las 48

sem p < 0.05

Tahan

2006 42

Longitudinal

< 72 m 88

Denver

Alt. Motoras 82% - 36% p <0.01

28% no sign.

Van Rie

2008 20

Longitudinal 18

-72 m 70 vs

90

Bayley II

PDMS

Int. No verbal

60% P <0.001

29%

85%


En los estudios descritos, las dificultades principales en la evaluación

neuropsicológica infantil en niños con VIH son la interpretación, selección y

validación de pruebas, el tamaño de muestra y variabilidad entre sujetos, dificultades

en asignación de grupos controles y análisis de variables socioculturales, psiquiátricas y

nutricionales 33. Roa et al, 10 en la evaluación neuropsicológica mediante la

evaluación neuropsicológica infantil, a 70 pacientes VIH positivos pediátricos,

encontró alteración en habilidades construccionales, memoria de configuración

visual, atención auditiva, precisión lectora y calculo aritmético. La mala adherencia

fue encontrada como principal factor de riesgo. No hay datos significativamente

estadísticos que se demuestran factores biológicos asociados a alteración cognitiva.

Tabla 5. Resumen hallazgos en estudio Deterioro cognitivo y motor en pacientes VIH

positivo, en una cohorte múltiple de niños entre los 5 y 16 años 10.

Estadio C

CD4 < 15% en ultimo año

Mala adherencia

Cesárea PC < 1%

Habilidades Construccionales

0.2 (0.1-,1.1)

p:0.04

0.4 (0.1 - 1.8)

p:0.21

3.9 (0.7 -39.5)

p:0.1

0.06 (0.004-0.8)

p:0 .01

0.9 (0.2 - 4.4)

p:0.99

Memoria de configuración

visual

1.7 (0.5- 6.6)

p:0.4

0.5 (0.1-1.9)

p: 0.40

3 (0.7 - 14)

p: 0.09

0.3(0.1 - 1.3)

p: 0.07

0.9 (0.1 - 4)

p:0.99

Atención auditiva

5.2 (0.9 - 54)

p:0.04

0.4 (0.1 -1.8)

p:0.23

3 (0.5 - 31)

p:0.28

0.2(0.02 - 3.4)

p:0.17

0.7 (0.1 - 4.7)

p:0.99

Precisión lectora 0.5 (0.1 - 1.7)

p:0.27

0.8 (0.2 -2.8)

p:0.78

2.1 (0.5 -8.8)

p:0.26

0.2 (0.01 - 1.9)

p:0.1

1 (0.2 -4.5)

p:0.99

Calculo aritmético

0.9 (0.2 - 2.9)

p: 0.99

1.4 (0.4 -4.7)

p:0.59

6 (1.3 - 35)

p:0.006

0.3 (0.02 - 5)

p:0.28

0.1 (0.1 - 1)

p:0.04


Dentro de los factores de riesgo para desarrollo de encefalopatía están20:

1. Estado de inmunidad tanto de la madre como del niño. A menor recuento de

CD4, tanto de la madre como del niño mayor riesgo de encefalopatía.

2. Carga viral alta en líquido cefalorraquídeo y en sangre.

3. Tiempo de la primoinfección.

4. Ruta de transmisión.

5. Disponibilidad del tratamiento

6. Factores ambientales (Madre consumidora de drogas y alcohol, Pobreza. Bajo

nivel de educación de la madre, Bajo nivel socioeconómico).

Se describen otros factores de riesgo de progresión a encefalopatía como el bajo

conteo de CD8 y elevación de monocitos, directamente relacionada con el control de

la infección viral y el alto trafico de monocitos infectados43. Clásicamente se

asociado el subtipo D al mayor deterioro cognitivo, sin embargo, se realizo un

estudio en Uganda con 103 niños con infección por VIH, los individuos con el

subtipo A presento mayor alteración neuropsicológica (procesamiento secuencial,

análisis viso-espacial, aprendizaje y atención visual) 44. En adultos, el Enfavirez se

asocio al deterioro cognitivo en individuos con infección por VIH asintomáticos

(OR:4.00 con p:0.008)45. El deterioro neurológico es un factor de riesgo predictor de

la progresión de la infección por VIH. En una cohorte de 771 se evidencio la

relación entre el coeficiente intelectual, atrofia cortical y la carga viral a las 48

semanas con un RR 2.64 (IC 95% 1.75-4.11)31.


Neuroimágenes

Las neuroimágenes son una herramienta fundamental en VIH. Dentro de los

hallazgos en neuroimágenes se encuentran atrofia cerebral, calcificaciones en

ganglios basales y leucoencefalopatía. Las alteraciones descritas se correlacionan

con deterioro cognitivo, principalmente calcificaciones gangliobasales 8,29,34

.

En la resonancia por espectroscopia se observa diferentes patrones asociados

alteraciones neuropsicológicas. No se observa el incremento de N-acetil-aspartato

relacionado con la edad de en lóbulos frontales e hipocampo; se evidencia

incremento de marcadores gliales, como mio-inositol en regiones frontales.

Disminución de colina y creatina en ganglios basales y elevación de colina en

sustancia gris frontal media, asociados a alta cargas virales sin encefalopatía. El

déficit de memoria viso-espacial se correlacionó estadísticamente con bajos niveles

de colina en hipocampo derecho 46. En pacientes adultos la Resonancia magnética

cerebral funcional (BOLD) muestran mayor activación en corteza prefrontal lateral y

área motora suplementaria frente a paradigmas de atención y memoria de trabajo,

con velocidades de respuesta disminuidas, explicado por uso de reserva cerebral y

disfunción de vía frontoestrial en VIH 47.

TRATAMIENTO 3, 17,48

La terapia HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) tiene como principio la

asociación de antivirales, debido a la pobre respuesta a tratamiento con monoterapia.

Los objetivos de la terapia son reducir la morbi-mortalidad relacionada a VIH,

restaurar y preservar la función inmune, maximizar y asegurar una supresión de la

replicación viral duradera, minimizar la toxicidad relacionada con los


medicamentos, mantener un crecimiento físico desarrollo cognitivo normal y

mejorar la calidad de vida. Todos los menores de 24 meses, independiente de su

estado inmunológico requieren inicio de tratamiento antirretroviral. En mayores de

24 meses, se inicia tratamiento en los pacientes en estadio clínico 3 o 4 y CD

menores de 750 cel/mm3 o porcentaje menores de 25%; Y en mayores de 5 años, se

inicia tratamiento en estadio clínico 3 o 4 o CD4 totales menores de 350 cel/mm3. El

tratamiento de primera línea indicado en lactantes es nevirapina mas dos análogos

nucleósidos, en pacientes quienes han tenido contacto con análogos no nucleosidos,

se iniciados análogos nucleósidos más un inhibidor de proteasa en mayores de seis

meses (Lopinavir/ropinavir). En mayores de 3 años, el tratamiento de primera línea

indicado es nevirapina o enfavirez mas dos análogos nucleósidos. La terapia

HAART implica dificultades en la edad pediátrica, dentro de los que se encuentran

como datos farmacocinéticos inadecuados, no existencia de presentaciones para la

edad, ajustes frecuentes y exactos al peso de los menores, pocos datos de toxicidad

de medicación en niños y las dificultades propias de la adherencia a medicación.

La penetración de los antivirales a sistema nervioso central es variable. La

zidovudina y nevirapina, son los medicamentos con mayor promedio de penetración,

le siguen el abacabir, enfavirez , lopinavir, lamivudina y didanosina. De los que

tienen muy baja penetración esta el ropinavir.

La falla al tratamiento se presenta al completar 24 semanas de tratamiento

antirretroviral en el contexto inmunológico, virológico y clínico.


� Falla virológica: Se puede presentar como respuesta incompleta a terapia o

rebote virológico después de alcanzar supresión virológica completa.

o Respuesta viral incompleta: disminución menor a 1.0 log10 de números

de copias RNA VIH de base después de 8 a 12 semanas de terapia o

>400 copias /ml después de 6 meses de terapia, o mayor carga de la basal

después de 12 meses de terapia.

o Rebote viral: en niños quienes alcanzaron previamente carga viral

indetectable, la detección repetida de RNA VIH en estudios

ultrasensibles. Los episodios infrecuentes de viremía baja (<1000

copias/ml) son comunes y no son reflejo de falla virológica. Deben

persistir por encima de 1000 copias /ml.

� Falla inmunológica: la cual puede ser una respuesta inmunológica incompleta o

disminución inmunológica.

o Respuesta inmunológica incompleta: en mayores de 5 años falla para

mejorar en más de 50 células/mm3, sobre la línea de base dentro del

primer año de terapia con inmunosupresión severa CD4 < 200

células/mm3.

o Disminución inmunológica: disminución de 5 % del porcentaje de CD4

por debajo de CD4 preterapia, en cualquier edad. La disminución

representa un cambio de categoría inmunosupresión comparada con la

línea de base o una inmunosupresión más severa.


� Falla clínica: La aparición de nuevas infecciones oportunistas o progresión

general de la enfermedad clínica representa el tipo más urgente y relativa de

fracaso del tratamiento y debe dar lugar a una evaluación inmediata. Siempre se

debe descartar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS).

Incluye:

o Deterioro neurodesarrollo progresivo: presencia de dos o más de los

siguientes hallazgos detención de crecimiento cerebral, deterioro de

funciones cognitivas documentado por test psicométricos o disfunción

motora clínica.

o Falla de crecimiento disminución de velocidad de ganancia de peso.

o Infecciones recurrentes.

Puede existir no correlación entre los tres ámbitos de control, casos en los cuales se

debe plantear la posibilidad de errores de laboratorios, efectos secundarios de

medicaciones, cambios de CD4 normales para edad o baja reserva de CD4, síndrome

de reconstitución inmune, tuberculosis no tratada o neoplasia o desnutrición.

Es fundamental el seguimiento estricto del control de la infección, reconocimiento

diferentes variables implicadas en la falla a tratamiento como la pobre adherencia o

la resistencia a antivirales. Hay claridad que en los niños mayores de 2 años, el

riesgo para desarrollo de enfermedad con un porcentaje de CD4 menor de 15 %, y

de muerte menor de 10% a 12 meses, los cuales tienen peor pronóstico que los

mayores de 2 años con el mismo porcentaje. En mayores de 5 años el efecto de la

edad, sobre la progresión a enfermedad no fue determinante 49,50

.


Raskino, en 1999 publica un estudio aleatorizado doble ciego del impacto de

diferentes esquemas antirretrovirales en el desarrollo, neurológico, neuropsicológico

y de crecimiento cerebral en 831 niños en rangos de 3 a 30 meses y entre 30 meses y

16 años, en la cual demostró que las terapias combinadas tienen protección sobre el

deterioro neurológico comparada con monoterapia en ambos grupos 38. Otro estudio

en el 2007 evaluó el impacto que tienen los inhibidores de proteasa en el

neurodesarrollo en los primeros 3 años de vida comparado con datos de la cohorte

en la era pre HAART. Se realizo mediciones a través de la escala de Bayley, con

evidencia significativa de mejoría en neurodesarrollo paralelos a la mejoría de

conteo de CD451. En el 2005 Chiriboga y colaboradores realizan la descripción de la

incidencia y prevalencia de encefalopatía por VIH, mejoría escolar y patrón

cognitivo con el inicio de la terapia HAART. Se encontró disminución en la

incidencia en progresión de deterioro cognitivo y crecimiento encefálico52.


4. Diseño Metodológico

Se realizó un estudio analítico de cohorte retrospectiva para responder a la pregunta

de investigación planteada.

4.1. Pregunta de investigación

En individuos VIH positivos en tratamiento antirretroviral entre los 6 a 16 años ¿El

pobre control de infección está asociado a la mayor alteración de la amplitud

(SPAN) atencional y funciones ejecutivas?

4.2. Definición de hipótesis

4.2.1 Hipótesis

En escolares y adolescentes con infección por VIH en tratamiento antirretroviral

existe la asociación entre la mayor alteración de atención y funciones ejecutivas, y el

pobre control de infección.

4.2.2 hipótesis nula

No existen cambios en el puntaje de atención y funciones ejecutivas en escolares y

adolescentes con VIH positivos en tratamiento antirretroviral independiente del

control de infección.

4.3. Población y muestra

La población a estudio fueron individuos de Bogotá entre 6 a 16 años con infección

por VIH con diagnostico confirmado (Western Blot) en tratamiento antirretroviral y

Diseño metodológico 27

en seguimiento por el programa de VIH de infectología pediátrica del Hospital

Simón Bolívar e individuos institucionalizados de la Fundación EUDES y fundación

PLANETA AMOR.

4.3.1. Calculo de tamaño de muestra

El cálculo del tamaño muestral para estudio de cohortes se realizo con el programa Epidata

3.1. Dentro de los estudios de neuropsicológicos con individuos con infección de virus de

inmunodeficiencia humana pediátricos se encuentran en Latinoamérica estudios de

neurodesarrollo en Brasil, Cuba y Colombia con muestras entre los 43 y 88 individuos

10,40,42.

En estudios previos se encontró una frecuencia de alteraciones de aprendizaje y funciones

ejecutivas del 86% (riesgo de expuestos), y con una frecuencia en pacientes con CD4 menor

del 15% o carga viral menor del 500000 de 36 a 40% (riesgo de no expuestos). 10,39

Por tanto, con un riesgo de expuestos del 86%, un riesgo en no expuestos del 36%, una

razón de 2, con un nivel de confianza del 95% y una potencia del 80% el tamaño muestral

calculado es de 33 individuos sin corrección (11 expuestos y 22 no expuestos), o 42

individuos con corrección de yates (14 expuestos y 28 no expuestos).

4.3.2. Criterios de inclusión

1. Individuos con diagnostico confirmado de VIH a través de Western Blot con

edades comprendidas entre los 6 y los 16 años del programa ambulatorio de VIH

de infectologÍa pediátrica del Hospital Simón Bolívar e individuos

institucionalizados de la Fundación EUDES y fundación Planeta amor.


2. Más de 2 meses de tratamiento con terapia HAART.

3. Individuo que estén escolarizados o hayan tenido algún tipo de acercamiento a la

educación formal.

4. Individuos cuyos padres o representantes legales hayan accedido a participar en

el estudio, previa lectura, entendimiento y firma del asentimiento y

consentimiento informado.

4.3.3. Criterios de exclusión

1. Individuos con retardo psicomotor secundario a otra patología o noxa diferente

al VIH.

2. Individuos con alteración visual, auditiva o discapacidad que le impidan el

desarrollo de las pruebas neuropsicológicas.

3. Individuos con pobre seguimiento por especialista en infectologÍa (menos de 2

consultas año) o múltiples cambios de ciudad en último año (más de 2/año).

4. Antecedente de enfermedad sistémica diferente a las ocasionadas por VIH – Sida

(Neumopatía, enfermedad renal, endocrinopatías, errores innatos del

metabolismo, cardiopatías, cáncer no relacionado con VIH, Accidente

cerebrovascular, neuroinfección).

5. Patología pulmonar o gastrointestinal aguda en el momento de la realización de

la evaluación neurológica y neuropsicológica.


4.4. Materiales y métodos

Se realizó un estudio analítico de cohorte retrospectiva en un lapso de 13 meses,

entre noviembre 2011 a diciembre del 2012. Se solicitó consentimiento informado y

asentimiento previo a la valoración clínica. En primera instancia, se realizo revisión

de historias clínicas y evaluación neurológica por parte del grupo de Neuropediatría

(Médicos en entrenamiento de Neuropediatria) y posteriormente una evaluación

conjunta con neuropsicología. Se escogió una batería de pruebas neuropsicológicas

para la realización de la intervención teniendo en cuenta la validez en español, la

capacidad de la prueba y el subtipo de función ejecutiva evaluada. Las subpruebas

de evaluación ejecutiva escogidas se resumen en la tabla 6 33, 53.

Batería neuropsicológica seleccionada

1. Atención visual

a. Cancelación de dibujos y letras (ENI*) 2. Atención dividida y sostenida

a. Test de trazos o de construcción de secuencias A y B b. Test de Colores y Palabras – STROOP

3. Atención auditiva

a. Dígitos en progresión y regresión (ENI) 4. Habilidades conceptuales

a. Matrices (ENI) b. Semejanzas (ENI) c. Concepto con dibujos (WISC- IV∞)

5. Fluidez verbal

a. Semántica (frutas y animales) (ENI) b. Fonológica (ENI)

6. Fluidez grafica

a. Semántica y no semántica (ENI) 7. Flexibilidad cognitiva

a. Prueba modificada de clasificación de tarjetas de Wisconsin. 8. Planificación y organización

a. Torre de México (ENI) * Evaluación neuropsicológica infantil 54

∞ Escala Wechsler de inteligencia para niños versión IV. 55

Tabla 6. Batería neuropsicológica seleccionada


1. Atención visual

a. Cancelación de dibujos (ENI): En una hoja con conejos grandes y

pequeños, se deben tachar los conejos grandes en el menor tiempo

posible, con límite de un minuto.

b. Cancelación de letras (ENI): Se deben cancelar o tachar la letra X,

después de letra A. Tiempo límite de un minuto.

2. Atención dividida y sostenida

a. Test de Colores y Palabras – STROOP: evaluación de atención

focalizada y selectiva, capacidad de inhibición y control de interferencia.

Evaluación con tres laminas diferente distribución de con palabras y

colores, ROJO, VERDE y AZUL. La lamina A contiene 50 nombres de

colores en tinta negra, se solita que lea las palabras impresas tan rápido

como pueda en orden especifico. La lamina B contiene 50 círculos con

diferentes colores, en esta debe decir el color del circulo. En la lamina C

contiene 50 palabras de colores sin concordancia con el color impreso El

individuo lee el color de la tinta. Se evalúa aciertos y tiempo. Duración 5

a 10 minutos.

b. Test de trazos o de construcción de secuencias (Trail Making Test

forma A y B): evaluación de atención dividida y simultánea. En una hoja

de tamaño carta se `presentan una serie de números en círculos. El

individuo debe trazar una línea que una los números en orden ascendente.

Inicialmente se pasa una hoja de prueba, y posteriormente la hoja de la

prueba. Duración 5 minutos.


3. Atención auditiva:

a. Retención de Dígitos (ENI): El individuo repite números en un orden

establecido siguiendo la instrucción del examinador, consta de un orden

directo e inverso. Duración aproximada 5 minutos

4. Habilidades conceptuales

a. Matrices (ENI): Se presenta una matriz (Series) incompletas total 8. La

respuesta para completar la matriz se escoge entre 5 opciones de

respuesta. Duración aproximadamente 15 minutos.

b. Semejanzas (ENI): Se leen dos palabras o conceptos comunes. Ante

estas debe reconocer su semejanza categórica. Son una lista de 8

semejanzas. Duración 10 min.

c. Concepto con dibujos (WISC IV): Se presenta una serie de figuras en

dos o tres filas, un grupo tienen una característica en común. Duración

15 minutos.

5. Fluidez verbal

a. Semántica: Se evalúa la mayor cantidad de animales y frutas en un

minuto. La puntuación total, son las correctas. Se anotan perseveraciones

e instrucciones.

b. Fonológica: evaluación de producción espontánea de palabras ya sea por

clase o fonemas. Se le solicita al individuo que nombre la mayor cantidad

de palabras por una clase dada o letra inicial. Se cuenta el número de

respuestas correctas en 60 segundos. Duración 10 minutos.


6. Fluidez grafica

a. Semántica: el individuo debe dibujar la mayor cantidad de figuras con

significado en 3 minutos, que no incluyan letras ni figuras geométricas.

La puntuación total es el número de figuras correctas.

b. No semántica: en una matriz con cuadrados en los cuales hay 4 puntos

negros en las esquinas y un circulo en la mitad, se dibuja figuras uniendo

cuatro puntos y al menos un el círculo central. Tiempo 3 minutos.

7. Flexibilidad cognitiva

a. Prueba modificada de clasificación de tarjetas (Wisconsin card sorting

test): evaluación de estrategias de planificación, indagaciones

organizadas, utilización de la retroalimentación, orientación de conductas

y modulación de respuestas. Consta de 4 tarjetas estimulo y 48 tarjetas de

respuesta con figuras. Se da la instrucción al individuo de clasificar las

tarjetas de acuerdo al criterio expuesto. Se evalúa número de errores,

perseveraciones, respuestas de nivel conceptual y categorías. Duración

10 a 15 minutos.

8. Planificación y organización:

Torre de México (ENI): Evaluación de planeación y organización. A través de

modelos en láminas se solicita la formación de una estructura con bloques de color y

tamaño diferente. Se evalúa el número de diseños y movimientos realizados y la

fidelidad de la construcción. Duración 15 minutos


De acuerdo al modelo por Anderson, los ejes de la función ejecutiva son el control

atencional, procesamiento de información, flexibilidad cognitiva y establecimiento

de meta 53. Es de aclarar que dichas baterías de evaluación neuropsicológicas están

traducidas al español. La evaluación neuropsicológica infantil tiene validación en

Colombia 54. Los test fueron realizados por neuropsicología en única evaluación de

promedio de 2 horas aproximadamente para evitar pérdidas y sesgos de información.

Se realizo evaluación de calidad de vida a través del cuestionario de satisfacción de

calidad de vida en pediatría PQ-LES-Q, en su traducción al español. Tiene el

objetivo de medicación de calidad de vida relacionada con enfermedad, evidencia de

alta consistencia interna y alta fiabilidad test-retest en pacientes con trastorno

depresivo mayor. Presenta una moderada correlación con severidad clínica y

síntomas depresivos 56.

4.5. Definición de variables

La exposición se definió como el control de la infección. Se definió el pobre control

de infección a través de un consenso basado en la opinión de 2 infectólogos

pediatras con el seguimiento de pérdida de peso, infecciones recurrentes, conteo y

porcentaje de CD4, CD8, y carga viral en los últimos dos años. Se siguieron las

guías 2010 de la organización mundial de la salud para la definición de falla clínica,

inmunológica y virológica3. Se realizo en base a la metodología Delphi para

realización de consensos y guías de práctica clínica. Se realizo revisión de la historia

clínica de los últimos dos años El moderador fue ciego con respecto a las respuestas.


El desenlace será el puntaje obtenido en pruebas neuropsicológicas de atención y de

funciones ejecutivas tomando de promedio bajo correspondientes a menos dos

desviaciones estándar. En el caso de la subpruebas de la evaluación

neuropsicológica infantil se tomaron las medias y desviaciones estándar para la

evaluación normativa en Colombia 54. En el anexo E se evidencian las tablas de

definición de variables.

4.6. Análisis estadístico

A través del programa SPSS 17.1 se realizo el análisis estadístico descriptivo, T–test

para diferencia de medias de muestras independientes. Se realizo comparaciones a

través de pruebas no paramétricas mediante la prueba exacta de Fisher y ANOVA

no paramétrico de Kruskal-Wallis. Los datos neuropsicológicos, se realizo análisis

factorial por medio del método de componentes principales y rotación Varimax. Se

utilizo el índice de Kaiser-Meyer y la prueba de esfericidad de Bartlett para

determinar si era posible realizar dicho análisis. Se realizo regresión logística binaria

para variables categóricas. No se realizo regresión lineal de variables continuas ya

que no cumple con supuestos para su realización. Se estratifico la muestra de

acuerdo a los datos normalizados de la evaluación neuropsicológica infantil en

grupos de 6-7 años, 8 a 10 años, 11 a 13 años y 14 a 16 años 54.


4.7. Evaluación de sesgos y pérdidas

Se consideran las siguientes herramientas para disminuir los sesgos:

� Se considera la infección por VIH una enfermedad crónica, por lo cual se supone

un riesgo de sesgo de supervivencia selectiva. Se realizo agrupación por edades,

que estuvieran en control y manejo periódico por infectopediatría en los últimos

dos años para homogenizar tiempo de diagnostico y tiempo mínimo de

tratamiento.

� Se utilizaron las historias de clínicas de infectopediatría para recolectar datos de

antecedentes personales y de enfermedad. Es de anotar que muchos de los

pacientes son huérfanos, y no se tiene información de familiares.

� Se evito el sesgo del entrevistador, cegando al entrevistador a qué grupo

pertenece el individuo evaluado.

� En las bases de datos no se utilizo nombre, ni identificación relacionada con el

paciente. Se asigno un número de ingreso al estudio, con el cual se codifico los

formatos de evaluación.

4.8. Impactos esperados

Los resultados del estudio buscaron tener impacto sobre el reconocimiento de la

frecuencia y la asociación de factores biológicos frente a resultados cognitivos en

pacientes con infección con VIH. La ampliación de reconocimiento de funciones

cognitivas en pacientes con VIH permitirá apropiación de elementos de partida para

la implementación de apoyos de terapéuticos en aprendizaje. Ya es reconocido la

alteración cognitiva por VIH, sin embargo no existe publicaciones en nuestro medio


de funciones ejecutivas. La mayoría de investigación en el campo de la

neuropsicología en VIH se encamina al seguimiento del neurodesarrollo,

alteraciones comportamentales y coeficientes de inteligencia.

4.9. Recursos y conflictos de interés

A través de la convocatoria para el estimulo a la investigación a través de proyectos

y trabajos de investigación en los posgrados de la facultad de Medicina de la

Universidad nacional de Colombia - apoyo a la investigación en Salud - 2012,

código 16731, se aprobó financiación por un monto de $8.000.000. Ver anexo J. Los

autores del presente trabajo no tienen conflictos de interés en relación con la

patología, fundaciones o industria farmacéutica.

Bioética y propiedad intelectual 37

5. Análisis Bioético 57, 58, 59,60

Bajo los principios éticos de respeto, justicia y beneficencia se fundamento el diseño

del estudio analítico. Dadas las recomendaciones de la declaración de Helsinki, el

Consejo Internacional de Organizaciones de Ciencias Médicas – CIOMS y los

decretos vigentes en Colombia se considero:

� Se reconoce desde los 90 la vulnerabilidad de los individuos con infección por

VIH entorno a investigación farmacológicas y inmunológicas. Por lo tanto los

mecanismos de protección de población vulnerable o dependiente priman en el

proceso investigativo.

� El estudio clínico se considera como investigación de bajo riesgo de acuerdo a

las normas vigentes. Se considera un estudio analítico con técnicas y métodos

documentales, que no realizo intervenciones sobre seguimiento médico, ni

tratamiento, ni toma de muestras de sangre.

� Se planteo de forma previa la validez científica del estudio, reconociendo

estudios previos realizados en el campo de la neuropsicología en VIH.

� El presente proyecto fue aprobado por comité de ética e investigación del

hospital Simón Bolívar Ver anexo I.

� Se solicito en todos los individuos consentimiento informado a padres o

representante legal del menor (ver anexo G), se reconoció el derecho del

asentimiento (ver anexo H) como parte fundamental del análisis ético, de


acuerdo a la declaración de Helsinki y a las recomendaciones de la academia

americana de pediatría.

� En el consentimiento se planteo con claridad los límites y beneficios del estudio

sobre la población con infección por VIH. Se explico con tiempo, con lenguaje

claro no medico de acuerdo al nivel social, académico y cultural del familiar y

individuo. Se respeto la confidencialidad de los datos obtenidos a terceros y la

decisión de retiro del estudio.

� Se permitió la observación de la investigación por padres o tutor.

� El paciente no fue identificable en formatos médicos, ni bases de datos. No se

utilizo nombre, ni identificación relacionada con el paciente. Se utilizo un

número de ingreso al estudio, con el cual se codificaron los formatos de

evaluación.

� No se dio ni se dará a conocer datos individuales a terceros.

� Se realizo evaluaciones clínicas por personal y con experiencia en manejo con

menores de edad.

Bioética y propiedad intelectual 39

6. Propiedad intelectual

De acuerdo al estatuto de propiedad intelectual de la Universidad Nacional de

Colombia y ley 23 de 1982, el primer autor del trabajo de grado será el estudiante

candidato para opción de titulo. La propiedad intelectual del trabajo de grado será de

la Universidad Nacional de Colombia. En caso de presentación o publicación

aparecerán el director y profesionales que participaron en la elaboración de la

misma, con autorización de autor principal. Se realizo a los profesionales que

intervengan en el diseño, tutorías, recolección de datos, metodología Delphi y

publicación la aclaración de cláusulas de manejo confidencial de la información

usada y alcanzada.

40

7. Resultados

7.1.Resultados demográ

Se capto 42 individuos

inmunodeficiencia adqui

criterios del CDC (Al me

tienen una edad media d

47,6% femenino. Tienen

Solo el 21,4% tenían opo

diagnostico. En la gráfico

Gráfico 1

El 92,9% fueron paciente

La figura 2 muestra la dis

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

Funciones ejecutivas y atención en NeuroVIH

ados

mográficos generales

iduos menores de 18 años con confirmación de l

adquirida por medio de Western Blot positivo

(Al menos dos bandas: p24, gp41 y gp160/120)2

edia de 9,71 años (1.5 -16 años), el 52,4% de sex

Tienen una escolaridad promedio de 4 grado (bá

n oportunidad escolar antes de ingresar a una fun

fico 1 se observa la distribución por escolaridad.

ico 1.Distribución de escolaridad en población tota

acientes institucionalizados de los cuales el 66,7%

la distribución de conformación familiar.

VIH pediátrico

n de la infección de

sitivo de acuerdo a

2. Los individuos

de sexo masculino y

o (básica primaria).

na fundación o de su

ridad.

n total

% son huérfanos.

Resultados 41

Grafico 2.Conformación familiar en población total

Los antecedentes pre y perinatales se caracterizaron por las dificultades de la

obtención de datos por la alta tasa de huerfanidad o familia uniparental. El 38%

asistieron a controles prenatales, 40,5% no tenían dato. El tiempo gestacional al

momento del parto del 40,5% fue a término, 14,3% de menos de 36 semanas, y 45%

no hay datos. El 16,7% se documento patología obstétrica, en un caso tuberculosis y

un caso toxoplasmosis. Solo hay datos en historia clínica de un caso de exposición a

tóxicos prenatales. La vía de parto fue el 52,4% vía vaginal. El 42,9% no tenían

dato. El 21,4% recibió leche materna.

El diagnóstico materno solo se realizo en un 2,4% antes de la gestación, 9,5%

durante la gestación y 23,8% después de la gestación. El 64% no hay datos del

diagnóstico materno. La edad media de diagnóstico fue de 28,9 meses (1-96 meses).

El gráfico 3 muestra la distribución de estadio inicial al momento del diagnóstico.

7%

26%

67%

familia nuclear

uniparental

Huerfanidad

42

Gráfico 3

El tiempo entre el diagnó

meses). El promedio de

últimos 2 años fue en p

de carga viral se utilizo e

la polimerasa ultrasensib

linfocitaria. El 40,5% de

realizados en el hospital

los últimos dos años.

inmunológico al moment

Gráfico 4

9,50%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

B1

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

Esta


fico 3.. Estadio inicial al momento del diagnóstico

diagnóstico y el tratamiento antirretroviral fue de

dio de los intervalos del estudio inmunológico

e en promedio de 3,79 meses (2-9 meses). Para la

ilizo en todos los laboratorios la técnica de reacció

sensible y citometría de flujo para cuantificación

5% de laboratorios de carga viral y población linf

spital Simón Bolívar. El 71,4% tenían control de

En los gráficos 4 y 5 se resumen el est

omento de la evaluación.

fico 4. Estadio clínico al momento de valoración

0% 9,50% 7,10%

16,70%

2,40%

54,80

B2 B3 C1 C2 C3

81,0%

14,3%

4,8%

Estadio clínico 1 Estadio clínico 2 Estadio clínico 3

VIH pediátrico

stico

e de 43 meses (1-84

gico y viral en los

ara la determinación

eacción en cadena de

ión de población

n linfocitaria fueron

ol de la infección en

el estadio clínico e

ación

4,80%

C3

o 3

Resultados

Gráfico 5

El 88,1% han presenta

mastoiditis en 57,1%; 1

desnutrición proteico-cal

están el antecedente de

sistema nervioso bacter

presentan parálisis cerebr

no tienen ninguna neuro

leucoencefalopatía secun

La terapia antirretroviral

ropinavir/lopinavir en 6

medicaciones usadas. E

genotificación con report

85,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Mayores de

Ultimo

fico 5. Conteo de CD4 al momento de valoración

ntado infecciones recurrentes, 42,9% neumo

,1%; 13,3% diarrea y 9,4% Tuberculosis. El 2

calórica crónica. Dentro de las manifestación

retardo del desarrollo psicomotor en un 61,9%

bacteriana en 9,5%, el 28,6% tienen microcefa

cerebral (5 diparesia, 2 cuadriparesia, 1 monopare

neuroimágen. En el 40% con neuroimágen el

secundaria, 21,4% es normal y 7,14% lesiones mal

oviral más frecuentemente usada fue Zidovudina,

en 69.1%. En el gráfico 6 se muestra la d

as. El 26% requirió cambio de medicaciones,

reporte de resistencia.

,7%

7,1%2,4% 4,8%

s de 500 350 y 499 200 y 349 menores d

imo Conteo CD4 previo a valoración

43

ación

neumonías, otitis y

El 21,4% presenta

stación neurológicas

61,9%, infección de

rocefalia y el 19%

oparesia). El 59,2%

el 9,5% presenta

es malacicas.

udina, Lamivudina y

la distribución de

iones, el 9% tiene

,8%

res de 200

ión

44

Gráfico

7.2.Selección de individ

De los 42 individuos cap

con enfermedad aguda m

6 años, por lo cual fuero

realizó la evaluación neu

logro contacto posterior

34 pacientes, 4 individ

evaluación neuropsicológ

De los 30 individuos, 26

Para dicha muestra, par

expuestos /expuesto de 4,

90,6%83,3

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


fico 6. Distribución de fármacos antirretrovirales

ndividuos y datos de demográficos

os captados, 2 individuos presentaban estadio clín

uda marcadora (uno de ellos menor de 6 años). 3

l fueron retirados del estudio neuropsicológico. 4

ón neurológica y revisión de historia clínica, sin e

terior para la realización de evaluación neuropsico

ndividuos tenían retardo mental. Se realizo a

icológica. Ver gráfico 7 de selección de pacientes.

os, 26 (86,6%) individuos tuvieron control de infec

a, para un nivel de confianza del 95% y una

o de 4, se obtuvo una potencia del 50% sin correcci

83,3% 80,9%

16,6%9,5%

4,7% 4,8% 2,4% 2,4%

VIH pediátrico

irales

io clínico 3, es decir,

s). 3 son menores de

4 menores se les

, sin embargo, no se

opsicológica. De los

zo a 30 individuos

entes.

e infección por VIH.

una razón de no

rrección de yates.

2,4% 2,4%

Resultados 45

Gráfico 7. Selección de individuos

Los datos demográficos de los 30 individuos se muestran en la tabla 7. Para el grupo

con control de infección tiene una media de edad 10, 2 años y para el grupo de no

control de 10,0 años. Se aplico la prueba T de Student para medias en muestras

independientes, encontrando que no existen diferencias estadísticamente

significativas (p=0,89) que pudieran alterar la comparación de los grupos. En el

grafico 8 se observa la distribución de edades entre los grupos.

Solo en un caso se anota la historia de consumo de tóxicos durante gestación. El

22,6% recibió lactancia materna. Solo un paciente presento infección del sistema

nervioso central, sin secuelas motoras ni audiológicas. En 96,7% se reporto

infecciones recurrentes desde el diagnostico de la enfermedad. El grafico 9 muestra


la distribución de las infecciones recurrentes. El 23,3% presentó desnutrición

crónica.

Variable Individuos

Seleccionados Controlados

No control de infección

T student p IC 95%

Total Edad Edad Diagnostico Masculino Femenino Escolaridad Primaria Secundaria Tiempo gestacional A termino Pretermino No dato Vía de nacimiento Vaginal Cesárea No dato RDSM* Huerfanidad

30 10,2 (6-16) 31,17 m (1-96m) 18 (60%) 12 (41,9%) 4,07 (1-11) 23 (76,6%) 7 (23,3%) 16 (53,3%) 2 (6,7%) 12 (40%) 18 (60%) 1 (3,3%) 11 (36,7%) 18 (60%) 20 (66,6%)

26 (86,7%)

10,23 (6-16) 29,9m (1-96m) 14 (53,8%) 12 (46,2%) 4,15 (1-11) 19 (63,3%) 7 (26,9%) 13 (50%) 2 (7,7%) 11 (42,3%) 16 (61,5%) 1 (3,8%) 9 (34,6%) 15 (57,7%) 17 (65,4%)

4 (13,3%)

10,0 (6- 13) 39 m (24-84m)

4 0

3,5 (2-5) 4 0

3 0 1

2 0 2 3 3

0,89 0,49

0,65

- 3,1 a 3,6 -35,7 a 17,7 -2,3 a 3,6

*Retraso del desarrollo psicomotor

Tabla 7. Datos demográficos pacientes seleccionados

Grafico 8. Distribución de edad de pacientes seleccionados.

Resultados

El 93% reciben lopinavi

23,3% abacavir, didanosi

infección se reporto resis

Gráfico 9

Los hallazgos al examen

evidencio leucoencefalop

50, 7 cm, con T-student d

tabla 8 se resumen los ha

Se evaluó la calidad de

pediátrico de calidad de

Tiene un puntaje mínimo

(DE 7,6) con distribución

el histograma, gráfico 1

vida. El 23,3% estuvo po

16,70%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

pinavir/ropinavir, lamivudina en 76,6%, Zidovud

danosina 11% y 6,7% nevirapina. Los 4 pacientes

resistencia viral por genotipificación.

fico 9. Distribución de las infecciones recurrentes

amen neurológico están en la tabla 8. En 4 individ

efalopatía asociada a VIH. La media de perímet

udent de diferencias de medias entre los grupos de

los hallazgos al examen neurológico.

d de vida relacionada con enfermedad mediante

ad de vida y satisfacción (PQ-LES-Q) traducció

ínimo de 15 y máximo de 75. Se encontró una m

bución normal con percentiles 25 en 53,7 y percent

fico 10, se representa la distribución del puntaje

vo por debajo del percentil 25, y 3,3% debajo del p

46,70%

3,30%

56,70%

6,60%10,00%

47

dovudina en 86,7%,

ientes sin control de

rentes

ndividuos (13,3%) se

erímetro cefálico fue

os de p=0,75. En la

iante el cuestionario

ducción en español.

una media de 58, 3

ercentil 75 en 63. En

untaje de calidad de

o del percentil 5.

6,70%


Total Controlados

No controlados

Microcefalia Tono muscular Normal Hipotonía Hipertonía Coordinación motora Anormal Fuerza Normal Diparesia Secuencia visomotora Normal Baja Velocidad psicomotora Normal Media Baja

10 (33,3%) 28 (93,3%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 4 (13,3%) 28 (96,7%) 2 (6,7%) 19 (63,3%) 11 (36,6%) 15 (50%) 12(40%) 3 (10%)

9 (34,6%) 24 (92,3%) 1 (3,78%) 1 (3,8%) 2 (7,7%) 24 (96,3%) 2 (7,7%) 16 (61,5%) 10 (38,4%) 14 (53,8 %) 9 (34,6%) 3 (11,5%)

1 4 0 0 2 4 0 3 1 1 3 0

Tabla 8. Descripción de hallazgos neurológicos.

Gráfico 10. Distribución de puntaje de calidad de vida PQ-LES-Q

Resultados

Se realizo comparación d

edad, sexo, escolaridad

significativas que alteren

infección tiene un mayor

Variable

Edad 6 a 12

Sexo MasFem

Escolaridad PrimSec

Control de

infección

Si No

Tabla 9. Análisis descrip

El estadio de la infección

en estadio C3. Ver gráfic

Grafico 11. Distr

3,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

B1

ción de medias de resultados de calidad de vida e

idad y control de infección. Entre las cuales no ex

alteren la comparación de los grupos. El grupo de

ayor puntaje, sin tener significancia estadística. V

riable Calidad de vida T stude

p IC6 a 11 años 58,6 (DE 6,2)

0,74 -5, 12 a 16 años 57,6 (DE 10,7) Masculino 58,3 (DE 6,2)

0,9 -5,Femenino 58,3 (DE 9,7) Primaria 57,3 (DE 7,4)

0,24 -10Secundaria 61,3 (DE 8,0) Si 57,6 (DE 7,7)

0,24 -13No 62,5 (DE 6,4)

riptivo y diferencia de medias de calidad de vid

ección al momento del diagnóstico, muestra en su

fico 11.

Distribución de estadio inicial en pacientes selecc

13,3%10,0%

23,3%

B2 B3 C1

49

vida entre rangos de

no existe diferencias

po de no control de

tica. Ver tabla 9.

student

IC 95%

5, 3 a 7,3

5,9 a 5,9

10,6 a 2,7

13,2 a 3,4

de vida PQ-LES-Q.

en su mayoría inicio

seleccionados

50,0%

C3

50

Las variables biológicas

los gráficos 12, 13 y 14,

de CD4 y carga viral (log

Grafico 12. Cont

Grafico 1

tiempo

Media 815,2

DE 412,2

minimo 271

maximo 1817

0

500

1000

1500

2000

2500

cel /mm3

tiempo

Media 29,6

DE 14,1

maximo 58

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%


gicas de la población con control de la enfermed

y 14, donde se aprecia las medias de conteo de C

al (log).

Conteo de de CD4 de población con control de in

fico 13. Porcentaje de CD4 población controlada.

mpo 1 tiempo 2 tiempo 3 tiempo 4

15,2 906,4 832,3 837,3

12,2 404,9 298,4 348,8

271 458 464 420

817 2341 1734 1713

po 1 tiempo 2 tiempo 3 tiempo 4

9,6 35,8 35,1 33,3

4,1 14,7 10,1 8,3

77 59 47

VIH pediátrico

ermedad se resumen

de CD4, porcentaje

l de infección.

olada.

tiempo 5

878,7

266,1

420

1135

tiempo 5

33,18

8,4

47

Resultados

Grafico 14. Distr

De los individuos sin co

incompleta, 1 rebote vira

10 se presenta el resume

viral.

tiempo 1

Conteo CD4 440 (2-940)

% CD4 25,6% (3-44%

Carga viral

Log 1

Log 2 3

Log 3

Log 4

Log 5 1

Tabla 10 Resumen de da

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

tiempo 1

Log 1 73,10%

log 2 23,10%

log 3 0

log 4 3,70%

log 5 0

. Distribución de Log de carga viral población con

sin control de infección, los 4 presentaron respue

viral, y 1 respuesta inmunológica inicial incompl

esumen de datos de conteo y porcentaje de CD4, y

tiempo 2 tiempo 3 tiempo 4

940) 494,2 (186-913) 584,5( 189-1021) 523,6 (326

44%) 24,7% (12,6-41,9%) 30,13% (21-40%) 31,9% (16

1

2 1 2

2

1

1 1 2

de datos de conteo y porcentaje de CD4, y Log deindividuos no controlados.

tiempo 2 tiempo 3 tiempo 4 tiempo 5

79,20% 91,70% 93,80% 100%

15,40% 7,60% 3,70% 0,00%

3,70% 0 0 0

0,00% 0 0 0

0,00% 0 0 0

51

controlada

espuesta viral inicial

completa. En la tabla

CD4, y Log de carga

po 4 tiempo 5

(326-731) 642,5 (585- 700)

(16-56%) 30,4% (20-41%)

1

1

og de carga viral en

Log 1

log 2

log 3

log 4

log 5


7.3. Resultados de evaluación neuropsicológica

Se realizo la evaluación neuropsicológica a los 30 individuos seleccionados, con la

batería seleccionada. Se realizo estratificación por edades de acuerdo a la prueba

normativa de la evaluación neuropsicológica infantil o de acuerdo a baremos entre

edades de cada prueba.

Dentro de las pruebas de atención sostenida se encuentran el TMT A y STROOP A

Y B. El 26,7% presento puntuación por debajo de – 2 desviaciones estándar en TMT

A. El 6,7 % y 3,3% presento presentaron una puntuación muy baja en el STROOP A

Y B. El TMT B y el STROOP C evalúan la atención dividida. El 20% presento

tiempo por debajo de -2 desviaciones estándar. Un 6,6% presento tiempo por debajo

-2 desviaciones estándar. Sin embargo, con un promedio de error 6,6 mayor al

promedio. La atención visual se encontró alteración en un 6,6% para la cancelación

de dibujos y 10% para cancelación de letras. El 6,6% presento alteración de la

atención auditiva.

Se realizo análisis de varianzas de una vía para correlación de medias entre edades

encontrando que TMT A, TMT B, STROOP A y B y dígitos en regresión tienen

medias diferentes entre edades. En la tabla 11 se resumen medias de tiempos y

errores en la pruebas. En la gráfica 16 se observa la tendencia de medias a través de

la edad.

Resultados 53

Gráfico 15. Distribución de alteraciones evaluaciones neuropsicológica de atención.

MEDIA DE ANOVA

ATENCION SOSTENIDA

TMT A (seg) 70,8 47,14 0,01*

STROOP A (seg) 39,9 29,31 0,03*

STROOP B (seg) 54,3 29,31 0,05*

ATENCION DIVIDIDA

TMT B (seg) 84,4 46,5 0,02*

STROOP C (seg) 88,96 36,5 0,1

ATENCION AUDITIVA

DIGITOS EN PROGRESION 4,47 0,8 0,3

DIGITOS EN REGRESION 2,43 1,3 0,03*

ATENCION VISUAL

CANCELACION DE DIBUJOS 21,7 8,6 0,43

CANCELACION DE LETRAS 25,6 12,1 0,23 ANOVA de un factor intergrupo para edades (p= < 0,05)

Tabla 11. Puntuaciones medias de pruebas de atención.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

TMT A TMT B STROOP

A

STROOP

B

STROOP

C

C.

dibujos

C. letras Atencion

auditiva


Gráfico 16. Tendencias de puntuaciones medias por edad en cada prueba de

atención.

El 16,7% presento alteración de habilidades conceptuales dado por cambios en

semejanzas. El 100% estuvo dentro del promedio en el puntaje de matrices. El

Resultados 55

análisis de varianzas para matrices p=0,076 y semejanzas p=0,451, que no se

evidencia significancia significativas.

El 100% de individuos evaluados se encontraron en la puntuación promedio para

fluidez verbal. El 6,7% presento alteración de la fluidez fonológica y fluidez grafica

no semántica. Solo el 3,3% en presento alteración en la fluidez grafica semántica. En

la tabla 12 se resumen en análisis descriptivo y de varianzas; y en el gráfico 16

muestra las tendencias de puntuaciones medias por edad en cada prueba de fluidez.

Media DE ANOVA

Fluidez Semántica (frutas) 11,1 3,5 0,01

Fluidez Semántica (Animales) 14,3 5,02 0,01

Fluidez Fonológica (M) 7,1 3,9 0,23

Fluidez grafica Semántica 13,3 7 0,01

Fluidez grafica no semántica 9,2 4,6 0,82 ANOVA de un factor intergrupo para edades (p= < 0,05)

Tabla 12. Puntuaciones medias de pruebas de fluidez verbal y gráfica

El 33,3% presento una puntuación por debajo de dos desviaciones estándar para la

evaluación de flexibilidad cognitiva, con una media de categorías de 2,47, con

errores no perservativos en promedio de 28, los cuales predominaron, y de 17,11 en

errores perseverativos. El análisis de varianza de medias ajustadas al factor edad no

presento significación estadística, en la representación grafica se observa que no

sigue una tendencia de puntuación a través de la edad. Ver grafico 18. El 13,3%

bajo puntuación para la planificación y organización evaluada a través de la torre de

México.


Gráfico 17. Tendencias de puntuaciones medias por edad en cada prueba de fluidez verbal y

gráfica

Media DE ANOVA

Flexibilidad

cognitiva

Numero categorías 2,47 0,7 0,02

Numero ensayos 54 0,1

Errores perseverativos 28 6,8 0,27

Errores no perverativos 17,1 7,2 0,41

Planificación y

organización

Numero de ensayos 93,27 40,8 0,05

Tiempo 251,17 195,9 0,08 ANOVA de un factor intergrupo para edades (p= < 0,05)

Tabla 13. Puntuaciones medias de pruebas de flexibilidad cognitiva y planificación

y organización

Resultados 57

Gráfico 18. Tendencias de puntuaciones medias por edad en cada prueba de

flexibilidad cognitiva y planificación y organización.

En la gráfica 19 se resumen la distribución de alteraciones de función ejecutiva.

Gráfico 19. Distribución de alteraciones de función ejecutiva

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Fluidez

fonologica

Fluidez grafica

no semantica

Fluidez grafica

semantica

Flexibilidad

cognitiva

Planificacion y

organizacion


Se realizo el análisis factorial de los resultados neuropsicológicos de los 30

individuos, como técnica de reducción de datos en busca de grupos homogéneos de

variables. En la identificación de la estructura factorial se realizo un análisis

factorial exploratorio con el método de componentes principales y método de

rotación de varimax para la población total, con una medida de adecuación de la

muestra de Kaiser Mayer Olkin (KMO= 0,66) y la prueba de esfericidad de Bartlett

(χ2 = 427,7 gL = 210, p = 0,000) que muestra la factibilidad del desarrollo de la

estructural factorial. La estructura factorial mostro 3 factores que explican el 65,04

% de la varianza. El primer factor es la fluidez verbal y Abstracción (Fluidez verbal

fonológica fluidez verbal semántica y Matrices) que explican el 42% de la varianza;

el segundo factor es la Categorización y atención dividida (Categorías de la prueba

de tarjetas de Wisconsin, STROOP C y dígitos en regresión) que explica el 12,1%

de la varianza; y el tercer factor la planificación y organización (ensayos y tiempo de

torre de México) que explica el 10,6% de la varianza. En la tabla 14 se resume la

estructura factorial de atención y funciones ejecutivas en la población total.

Fluidez verbal y abstracción

Categorización y atención dividida

Planificación y organización

Fluidez verbal semántica 0,764 Fluidez verbal fonológica 0,719 Matrices 0,704 WSCT categorías 0,563 Dígitos en regresión 0,443 STROOP C 0,425 Ensayos Torre de México 0,711 Tiempo Torre de México 0,538 Valor propio 8,8 2,5 2,2 % varianza explicada 42,2% 12,1% 10,6% Tabla 14. Estructura factorial de atención y funciones ejecutivas en la población

total.

Resultados 59

En la matriz de correlaciones entre las pruebas de atención y función ejecutiva Ver

anexo F, se observa una correlación buena entre las prueba de atención sostenida y

dividida con la prueba de planificación y organización (torre de México). No se

observa buena correlación entre la pruebas atencionales y las pruebas de

categorización y flexibilidad cognitiva. No se realizo comparación de análisis

factorial entre individuos con control y no control de infección por el bajo número

de muestra para cada grupo.

7.4. Resultado principal

No se presento asociación estadísticamente significativa del control de infección por

inmunodeficiencia adquirida en los últimos 2 años con la evaluación de atención y

funciones ejecutivas. Para Atención dividida RR 1,5 (IC 95% 0,11-20,29) p =

0,61; Fluidez fonológica 4,0 (IC 95% 0,27-58,5) p = 0,36; Habilidades conceptuales

1,8 (IC 95% 0,15-22,36) p = 0,53; flexibilidad cognitiva 2,25 (IC 95% 0,267- 18,9)

p = 0,41.

7.5.Resultados secundarios

Al realizar el análisis de variables secundarias, se encontró riesgo relativo mayor a

uno en atención y funciones ejecutivas relacionadas con microcefalia, sin embargo

ninguno con significancia estadística. Así mismo, planificación y organización en

las variables analizadas. La tabla 15 resume estos datos.


SEXO (M) ESTADIO

CLINICO C

INICIAL

EDAD DE

DIAGNOSTICO

(MENOR 12

MESES)

MICRO-

CEFALIA

DNT

CRONICA LEUCO-

ENCEFALOPATIA

ATENCION SOSTENIDA

0,11 (0,01-1,2) p=0,12

0,41 (0,08-2,6) p=0,46

0,7(0,01-5,5) p=0,04

2,4 (0,3-12, 3) p=0,21

0,9 (0,09-5,1) p=0,02

2,1 (0,15-29,9) p=0,26

ATENCION DIVIDIDA

0,4 (0,04-3,11) p= 0,3

2,08 (0,2-98,5) p=0,43

0,9(0,01-0,8) p=0,018

0,48(0,01-4,2) p=0,15

1,6(0,1-11,3) p=0,12

16 (1,28-839,9) p=0,7

ATENCION VISUAL

0,37(0,05-2,6) p=0,30

1,5 (0,15-76,6) p=0,28

- - 0,9(0,01-9,6)

p=0,01

1,83 (0,03-22,83) p=0,11

HABILIDADES CONCEPTUALES

1,00 (0,11-11,9) p=0,0

- 1,5(0,1-13,1)

p=0,093 1,4 (0,11-12,3)

p=0,11 0,9(0,01-9,6)

p=0,01

1,83 (0,03-22,83) p=0,11

FLUIDEZ VERBAL

FONOLOGICA

0,68 (0,01-53,9) p=0,18

- - 2,11 (0,02-165)

p=0,26 4,4 (0,05-345)

p=0,38

-

FLUIDEZ GRAFICA

0,64 (0,01-50,7) p=0,21

- - - 4,4 (0,05-345)

p=0,38 -

FLEXIBILIDAD COGNITIVA

0,28 (0,05-1,2) p=0,5

0,77 (0,17-4,6) p=0,1

1,4(0,15-6,4) p= 0,07

0,13(0,01-1,2) p=0,06

0,93(0,09-4,6) p= 0,01

2,25 (0,16-31,01) p=0,27

PLANIFICACION Y

ORGANIZACIÓN

2,2 (0,17-115,4) p= 0,4

1,1 (0,08-58,1) p=0,07

- 8,1 (0,65-427)

p=0,65 1,33(0,02-

16,06) p=0,06

2,55 (0,04-31,8) p=0,15

Tabla 15. Análisis de riesgo de variables secundarias

El análisis de riesgo asociado a puntaje menor de -2 desviaciones estándar de la

calificación de calidad de vida, se encontró RR mayores a uno, en seis de 7 variables

neuropsicológicas.

CALIDAD DE VIDA RR IC 95% p

ATENCION SOSTENIDA 6,5 0,85- 49,6 0,08

ATENCION DIVIDIDA 1,62 0,21-12,4 0,5

ATENCION VISUAL 2,66 0,34-20,5 0,3

HABILIDADES CONCEPTUALES 2,6 0,34-20,5 0,3

FLUIDEZ VERBAL FONOLOGICA 1,7 0,13-22,7 0,5

FLUIDEZ GRAFICA 3,6 0,19-67,6 0,4

FLEXIBILIDAD COGNITIVA 0,7 0,11-4,7 0,5

PLANIFICACION Y ORGANIZACIÓN 1,1 0,09-12,7 0,6

Tabla 16. Correlación entre calidad de vida y función ejecutiva y atención.

Discusión y Conclusiones 61

8. Discusión de resultados

Los diferentes estudios neuropsicológicos en VIH han tomado un número de

muestra entre 42 y 489 individuos 15, 34, 38, 37, 41,39

. De 42 individuos captados, 30

cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Con dicho número de muestra se

obtuvo una potencia estadística del estudio del 50%, la cual es la gran limitación del

estudio. Las dificultades de evaluación de pacientes ambulatorios no hospitalizados

fueron notables. Solo el 21,4% tuvieron oportunidad escolar antes del ingreso a la

fundación, porcentaje que similar al reportado por la OMS, 12,2% 1. Las dificultades

del seguimiento periódico al momento diagnostico, la alta tasa de huerfanidad y la

institucionalización fueron factores claves en la alta proporción de bajos datos

perinatales. Sin embargo, alarma la baja tasa de diagnostico prenatal, lactancia

materna y el amplio rango de edad del diagnostico. Otra de las dificultades

observadas fue los múltiples laboratorios en que se realizaron los laboratorios (carga

viral y citometría de flujo para población linfocitaria), solo el 40,5% de los

individuos se realizo seguimiento en Hospital Simón Bolívar.

El estadio inicial al momento del diagnóstico es marcadora de pronóstico48, hasta el

54, 8% de la población total se diagnostico en estadio C3. Sin embargo, al

correlacionar estadio inicial con alteraciones en funciones ejecutivas y atención no

presento resultados significativos. De la totalidad de individuos el 71,4%

presentaron control de la infección. Sin embargo, de los 12 individuos no

controlados, 1 estaba en estadio clínico 4 con enfermedad aguda, en 3 no se logro

seguimiento, 3 presentaron retardo mental y 1 es menor de 6 años. Lo cual explica la


baja cantidad de individuos en este grupo. El seguimiento inmunológico y viral en

promedio fue de 3, 7 meses, en el grupo control con una tendencia continua de

medias de conteo y porcentaje de CD4. Los 4 individuos sin control de la

enfermedad presentaron resistencia antirretrioviral. El tratamiento antirretroviral en

combinación más frecuente fue 2 inhibidores de nucleósidos de la trascripta reversa

más inhibidor de proteasa. En ninguno se describió Enfavirez, el cual ha sido

reportado como facilitar de alteraciones cognitivas 45.

Una gran proporción de individuos presentaron compromiso neurológico. De la

población total el 28,6%% tienen microcefalia, el 61,9% presentaron antecedente de

retardo del desarrollo psicomotor y 19% presentan parálisis cerebral. Comparada

con la literatura una proporción alta, comparable con reportes en Argentina8, en su

mayoría explicada por encefalopatía no progresiva o antecedentes de

neuroinfección. Es sorprendente que solo el 59,2% de niños tienen neuroimágen, se

considera como recomendación toma de al menos una neuroimágen al primer año de

enfermedad2. El 9,5% presenta compromiso de sustancia blanca sin configurar un

cuadro de leucoencefalopatía multifocal progresiva. Al correlacionar las áreas de

atención y función ejecutiva con leucoencefalopatía, la alteración de atención

dividida tuvo asociación estadísticamente significativa. En adultos, las alteración

motoras finas, como la disminución de la velocidad motora y la secuencia

visomotora son marcadores tempranos de demencia26, en niños se observa

alteraciones motoras gruesas y finas en el contexto de encefalopatía, pero no existen

reporten de su alteración y utilidad como marcador de deterioro neurológico. El


36,6% de los niños presento alteración de la secuenciación visomotora, y solo el

10% de la velocidad psicomotora.

Los principales compromisos durante la evaluación neuropsicológica fue en

atención sostenida en un 26,7%, habilidades conceptuales en 16,7%, flexibilidad

cognitiva en 33,3% con predominio de errores no perseverativos, planificación y

organización en 13,3%. En reportes previos, se reporta alteraciones en funciones

ejecutivas de predominio en flexibilidad cognitiva en pacientes pre terapia HAART

32. Roa

10 encontró un desempeño bajo en la mayoría de los pacientes principalmente

con alteración en atención auditiva, atención visual y habilidades construccionales.

Los baremos se estratificaron de acuerdo a edad, el análisis de varianzas de una vía

por edad fue estadísticamente significativo en atención sostenida, atención dividida,

atención auditiva, fluidez verbal y grafica semántica y planificación y organización,

lo cual demuestra las diferencias evolutivas conocidas de atención y funciones

ejecutivas a través de la edad53. No se encontró varianza significativa en correlación

con la edad en flexibilidad cognitiva, explicado por la amplia serie de errores

perseverativos y no perseverativos independientes de la edad.

El análisis factorial es una herramienta estadista de reducción de datos que permite

reconocer grupos o factores homogéneos. El análisis factorial exploratorio permite

evaluar la estructura factorial en un grupo especifico. No se realizo análisis factorial

confirmatorio por el numero de muestra y no tener muestra control para la

evaluación de diferencia de estructura factorial especifica por grupos. Dentro de las

precisiones estadísticas están la definición clara del campo de interés y directrices


para la selección de las variables medidas, cada factor común está representado por

múltiples variables y se evaluó factores de alta comunalidad, el análisis de asimetría

(menor de 2) y Kurtosis (menor de 7) fue acorde en todas las variables para el

análisis, y se realizo el índice de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y la prueba de

esfericidad de Bartlett para determinar la posibilidad de realización de la prueba.

Hay claridad que el bajo tamaño de la muestra límite el análisis factorial para una

varianza del 65% 61.

Al realizar el análisis factorial de la evaluación neuropsicológica de pacientes

pediátricos con VIH se encontró tres factores relacionados con la atención y

funciones ejecutivas, los cuales son la fluidez verbal/Abstracción,


65,04 % de la varianza. Esto demuestra la multidensionalidad de las funciones

ejecutivas y su correlación implícita con la atención. Los grupos que presentan

mayor dificultad en áreas de fluidez verbal y su relación conceptual, la estructura de

categorías y la atención ante el cambio de dichas categorías y la planeación ante una

tarea.

La asociación de las alteraciones de funciones ejecutivas con el no control de la

infección no presento datos significativos. La atención dividida, habilidades

conceptuales y flexibilidad cognitiva presentaron RR mayor a uno, sin embargo sin

significancia estadística, probablemente explicado por la baja potencia estadística

del estudio. Sin embargo, hay claridad de la mayor alteración de flexibilidad

cognitiva en pacientes no controlados. El 23, 3% presento un puntaje por debajo de

percentil 25 en la escala de calidad de vida PQ-LES-Q. Al correlacionar los bajos


puntajes de calidad de vida con las alteraciones en la función ejecutiva y atención

todas excepto la flexibilidad cognitiva presentaron un riesgo relativo mayor de uno.

La depresión y la carga por enfermedad, que se correlacionan con la escala PQ-LES-

Q, son factores que alteración la atención y función ejecutiva.

Otros factores de riesgo para compromiso en sistema nervioso central descritos en la

literatura como el estado de inmunidad de la madre, carga viral en líquido

cefalorraquídeo, disponibilidad del tratamiento y subtipo de VIH, no fueron

analizados por dificultades en los datos de historia clínica y consideraciones éticas y

logísticas. Es claro que los factores ambientales como el consumo de drogas en la

familia, estado social, bajo nivel educativo materno influyen directamente en el

neurodesarrollo y riesgo de alteración cognitiva.


9. CONCLUSIONES

No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el pobre control de la

infección por virus de inmunodeficiencia adquirida en niños con la alteración en

subpruebas de atención y funciones ejecutivas. Las mayor proporción de

alteraciones se encontraron en atención sostenida en un 26,7%, habilidades

conceptuales en 16,7%, flexibilidad cognitiva en 33,3% y en planificación y

organización en 13,3%. El análisis factorial encontró tres factores relacionados con

la atención y funciones ejecutivas, fluidez verbal/Abstracción,


65,04 % de la varianza. Se evidencio una fuerte asociación con los bajos puntajes de

calidad de vida relacionada con la enfermedad con los bajos puntajes en todas las

áreas de atención y funciones ejecutivas, siendo significativa en atención sostenida.

Las alteraciones neurológicas se correlacionan con literatura latinoamericana.

Adicionalmente se encontró una alteración en la secuencia visomotora y velocidad

motora, sin embargo, no se evaluó como marcador de alteración cognitiva en niños,

lo cual tiene que evaluarse en estudios posteriores. Las dificultades en obtención de

datos debido a las dificultades sociales y seguimiento médico, la pobre oportunidad

escolar inicial, el bajo seguimiento neurológico y de neuroimágenes revelan una

realidad de seguimiento y la importancia de estas variables al momento del

seguimiento neurológico y aprendizaje de los niños con VIH. El estudio es una

puerta abierta a la continuación de investigación en desarrollo y aprendizaje con

infección por VIH que ameritan la atención especial del sector académico local y el

sistema de salud.

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61. Fabrigar L, Wegener D. Evaluating the Use of Exploratory Factor Analysis in

Psychological Research Psychological Methods 1999;4:3.272-299.

ANEXOS 72

ANEXOS

ANEXO A Formato de evaluación neuropediátrica 73

ANEXO A - FORMATO DE EVALUACIÓN NEUROPEDIÁTRICA

ASOCIACION DEL CONTROL DE LA INFECCION POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ALTERACION EN ATENCION Y FUNCIONES EJECUTIVAS EN POBLACION PEDIATRICA COLOMBIANA

UNIDAD NEUROPEDIATRIA – DEPARTAMENTO PEDIATRIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

I. INFORMACION GENERAL NO.

CONSECUTIVO CIUDAD:

EDAD: GENERO:

FECHA DE NACIMIENTO: CIUDAD:

ESCOLARIDAD OPORTUNIDAD ESCOLARIDAD

CONSENTIMIENTO INFORMADO NO.

CORREO ELECTRONICO

EVALUACION NEUROSICOLOGICA NO. FECHA:

II. ANTECEDENTES PERSONALES

CPN: SI NO No. EDAD GESTACIONAL:

PATOLOGIAS OBSTETRICAS:

VIA DE NACIMIENTO: CESAREA VAGINAL

PATOLOGIAS NEONTATALES:

PESO AL NACER TALLA AL NACER

FECHA DE DETECCION VIH MATERNO:

OTROS MEDICAMENTOS:

OTRAS PATOLOGIAS:

TOXICOS PRE – POSTNATALES: Lactancia materna

*1. FAMILIA NUCLEAR; 2. UNIPARENTAL; 3. FAMILIA NO PADRES; 4. INSTITUCIONALIZADO 5. MIXTO

III. ANTECEDENTES CLINICOS

TIPO DE CONTAGIO HORIZONTAL VERTICAL

ESTADIO VIH AL INICIO

INFECCIONES DE SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL

SI NO CUALES

INFECCIONES RECURRENTES

SI NO CUALES

EDAD AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO

TIEMPO DE INICIO ENTRE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

RETARDO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

IV. EVALUACION FAMILIAR

EVALUACION

CONFORMACION FAMILIAR*

APGAR FAMILIAR

ESCALA CALIDAD DE VIDA


IV. MEDICACION ANTIRRETROVIRAL

EDAD DE INICIO DE HAART

EVALUACION DE ADHERENCIA

MEDICACIONES PREVIAS

TIEMPO DE CONTROL DE INF

EVALUACION DOSIS DIA KG

DOSIS ADH

FECHA INICIO

FECHA SUSP

RAM

1.

2.

3.

4.

5.

VARIABLES BIOLOGICAS

LABORATORIO Y TECNICA

FECHAS CARGA VIRAL

LOG CD4 CD8 RELACION CD 4 /CD8

PESO Infecciones recurrentes TOTAL % TOTAL %

GENOTIPIFICACION SI NO

EVALUACION

PESO (KG)

TALLA (CM)

PERIMETRO CEFALICO (CM)

Test de Goodenough

TONO MUSCULAR

TROFISMO MUSCULAR

COORDINACION

FUERZA MUSCULAR

RMT

MARCHA

AGUDEZA VISUAL

TIENE VALORACION AUDIOLOGIA

RM cerebral SECUENCIACION VISOMOTORA 10S 0 1 2 3 4

VELOCIDAD MOTORA ≥15 en 5 seg 11-14 en 5 seg 7-10 en 5 seg 3-6 en 5 seg 0-2 en 5 seg

OBSERVACIONES:

REALIZADA POR: FECHA

ANEXO B Formato de evaluación neuropsicológica 75

ANEXO B - FORMATO DE EVALUACION NEUROPSIOCOLOGICA

CONSECUTIVO CIUDAD:

EDAD: SEXO:

ESCOLARIDA

D

OPORTUNIDAD

ESCOLARIDAD

CONSENTIMIENTO INFORMADO NO.

EVALUACION NEUROSICOLOGICA NO. FECHA:

ATENCION puntaje directo promedio

TMT A errores

TMT A aciertos

TMTA tiempo

TMT B errores

TMT B aciertos

TMT B Tiempo

Dígitos en progresión

Dígitos en regresión

Total Dígitos

Cancelación de letras

Cancelación de figuras

FUNCION EJECUTIVA

Fluidez Verbal Fonológica

fluidez Verbal semántica (FRUTAS) fluidez Verbal semántica

(ANIMALES)

Fluidez grafica semántica

Fluidez grafica no semántica

Matrices

Semejanzas

Stroop Test (45")

Carta A

Carta B

Carta C (Conflicto)

Wisconsin Test

Total Categorías

Numero de ensayos

Total errores

Total errores perseverativos

Torre de México (ENI)

Numero de ensayos

Total de aciertos correctos

Tiempo

ANEXO C Encuesta Delphi 76

ANEXO C - ENCUESTA DELPHI

ASOCIACION DEL CONTROL DE LA INFECCION POR VIRUS DE

INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ALTERACION EN

ATENCION Y FUNCIONES EJECUTIVAS EN POBLACION

PEDIATRICA COLOMBIANA

EVALUACION DE CONTROL DE INFECCION POR VIRUS DE

INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA HUMANA

La metodología Delphi permite llegar a acuerdo en procesos grupales a diferente

nivel, en especial en el campo de la epidemiologia.

Se utiliza esta metodología para la evaluación del control de la infección por VIH

en población pediátrica de Bogotá, utilizando variables biológicas del seguimiento

clínico en los 2 años.

Usted considera que los individuos con los siguientes parámetros biológicos

tienen control de infección por virus de inmunodeficiencia adquirida:

Consecutivo Edad Sexo

Pérdida de peso Infecciones

intercurrentes

FECHA CD4 CD8 Carga viral

No % No % No Log

CAMBIO DE MEDICAMENTO

CONTROL DE INFECCION POR VIH: SI NO

ANEXO E. Definición de variables 78

ANEXO E – DEFINICION DE VARIABLES

VARIABLES PARACLINICAS

CONTEO DE CD4

Número total de linfocitos cd4 por en últimos 12 meses

CUANTITATIVA CONTINUA

NUMERO NO/MM3

PORCENTAJE DE CD4

Porcentaje de relación de cd4 en últimos 12 meses CUANTITATIVA CONTINUA

PORCENTAJE

CARGA VIRAL Numero de partículas de carga viral en últimos 12 meses


NUMERO COPIAS /ML

RELACION CD4/CD8

Razón de numero de linfocitos cd4y cd8 en últimos 12 meses


NUMERO

GENOTIFICACION

Realización de genotipificacion CUALITATIVA CATEGORICA

SI O NO

VARIABLES DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS

VARIABLE DEFINICIÓN MEDICIÓN CATEGORIA/

UNIDAD

CONSECUTIVO Numero asignado de forma aleatoria para numeración de individuo

CUANTITATIVA DISCRETAS

NUMERO

SEXO Masculino o femenino CUALITATIVA

CATEGORICA M O F

NATURAL Lugar de nacimiento CUALITATIVA

CATEGORICA URBANO RURAL

EDAD Años cumplidos CUANTITATIVA

CONTINUA NUMERO AÑOS.

ESCOLARIDAD Ubicación escolar en momento de valoración

CUALITATIVA ORDINAL

CURSO

OPORTUNIDA DESCOLAR

Oportunidad escolar previo a ingreso a fundación o a diagnostico.

CUALITATIVA CATEGORICA

SI O NO

ESTADIO VIH Estadio clínico de acuerdo a la clasificación OMS


1,2,3,4

ESTADIO VIH AL DIAGNOSTICO

Estadio clínico de acuerdo a la clasificación OMS al momento del diagnostico


1,2,3,4

INFECCIONES RECURRENTES

Presencia de infecciones marcadoras de enfermedad de acuerdo a OMS


SI O NO

EDAD AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO

Edad en años cumplidos del diagnostico confirmatorio


AÑOS

EDAD DE INICIO DE HAART

Edad en años cumplidos de inicio de tratamiento antirretroviral


AÑOS

TIEMPO DE INICIO ENTRE DIAGNOSTICO

Y TRATAMIENTO

Diferencia de edad al momento del diagnostico e inicio de tratamiento


AÑOS

TIPO DE MEDICAMENTOS

ANTIRRETROVIRALES

Medicaciones administradas al momento de la evaluación

CUALITATIVA ABIERTA

CAMBIO DE MEDICACIONES

ANTIRRETROVIRALES

Medicaciones administradas previamente. CUALITATIVA ABIERTA


VARIABLES DE ANTECEDENTES PERSONALES

CONTROLES PRENATALES

Ausencia o realización de controles prenatales CUALITATIVA CATEGORICA

SI O NO

PATOLOGIA OBSTETRICAS

Ausencia o presentación de patologías obstetricias


SI O NO

EDAD GESTACIONAL

Tiempo en semanas de gestación CUANTITATIVA CONTINUA

SEMANAS

VIA DE NACIMIENTO

Forma del parto del cual es fruto el paciente CUALITATIVA CATEGORICA

PARTO VAGINAL CESAREA DESCONOCIDO

TIPO DE CONTAGIO

Contagio horizontal o vertical CUALITATIVA CATEGORICA

HORIZONTAL VERTICAL

TOXICOS PRE POSTNATALES

Ausencia o presencia de exposición a tóxicos o sustancias de abuso


SI O NO

PESO AL NACER

Peso corporal registrado CUANTITATIVA CONTINUA

PESO EN KG

TALLA AL NACER

Talla corporal registrado CUANTITATIVA CONTINUA

TALLA EN CM

OTROS MEDICAMENTOS

Ausencia o presencia de toma de otro tipo de medicamentos no antirretrovirales


SI O NO

OTRAS PATOLOGIAS

Ausencia o presencia de otro tipo de patologías no relacionadas con VIH


SI O NO

VARIABLES DE EXAMEN FISICO

PESO Peso corporal registrado en historia clínica CUANTITATIVA CONTINUA

KILOGRAMOS

TALLA Talla registrada en la historia clínica CUANTITATIVA CONTINUA

CENTIMETROS

PERIMETRO CEFALICO

Perímetro cefálico registrado en la historia clínica CUANTITATIVA CONTINUA

CENTRIMETROS

TONO MOTOR Evaluación de la condición de modulación central y periferica de músculos


HIPERTONO NORMAL HIPOTONO

TROFISMO MUSUCULAR

Evaluación de la masa global muscular del ingreso del paciente

CUALIITATIVA CATEGORICA

NORMAL O ANORMAL

COORDINACION Evaluación de capacidad de integración sensorial-motora- sensitiva


NORMAL O ANORMAL

PARES CRANEANOS

Evaluación de pares craneanos, presencia o ausencia de alteración


NORMAL O ANORMAL

AGUDEZA VISUAL

Agudeza visual medida en escala de snell CUANTITATIVA ORDINAL

VALORES SOBRE /20

FUERZA MUSCULAR

Evaluación de la cantidad de fuerza que el paciente presenta


(0)No hay movimientos (1) Movimientos isométricos (2) Realiza arco de movimientos contra la gravedad 3. Realiza arco de movimiento contra


la gravedad sin resistencia 4. Realiza arco de movimientos contra resistencia 5 normal

RMT

Valoración discriminada por extremidades de los reflejos miotendinosos


0 ARREFLEXIA 1 HIPORREFLEXIA 2. NORMAL. 3 HIPERREFLEXIA 4 CLONUS

MARCHA Valoración de condición de marcha CUALITATIVA CATEGORICA

NORMAL O ANORMAL

VELOCIDAD MOTORA

Tocar repetitivamente los dos primeros dedos de la mano no dominante


4=≥15 en 5 seg 3=11-14 en 5 seg 2=7-10 en 5 seg 1=3-6 en 5 seg 0=0-2 en 5 seg

VELOCIDAD PSICOMOTORA

Secuencia repetititva con mano dominante sobre mesa: puño cerrado, mano abierta y mano perpendicular en 10 segundos


4 secuencias 3 secuencias 2 secuencias 1 secuencia 0 secuencias

VARIABLES PSICOSOCIALES

FUNCION FAMILIAR

Evaluación de apgar familiar CUALITATIVA CATEGORICA

BUENA FUNCION FAMILIAR; DISFUNCION FAMILIAR LEVE MODERADA O SEVERA

ESTADO FAMILIAR

Conformación familiar CUALITATIVA CATEGORICA

FAMILIA NUCLEAR UNIPARENTAL FAMILIA NO PADRES INSTITUCIONALIZADO MIXTO

ANEXO F. MATRIZ FACTORIALDE CORRELACIONES DE PRUEBAS DEN ATENCION Y FUNCIONES EJECUTIVAS

TIEMP

O TMTA

TIEMP

O TMTB

STROO

P A

STROO

P B

STROOP

C

CANCE

L DIB

CANCEL

LETRAS

DIGPRO DIGREGRE MATRICES SEMEJ

FV

FRUTAS

FV

ANIMALES

FV

FONOLOGIC

A

FGRAFCA

SEMAN

FGRAFiICA

NOSEM

WSCT

CATEGORIA

S

WSCT

ERRORES

WSCT

PERSEVE

ENSAYOS

TORRE

TIEMPO

TORRE

TIEMPOTMTA

,000 ,000 ,000 ,003 ,048 ,068 ,020 ,002 ,000 ,044 ,009 ,000 ,003 ,076 ,047 ,110 ,071 ,164 ,000 ,000

TIEMPOTMTB ,000

,000 ,000 ,010 ,016 ,104 ,003 ,014 ,000 ,011 ,003 ,001 ,001 ,012 ,006 ,071 ,007 ,020 ,002 ,000

STROOPA ,000 ,000

,001 ,003 ,016 ,060 ,015 ,016 ,002 ,017 ,001 ,000 ,001 ,022 ,051 ,446 ,024 ,099 ,006 ,000

STROOPB ,000 ,000 ,001

,000 ,030 ,411 ,009 ,246 ,067 ,029 ,007 ,002 ,017 ,026 ,018 ,390 ,227 ,218 ,000 ,000

STROOPC ,003 ,010 ,003 ,000

,004 ,058 ,034 ,093 ,061 ,008 ,000 ,000 ,007 ,008 ,113 ,368 ,389 ,321 ,013 ,004

CANCELDIB ,048 ,016 ,016 ,030 ,004

,066 ,000 ,002 ,092 ,006 ,006 ,064 ,033 ,000 ,007 ,337 ,173 ,142 ,375 ,133

CANCELLETRAS ,068 ,104 ,060 ,411 ,058 ,066

,050 ,002 ,035 ,013 ,034 ,019 ,005 ,161 ,462 ,153 ,090 ,056 ,383 ,308

DIGPRO ,020 ,003 ,015 ,009 ,034 ,000 ,050

,019 ,024 ,002 ,047 ,112 ,016 ,031 ,021 ,367 ,005 ,001 ,068 ,056

DIGREGRE ,002 ,014 ,016 ,246 ,093 ,002 ,002 ,019

,000 ,027 ,069 ,007 ,095 ,058 ,017 ,028 ,023 ,054 ,458 ,093

MATRICES ,000 ,000 ,002 ,067 ,061 ,092 ,035 ,024 ,000

,005 ,105 ,007 ,044 ,106 ,047 ,002 ,001 ,006 ,028 ,005

SEMEJANZAS ,044 ,011 ,017 ,029 ,008 ,006 ,013 ,002 ,027 ,005

,000 ,001 ,003 ,028 ,021 ,213 ,150 ,005 ,202 ,103

FLFRUTAS ,009 ,003 ,001 ,007 ,000 ,006 ,034 ,047 ,069 ,105 ,000

,000 ,000 ,001 ,025 ,364 ,429 ,398 ,301 ,047

FANIMALES ,000 ,001 ,000 ,002 ,000 ,064 ,019 ,112 ,007 ,007 ,001 ,000

,000 ,011 ,041 ,386 ,397 ,340 ,073 ,004

FFONOLOGICA ,003 ,001 ,001 ,017 ,007 ,033 ,005 ,016 ,095 ,044 ,003 ,000 ,000

,002 ,137 ,343 ,103 ,096 ,074 ,009

FGRAFSEMAN ,076 ,012 ,022 ,026 ,008 ,000 ,161 ,031 ,058 ,106 ,028 ,001 ,011 ,002

,079 ,267 ,236 ,460 ,314 ,090

FGRAFNOSEM ,047 ,006 ,051 ,018 ,113 ,007 ,462 ,021 ,017 ,047 ,021 ,025 ,041 ,137 ,079

,293 ,129 ,151 ,422 ,212

CATEGORIAS ,110 ,071 ,446 ,390 ,368 ,337 ,153 ,367 ,028 ,002 ,213 ,364 ,386 ,343 ,267 ,293

,022 ,129 ,490 ,445

ERRORES ,071 ,007 ,024 ,227 ,389 ,173 ,090 ,005 ,023 ,001 ,150 ,429 ,397 ,103 ,236 ,129 ,022

,001 ,055 ,049

PERSEVERACIONE

S

,164 ,020 ,099 ,218 ,321 ,142 ,056 ,001 ,054 ,006 ,005 ,398 ,340 ,096 ,460 ,151 ,129 ,001

,151 ,259

ENSAYOSTORRE ,000 ,002 ,006 ,000 ,013 ,375 ,383 ,068 ,458 ,028 ,202 ,301 ,073 ,074 ,314 ,422 ,490 ,055 ,151

,000

TIEMPOTORRE ,000 ,000 ,000 ,000 ,004 ,133 ,308 ,056 ,093 ,005 ,103 ,047 ,004 ,009 ,090 ,212 ,445 ,049 ,259 ,000

ANEXO G Consentimiento informado 81

ANEXO G-CONSENTIMIENTO INFORMADO

ASOCIACION DEL CONTROL DE LA INFECCION POR VIRUS DE

INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON ALTERACION EN ATENCION Y

FUNCIONES EJECUTIVAS EN POBLACION PEDIATRICA COLOMBIANA

El Grupo de Neuropediatria de la Universidad Nacional de Colombia está llevando a cabo

una investigación cuyo objetivo es la evaluación de los procesos de aprendizaje y atención

en niños con infección con virus de inmunodeficiencia humana y su relación con el control

de la infección. Existen muy pocos reportes de cómo están aprendiendo los niños con la

infección en nuestro país, que son de utilidad para usar herramientas que ayuden a

fortalecer el proceso de aprender.

A través de evaluación médica y evaluación psicológica se desea conocer las dificultades

de aprendizaje. La evaluación médica es una consulta médica, en la que evalúan reflejos,

habilidades motoras, y dibujo del niño. No hay inyecciones o acciones que generen dolor en

el niño.

La evaluación neuropsicológica es son una serie de pruebas de duración de 2 horas de

realización única. Las pruebas consisten en repetición de palabras, nombrar objetos,

completar tareas o dibujos, recordar números y letras, analizar parecidos entre palabras,

realizar pruebas con tarjetas y cubos.

¿Cómo la información acerca de usted se mantendrá de manera privada?

Una vez obtengamos los datos, le asignaremos un código. El cogido es la única

identificación del menor durante el análisis de datos. El archivo que correlaciona el código

con los datos del menor solo el investigador principal los podrá observar. Tanto el padre,

el cuidador como el niño pueden escoger no responder cualquiera de las preguntas.

¿Cuáles son los riesgos del estudio?

El único riesgo que corren es el de brindar la información, y el manejo que esta pueda tener,

lo cual fue explicado previamente. Ni usted ni su hijo tendrán riesgos adicionales al

pertenecer a este estudio.

ANEXO G Consentimiento informado 82

¿Cuáles son los beneficios de participar?

No se obtendrá ningún beneficio directo al pertenecer a este estudio. Parte del objetivo es

reconocer las alteraciones de sus procesos de aprendizaje para generar herramientas

grupales para mejorarlas.

¿Cuáles son los costos del estudio?

No tendrá ningún costo.

¿Cuáles son mis derechos como participante?

Usted es libre de participar en este estudio. No habrá sanciones o perdidas de beneficios si

usted no desea tomar parte del mismo. Si usted decide participar en este estudio, usted

puede abandonarlo en cualquier momento. Nosotros le daremos una copia de este

consentimiento para que usted la guarde en sus archivos.

¿A quien puedo llamar si tengo preguntas o problemas?

Si tiene alguna duda o se retracta de los datos obtenidos para la realización del estudio,

usted puede comunicarse con JUAN DAVID RAMOS GUEVARA , división de

Neuropediatria, departamento de Neuropediatria de la Universidad Nacional de Colombia a

los teléfonos 2892607 o 3115519607.

Consentimiento y firma

Yo acepto participar en este estudio. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y siento

que todas mis inquietudes al respecto han sido resueltas. Yo entiendo que el participar en

este estudio es mi elección y que puedo retirarme del estudio cuando lo desee sin ningún

inconveniente. He recibido una copia de este consentimiento para guardarlo.

Nombre del padre/acudiente: ______________________________________________

Firma y Cedula: _________________________________________________________

Nombre del paciente:___________________________________________________

Nombre del investigador:________________________________________________

Fecha: _____________________________________________________

ANEXO H Asentimiento informado 83

ANEXO H ASOCIACION DEL CONTROL DE LA INFECCION POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CON

ALTERACION EN ATENCION Y FUNCIONES EJECUTIVAS EN POBLACION PEDIATRICA COLOMBIANA

ASENTIMIENTO INFORMADO PARA MENORES DE EDAD

Vamos a realizar un estudio para tratar de conocer sobre como aprenden los

niños con la infección por el virus que baja las defensas en los humanos. Te

pedimos que nos ayudes porque no sabemos mucho si los niños de tu edad en

Colombia tienen dificultades para aprender, poner atención y realizar sus

tareas diarias.

Si aceptas estar en nuestro estudio, te haremos un examen

físico, eso quiere decir que un medico te examinara, escuchara tu

corazón, evaluará tus reflejos y te hará dibujar.

El examen médico no habrá inyecciones, ni elementos que te

generen dolor.

Un día diferente durante 2 horas aproximadamente se realizaran unas

pruebas, para saber como aprendes, que tan rápido eres, que tanto sabes, y

ver que dificultades tienes. Por ejemplo, te haremos decir palabras por una

letra, que organices rompecabezas, que organices cartas, que sigamos pistas.

Puedes hacer preguntas las veces que quieras en cualquier momento del

estudio. Además, si decides que no quieres terminar el estudio, puedes parar

cuando quieras. Nadie puede enojarse o enfadarse contigo si decides que no

quieres continuar en el estudio. No hay preguntas ni respuestas correctas

(buenas) ni incorrectas (malas).

Si firmas este papel quiere decir que lo leíste, o alguien te lo leyó y que quieres

estar en el estudio. Si no quieres estar en el estudio, no lo firmes. Recuerda que tú decides estar en el estudio y nadie se puede enojar contigo si no firmas

el papel o si cambias de idea y después de empezar el estudio, te quieres

retirar.

Firma del participante del estudio _____________________________ Fecha ____________

Firma del investigador _____________ Fecha____________

Modificado de la Un iversidad de Minessota. http://www.research.umn.edu/

ANEXO I Carta de aprobación

bación comité de ética 84

Anexo J Carta aprobación recursos Facultad de medicina 84

asociación del control de la infección por virus de ... · conteo de de cd4 de población con...

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