ASPECTOS LEGALES EN LA ASPECTOS LEGALES EN LA REDACCION CLINICAREDACCION CLINICA

FACILITADOR:CESAR CRUZ

Objetivo: Objetivo: Conocer los Aspectos Legales Conocer los Aspectos Legales

en la Redacción Clínicaen la Redacción Clínica

Escuchar Escuchar de Manera de Manera AdecuadaAdecuada

Escuchar y comprender

Escuchar y comprender

los mensajes verbales del

los mensajes verbales del

cliente.cliente.

Escuchar las ideas y

Escuchar las ideas y

pensamientos del cliente para

pensamientos del cliente para

luego ser trabajadas en

luego ser trabajadas en

psicoterapia.

psicoterapia. Escuchar a la

persona como

Escuchar a la

persona como

un todo en el c

ontexto de los

un todo en el c

ontexto de los

escenarios sociales de su

escenarios sociales de su

vida.vida.

Observar y leer los mensajes

Observar y leer los mensajes

no-verbales.

no-verbales.

Contenido afectivo y cognoscitivo Contenido afectivo y cognoscitivo durante la entrevistadurante la entrevista

El contenido afectivo puede ser verbal o no-verbal, incluye

sentimientos, actitudes y conducta

El contenido cognoscitivo incluye los hechos concretos y las palabras del mensaje.

Los terapistas deben prestar atención a ambos contenidos del mensaje. Si respondemos unicamente al contenido cognoscitivo no podemos auscultar

los sentimientos

Objetivo del taller:Objetivo del taller:

El Taller de Redacción y Análisis de Historiales El Taller de Redacción y Análisis de Historiales Sociales enfatiza en la redacción clínica y Sociales enfatiza en la redacción clínica y escritura de los historiales de casos. escritura de los historiales de casos.

Se analizarán aspectos legales y éticos Se analizarán aspectos legales y éticos involucrados en la documentación y manejo de involucrados en la documentación y manejo de la información que se deriva de las la información que se deriva de las intervenciones y análisis de casos. intervenciones y análisis de casos.

Importancia de una buena Importancia de una buena redacciónredacción

1.1. Como evidencia de la labor realizada por el Como evidencia de la labor realizada por el personal clínico.personal clínico.

2.2. Para dar continuidad al servicioPara dar continuidad al servicio3.3. Supervisión del personal profesionalSupervisión del personal profesional4.4. Organización del pensamiento del personal Organización del pensamiento del personal

clínico.clínico.5.5. Informes estadísticosInformes estadísticos6.6. Comunicación interdisciplinariaComunicación interdisciplinaria7.7. Parte de los requisitos de eligibilidad.Parte de los requisitos de eligibilidad.

Importancia de una buena redacciónImportancia de una buena redacciónCONTINUACIONCONTINUACION

8.8. EnseñanzaEnseñanza

9.9. InvestigaciónInvestigación

10.10. Defensa para la agencia de casos Defensa para la agencia de casos legaleslegales

11.11. Autoevaluación del profesionalAutoevaluación del profesional

12.12. Para control de calidadPara control de calidad

Tipos de HistorialesTipos de Historiales

A.A. HISTORIAL PROCESAL HISTORIAL PROCESAL (Narrativo o Cronológico)(Narrativo o Cronológico)

B.B. HISTORIAL RESUMIDO HISTORIAL RESUMIDO (NO DETALLES)(NO DETALLES)

C.C. HISTORIAL TOPICAL HISTORIAL TOPICAL (POR TOPICOS)(POR TOPICOS)

D.D. HISTORIAL CODIFICADO HISTORIAL CODIFICADO (SOAP)(SOAP)

HISTORIAL NARRATIVOHISTORIAL NARRATIVOSe utiliza en la primera intervención con el cliente. La Se utiliza en la primera intervención con el cliente. La

entrevista debe ir dirigida a contestar lo siguiente:entrevista debe ir dirigida a contestar lo siguiente:

I.I. DATOS DEMOGRAFICOS DATOS DEMOGRAFICOS (NOMBRE, GENERO, (NOMBRE, GENERO, EDAD, ESTADO CIVIL, NOMBRE DE PAREJA, AÑOS DE CASADO, EDAD, ESTADO CIVIL, NOMBRE DE PAREJA, AÑOS DE CASADO, CANTIDAD DE HIJOS, NOMBRE Y EDAD DE LOS HIJOS, TRABAJA? EN CANTIDAD DE HIJOS, NOMBRE Y EDAD DE LOS HIJOS, TRABAJA? EN DONDE Y PUESTO, NIVEL DE ESCOLARIDAD, RESIDENTE EN EL DONDE Y PUESTO, NIVEL DE ESCOLARIDAD, RESIDENTE EN EL PUEBLO DE, AYUDAS ECONOMICAS, HX DE ENFERMEDADES PUEBLO DE, AYUDAS ECONOMICAS, HX DE ENFERMEDADES FISICAS, HX DE TX EN SALUD MENTAL, HX DE ABUSO DE FISICAS, HX DE TX EN SALUD MENTAL, HX DE ABUSO DE SUSTANCIAS, HX DE ABUSO SEXUAL)SUSTANCIAS, HX DE ABUSO SEXUAL)

II.II. PROBLEMÁTICA: RAZON POR LA QUE PROBLEMÁTICA: RAZON POR LA QUE VIENE A NUESTRA CLINICA VIENE A NUESTRA CLINICA (CLIENTE SE (CLIENTE SE PRESENTA A NUESTRA CLINICA POR… RAZON POR LA QUE VIENE, PRESENTA A NUESTRA CLINICA POR… RAZON POR LA QUE VIENE, SINTOMAS, PERSONAS ENVUELTAS EN EL PROBLEMA, QUIENES LE SINTOMAS, PERSONAS ENVUELTAS EN EL PROBLEMA, QUIENES LE APOYAN, EN ESTA AREA NO SE INTERPRETAN NUESTRAS APOYAN, EN ESTA AREA NO SE INTERPRETAN NUESTRAS OPINIONES, SE ESCRIBE TAL Y COMO EL CLIENTE LO DESCRIBE. OPINIONES, SE ESCRIBE TAL Y COMO EL CLIENTE LO DESCRIBE.

HISTORIAL NARRATIVO cont.HISTORIAL NARRATIVO cont.

III.III. ¿QUE VOY A HACER? ¿QUE VOY A HACER? ( ESTA ES EL AREA ( ESTA ES EL AREA DONDE SE CONCLUYE NUESTRA LABOR, SE EMITEN DONDE SE CONCLUYE NUESTRA LABOR, SE EMITEN REFERIDOS, SE ORIENTA AL CLIENTE LO QUE VAMOS A REFERIDOS, SE ORIENTA AL CLIENTE LO QUE VAMOS A HACER. NO SE EMITEN CONCLUSIONES SUBJETIVAS A HACER. NO SE EMITEN CONCLUSIONES SUBJETIVAS A MENOS QUE SEA REQUERIDO POR LA AGENCIA. SE MENOS QUE SEA REQUERIDO POR LA AGENCIA. SE INCLUYE LOS PROXIMOS PROCEDIMIENTOS A SEGUIR INCLUYE LOS PROXIMOS PROCEDIMIENTOS A SEGUIR CON NUESTRO CLIENTE)CON NUESTRO CLIENTE)

IV.IV. PELIGROSIDAD PELIGROSIDAD ( SE DEBE SEÑALAR COMO SE ( SE DEBE SEÑALAR COMO SE ENCONTRABA NUESTRO CLIENTE AL MOMENTO DE LA ENCONTRABA NUESTRO CLIENTE AL MOMENTO DE LA INTERVENCION, ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y INTERVENCION, ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, PENSAMIENTOS SUICIDAS-HOMICIDAS, PERSONA, PENSAMIENTOS SUICIDAS-HOMICIDAS, DISTURBIOS PERCEPTUALES)DISTURBIOS PERCEPTUALES)

***NOTA: PASO 3 Y 4 PUEDEN SER INVERTIDOS Y NO DEJA DE ***NOTA: PASO 3 Y 4 PUEDEN SER INVERTIDOS Y NO DEJA DE TENER CONGRUENCIA. TENER CONGRUENCIA.

Historial ResumidoHistorial Resumido

Este Hx es utilizado cuando ya se ha Este Hx es utilizado cuando ya se ha utilizado el Hx Narrativo y:utilizado el Hx Narrativo y:Le estamos dando seguimiento al casoLe estamos dando seguimiento al caso

Se pide un resumen del caso para discutirlo en el equipo Se pide un resumen del caso para discutirlo en el equipo multidisciplinariomultidisciplinario

Se realizan cambios al Plan de TxSe realizan cambios al Plan de Tx

Cuando el supervisor nos pida información relevante del Cuando el supervisor nos pida información relevante del casocaso

Historial TopicalHistorial Topical

Este historial es el más utilizado en las Este historial es el más utilizado en las agencias que ofrecen servicios sociales. agencias que ofrecen servicios sociales. Todo el historial se encuentra divididos Todo el historial se encuentra divididos por tópicos. por tópicos.

Ej. Cernimiento Inicial de Community CornerstoneEj. Cernimiento Inicial de Community Cornerstone

Historial CodificadoHistorial Codificado

Este historial es el utilizado por especialistas de Este historial es el utilizado por especialistas de la conducta. Por ejemplo en Community la conducta. Por ejemplo en Community Cornerstone se utiliza:Cornerstone se utiliza:Notas de Progreso MédicoNotas de Progreso Médico

Evaluación PsiquiátricaEvaluación Psiquiátrica

Evaluación PsicológicaEvaluación Psicológica

DATOS SUBJETIVOS O SENTIMIENTOS DEL CLIENTE

REGISTRO DE DATOS REALES, OBJETIVOS Y VERIFICABLES

APRECIACION O ANALISIS PROFESIONAL

PLAN QUE VA DESARROLLANDO EL PROFESIONAL PARATRABAJAR CON LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS

En los Aspectos Legales en la Redacción En los Aspectos Legales en la Redacción estaremos analizando lo siguiente:estaremos analizando lo siguiente:

1.1. Legibilidad de la letra. Legibilidad de la letra.

2.2. Ortografía.Ortografía.

3.3. Idioma.Idioma.

4.4. Fecha ,Hora y tiempo.Fecha ,Hora y tiempo.

5.5. Adjetivos y verbos utilizados .Adjetivos y verbos utilizados .

6.6. Peligrosidad.Peligrosidad.

7.7. Referidos a la comunidadReferidos a la comunidad

1. Legibilidad de la letra1. Legibilidad de la letra

Toda redacción clínica tiene que Toda redacción clínica tiene que presentarse de forma clara, sin abreviaturas presentarse de forma clara, sin abreviaturas y recomendablemente no en cursivo. y recomendablemente no en cursivo. (Usted no (Usted no es el único que intervendrá con el cliente y los otros clínicos tienen que es el único que intervendrá con el cliente y los otros clínicos tienen que saber que se esta trabajando con el mismo).saber que se esta trabajando con el mismo).

El tamaño de la letra debe ser uniforme. No El tamaño de la letra debe ser uniforme. No se debe comenzar de un tamaño y terminar se debe comenzar de un tamaño y terminar en otro. en otro. (Puede crear la percepción de que otro clínico intervino (Puede crear la percepción de que otro clínico intervino con el documento).con el documento).

Al realizar un informe legal puede mal Al realizar un informe legal puede mal interpretarse y omitir algún procedimiento interpretarse y omitir algún procedimiento realizado. realizado. (Su reputación profesional puede verse afectada)(Su reputación profesional puede verse afectada)

2. Ortografía2. Ortografía

Las reglas gramaticales tienen que Las reglas gramaticales tienen que aplicarse en cada intervención escrita. aplicarse en cada intervención escrita. Puntuación, comas, acentuaciones. Puntuación, comas, acentuaciones.

Las oraciones se escriben completas y no Las oraciones se escriben completas y no pueden haber abreviaturas de palabras pueden haber abreviaturas de palabras tales como:tales como: Orientado en X3Orientado en X3 Ideas s/hIdeas s/h Niega tener aluc. Percep. Niega tener aluc. Percep.

3. Idioma3. Idioma

La redacción debe estar completamente La redacción debe estar completamente en un idioma. Si redacta en inglés debera en un idioma. Si redacta en inglés debera redactar todo el documento en el mismo redactar todo el documento en el mismo idioma. idioma.

En el caso de que vaya a señalar algo En el caso de que vaya a señalar algo dicho por el cliente dicho por el cliente (Verbatim) (Verbatim) deberá deberá ponerlo entre comillas. ponerlo entre comillas.

Spanglish no esta permitido.Spanglish no esta permitido.

4. Fecha, Hora y Tiempo4. Fecha, Hora y Tiempo

Cada vez que vaya a escribir una nota clínica Cada vez que vaya a escribir una nota clínica deberá escribir la fecha y hora de la intervención. deberá escribir la fecha y hora de la intervención.

Se redacta en tiempo presente y en tercera Se redacta en tiempo presente y en tercera persona. Si redactas en pasado estará señalando persona. Si redactas en pasado estará señalando que la intervención sucedió antes de la fecha y que la intervención sucedió antes de la fecha y hora escrita.hora escrita.

Una vez terminada la redacción deberá firmarla Una vez terminada la redacción deberá firmarla con su número de licencia y la hora en que con su número de licencia y la hora en que terminó dicha intervención. terminó dicha intervención. (Esto es evidencia de la (Esto es evidencia de la facturación realizada. Además en un caso legal puede ser utilizado facturación realizada. Además en un caso legal puede ser utilizado como evidencia del tiempo que el cliente estuvo recibiendo un como evidencia del tiempo que el cliente estuvo recibiendo un servicio).servicio).

5. 5. Adjetivos y verbos utilizados:Adjetivos y verbos utilizados:

Legalmente se indica… no se orientaLegalmente se indica… no se orienta

Legalmente se refiere… no se orientaLegalmente se refiere… no se orienta

6. Peligrosidad6. Peligrosidad

Toda redacción clínica debe incluir la parte Toda redacción clínica debe incluir la parte de peligrosidad. Una omisión de la misma de peligrosidad. Una omisión de la misma puede denotar una falta legal en caso de puede denotar una falta legal en caso de que ocurriera un evento adverso.que ocurriera un evento adverso.

En terapias grupales el personal clínico En terapias grupales el personal clínico deberá incluir en la redacción esta parte.deberá incluir en la redacción esta parte.

Si el cliente tuviera indicadores de Si el cliente tuviera indicadores de peligrosidad deberá complementar la peligrosidad deberá complementar la redacción con el instrumento de Escala de redacción con el instrumento de Escala de Evaluación Riesgo Suicida/ Plan de Evaluación Riesgo Suicida/ Plan de Seguridad.Seguridad.

7.Referidos a la comunidad:7.Referidos a la comunidad:

Los referidos a la comunidad no pueden Los referidos a la comunidad no pueden ofrecer detalles clínicos del cliente. Se ofrecer detalles clínicos del cliente. Se límita al nombre ,edad del cliente y razón límita al nombre ,edad del cliente y razón para el referido. para el referido.

No se deberá incluir en el referido nada No se deberá incluir en el referido nada que viole las estipulaciones de Ley Hipaa.que viole las estipulaciones de Ley Hipaa.

EJERCICIO DE PRACTICAEJERCICIO DE PRACTICA

!GRACIAS POR SU !GRACIAS POR SU ATENCION!ATENCION!