asuhan keperawatan klien dengan sindrom guillain (tika dan vera)
DESCRIPTION
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnTRANSCRIPT
Asuhan keperawatan klien dengan sindrom guillain-bare
Deskripsi
Sindrom guillain-bare (guillain-barde syndrome-GBS) merupakan sindrom klinis yang
ditunjukkan oleh onset (awitan) akut dari gejala-gejala yang mengenai saraf tepi dan kranial.
Proses penyakit mencakup demielinisasi dan degenerasi selaput mielin dari saraf tepi dan
kranial ( sylvia A. Price dan lorraine M.wilson, 1995). GBS merupakan sindrom klinik yang
penyebabnya tidak diketahui yang menyangkut saraf tepi dan kranial (suzanne C. Smeltzer
dan brenda G., 2002).
Etiologinya tidak diketahui, tetapi respons alergi atau respons autoimun sangat mungkin
sekali. Beberapa peneliti berkeyakinan bahwa sindrom tersebut berasal dari virus. Tetapi
tidak ada virus yang dapat siisolasi sejauh ini. GBS paling banyak ditimbulkan oleh adanya
infeksi (pernapasan atau gastrointestinal) 1-4minggu sebelum terjadi serangan penurunan
neorologis. Pada beberapa keadaan, dapat terjadi setelah vaksinasi atau pembedahan. Ini juga
dapat diakibatkan oleh infeksi virus primer, reaksi imun dan beberapa proses lain, atau
sebuah kombinasi proses. Salah satu hipotesis menyatakan bahwa infeksi menyebabkan
reaksi autoimun yang menyerang saraf tepi.
Sindrom guillain-bare terjadi dengan frekuensi yang sama pada kedua jenis kelamin dan pada
semua ras. Puncak yang agak tinggi terjadi pada kelompok usia 16-25 tahun, teta[pi mungkin
juga berkembang pada setiap golongan usia. Sekitar setengah dari korban mempunyai
penyakit febris ringan 2-3 minggu sebelum awitan. Infeksi febris biasanya berasal dari
pernapadsan atau gastrointestinal.
Bagian proksimal saraf cendrung paling seri8ng terserang dan akar saraf dalam ruang
subarakhnoid biasanya terpengaruh. Otopsi yang didapat memperlihatkan beberapa infiltrasi
lomfositik yang secara khusus menetap dalam akar saraf spinal.
Priguna sidharta (1985) mendefinisikan bahwa GBS atau jenis idiopatik dengan karakteristik
jenis infeksi yang bertanggung jawab tidak dapat ditentukan, biasanya dikenal sebagai infeksi
traktus respiratorius bagian atas saja atau infeksi gastrointestinal. Manifestasi polineuropatia
tersebut mulai timbul 1-3 minggu setelah penderita sembuh dari penyakit primernya.
Pemeriksaan liquor serebrospinalis mengungkapkan adanya disosiasi antara jumlah sel dan
protein, yakni jumlah protein tinggi sedangkan jumlah sel normal. Ini merupakan ciri khas
bagi polineuropatia subakut yang disebabkan oleh proses imunologis karena infeksi yang
tidak dikenal (idiopatik).
Etiologi
Sekitar tiga perempat jumlah pasien memiliki riwayat penyakit infeksi sebelum onset
kelemahan selema 1-2 minggu. Campylobacter jejuni atau cytomegalovirus (CMV)
menginfeksi sekitar 50% diantaranya. Antibodi terhadap gangliosid GMI ditemukan pada 20-
30% pasien. Strain C. Jejuni khusus (serogrup penner 19), yang diduga berperan dalam
patogenesis, mengandung residu B-N-asetilglukosamin yang homolog dengan residu
karbohidrat terminal dari gangliosid GMI.
Terdapat hubungan erat antara antibodi dengan gangliosid GQIb dan sindrom miller-fisher.
Gambaran klinis
Keluhan khas dimulai dengan parestesia pada ibu jari kaki, yang dengan cepat (dalam
beberapa jam)diikuti oleh paralisis flasid pada ekstremitas bawah dan naik sampai mengenai
otot-otot lengan dan kadang-kabdang otot wajah, otot palatum dan faring (menyebabkan
disfagia), dan otot okular eksternal. Yang lebih jarang, penyakit mengenai ekstremitas atas
atau saraf kranial saja, atau lebih banyak pada otot proksimal dari pada distal. Gejala
sensoris biasanya minimal atau tidak ada sama sekali.
Paralisis yang timbul dari jenis neuron motorik bawah dengan flasiditas dan hilangnya refleks
tendon dini. Kecacatan maksimal terjadi da;lam 3-4 minggu.
Komplikasi utamanya adalah:
Gagal napas akibat kelemahan otot pernapasan (pada seperempat jumlah pasien);
Keterlibatan otonom yang menyebabkan labilnya tekanan darah serta aritmia; dan
Trombosis vena disertai emboli paru.
Sindrom miller-fisher ditandai oleh gejala gangguan batang otak yaitu ataksia dan
oftalmoplegia disertai arefleksia. Tidak terdapat kelemahan ekstremitas.
Patofisiologi
Akson bermielin mengonduksi impulssaraf lebih cepat dibanding akson tidakbermielin.
Sepanjang peerjalanan serabut bermielin terjadfio gangguan dalam selaput (nodus ranvier)
tempat kotak langsung antara membran sel akson dengan cairan ekstraseluler. Membran
sangat permiebel pada nodus tersebut sehingga konduksi menjadi baik.
Gerakan ion-ion masuk dan keluar akson dapat terjadi dengan cepat banyak pada nodus
ranvier. Sehingga impulssaraf sepanjang serabut bermielin dapat melompat dari satu nodus
kenodus lain (konduksi saltatori) dengan cukup kuat. Kehilangan selaput mielkin pada GBS
membuat konduksi saltatori tidak mungkin terjadi dan transmisi impuls saraf batalkan.
Pengkajian
Pengkajian keperawatan klien dengan GBS mekliputi anamnesis riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan dan pengkajian psikososial.
Pengkajian terhadap komplikasi GBS meliputi pemantauan terus-menerus terhadap ancaman
gangguan gagal napas akut yang mengancam kehidupan. Komplikasi lain mencakup disritmia
jantung, yang terlihat melalui pemantauan EKG dan mengobservasi klien terhadap tanda
trombosis vena profunda dan emboli paru-paru, yang sering mengancam klien imobilisasi dan
paralisis.
Anamnesis
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien meminta pertolongan kesehatan adalah
berhubungan dengan kelemahan otot baik kelemahan fisik secara umum maupun lokalis
seperti melemahnya otot-otot pernapasan.
Riwayat penyakit saat ini
Keluhan yang paling sering ditemukan pada klien GBS dan merupakan komplikasi yang
paling berat dari GBS adalah gagal napas. Melemahnya otot pernapasan membuat klien
dengan gangguan ini berisiko lebih tinggi terhadap hipoventilasi dan infeksi
pernapasanberulang. Disfagia juga dapat timbul, mengarah pada aspirasi. Keluhan kelemahan
ekstremitas atas dan bawah hampir sama seperti keluhan klien yang terdapat pada kjlien
stroke. Keluhan lainnya dalah kelainan dari fungsi kardiovaskuler, yang mungkin
menyebabkan gangguan sistem saraf otonom pada klien GBS yang dapat mengakibatakan
disritmia jantung atau perubahan drastis yang mengancam kehidupan dalam tanda-tanda vital.
Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian penyakit yang pernah dialami klien yang memungkinkan adanya hubungan atau
menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah klien mengalami ISPA, infeksi
gastrointestinal, dan tindakan bedah saraf. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sereing
digyunakan oleh klien, seperti pemakaian obat kortikosteroid, pemakaian jenis-jenis
antibiotik dan reaksinya (untuk menilai resistensi pemakaian antibiotik) dapat menambah
komprehensifnya pengkajian. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengklajian dari
ruwayat penyakit sekaran dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk
memberikan tindakan selanjutnya.
Pengkajian psiko-sosial-spiritual
Pengkajian psikologis klien GBS meliputi beberapa penilaian yang memungkinkan perawat
untuk mem[peroleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan prilaku klien.
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons
emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga
ataupun masyarakt. Apakah ada dampak yang timbul pada klien, yaitu timbul ketakutan akan
kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan
pandanganterhadap dirinya yang salah (gangguan ccitra tubuh). Pengkajian mengenai
mekanisme koping yang secara sadar biasa digunakan klien selama masa stres meliputi
kemampuan klien untuk mendiskusikan masalah kesehatan saat ini yang telah diketahui dan
perubahan perilaku akibat stres.
Karena klien harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini memberi dampak pada
status ekonomi klien, karena biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang tidak
sedikit. Perawat juga memasukkan pengkajian terhadap fungsi neurologis dengan dampak
gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu. Perspektif keperawatan
dalam mengkaji terdiri dari dua masalah, yaitu keterbatasan yang diakibatkan oleh defisit
neurologis dalam hubungannya dengan peran sosial klien dan rencana pelayanan yang akan
mendukung adapatasi pada gangguan neurologis didalam sistem dukungan individu.
Pemeriksaan fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengasrah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksa fisik
sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anmnesis. Pemeriksaan fisik
sebaiknya dilakukan persisten (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3
(brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
Pada klien GBS biasanya didapatkan suhu tubuh normal. Penurunan denyut nadi terjadi
berhubungan dengan tanda-tanda penurunan curah jantung. Peningkatan frekuensi
pernapasan berhubuyngan dengan peningkatan laju metabolisme umum dan adanya infeksi
pada sistem pernapan dan adanya akumulasi sekret akibat insufisiensi pernapasan. TD
didapatkan ortostatik hipotensi atau TD meningkat (hipertensi transien) berhubungan dengan
penurunan reaksi saraf simpatis dan parasimpatis.
B1 (breathing)
Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot
bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan dan yang paling sering didapatkan pada
kjlien GBS adalah penurunan frekuensi pernapasan karena melemahnya fungsi otot-otot
pernapasan. Palpasi biasanya taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi bunyi napas
tambahan seperti ronkhi pada klien dengan GBS berhubungan dengan akumulasi sekret dari
infeksi saluran napas.
B2 (blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler pada k;lien GBS didapatkan bradikardi yang
berhubungan dengan penurunan perfusi perifer. TD didapatkan ortostatik hipotensi atau TD
meningkat (hipertensi transien) berhubungan dengan penurunan reaksio saraf simpatis dan
parasimpatis.
B3(brain)
Pengkajian B3 merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian
pada sistem lainnya.
Tingkat kesadaran
Pada klien GBS biasantya kesadaran klien compos mentis (CM). Apabila klien mengalami
penurun tingkat kesadaran maka penilaian GCS sangat penting untuk m,enilai tingkat
kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk monitoring pemberian asuhan.
Fungsi serebri
Status mental : observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya bicara klien dan
observasi eklspresi wajah, dan aktivitas motorik yang pada klien GBS tahap lanjut disertai
penurunan peningkatan kesadaran biasanya sattus mentral klien mengalami perubahan.
Pemeriksaan saraf kranial
Saraf I. Biasanya pada klien GBS tidak ada kelainan dan fungsi penciuman tidak ada
kelainan.
Saraf II. Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal.
Saraf III,IV, dan VI. Penurunan kemampuan membuka dan menutup kelopak mata, paralisis
okular.
Saraf V. Pada klien GBS didapatkan paralisis pada otot wajah sehingga mengganggu proses
mengunyah.
Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam b atas normal, wajah asimetris karena adanya paralisis
unilateral.
Saraf VIII. Tidak ditemukian adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
Saraf IX dan X. Paralisis otot ororofaring, kesukaran berbicara, mengunyah, dan menelan.
Kemampuan menelan kurang baik sehingga mengganggu pemenuhan nutrisi via oral.
Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokloidmastoideus dan trapezius. Kemampuan mobilisasi
leher baik.
Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra
pengecapan normal.
Sistem motorik
Kekuatan otot menurun, kontrol keseimbangan dan koordinasi pada klien GBS tahap lanjut
mengalmi perubahan. Klien mengalami kelemahan motorik secara umum sehingga
mengganggu mobilitas fisik.
Pemeriksaan refleks
Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau periosteum derajat
refleks pada respons normal.
Gerakan involunter
Tidak ditemukan adanya tremor, kejang, Tic, dan distonia.
Sistem sensorik
[parestesia (kesemutan kebas) dan kelemahan otot kaki, yang dapat berkembang ke
ekstremitas, batang tubuh, dan oto wajah. Klien mengalami penurunan kemampuan penilaian
sensorik raba, nyeri, dan suhu.
B4(bladder)
Pemeriksaan pada sistem kandung kemih biasanya didapatkan berkurangnya volume haluaran
urine, hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal.
B5(bowel)
Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung. Pemenuhan
nutrisi pada klien GBS menurun karena anoreksia dan kelemahan otot-otot pengunyah serta
gangguan proses menelan menyebabkan pemenuhan via oral menjadi berkurang.
B6(bone)
Penurunan kekuatan otot dan penurunan tingkat kesadaran menurunkan mobilitas klien secara
umum. Dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari klien lebih banyak dibantu orang lain.
Pemeriksaan diagnostik
Diagnosis GBS sangat bergantung pada:
Riwayat penyakit dan perkembangan gejala-gejala klinik.
Tidak ada satu pemeriksaan pun yang dapat memastikan GBS; pemeriksaan tersebut hanya
menyingkirkan gangguan.
Lumbal pungsi dapat menunjukkan kadar protein normal pada awalnya dengan kenaikan
pada minggu ke-4 sampai ke-6. Cairan spinal memperlihatkan adanya peningkatan
konsentrasi protein dengan menghitung jumlah sel normal.
Pemeriksaan konduksi saraf mencatat transisi impuls sepanjang serabut saraf. Pengujian
elektrofisiologis diperlihatkan dalam bentuk lambatnya laju konduksi saraf.
Sekitar 25% orang dengan penyakit ini mempunyai antibodi baik terhadap
citomegalovirus atau virus epstein-barr. Telah ditunjukkan bahwa suatu Perubahan
respons imun pada antigen saraf tepi dapat menunjang perkembangan gangguan.
Uji fungsi pulmonal dapat dilakukan jika GBS terduga, sehingga dapat ditetapkan nilai
dasar untuk perbandingan sebagai kemajuan penyakit. Penurunan kapasitas fungsi
pulmonal dapat menunjukkan kebutuhan akan ventilasi mekanik.
Penatalaksanaan medis
Tujuan utama merawat klien dengan GBS adalah memberikan pemeliharaan fungsi sistem
tubuh, dengan cepat mengatasi krisis-krisis yang mengancam jiwa. Mencegah infeksi dan
komplikasi imobilitas serta memberikan dukungan psikologis untuk klien dan keluarga.
GBS dipertimbangkan sebagai kedaruratan medis dan klien diatasi di unit perawatan
intensif. Klien yang mengalami masalah pernafasan yang memerlukan ventilator, kadang-
kadang untuk periode yang lama. Plasmaferesis (perubahan plasma yang menyebabkan
reduksi antibiotik kedalam sirkulasi sementara, yang dapat digunakan pada serangan berat
dan dapat membatasi keadaan yang memburuk pada klien dan demielinisasi. Diperlukan
pemantauan EKG kontinu, untuk kemungkinan adanya perubahan kecepatan atau ritme
jantung. Disritmia jantung disebabkan keadaan abnormal otonom yang diobati dengan
propanolol untuk mencegah takikardia dan hipertensi. Atropin dapat diberikan untuk
menghindari episode bradikardia selama pengisapan endotrakeal dan terapi fisik.
Diagnosis Keperawatan
1. Pola nafas tidak tidak efektif yang berhubungan dengan kelemahan progresif cepat
otot-otot pernafasan dan ancaman gagal pernafasan.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi sekret,
kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran.
3. Risiko tinggi penurunan curah jantung yang berhubungan dengan perubahan
frekuensi, irama, dan konduksi listrik jantung.
4. Risiko tinggi defisit cairan dan hipovolemik.
5. Risiko gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
ketidakmampuan mengunyah dan menelan makanan
6. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuscular,
penurunan kekuatan otot, dan penurunan kesadaran.
7. Gangguan persepsi sensorik yang berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang
sensorik, transmisi sensorik, dan integrasi sensori.
8. Koping individu dan keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis
penyakit, perubahan psikososial, perubahan persepsi kognitif, perubahan actual dalam
dalam struktur dan fungsi, ketidakbrdayaan, dan merasa tidak ada harapan.
9. Cemas yang berhubungan dengan kondisi sakit dan prognosis penyakit yang buruk.
Rencana Intervensi
Tujuan utama asuhan keperawatan klien mencakup mempertahankan fungsi
pernafasan, mencapai mobilitas, terpenuhinya kebutuhan nutrisi normal, mampu
berkomunikasi, menurunnya ketakutan dan ansietas, dan tidak ada komplikasi.
Pola nafas tidak tidak efektif yang berhubungan dengan kelemahan progresif cepat
otot-otot pernafasan dan ancaman gagal pernafasan.
Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan tindakan pola nafas kembali efektif.
Kriteria Hasil: Secara subjektif sesak nafas (-), RR 16-20 x/menit. Tidak menggunakan otot
bantu nafas, gerakan dada normal.
Intervensi Rasionalisasi
Kaji fungsi paru, adanya bunyi nafas
tambahan, perubahan irama dan kedalaman,
pengguanaan otot-otot aksesori.
Menjadi bahan parameter monitoring
serangan gagal napas dan menjadi data dasar
intervensi selanjutnya.
Evaluasi keluhan sesak napas baik secara
verbal dan nonverbal.
Tanda dan gejala meliputi adanya kesukaran
bernapas saat bicara, pernapasan dangkal
dan irregular, menggunakan otot-otot
aksesoris, takikardia, dan perubahan pola
nafas.
Beri ventilasi mekanik. Ventilasi mekanik digunakan jika
pengkajian sesuai kapasitas vital, klien
memperlihatkan perkembangan kearah
kemunduran, yang mengindikasi kearah
memburuknya kekuatan otot-otot
pernapasan.
Lakukan pemeriksaan kapasitas vital
pernapasan.
Kapasitas vital klien dipantau lebih
seringdan dengan interval yang teratur dalam
penambahan kecepatan pernapasan dan
kualitas pernapasan, sehingga pernapasan
yang tidak efektif dapat diantisipasi.
Penurunan kapasitas vital dihubungkan
dengan kelemahan otot-otot yang digunakan
saat menelan, sehingga hal ini menyebabkan
kesukaran saat batuk dan menelan, dan
adanya indikasi memburuknya fungsi
pernapasan.
Kolaborasi:
Pemberian humidifikasi oksigen 3 l/menit.
Membantu pemenuhan oksigen yang sangat
diperlukan tubuh dengan kondisi laju
metabolism sedang meningkat.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi sekret,
kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran.
Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam setelah diberikan tindakan jalan napas kembali efektif.
Kriteria Hasil: Secara subjektif sesak nafas (-), RR 16-20 x/menit, tidak menggunakan otot
bantu napas, retraksi ICS (-), ronkhi (-/-), mengi (-/-), dapat mendemonstrasikan cara batuk
efektif.
Intervensi Rasionalisasi
Kaji fungsi paru, adanya bunyi napas
tambahan, perubahan irama dan kedalaman,
penggunaan otot-otot aksesori, warna, dan
kekentalan sputum.
Memantau dan mengatasi komplikasi
potensial. Pengkajian fungsi pernapasan
dengan interval yang teratur adalah penting
karena pernapasan yang tidak efektif dan
adanya kegagalan, karena adanya kelemahan
atau paralisis pada otot-otot interkostal dan
diafragma yang berkembang dengan cepat.
Atur posisi fowler dan semifowler. Peninggian kepala tempat tidur memudahkan
pernapasan, meningkatkan ekspansi dada,
dan meningkatkan batuk lebih efektif.
Ajarkan cara batuk efektif. Klien berada pada risiko tinggi bila tidak
dapat batuk dengan efektif untuk
membersihkan jalan nafas dan mengalami
kesulitan dalam menelan, yang dapat
menyebabkan aspires saliva dan mencetuskan
gagal napas akut.
Lakukan fisioterafi dada; vibrasi dada. Terapi fisik dada membantu meningkatkan
batuk lebih efektif.
Penuhi hidrasi cairan via oral seperti minum
air putih dan pertahankan intake cairan 2500
ml/hari.
Pemenuhan cairan dapat mengencerkan
mukus yang kental dan dapat membantu
pemenuhan cairan yang banyak keluar dari
tubuh.
Lakukan pengisapan lendir dijalan napas. Pengisapan mungkin diperlukan untuk
mempertahankan kepatenan jalan napas
menjadi bersih.
Risiko tinggi penurunan curah jantung yang berhubungan dengan perubahan
frekuensi, irama, dan konduksi listrik jantung.
Tujuan: penurunan curah jantung tidak terjadi.
Kriteria hasil: stabilitas hemodinamik baik (tekanan darah dalam batas normal, curah jantung
kembali meningkat, intake dan output sesuai, tidak menunjukkan tanda-tanda disritmia).
Intervensi Rasionalisasi
Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan,
ukur dalam keadaan berbaring, duduk, atau
berdiri bila memungkinkan.
Hipotensi dapat terjadi sampai dengan
disfungsi ventrikel, hipertensi juga fenomena
umum karena nyeri cemas pengeluaran
katekolamin.
Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi. Penurunan curah jantung mengakibatkan
menurunnya kekuatan nadi.
Catat murmur Menunjukkan gangguan aliran darah dalam
jantung, (kelainan katup, kerusakan septum,
atau vibrasi otot papilar).
Pantau frekuensi jantung dan irama Perubahan frekuensi dan irama jantung
menunjukkan komplikasi disritmia.
Kolaborasi
Berikan O2 tambahan sesuai indikasi.
Oksigen yang dihirup akan langsung
meningkatkan saturasi oksigen darah.
Risiko gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
ketidakmampuan mengunyah dan menelan makanan.
Tujuan: pemenuhan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
Criteria hasil: setelah dirawat selama 3 hari klien tidak terjadi komplikasi akibat penurunan
asupan nutrisi,
Intervensi Rasionalisasi
Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan
nutrisi oral
Perhatian yang diberikan untuk nutrisi yang
adekuat dan pencegahan kelemahan otot
karena kurang makanan.
Monitor komplikasi akibat paralisis akibat
insufisiensi aktivitas parasimpatis
Ilius paralisis dapat disebabkan oleh
insufisiensi aktivitas parasimpatis. Dalam
kejadian ini, makanan melalui intravena
dipertimbangkan diberikan oleh dokter dan
perawat memantau bising usus sampai
terdengar
Berikan nutrisi via NGT Jika klien tidak mampu menelan, makanan
diberikan melalui selang lambung.
Berikan nutrisi via oral bila paralisis menelan
berkurang
Bila klien dapat menelan, makanna melalui
oral diberikan perlahan-lahan dan sangat hati-
hati.
Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuscular,
penurunan kekuatan otot, dan penurunan kesadaran.
Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan tindakan mobilitas klien meningkat atau
teradaptasi.
kriteria hasil: Peningkatan kemampuan dan tidak terjadi, trombosis vena profunda dan
emboli paru merupakan ancaman klien paralisis yang tidak mampu menggerakkan
ekstremitas, dekubitus tidak terjadi.
Intervensi Rasionalisasi
Kaji tingkat kemampuan klien dalam Merupakan data dasar untuk melakukan
melakukan mobilitas fisik intervensi selanjutnya.
Dekatkan alat dan sarana yang dibutuhkan
klien dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari.
Bila pemulihan mulai dilakukan, kline dapat
mengalami hipotensi ortostatik (dari
disfungsi otonom) dan kemungkinan
membutuhkan meja tempat tidur untuk
menolong mereka mengambil posisi duduk
tegak.
Hindari faktor yang memungkinkan
terjadinya trauma pada saat klien melakukan
mobilisasi.
Individu paralisis mempunyai kemungkinan
mengalami kompresi neuropati, paling sering
saraf ulnar dan peritoneal. Bantalan dapat
ditempatkan disiku dan kepala fibula untuk
mencegah terjadinya masalah ini.
Sokong ekstremitas yang mengalami paralisis Ekstremitas paralisis disokong dengan posisi
fungsional dan memberikan latihan rentang
gerak secara pasif paling sedikit dua kali
sehari.
Monitor komplikasi gangguan mobilitas
fisik.
Deteksi awal trombosis vena profunda dan
dekubitus sehingga dengan penemuan yang
cepat penanganan lebih mudah dilaksanakan.
Kolaborasi dengan tim fisioterapis Kolaborasi dengan ahli terapi fisik untuk
mencegah deformitas kontraktur dengan
menggunakan pengubahan posisi yang hati-
hati dan latihan rentang gerak.
Cemas yang berhubungan dengan kondisi sakit dan prognosis penyakit yang buruk.
Tujuan: dalam waktu 1x24 jam setelah intervensi kecemasan hilang atau berkurang.
Kriteria hasil: mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yansing
mempengaruhinya, dan menyatakan cemas berkurang.
Intervensi Rasionalisasi
Bantu klien mengekspresikan perasaan
marah, kehilangan, dan takut.
Cemas berkelanjutan memberikan dampak
serangan jantung selanjutnya.
Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan,
dampingi klien, dan lakukan tindakan bila
Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan
rasa agitasi, marah, dan gelisah.
menunjukkan perilaku merusak
Hindari konfrontasi. Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah,
menurunkan kerjasama, dan mungkin
memperlambat penyembuhan.
Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi
kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan
suasana penuh istirahat.
Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak
perlu.
Tingkatkan kontol sensasi klien. kontrol sensasi klien (dan dalam
menurunkan ketakutan) dengan cara
memberikan informasi tentang keadaan klien,
menekankan pada penghargaan terhadap
sumber-sumber koping (pertahanan diri),
yang positif, membantu latihan relaksasi, dan
teknik-teknik pengalihan dan memberikan
respons balik yang dipositif.
Orientasikan klien terhadap prosedur rutin
dan aktivitas yang diharapkan.
Orientasi dapat menurunkan kecemasan
Beri kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan kecemasannya.
Dapat menghilangkan ketegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak diekspresikan.
Berikan privasi untuk klien dan orang
terdekat
Member waktu untuk mengekspresikan
perasaan, menghilangkan cemas, dan
membentuk perilaku adaptasi.
Adanya keluarga dan teman-teman yang
dipilih klien melayani aktivitas dan
pengalihan (misalnya membaca) akan
menurunkan perasaan terisolasi.
Koping individu dan keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis
penyakit, perubahan psikososial, perubahan persepsi kognitif, perubahan actual dalam
dalam struktur dan fungsi, ketidakbrdayaan, dan merasa tidak ada harapan.
Tujuan: dalam waktu 1x24 jam setelah intervensi harga diri klien meningkat.
Kriteria hasil: mampu menyatakan datau mengomunikasikan dengan orang terdekat tentang
situasi dan perubahan yang sedang terjadi, mampu menyatakan penerimaan diri terhadap
terhadap situasi, mengakui dan menggabungkan perubahan kedalam konsep diri dengan cara
yang akurat tanpa harga diri yang negatif.
Intervensi Rasionalisasi
Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan
hubungan dengan derajat ketidakmampuan
Menentukan bantuan untuk individu dalam
menyusun rencana perawatan atau pemilihan
intervensi.
Identifikasi arti dari kehilangan atau
disfungsi pada klien.
Beberapa klien dapat menerima dan
mengatur perubahan fungsi secara efektif
dengan sedikit penyesuaian diri, sementara
klien yang lain mempunyai kesulitan
mengenal dan mengatur kekurangan
Anjurkan klien untuk mengekspresikan
perasaan termasuk permusuhan dan
kemarahan
Menunjukkan penerimaan, membantu klien
untuk mengenal dan mulai menyesuaikan
dengan perasaan tersebut.
Catat ketika klien menyatakan pernyataan
pengakuan terhadap penolakan tubuh, seperti
sekarat atau mengingkari dan menyatakan
ingin mati.
Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh
atau perasaan negatif gambaran tubuh dan
kemampuan yang menunjukkan kebutuhan
dan intervensi serta dukungan emosional.
Ingatkan kembali fakta kejadian tentang
realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi
yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang
sehat.
Membantu klien untuk melihat bahwa
perawat menerima kedua bagian sebagai
bagian dari seluruh tubuh. Membiarkan klien
untuk merasakan adanya harapan san mulai
menerima situasi baru.
Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan
memperbaiki kebiasaan
Membantu meningkatkan perasaan harga diri
dan mengendalikan lebih dari satu area
kehidupan
Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan
memperbaiki kebiasaan.
Menghidupkan kembali perasaan
kemandirian dan membantu perkembangan
harga diri serta mempengaruhi proses
rehabilitasi.
Anjurkan orang yang terdekat untuk
mengizinkan klien melakukan sebanyak-
banyaknya hal-hal untuk dirinya.
Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan
dan pengertian tentang peran individu mada
mendatang.
Dukung penggunaan alat-alat yang dapat Meningkatkan kemandirian untuk membantu
membantu adaptasi klien seperti tongkat, alat
bantu jalan, tas panjang untuk kateter.
pemenuhan kebutuhan fisik dan
menunjukkan posisi untuk lebih aktif dalam
kegiatan sosial.
Monitor gangguan tidur peningkatan
kesulitan konsentrasi, letargi, dan menarik
diri.
Dapat mengindikasikan terjadinya depresi
umumnya terjadi sebagai pengaruh dari
stroke, ketika intervensi dan evaluasi lebih
lanjut diperlukan.
Kolaborasi: rujuk pada ahli neuropsikologi
dan konseling bila ada indikasi.
Dapat memfasilitasi perubahan peran yang
penting untuk perkembangan perasaan.
Pendidikan klien dan pertimbangan perawatan dirumah
Banyak klien GBS mengalami pemulihan yang sempurna dalam beberapa minggu
atau bulan
Klien-klien yang pernah mengalami paralisis total ata lama mungkin membutuhkan
beberapa tipe rehabilitasi yang dilakukan terus setelah keluar dari rumah sakit.
Program yang luas bergantung pada pengkajian yang dibutuhkan dibuat oleh anggota
tim kesehatan.
Alternative program yang komprehensif bagi klien jika dikurangi adalah penting dan
dukungan sosial dibatasi untuk program dirumah terhadap terapi fisik dan okupasi.
Fase pemulihan mungkin lama dan akan membutuhkan kesabaran serta keterlibatan
pihak klien dan keluarga untuk mengembalikan kemampuan sebelumnya.
Awitan akut dan perkembangan yang dramatic dari gejala-gejala yang ada tidak dapat
dilakukan penyelesaiannya dengan tiba-tiba dalam mengubah fungsi-fungsi.
Kelompok pendukung GBS menawarkan kedua informasi dan berinteraksi dengan
kelompok, yang dapat membantu selama fase pemulihan.