ASOCIACION DE OFTALMOLOGIA

Sesión del día 26 de octttbre de 1964

CRIOFAQUIA Y OTRAS APLICACIONES DE LOS FACOCONGELADORES

F. DucH

CntOFAQU1A.- Se debe a K.RwAwrcz, un autor polaco, el descubrimiento de la técnica de la extraeción intracapsular del cristalino mediante ]a apli­cación de instrumentos metálicos refrigerados a muy baja temperatuxa. Este autor publicó en el año 1961 w1 trabajo en el que, en una serie de operaciones en cataratas intumescentes, daba cuenta de la facilidad de extracción )'del minimo peligro de ruptura capsular empleando su técnica. Se fw1da ésta, en que al poner en contacto la punta de un instrumento metálic:<> superenfriado (- 79° C) con la cápsula cristaliniana, se produce una área de congelación en ésta y en las capas superficiales del cristalino que hacen se forme una auténtica "soldadura de hielo" enb·e ambos, lo cual facilita al tirar del metal, la ruphua de las fibras de la zónula y por tanto una extracción intracapsular sin incidentes (K.RwAWICZ) . La facilidad de extracción intracapsular se explica porque dentro del cristalino se forma una bola de hielo, cuyo ta,n1año depende del grado de congelación del metal, Y la tracción al tirar de éste, no se transmite sobre la cápsula sino directa­mente a la bola de hielo f01mada en el interior del cristalino {KELMAN y COOPE'n).

En la Cátedt·a de Oftalmología de Barcelona, bajo la dirección del Prof. CASANOVAS y con la colaboración del Dr. QuJNTA..~A, empezamos a tra­bajar a principios de 1964, con un "cryoextractox" (fig. 1) construido por nosotros y al que inb·odujimos algunas modificaciones, simplificando el pro­cedimiento de esterilización y la congelación del mismo. También modifica­mos la técnica quir&gica original, haciéndola lo más simple posible, y minimizando los l"iesgos inherentes a toda intervención de este tipo, logran­do 52 ~xtracciones intracapsulares en diferentes tipos de cataratas (maduras, com.phcadas, subhtxadas, morganianas, etc.), en un total de 53 operaciones.

Después de KRwAwrcz, han sido varios los autores que han ideado y construido sus modelos de "cryoextractor". Los rusos PARAMEI y KosLov (fig. 2), el norteamericano BELLOWS (fig. 3) y nosotros mismos (Rg. 4), en un primer intento, construimos aparatos sencillos en los que no pudimos

218 ANALES. SECCr6N l~SPEClALIDADES

Fw. l.~ CryocxtracLr>r de Krwawicz construido -por nosotroS.

evitar lo engorroso de Stl preparación y esterilizac:óu. Los nortearnel'icanos KELMAN y CooPER (fig. 5) han utilizado un aparato ideado para técnicas neuroquirúrgicas que funciona con nitrógeno líquido, cuya temperatura puede .regularse a voluntad y que postel'iormente ha sido mejorado para su utilización en oftalmología. Recientemente, KELM.AN, en colaboración con la casa Frigotronic, ha desarrollado el Krioestilet (.fig. 6), aparato elec­trónico, que se basa en el "principio de Peltier", descubierto en 1834 por este físico y meteorólogo francés.

7 5 l 3 8 !J l

e Fro. 2. - Esquema del "cryoextractor" de .Paromei y Koslov. El mango, aislado con una cubierta de ebonita, se carga con la mezcla refrigerante cuyo intenso frío se transmite aJ exterlo~ a través de una varilla de cobre, cuya punta, curva y roma, se pone en eontactD con t

cristalino.

Todos estos instrumentos tienen a nuestro juicio h·es grandes incon· venientes:

l.0 Necesitan much_as maniobras preparatmias y de esterilización que hacen su uso engorroso incluso en grandes servicios hospitalarios.

Duclt. cruOF t.<1lfr.A 2í9

:S e D

~~·--

FtG. 3.- Cryoextractor de J)e llows. Const_a Ó'e un tubo de plástico en cuyo. interior se introduce a lli'Csión. mediante un émbolo la nieve carbónica obtenida de unas pequeñas cápsulas, en donde está a presión el C02 • La punta de cobre es hueca y tiene en la parte superior un pequeño ngu¡ero para que -pueda escapar el gas que se va formando. La parte de la punta que se pone

en contacto con el cristalino es cóncava para adaptarse mejor a la forma de éste.

2.0 Una vez pasado el tiempo útil de trabajo, no pueden volver a con­gelarse, a no ser xepitiendo todas las maniobras preparatorias.

3.o Los que relativamente no ádolecen de los dos anteriores defectós; como los aparatos de Kellnan y Cooper y el Cryoestilet, son aparatos muy complicados y de un coste elevadisimo.

i'losotros, intentando poner al alcance de los oftalmólogos un instrumento para la aplicación de la técnica de Knvawicz, que- no adoleciera de los ~efectos señalados, hemos ideado y conshuido nuestro "congelador", que t1ene sobre los demás aparatos las siguientes ventajas :

l.0 No precisa de ninguna clase de preparaci6n preoperatoria. . 2.o Se tiene sobre la ban¡:leja del instrumental, junto a los demás Instrumentos, hasta el momento de usarlo.

3.o El frío se le comunica en el momento deseado por el cirujano y en unos 20 a 30 -segundos.

4.o Puede congelarse tantas veces como sea necesario.

120 ANALES

Frc. 5.- Aparato de Kelman y Cooper.

FIG. 4. - Termocongelador de Ducb. E l mango es un doble tubo en cuyo interior se ha hecho el vado, por lo cual, nctunndo como un ter· mo, aisla del exllerior el in­tenso fria produci~o por la nieve cadJónica éon Ctuc se carga su in terior, pern1itien­do al mismo tiempo su có­modo manejo. Las puntas son

recambiables.

IJUCB, CRIOFAQUIA 221

Fxc. 6. - El " Kelman Cryoestilel". A 1 pasar una ~orriente< continua de polari· •idad controlada, por una ;oldadura de dos metales dis· -tintos, se produce c-alor en un extremo y frío en el otro, que es el que se apro· vecha para e l trabajo a que está destinado el aparato. l'iene el inconveniente de :¡ue necesita de un sistema je re{rigeraci<!>n· e u e) mango ~ara elimina·r el calor que ;e forma t!n el otro extremo i e la soldadura, lo que le hace eogo•·roso en su ma·

nejo y pr~paración.

5.0 Se esteriliza fácilmente con vapores de formol desprendidos de unas pastillas de formalina .

Consta nuestro "congelador", de un tubo metálico, a uno de cuyos extremos se atornilla una punta de cobre hueca y ternúuada en una pequeña

F1c. 7. -Congelador de Duch.

222 Al'IAU:S. SECCIÓ~ ESPECIALIDADES

esfera. En la base de la punta hay unos orificios que comunican el interior del tubo con el exterior. En el modelo actual, la punta de cobre tiene una inclinación de 60' grados, al objeto de hacer más cómoda la posición de la mano al sujetar el instrumento para aplicarlo sobre el cristalino (flg. 7). Para manejarlo cómodamente al mismo tiempo que preservar la manq del cirujaDG del intenso frío que adquiere el metal cuando se usa, va montado en un

FIG. S.- Váll'uln especi3l, t ul)o flexible de alta presió11 >' manómet•·c,, conectado "

un ba Jóu <le COt.

mango de plástico. En el momento que el cirujano desea comunica~le el intenso frio que le hace aplo para su trabajo, se conecta a una valv~la especial (Ag . .8), copectada a su vez mediante un tubo flexible de alta presión a una bombona o balón, de co2, a cuya entrad·a hay un rnau6rnetro que nos indica la presión él.e salida del gas. Al abrir las llaves de ¡)aso, un chon·o de C02 a presión se proyecta dentro del "congelador" . El C02, al expa~­sionarse y evaporarse absorbe gran cantidad de calor de una forma ~api· dísima, lo que hace que en unos 20 a 30 ~egundos toda la masa metalica

(

DUCH, CIIlOFAQU]j\ 223

quede a una temperatura de - 79° C. Se conoce que está helado porque empiezan a salir unos chorros de nieve carbónica por los agujeros de la punta y porque ésta se cubre de una capa de escarcha, producto de la conden_¡¡ación de la humedad atmosférica sobre ella. Una vez helado, se desenrosca de la válvttla especial y se tapa este extremo con un capuchón de plástico apra evitar pérdidas de frío .

.1\uestra técnica quirúrgica (J. C.'\.SA:-!OVAS, F. DucH y M. QUINTANA) es como sigue:

Preoperatoriamente conseguimos una buena midriasis con fenilefrina. Los tiempos previos a la extracción no difieren de los clásicos en sus diver­sas variantes. Antes de aplicar el "congeladorJ', el ayudante levanta el colgajo corneal y hecha unos gotas. de sue1·o sobre el C!'Ístalino. El cirujano sujeta con la mano izquierda una espátula adecuada (flg. 3) o un pincel de pelo de marta con el que retira el iris hacía su raíz mienh·as que la derecha, que stljeta el "congelador", lo aplica suavemente y sin presi.onar

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Flc, 9.- Distintos mpdelos de esp;ítulns (l!'. Ouch J. Casanovas, y M. Quintana), que utili· zamos en la técnica quirú •·gica para separar el ir is hacia su raíz.

224 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

sobre el cristalino, aproximadamente a la mitad de la distancia entre el centro de éste y el ecuador, en el meridiano de las 12 horas. El suero se congela alrededor de la punta y hace que la presa sea nwcho más firme. Después de esperar un instante se Ura hacia auiba ligeramente, rompiendo con ello las :fibras zonulares de la parte superior, y el cristalino adherido a] "congelador" pasa a través del itis como un botón por su ojal. La extrae· ción se termina por deslizamiento (figs. lO y ll).

F1c. 10.- Aplicación de la JHUll:l del "congelador" so·

bre el cñstalino.

Para poder operar en aquellos servicios o clínicas en los cuales no hay balón de co2, conseguible fácilmente de los fabricantes de oxígeno, hemos hecho construir uno pequeño (fig. 12} de l kg ele contenido y ele peso total de 5, transportable cómodamente y con el que pueden reahzarse unas 7 u 8 congelaciones del instrumento, lo que supone el mismo número de operaciones.

En. la tabla número 3 de nuestra estadística, pueden verse los l'esultados obtenidos hasta el momento. En el primer gn¡_po liemos operado un total de 53 enfermos con el "cryoextractor" de Krwawlcz y solamente bem~s tenido lma ruptura capsular, debida a una maniobra intempestiva del Cl· rujano, que era la primera vez que trabajaba con esta técnica. En dos

DUCH. CRlOFAQUIA 225

FIG. l l. - Exll·acci6n del cristalino.

casos de catarata complicada, hubo una ligera pérdida de vítreo, debido a una compresión ejercida en el limbo escleroconieal a nivel de las 6 horas, para facilitar la extracción.

En el grupo de cataratas operadas con nuestro "congelador", no hemos tenido ninguna ruptura capsular hasta el momento de confeccionar esta tabla.

Para que no se nos pueda achacar que la brillantez de los resultados obtenidos se deba a la experiencia o habilidad de un solo cirujano en esta técnica, queremos hacer constar que la presente casuística ha sido confec­Cionada con la colaboración de 15 cirujanos (") todos los cuales han estado de acuerdo en la bondad de la técnica y del insh·mnento empleado.

CRYORETINOP.E:&:IA.-Ya en el mio 1935, un autor alemán, SHO:LAR,

publicó un trabajo ell el que daba cuenta de Lmas coriorretinitis adhesivas

_(*) "•·of. Casnnovas, Dr. Arumí, Dr . . to. , A•·rnga, Dr. Hnlix, Dr. Dolcet, Dr. Duch, D•·· Es· lluna, l.) r. 1"el'ttrinde~, Dr. Ferrt::iro, DL I\l;,t i 'ÍC!~cs, Dr. Palomar, Dr. Quitnann, Dr. Tibnu, Dr. Ohvclla y Dr. Viñ~s.

226

Fu;. 12. ~Balón de C00 de l k~r de contenido, fácil­

mente transportable.

ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

en conejos, logradas mediante la aplicación de nieve carbónica sobre la esclera de los mismos, experimentos que parece . ser, fueron realizados en 1910. BIETT.t y Dll:UTCHMAN, en los años 1934 y 1935, producen coriorre­tinitis adhesivas con buenos resultados en casos de desprendimiento de retina, usando hielo seco.

Modernamente han sido varios los autores, sobre todo americanos, que con aparatos más de acuerdo con los avances técnicos de hoy en ella, ha¡¡ vuelto a insistir en este tratamiento. En general, todos están de acuerdo en que las técnicas más difundidas hasta el momento para el h·atamiento del desprendimiento de retina, tales como la diatermia, la fotocoagulación y más modemamente el Laser, al basarse en el uso de altas temperaturas que pueden alcanzar más allá de los lOOo C para. producir una coriorretül.itis adhesiva, tienen el peligro, al irradiarse parte de este calor al vftreo, ele producü· adherencias vitreorretinales y masiva retracción del vitreo en donde éste ha quedado en contacto con la retina, ya que siendo el vítreo una

CRYO ÉXTRACTOR segun KRWAWICZ

SUBLUXAtlAS

TOTAL 52

22Í3 ANA LES. SECCU1>N ESPECIALll>Al>ES

sustancia colágena, se reduce ele tamaño cuando se calienta. Esto podría dar lugar a desprendimientos de retina secundarios a1 tratamiento.

Usando los congeladores para obtener la cryorretinopexia, las ventajas son las sig1úentes: .

1.0 Bordes de la lesión más delimitados, lo cual hace posible un mejor control de la región que se desea tratar.

2.0 Los efectos sob1·e conjuntiva, esclerótica~ tendón y músculo son de edema, ligeras hemorragias epiesclerales y edema y equimosis respectiva­mente, que desaparecen entre los 5 y 8 días, dejando estas estructuras completamente normales.

3.0 La lesión retiniana es más uniforme y corresponde, en grado y en tamaño, a la que se ve en el postoperatorio inmediato.

4.0 Los grandes vasos del área tratada en las capas más internas de la retina, permanecen intactos, y las áreas adyacentes a la lesión, no quedan p1ivadas de suministro de sangre.

LlNCOFF, McLEAN y NANO, usando un aparato que funciona con ni· tTógeno líquido y cuya temperatura puede t:egularse a voluntad (6g. 13), después de una serie de expelimentos en ojos de conejos, perros y gatos,

Ftc. 13. - Aparato construido por la "Linde Division o[ Un ion Carbicle". Funciona eon1 ni~~!

geno liquido que se almacena en el mango aislado, y la temperatura puede graduarse a vo un M •

Duc.a. ClUOFAQUlA 229

presentan una estadística de 30 casos de D.R., tratados por este procedi­miento y llegan a las siguientes conclusione$ :

J..o En casos de desgarro pero con la retina aplicada, el contacto de la punta del instmmento, refTigerada a -20° e, sobre la conjuntiva y durante un tiempo de 2 a 5 minutos, logra una firme adherencia coriorreti­niana que no les ha fallado en ninguno de los casos tratados.

2.o En los casos en que la retina está separada, la temperatura de -20° e es insuficiente, por lo que hay que descenderla a -40° c. En estDS casos la pigmentación del área tratada puede no aparecer antes de las dos o tres semanas y esto se ve en paTticular cuando el área blanca que aparece en la retina después de la aplicación, sólo afecta a la coroídes y no alcanza a la retina, aunque sin embargo llega a formarse la adherencia coriorreti­niana.

ClCLOCRIOCAUSTIA. - Ob·a aplicación de los congeladores es el trata­miento del glaucoma en sustitución de la ciclodiatermia. BIETTl, en el año 1950, dio cuenta 'de sus experiencias mediante la aplicación de nieve carbónica sobre la esclcra de la región ciliar del conejo y de los resultados obtenidos en el tratamiento de 21 diferentes tipos de enfermos glaucoma­tosas, mediante el empleo de esta técnica.

Después de la aplicación de la nieve carbónica, tanto en el hombre como en el conejo, se produce un aumento pasajero de la tensión ocular de 5 a 15 mm de Hg, seguido de un descenso ele 8 a 10 mm de Hg y que alcanza su máximo entre el tercero y décimo días.

En cuanto a los 21 enfermos ,tratados por este autor, en J 6 casos, la tensión .final fue definitivamente n1ferior que la original y en 12 de éstos, <fuedó definitivamente controlada. Dos de estos pacientes habíau sido pre­viamente tratados sin éxito con ciclodiatennia no perforante. Sólo en 5 pa­cientes, después de unas semanas, la presión alcanzó los niveles iniciales. En dos pacientes se desarrolló una hipotonía duradera de lO a 12 mm de Hg.

ENUCLEACIÓN. - Se ha propuesto también la enucleación como otra aplicación de los grandes aparatos en los cuales esl frío puede permanecer constante y regularse a voluntad (aparato de Kelroan y Cooper). Una vez abierta la cámara anterior, se introduciría la cánula del aparato dentro del globo y dando paso al elemento productor de frío se iría congelando el ojo de dentro afuera. Una vez congelado en S\t totalidad sería muy fácil pro­ceder a su enucleación sin hemorragia.

Cmo-rEEAPIA. -Como resultado de la s¡\tisfaotoYia aplicación de ins­tnunentos superenfriados en varias partes del ojo, podemos anticipar q?e ciertas enfermedades oculares pueden afectarse favorablemente me­dtante la técnica de bajas temperaturas. Lesiones herpéticas experimentales producidas en conejos, han sido tratadas con bajas temperatuTas, en un

236 ANALES. SECCJ6N ESPECIÁLIDAbES

intento de fijar e impedir su extensión hacia las áreas no afectadas, permi· hendo a los nuevos agentes terapéuticos, tales como la 5-iodo-2-desoxilllri­dina, hacer su efecto.

Una favorable consecuencia puede también resultar en el tratamiento de las infecciones bacterianas. Impidiendo la extensión de las bacterias por congelación, se dispondrá de tiempo suficiente para determinar, mediantE. tests lo suficientemente sei:~sibles, el agente terapéutico más efectivo. Este tratamiento podrá ser de particular valor en las infecciones corneales por la psettdornona ae1'ugínosa, donde la rápida destrucción de la cómea podría ser frenada por medio· de la congelación, lo cual daría tiempo a los agentes terapéuticos a actuar sobre estos organismos.

De la misma manera, los severos efectos producidos sobre la córnea por los ácidos y álcalis fuettes, podría ser minimizada por la congelación de la misma. Esta podría reducir la velocidad de la reacción qulmica y preven­drfa la peneh·ación en piofundidad del agente químico, lo cual nos haría disponer de tiempo para proceder a tm extenso lavado y eliminación del agente tóxico.

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