ass.za inf.ca al pz. con artrite reumatoide

E1 INFERMIERISTICA CLINICA SPECIALISTICA La persona con problemi Reumatologici Assistenza Infermieristica al paziente con:

ARTRITE REUMATOIDE

Mario ANTONINI (Infermiere Stomaterapista/Wound Care – Ambulatorio Stomie e Lesioni Cutanee – ASL11 Empoli

[email protected]

La persona con problemi REUMATOLOGICI

L’ARTRITE REUMATOIDE (AR) è una malattia infiammatoria.

È una patologia Autoimmune che si manifesta quando il Sistema Immunitario attacca

erroneamente il vostro corpo.

Colpisce soprattutto le Articolazioni Sinoviali.

L’Artrite Reumatoide tipicamente colpisce le piccole articolazione delle mani e dei piedi, e di solito entrambi i lati simmetricamente e nello

stesso modo. Comunque, in generale ogni tipologia di articolazione può essere colpita.

È una malattia sistemica che può colpire ogni parte del corpo, soprattutto Cuore, Polmoni e

Occhi.


L’Artrite Reumatoide colpisce il rivestimento delle articolazioni,

provocando un gonfiore doloroso che può portare a erosione ossea e

deformità articolare.

Diagnostica differenziale con l’Osteoartrosi che

comporta un danno da usura dell’articolazione.


L’Artrite Reumatoide può manifestarsi in qualunque età; solitamente si manifesta tra la quarta e la quinta decade di vita (Hill and Ryan, 2000).

Colpisce maggiormante il sesso femminile con un rapporto di 3:1.

La prevalenza dell’Artrite Reumatoide, secondo i dati dell’OMS, è 0,3-1%.

Circa 1/3 delle persone affette da Artrite Reumatoide è costretta ad abbandonare il lavoro entro 2 anni dall’esordio della malattia, e questa percentuale cresce con il passare del tempo.

Eziologia sconosciuta

Familiarità Infezioni

Stress Trauma

Fumo


Predisposizione genetica


Alcuni dati…..

• Solo 2 studi di prevalenza: 0,3% (Cimmino), 0,73% (ISTAT)

• Pazienti con Artrite Reumatoide da 140.000 a 410.000

• Nei Setting di Medicina 2/3 pz. con AR ogni 1000 assistiti


Trattamento

Controllo dei sintomi

Prevenzione del danno sulle articolazioni

Segni e Sintomi dell’Artrite Reumatoide possono includere:

• Articolazioni gonfie, calde e dolenti

• Rigidità mattutina (può durare per alcune ore)

• Presenza di noduli solidi sotto la cute degli arti superiori

• Affaticamento, febbre e perdita di peso


L’Artrite Rerumatoide colpisce le piccole articolazione delle dita delle mani e dei piedi

Progressione della malattia

Diffusione della sintomatologia a Ginocchia, Caviglie, Gomiti, Anche e Spalle

Periodi di riacutizzazione della malattia Periodi di relativa remissione

(gonfiore e dolore diminuiscono o addirittura scompaiono)

Deformazione e lussazione delle articolazioni

Tempo

! Dolore, Gonfiore

! Malessere generale Fatigue

Depressione


CARATTERISTICHE CLINICHE

ARTRITE REUMATOIDE può essere caratterizzata da:

• Dolore e gonfiore che colpisce le articolazioni

• Rigidità mattutina (variabile nella durata da minuti a ore)

• Rigidità dovuta all’inattività (che si manifesta dopo un periodo di riposo)

• Diminuzione della mobilità

• Fatigue

• Ansia e depressione


Tra le più caratteristiche espressioni tardive e conclamate di danno anatomico in corso di artrite reumatoide, figurano:

La deviazione ulnare delle dita a "colpo di vento“:

È causata dalla lussazione volare delle falangi prossimali sulle ossa metacarpali con stiramento del tendine estensore e suo scivolamento laterale.

La derformazione "a collo di cigno" delle dita:

È determinata dalla iperestensione delle interfaangee prossimali e dalla iperflessione delle interfalangee distali.



La derformazione "en boutonniere" (dita ad asola):

È determinata dalla iperflessione delle interfalangee prossimali e della iperestensione delle interfalangee distali.

Pollice a Z:

È determinata dalla iperflessione della metacarpo-falangea del I dito ed iperestensione della interfalangea.



Caput Ulnae:

È determinata dalla sublussazione dorsale dell’estremità distale dell’ulna.


Quali sono le manifestazioni extra-articolari?

Si possono distinguere 4 gruppi di manifestazioni extra-articolari:

• Manifestazioni dirette del processo reumatoide (esempio noduli reumatoidi, vasculite, sierosite)

• Complicanze della malattia

• Sindromi associate alla artrite reumatoide

• Complicanze legate alla terapia

Cute Noduli reumatoidi Vasculite reumatoide cutanea

Polmone

Pleurite Interstiziopatia polmonare Noduli reumatoidi Bronchiolite obliterante con polmonite organizzativa Sindrome di Caplan

Cuore

Pericardite Noduli reumatoidi Coronaropatia Amiloidosi cardiaca

Occhio Cheratocongiuntivite secca (Sindrome di Sjögren) Episclerite-sclerite

Manifestazioni ematologiche

Anemia (che normalmente si risolve alla remissione della malattia)

Rene

Il danno renale più frequente in corso di artrite reumatoide è quello indotto dai farmaci. Le alterazioni dovute a vasculite ed amiloidosi sono più rare. Amiloidosi renale Glomerulonefrite mesangiale Glomerulonefrite necrotizzante focale

Sistema Nervoso Periferico

Sindromi da intrappolamento Mielopatia cervicale Mononeurite multipla Neuropatia sensitiva distale


Fattore reumatoide

• È un autoanticorpo diretto nei confronti della regione costante (frammento Fc) della catena pesante delle IgG. Il fattore reumatoide è presente nel siero dell'80% dei pazienti con artrite reumatoide ma si riscontra frequentemente anche in corso di malattie diverse: lupus eritematoso sistemico, sindrome di Sjögren, infezioni virali (HCV, HBV, EBV, HIV), infezioni batteriche croniche (brucellosi, endocardite infettiva, salmonellosi, sifilide, tubercolosi). É riscontrabile anche nel siero di soggetti sani, in particolare di età avanzata.

Frammento C

Quali sono le indagini di laboratorio?


Anticorpi anti-peptidi citrullinati

• Anticorpi che reagiscono contro peptidi citrullinati. I peptidi (molecole costituite da pochi aminoacidi) subiscono un processo di citrullinazione (un processo biochimico in cui l'aminoacido arginina viene deaminato a citrullina) a livello sinoviale e si comportano da autoantigeni stimolando la produzione di anticorpi. Gli anticorpi anti-CCP, in particolare se concomita la presenza del fattore reumatoide, possono essere presenti in soggetti asintomatici nei quali la malattia potrebbe insorgere anche dopo alcuni anni. La loro presenza rappresenta un fattore prognostico non favorevole perchè si associa ad una forma di artrite più aggressiva.



Indici di Flogosi

• La velocità di eritrosedimentazione (VES) e la proteina C reattiva (PCR) sono i parametri che vengono utilizzati più frequentemente per valutare la presenza di uno stato flogistico nella fase di diagnosi e successivamente per monitorare l'attività di malattia. La PCR è un parametro che rispecchia più fedelmente l'entità della flogosi articolare.



Esame del liquido sinoviale

• Nell'artrite reumatoide, il liquido sinoviale è generalmente di colore giallo-chiaro, ha una viscosità ridotta. Il numero di cellule per microlitro varia da 2000 a 50000. È utile, soprattutto, per la diagnosi differenziale (esempio artropatia da microcristalli).



Radiologia convenzionale

• L’esame radiologico costituisce ancora la metodica di riferimento nella valutazione del paziente con artrite reumatoide, anche se nelle fasi più precoci di malattia la sua scarsa sensibilità ne limita l’impiego. Le lesioni radiologiche elementari dell’artrite reumatoide sono:

• Tumefazione dei tessuti molli

• Osteoporosi periarticolare

• Riduzione simmetrica della rima articolare: determinata dalla distruzione della cartilagine ialina

• Erosione ossea L'erosione rappresenta l'espressione radiologica più significativa in corso di artrite reumatoide. L'erosione compare nella cosiddetta “area nuda”, una zona all'interno del cavo articolare non coperta da cartilagine.

Quali sono le indagini strumentali?


Ecografia

•L’ecografia articolare va rivestendo un ruolo di sempre maggiore rilievo nella pratica clinica per il suo carattere incruento e l’elevata risoluzione spaziale. Mediante l’impiego della tecnica power-Doppler è possibile esplorare l’aumento locale di perfusione ematica, riconducibile all’attività del processo infiammatorio. L’ecografia può individuare, più precocemente, rispetto alla radiologia convenzionale la presenza di erosioni ossee e può facilitare l'esecuzione di infiltrazioni intra-articolari. L’ecografia in corso di artrite reumatoide consente di individuare a livello articolare:

•Versamento

• Ipertrofia sinoviale

•Assottigliamento della cartilagine

•Erosioni ossee

•Segnale Power-Doppler

•A livello dei tendini rivestiti da guaina sinoviale:

•Versamento

• Ipertrofia sinoviale

•Soluzioni di continuità a livello del tendine

•Segnale Power-Doppler



Risonanza Magnetica

• La Risonanza Magnetica (RM) nell'artrite reumatoide consente di visualizzare tutte le strutture articolari: osso, membrana sinoviale, capsula articolare, tendini e legamenti, cartilagine, tessuti molli periarticolari. In particolare è in grado di individuare un'alterazione ossea precoce: l'edema midollare. L'utilizzo del mezzo di contrasto paramagnetico, somministrato per via endovenosa, consente di valutare la vascolarizzazione della sinovia e di conseguenza il grado di infiammazione La RM consente di rilevare la presenza di artrite reumatoide:

• Sinovite/tenosinovite

• Edema osseo

• Erosioni



I criteri dell'American College of Rheumatology per l‘Artrite Reumatoide hanno valore classificativo e risultano del tutto inadeguati (scarsamente sensibili) dal punto di vista diagnostico.

• Rigidità mattutina: superiore ad un'ora

• Artrite in almeno tre distretti articolari tra i 14 possibili: IFP, MCF, polso, gomito, ginocchio, caviglia e MTF (lato destro e sinistro)

• Artrite in almeno un distretto tra: polso, metacarpo-falangee ed interfalangee prossimali

• Artrite simmetrica: interessamento bilaterale dei distretti colpiti

• Presenza di noduli reumatoidi

• Positività del fattore reumatoide

• Presenza di espressioni radiologiche tipiche a livello di mani e polsi


I primi 4 criteri devono essere presenti per almeno 6 settimane. Devono essere soddisfatti almeno 4 criteri su 7.

La diagnosi precoce è di fondamentale importanza per poter intervenire rapidamente in quella fase di malattia, che appare più sensibile all'azione dei farmaci. Allo scopo di facilitare il riconoscimento di forme precoci di malattia ed il successivo invio al reumatologo dei pazienti sono stati individuate delle “red flags”:

• Tumefazione a carico di 3 o più articolazioni persistente per almeno 6 settimane;

• Interessamento di polsi, piccole articolazioni delle mani e piedi: dolorabilità di MCF e MTF con la manovra della gronda o “squeeze test”;

• Rigidità al risveglio superiore a 30 minuti.


Le linee guida per il trattamento dell’Artrite Reumatoide mirano a:

• Preservare lo stato funzionale

• Prevenire o limitare il danno articolare

• Indurre la remissione


Corticosteroidi

DMARD convenzionali

Farmaci Biologici

La terapia farmacologica nell'artrite reumatoide ha lo scopo di: - Attenuare o eliminare i sintomi - Modificare la storia naturale della malattia

I corticosteroidi manifestano rapidamente la loro azione sul dolore, sulla rigidità mattutina e si sono dimostrati in grado di rallentare la progressione radiologica. Le molecole utilizzate più frequentemente sono: DELTACORTENE, 6-METIL-PREDNISOLONE, TRIAMCINOLONE, DEFLAZACORT

I farmaci di fondo (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs DMARDs) in grado di modificare la storia naturale della malattia devono essere iniziati non appena viene posta la diagnosi: IDROSSICLOROCHINA, SULFASALAZINA, METHOTREXATE, LEFLUNOMIDE, CICLOSPORINA A

Anti TNF-α: ADALIMUMAB, ETANERCEPT,

INFLIXIMAB, ABATACEPT, RITUXIMAB


Percezione del paziente

• Alcuni pazienti affetti da Artrite Reumatoide hanno un concetto negativo del loro futuro che persiste anche quando la malattia è nella fase di remissione (Hewlett 1994).

• Se il paziente è convinto che il suo futuro sarà su una sedia a rotelle, non sarà di aiuto sapere che soltanto il 5% delle persone con Artrite Reumatoide necessita di una sedia a rotelle!

• I pazienti chiedono di essere messi a conoscenza dei loro problemi e chiedono spiegazioni specifiche alla loro situazione (Donovan and Blake, 2000).

Nella valutazione iniziale l’Infermiere deve identificare e risolvere gli eventuali problemi percepiti dal paziente

Il concetto di cura condivisa, in cui il paziente è responsabile del proprio percorso, con il supporto di un infermiere referente, rappresenta la via migliore da seguire.

Il paziente convinto di poter influenzare la propria condizione riferirà meno problemi fisici e maggior benessere.


Diagnosi Infermieristiche

Affaticamento, correlato a diminuzione della mobilità e rigidità

1. Modello di affaticamento (mattina, sera, transitorio, costante)

1. L’infiammazione produce sintomi articolari quali dolore e rigidità, che determinano affaticamento. L’identificazione di periodi di minore affaticamento può aiutare a programmare le attività

2. Effetti della fatica sulle attività di vita quoptidiana, sulle responsabilità di ruolo, sullo svago e sulle relazioni

2. La fatica può influire negativamente sulla capacità di reciprocità del paziente – ricambiare il sostegno alle persone che lo forniscono – che è di vitale importanza per relazioni sane ed equilibrate



Rischio elevato di alterazione della mucosa del cavo orale, correlato a effetti dei farmaci o alla Sindrome di Sjögren

1. Fattori contribuenti: a. Farmaci immunosoppressivi b. Farmaci che modificano la

malattia c. Sindrome di Sjögren

1. I farmaci che si usano per il trattamento della malattia infiammatoria articolare possono provocare ulcere orali o stomatite. La presenza di una o di entrambe queste condizioni può richiedere la riduzione del dosaggio o l’interruzione del farmaco da parte del medico.

2. Conoscenza dei segni e sintomi delle ulcere orali e della stomatite

2. La comprensione da parte del paziente permette il monitoraggio e una identificazione precoce delle complicanze.



Disturbo del modello di sonno correlato a dolore

1. Bisogno e modello di sonno e risvegli notturni abituali

1. La quantità di sonno di cui le persone hanno bisogno varia in base all’età e allo stile di vita. I risvegli notturni possono alterare il ciclo del sonno. Un accertamento in merito può aiutare a individuare i bisogni della singola persona.

2. Presenza di dolore notturno 2. Il dolore può avere un impatto negativo sul

sonno



Rischio elevato di isolamento sociale, correlato a difficoltà di deambulazione e affaticamento

1. Modelli sociali precedenti e attuali

1, 2 Una malattia cronica può contribuire all’isolamento sociale a causa della mancanza di energia, della diminuzione di mobilità, dei disagi, della paura di esposizione ad agenti patogeni e della prersa di distanza da parte di amici precedenti che non si sentono a proprio agio con le disabilità della persona ammalata (Miller, 1995).

2. Cambiamenti previsti, desiderio di miglioramento



Deficit nella cura di se, correlato a limitazioni secondarie al processo patologico

1. Grado di disabilità nelle attività di cura di se

1,2 La malattia infiammatoria articolare può comportare una perdita temporanea o permanente della funzionalità delle articolazioni, o una deformità articolare. Tale perdita funzionale può compromettere la capacità del cliente di provvedere alle attività di cura di se. 2. Bisogno e capacità di usare i

presidi assistenziali



Alterazione del modello di sessualità, correlata a dolore, affaticamento, difficoltà di assumere posizioni e mancanza di adeguata lubrificazione (donna) secondari al processo patologico

1. Abituale modello di attività sessuale 1,2 l’espressione sessuale è esenziale per un completo benessere e dovrebbe essere favorita in tutti i clienti. Un accertamento volto a determinare i modelli e la gratificazione aiuta a guidare gli interventi (Miller, 1995)

2. Percezione del problema da parte del paziente

3. Sintomi che segnalano la Sindrome di Sjögren secondaria:

a. Xeroftalmia b. Secchezza della mucosa nasale c. Secchezza della mucosa orale d. Secchezza vaginale e. Parotidite ricorrente

3. La Sindrome di Sjögren causa una diminuzione della capacità dell’organismo di secernere liquidi lubrificanti; la secchezza vaginale può inibire l’attività sessuale.



Compromissione della mobilità, correlata a dolore e limitati movimenti articolari

1. Presenza e grado di dolore

1 – 3 L’infiammazione cronica associata a malattia infiammatoria articolare provoca danni alle strutture articolari ed iuxta-articolari quali demineralizzazione ossea, lassità di tendini e ligamenti e deperimento muscolare. Tali danni possono compromettere la mobilità

2. Funzionalità e mobilità delle articolazioni:

a. Limitazioni del range di movimento

b. Presenza di deformità

3. Forza muscolare



Dolore cronico, correlato a infiammazione delle articolazioni e delle strutture iuxta-articolari

1. Articolazioni interessate e presenza associata di dolore, tumefazione ed eritema

1, 2 La malattia infiammatoria articolare è caratterizzata da una attivazione della risposta infiammatoria dell’organismo. Le Prostaglandine, i Trombossani e le Prostacicline sono i mediatori dell’infiammazione. Vi sono dati sperimentali che mostrano che tali mediatori, pur essendo incapaci di provocare da soli il dolore, producono direttamente iperalgesia e agiscono sinergicamente con altri mediatori dell’infiammazione per maumentare il dolore. Queste sostanze agiscono anche sui vasi sanguigni di piccolo calibro, producendo vasodilatazione e modificazioni della permeabilità vascolare, con conseguente eritema, calore e tumefazione (Hicks, 1988).

2. Range di movimento delle articolazioni interessate



Dolore cronico, correlato a infiammazione delle articolazioni e delle strutture iuxta-articolari

3. Affaticamento, qualità del sonno, apporto nutrizionale e limitazioni

3, 4 L’esplorazione degli effetti del dolore sulla vita del paziente e delle strategie usate per gestirlo aiuterà a pianificare insieme al paziente (Lambert, 1987).

4. Tecniche in uso: caldo, freddo e massaggi



Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della condizione, della terapia farmacologica, dell’assistenza a domicilio, della gestione dello stress e delle terapie offerte da operatori non professionali

1. Conoscenza o esperienza di ncondizioni artritiche, personali o di parenti o amici

1. Questo accertamento guida l’Infermiere nello sviluppo di strategie educative

2. Prontezza e capacità di apprendere e ritenere le informazioni

2. Un paziente o una famiglia che non raggiungono gli obiettivi di apprendimento richiedono l’invio ad altri operatori o servizi per l’assistenza post-dimissione


VASCULITI

• Gruppo eterogeneo di affezioni morbose, caratterizzate sul piano isto-patologico dalla presenza di fenomeni flogistici e necrotici a carico della parete dei vasi, con conseguente ischemia dei tessuti tributari. Nella maggior parte dei casi, l’eziologia delle Vasculiti è sconosciuta, mentre una serie di dati sempre più numerosa suggerisce una possibile patogenesi immunologica.

• Qualsiasi tipo di vaso può essere interessato dal processo.


VASCULITI (manifestazioni cliniche)

• Eruzioni di tipo purpurico (danno capillare)

• Vaste lesioni ulcerative (coinvolgimento di vasi di calibro ↑)

1. Fase di attività

2. Fase di stato

3. Fase di remissione


1. FASE DI ATTIVITÀ

• La lesione appare in evidente estensione in ogni direzione, disegnando figure geometriche irregolari, con margini spigolosi, con fenomeni flogistici marcati, cute perilesionale molto sofferente, aree necrotiche variamente distribuite fra bordo e fondo della lesione, presenza di fibrina più o meno adesa, essudato talvolta anche abbondante.

• Il dolore è intenso, sia di tipo statico (notturno, urente, oppressivo), che dinamico (alla medicazione il paziente presenta intolleranza totale a pressioni minime, temperatura della sostanza detergente inferiore a 37°C, leggere trazioni dovute all’asportazione delle garze). Il Debridement chirurgico in questa fase è impossibile.


2. FASE DI STATO

• Caratterizzata da una netta riduzione dei fattori infiammatori, i bordi hanno perso le caratteristiche ustioni e nel fondo della lesione appare tendenza alla granulazione attiva. Il dolore è adesso ben controllato. Il periodo che conduce alla fase di stato ha consentito parziali sbrigliamenti delle aree necrotiche (quelle del fondo si asportanochirurgicamente, mentre i bordi sono inavvicinabili da qualsiasi strumento a causa del dolore comunque sempre presente in questa porzione della lesione).

• La lesione non mostra più tendenza espansiva.


3. FASE DI REMISSIONE

• La lesione si presenta in contrazione, granuleggiante, margini attivi, cute perilesionale rosea, riduzione dell’edema, essudazione contenuta. La terapia del dolore ha subito notevoli riduzioni, le medicazioni non presentano più grosse difficoltà e si potrebbe pensare anche al posizionamento di un bendaggio di Unna (bendaggio elasto-adesivo alle paste), se il paziente non risulta allergico ai metalli.


Diagnosi Sospetta VASCULITE

BIOPSIA della lesione cutanea (soprattutto

dei bordi)

IMMUNOFLUORESCENZA (anticorpi specifici)

VASCULITE LEUCOCITOCLASICA (infiltrato perivasale di granulociti

neutrofili VASCULITE LINFOCITARIA

(infiltrato di tipo linfomonocitario)

NECROSI FIBRINOIDE della

parete vasale


PYODERMA GANGRENOSUM

• Descritto per la prima volta nel 1930 da Brunsting et al.

• Il PYODERMA GANGRENOSO è una rara Dermatosi Neutrofilica non infettiva. Clinicamente esordisce con delle pustole sterili che rapidamente progrediscono fino a diventare una ulcerazione dolorosa di profondità e dimensioni variabili con bordi violacei non ben definiti. È caratterizzata da essudato emorragico o mucopurulento. Sono ulcerazioni particolarmente dolorose.

• Gli arti inferiori rappresentano il distretto corporeo più comunemente colpito, ma anche altre aree cutanee e membrane possono essere coinvolte.

• In molti casi il Pyoderma Gangrenosum è associato a una malattia sottostante, più comunemente una Malattia Infiammatoria intestinale (IBD), Reumatica, Malattia Ematologica o Maligna (Gammapatia Monoclonale, Mieloma multiplo, Leucemia).

• Fenomeno della Patergia (reazione di iperreattività cutanea aspecifica ai traumi cutanei).


IPOTESI EZIOPATOGENETICA


DIAGNOSI

• Anamnesi patologica remota e prossima (malattia sottostante)

• Presentazione clinica tipica

• Istopatologia (biopsia). Comunque non è specifica e varia a seconda dello stadio dell’ulcerazione.

• Esclusione di altre patologie (similarità)

• Non sono attualmente disponibili esami di laboratorio specifici per la diagnosi

Inizialmente la lesione mostra una Follicolite suppurativa profonda, associata ad un Infiltrato neutrofilo. In circa il 40% dei casi è presente una Vasculite leucocitoclasica.


TRATTAMENTO

Terapia Sistemica

• Corticosteroidi (Prednisolone 1 o 2mg per Kg//die)

• Ciclosporina A (inibitore dell’attivazione dei Linfociti-T) (2-3mg/kg/die)

• Dapsone (>200mg/die), nelle forme più leggere di Pyoderma Gangrenosum (è un farmaco antimicrobico)

• Azatioprina (100-150mg/die).

• Inibitori del TNαF (Tumour Necrosis alpha Factor) – Infliximab

• Tacrolimus topico (Protopic)

Terapia iniziale

Dopo la terapia iniziale con Corticosteroidi o in associazione ad essi


TRATTAMENTO

Terapia topica

• Gestione dell’ESSUDATO

• In caso di essudato purulento non sono consigliate le medicazioni occlusive

• Detersione con soluzioni saline (Soluzione fisiologica sterile), Ringer Lattato, Ringer Acetato.

• Detersione con soluzioni Antimicrobiche (Prontosan)

• Medicazioni a base di argento (antimicrobiche) – Idrofibra o Alginato; medicazioni a base di antimicrobici

• Medicazioni a base di Matrice Modulante di Proteasi (Promogran – Prisma)

• Corticosteroidi per uso topico

ass.za inf.ca al pz. con artrite reumatoide

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