Astrid Nørgaard, Ovl. PhD, Transfusionsmedicinsk Enhed, RH

”det danske problem”

DK: Brug af donorblod i Danmark 1995-2009er verdens højeste

Ali, Auvinen and Rautonen, Transfusion 2009

Enorm variation i transfusionsbehandlingenitransfusionsbehandling

Transfusionsraten i Holland, Skotland og Spanien er mellem 0 – 5 %

Jans et al. 2010

Optimal transfusion

Patientorienteret

Peri-operativblodbevarelse

Livstruende blødning

Kontrollabel blødning

Anæmi

ImorgenImorgen

Et multidisciplinært samarbejde 

Astrid Nørgaard, Ovl. PhD, Transfusionsmedicinsk Enhed, RH

Patienten – alder, køn, komorbiditet

Fysiologi/kompensatoriske mekanismer

Anæmi – blodtab – livstruende blødning

Farmakologi (jern, B‐vit, EPO) 

Farmakologi (hæmostatisk AK/antitromb)

Autotransfusion – cell salvage

Kirurgisk speciale (ortopædkir, thoraxkir)

(Kirurgisk teknik, f.eks.  Min invasiv)

(Væsketerapi/Anæstesi)

Medicinsk speciale (hæmatologi, gastro, nefro)

Carson et al. 1996

1958 Jehovas vidner

Præ-op Hb – ingen transfusion

Per-op Hb 2-4 g/dL længere ned

Ideelt at have

normal Hb før operation

Livstruende blødning = Aggressiv, balanceret, kontrolleret transfusion

Kontrolleret blødning = Kontrolleret transfusion –Tidlig TEG til at vurdere blødningsstatus, risiko og behandlingseffekten (evt. årsagen)

Anæmi: Behandling rettes mod årsagen.Anæmiens udløsende årsag udredes og behandles.

Transfusion: Svær anæmi (Hb under 3.5-4.5), akut nedsat fysiologisk reserve (coronar iskæmi) eller irreversibel anæmi (f.eks. leukæmi, konditionering, palliativ behandling, aplastisk anæmi, thalassæmi o.lign.)

Flere med højere ASA score i restriktiv gruppe

Blødning postop!

Restriktiv = 4,5 mmol/L(nadir 3-4.5)

Liberal = 5,6 mmol/L

FOCUS II multicenter RCT, Carson et al. NEJM 2011

2016 elderly: hip fracture + heart disease (appr. 50%)Restrictive (Significant Symptoms OR Hb 5 mmol/L) 1 RCB unit (4.8)

Liberal (Hb 6 mmol/L) 1 RBC unit (5.6)

Restrictive (4.8) vs. Liberal (5.6) in patients about 80 y of age

No significant difference in 30-60 d mortality

or any morbidities

Interaction between nadir Hb and the effect of RBC transfusion on  6‐month mortality and composite endpoint after myocardial infarction

Aronson et al. Am J Cardiol 2008

Liberal = 6,2 mmol/LRestriktiv = 5,6 mmol/L

Cochrane 2010 på 17 RCT liberal vs. Restriktiv Hb:

OR 1.24 for infektion ved liberal Hb trigger

TRIPICU (RCT) subgroup analysis 2010:

50% længere indlæggelsestid på PICU efter operation i den liberale arm (Hb trigger 5.9 mmol/L)**

*Carless et al. Cochrane Review oct 2010

*Rouette et al. Ann surg 2010

Acute normovolemic hemodilution in moderate blood losssurgery: a randomized controlled trial. Transfusion 2006

Mangel på evidens for positiv effekt.  Hos raske er der ingen sikker evidens for gavnlig effekt v. 

Hb = 3 eller over (blødning undtaget).

Transplantation af levende og hæmolyserede celler: DNA og RNA  fra en allogen donor

Årelang mikro‐kimærisme m. ukendt virkning Immun‐påvirkning, genregulering/ fysiologisk påvirkning Smitteoverførsel, fejltransfusion (lav risiko –men ikke 0) Hver portion blod =  ny donorisiko + ny fejlrisiko

Transfusionsbivirkninger er underrapporteret x 10‐100 Hyperakutte bivirkninger rapporteres kun delvist Bivirkninger efter 1. døgn registreres ikke Infektioner registreres ikke  (undt. HIV, hepatitis)

Øget risiko for hospitalsinfektion (dage, uger, mdr.) I nogen populationer øget indlæggelsestid Intensive: væsentlig risiko for TRALI  Intensive, ældre, hjertesyge, overhydrerede: væsentlig risiko 

for volumen‐overload (TACO)

Transfusion kan maskere: underliggende anæmitype, tomme jerndepoter, inflammation, malign sygdom

The Age of Blood Evaluation (ABLE) Randomized Controlled Trial: TRICC trial group  2500 patients multicenter RCT  blood < 7 days vs. 15‐20 days 90 day mortality

TRISS trial Transfusion requirement in septic shock trial Scandinavian – DK coordinator 1000 ICU patients 4.3 mmol/L vs. 5.6 mmol/L 90 day mortality

Liberal transfusionskultur (forandring på vej)

Afventer………et transfusionsbehov opstår

Behov: patientens, lægens, sygeplejerskens, eller hospitalets ?

Ad hoc – praksis for transfusion

DK fortsat verdens mest liberale transfundør

80% af donorblod gives i fravær af akut blødning

50% af donorblod bruges peri‐operativt

20‐50% er anæmiske FØR operation (ældre)

Behandling af præ‐op og post‐operativ anæmi (f.eks. Jern) er mulig

80‐90% af alle RBC transfusioner  under operation kan forudsiges

PBM del af planlægning og risikovurdering perioperativt

Fjerne/ reducere anæmi og risici  

Reducere risiko for transfusion og bivirkninger

SST: restriktiv Hb 4.5 ‐ 5 (akut/større blødning undtaget) Euvolæmi enkelt‐transfusion! (pga risiko for bivirkninger)

Kombination af Hb og fysiologiske parametre Hvor langt kan den enkelte pt ”vandre”? (STS/ASA: 3.7 rask)

Planlægge – for udvalgte elektive procedurer Transfusionsalgoritme ‐ Individuel risikovurdering

OBS!  Transfusion på opvågn/sengeafsnit! Klar plan!

Holland indførte PBM i elektiv ort.kir 2000‐2005:

Hb trigger + compliance m. transfusionsguidelinesEPO og jern v. Hb under 7Cell SaverAntifibrinolytika

Slappendel et al. Acta Ortop Scand 2003

Transfusionsrater THR 2010 < 5%

Holland elektiv ortopædkir 2000:

Reducerede mængden af RBC transfusion med 80% og antallet af dybe sårinfektioner med 40%

Slappendel et al. Acta Ortop Scand 2003

•Hb screen 28 dage før operation

•Udred anæmiens ÅRSAG (overvej blødn., GI, cancer, nyresygd)

•Nyresygdom henvises til nefrologer osv.

•Jernmangel anæmi – behandles med jern

•Vitamin-mlg - behandles m. vitaminer

•Anæmi v. kronisk sygdom behandles med iv jern/EPO

•Target Hb = normal Hb (7 hhv 8 mmol/L)

*Goodnough et al. British Journal of Anaesthesia 2011

Fleste elektive ptt:

ASA  3 dg Plavix  5 dg AK 3 dg

http://www.dsth.dk

Cochrane  metaanalysis  252 RCT’s – 25.000 ptt 39% lavere risiko f. transfusion TXA sikker, med forbehold (Henry et al., Cochrane Library 2011)

CRASH‐II  N=20.000; no adverse effects (Shakur et al., Lancet 2010)

TXA i 15 RCT m. 842TKA ptt Mean 487 ml. mindre blødn. 40% lavere risiko for transfusion (Zhang et al., Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 

2011 )

Kramper:

Kramper efter åben hjertekirurgi, TXA  7.6% (S)

(Martin et al, J Cardioth Vasc Anesth 2011)

Børnehjertekirurgi kramper 3.9% TXA ‐ 0.8% EACA (NS) (Martin et al., Eur J Cardiothorac Surg. 2011)

Kramper v. åben hjertekirurgi 2.7% TXA – 0.9% aprotinin (S) (Sander et al., Crit Care 2010)

OBS! Retrospektive studier ‐mulig interaktion m. faktor VII

Intraoperative use of tranexamic acid to reduce transfusion rate in patients undergoing radical  retropubic prostatectomy: double blind, randomised, placebo controlled trial. Crescenti et al. BMJ 2011

Design Double blind, parallel group, RCT. 200 patients > 18 years undergoing radical retropubic prostatectomy

Relative risk of receiving transfusions for patients treated with tranexamic acid 0.62 (0.45 to 0.85). No patients died and the 

occurrence of thromboembolic events did not differ between the two groups.

Conclusions: Intraoperative treatment with low dose tranexamic acid is safe and effective in reducing the rate of perioperative blood transfusions

Quality survey 2011

12 US hospitaler over 5 år 19867 op / 14 kir.typer Mediant blodvol 405 ml Mediant sparet 1 unit RBC Stærk variation mht kirurgitype og 

case‐mix

Konklusion: bør anvendes selektivt (speciale/casemix)

Hjerte/thorax, Neuro, Traume, Kar, udvalgt ortopædkir.

Waters et al. Transfusion 2011

Cochrane metaanalysis 2010

Intraoperativ CS reducerer risiko for transfusion m. 36%

Ort.kir. reducerer m. 55%

Mediant spares 1 unit RBC

Mortalitet NS Reoperation/blødning NS Stroke/DVT/trombose NS Infektion/sårinf NS LOS NS

Konklusion: Cell Salvage bør anvendes i elektiv ort.kir og thoraxkir.

Carless et al. Cochrane Library 2011

Transfusion af donorblodTransfusion trigger Hb 3.7 mmol/L  ‐ ”can be lifesaving” (IIa)Transfusion trigger Hb 4.5 mmol/L ‐ ”probably reasonable” (IIc)Transfusion v. risiko for ”non‐cardiac end‐organ” iskæmi op til 6.0 (IIc)Transfusion frarådes v. Hb 6.0 eller højere

Transfusion af donorblod under CPB+moderat hypotermi:Transfusion reasonable Hb 3.7 mmol/L (IIa)Hb trigger may be higher in ppt with diabetes, strokes, carotid stenosis, level IIc

Antitrombotika:Seponer Clopidogrel 3‐5 dg før (Ib)Suppler med. Multiplate (IIb)ASA seponeres kun hos elektive ptt, hvor det kan reducere transfusion

Farmakologisk blod management:TXA /EACA anbefales for at reducere blodtab (Ia)

EPO/Jern dage‐uger før op:Præ‐op anæmiHøj risiko for post‐op anæmi

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10):CD002042.

Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion.

Carless PA, Henry DA, Carson JL, Hebert PP, McClelland B, Ker K.

17 randomized clinical trials up til 2009 - 3746 patients

Restrictive: Significant reduction in infection rates of 24%

Recommends restrictive transfusion strategy

”for most patients, transfusion is probably not essential until Hb drops below 4.5 mmol/L” (7 g/dL)

Exception: severe cardiac disease

More research needed (other end points)