ateneo de policlinica · por día, síndrome funcional anémico en estudio desde 2001. ......
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ATENEO DE POLICLÍNICAATENEO DE POLICLÍNICA
Dr. Fabián GómezDr. Fabián Gómez
Anamnesis Anamnesis Paciente de 41 años,de profesión meretriz, diestra, Paciente de 41 años,de profesión meretriz, diestra, primaria completa, con antecedentes personales de primaria completa, con antecedentes personales de alcoholista moderada de aproximadamente 1 litro de alcoholista moderada de aproximadamente 1 litro de cerveza diario,fumadora intensa de aprox. 30 cigarrillos cerveza diario,fumadora intensa de aprox. 30 cigarrillos por día, síndrome funcional anémico en estudio desde por día, síndrome funcional anémico en estudio desde 2001.2001.Comienza desde hace aproximadamente un mes con Comienza desde hace aproximadamente un mes con cuadro de disestesias de miembros inferiores con cuadro de disestesias de miembros inferiores con hipoalgesia y parestesias en ambas manos y pies, hipoalgesia y parestesias en ambas manos y pies, sensación de descarga eléctrica que recorre a nivel del sensación de descarga eléctrica que recorre a nivel del dorso hasta miembros inferiores, e inestabilidad de la dorso hasta miembros inferiores, e inestabilidad de la marcha que aumenta en la oscuridad, sin déficit motor marcha que aumenta en la oscuridad, sin déficit motor acompañanteacompañante.Dicho cuadro se da en concomitancia con .Dicho cuadro se da en concomitancia con el inicio de tratamiento con FerroFolic(hierro con acido el inicio de tratamiento con FerroFolic(hierro con acido fólico) como tratamiento de su anemia. fólico) como tratamiento de su anemia.
En la evolución agrega disminución de la agudeza visual En la evolución agrega disminución de la agudeza visual sin dolor ocular, con lentitud en la ejecución de tareas sin dolor ocular, con lentitud en la ejecución de tareas motoras con cierta torpeza intelectual, aumento de la motoras con cierta torpeza intelectual, aumento de la inestabilidad en la marcha que progresivamente llega a inestabilidad en la marcha que progresivamente llega a la astasia-abasia, inestabilidad de tronco y miembros la astasia-abasia, inestabilidad de tronco y miembros superiores.Niega dolor raquídeo acompañante, no superiores.Niega dolor raquídeo acompañante, no cefalea, no fiebre.cefalea, no fiebre.Desde el punto de vista general presenta astenia con Desde el punto de vista general presenta astenia con adinamia de meses de evolución, con palpitaciones y adinamia de meses de evolución, con palpitaciones y disnea ante mínimos esfuerzos, fragilidad en faneras disnea ante mínimos esfuerzos, fragilidad en faneras con cierta coloración amarronada a nivel ungueal.Niega con cierta coloración amarronada a nivel ungueal.Niega ETS,ni otras enfermedades infecciosas previas.ETS,ni otras enfermedades infecciosas previas.
Examen físicoExamen físicoPaciente con buen estado generalPaciente con buen estado generalP y M: hipocoloreadas, piel seca y P y M: hipocoloreadas, piel seca y descamante, uñas con estriaciones descamante, uñas con estriaciones longitudinales y pigmentación amarronadalongitudinales y pigmentación amarronadaBF: lengua roja y depapiladaBF: lengua roja y depapiladaCV: RR 110cpm RBG sin soplosCV: RR 110cpm RBG sin soplosOA: no dolor a la palpación de raquisOA: no dolor a la palpación de raquisResto del examen general s/pResto del examen general s/p
Examen físico Examen físico
PNM: paciente Vigil, bien orientada en tiempo y PNM: paciente Vigil, bien orientada en tiempo y espacio, desatenta durante el examen, con espacio, desatenta durante el examen, con humor apático, buen raciociniohumor apático, buen raciocinioMemoria s/pMemoria s/pLenguaje: denominación y señalamiento s/p, Lenguaje: denominación y señalamiento s/p, cumple órdenes simples, no órdenes complejas, cumple órdenes simples, no órdenes complejas, repetición y series automáticas indemnesrepetición y series automáticas indemnesPraxias y gnosias s/pPraxias y gnosias s/pFunciones ejecutivas s/pFunciones ejecutivas s/p
Examen físicoExamen físicoPares craneanos: se destaca del II par Pares craneanos: se destaca del II par disminución concéntrica del campo visual y en disminución concéntrica del campo visual y en FO papilas pálidas,V par maseterino vivo sin FO papilas pálidas,V par maseterino vivo sin difusión, resto de los PC s/pdifusión, resto de los PC s/pSector espinal: a nivel del sector meníngeo Sector espinal: a nivel del sector meníngeo presenta signo de Lhermittepresenta signo de LhermitteMMSS: no presenta amiotrofias, ni MMSS: no presenta amiotrofias, ni fasciculaciones, tono s/p, fuerzas conservadas, fasciculaciones, tono s/p, fuerzas conservadas, hiporreflexia bicipital bilateral con arreflexia hiporreflexia bicipital bilateral con arreflexia estiloradial y cubitopronador, no reflejo de estiloradial y cubitopronador, no reflejo de prensión, ataxia de ambos miembros superiores, prensión, ataxia de ambos miembros superiores, hipoestesia táctil y dolorosa distal y simétrica, hipoestesia táctil y dolorosa distal y simétrica, hipopalestesia distal.hipopalestesia distal.
Examen físicoExamen físicoTronco: musculatura conservada, cutáneos abdominales Tronco: musculatura conservada, cutáneos abdominales presentes, ataxia de tronco, no nivel sensitivopresentes, ataxia de tronco, no nivel sensitivoMMII: no amiotrofias ni fasciculaciones, a nivel del tono MMII: no amiotrofias ni fasciculaciones, a nivel del tono presenta hipopasividad de ambos miembros inferiores presenta hipopasividad de ambos miembros inferiores con espasticidad a predominio de flexores, paresia que con espasticidad a predominio de flexores, paresia que vence gravedad pero no opone resistencia bilateral a vence gravedad pero no opone resistencia bilateral a predominio distal, reflejo rotuliano vivos con difusión predominio distal, reflejo rotuliano vivos con difusión bilateral con aquiliano vivo, no clonus, cutáneo plantar bilateral con aquiliano vivo, no clonus, cutáneo plantar en flexión, Mendel-Bechterew con flexión de dedos en flexión, Mendel-Bechterew con flexión de dedos bilateral, Rossolimo con flexión de dedos, no prensión, bilateral, Rossolimo con flexión de dedos, no prensión, incoordinación en la maniobra de talón rodilla, incoordinación en la maniobra de talón rodilla, hipoestesia táctil y dolorosa distal y simétrica con hipoestesia táctil y dolorosa distal y simétrica con apalestesia de ambos miembros proximal y distalapalestesia de ambos miembros proximal y distalEstática y marcha: astasia-abasia, con ayuda presenta Estática y marcha: astasia-abasia, con ayuda presenta marcha de tipo taloneante. Romberg sin latencia.marcha de tipo taloneante. Romberg sin latencia.
Paraclínica Paraclínica Hemograma 22/5/12Hemograma 22/5/12 GR 2170000GR 2170000 Hb 13.1g/lHb 13.1g/l VCM 150VCM 150 HCM 60.2HCM 60.2 PLT 263000PLT 263000Metabolismo del hierro:Metabolismo del hierro:Sideremia 143.0 mg/dl (25-156mg/dl)Sideremia 143.0 mg/dl (25-156mg/dl)Transferrina 210 mg/dl (200-360mg/dl)Transferrina 210 mg/dl (200-360mg/dl)Índice de saturación de transferrina 48% (20-55%)Índice de saturación de transferrina 48% (20-55%)Ácido fólico: 17 ng/ml (3.1-17ng/ml)Ácido fólico: 17 ng/ml (3.1-17ng/ml)Dosificación de vitamina B12: 83 pg/ml (189-883pg/ml).Dosificación de vitamina B12: 83 pg/ml (189-883pg/ml).VDRL y HIV no reactivo.VDRL y HIV no reactivo.
Agrupación sindromáticaAgrupación sindromática
Síndrome cordonal posteriorSíndrome cordonal posteriorSíndrome piramidal de MMIISíndrome piramidal de MMIISíndrome sensitivo deficitario Síndrome sensitivo deficitario Síndrome sensorial visual deficitarioSíndrome sensorial visual deficitario
SÍNDROME NEUROANÉMICOSÍNDROME NEUROANÉMICO
Vitamina indispensable para el trofismo del Vitamina indispensable para el trofismo del SNC, para la hematopoyesis y regeneración SNC, para la hematopoyesis y regeneración celular, de aporte dietario estricto (proteínas celular, de aporte dietario estricto (proteínas animales).animales).Requerimientos mínimos diarios son de 2 Requerimientos mínimos diarios son de 2 microgramos, cantidad cubierta por una dieta microgramos, cantidad cubierta por una dieta normal de 5-30 microgramos de cobalamina, de normal de 5-30 microgramos de cobalamina, de la cual se absorbe entre 1-5 microgramos.la cual se absorbe entre 1-5 microgramos.Pérdidas se dan en la orina, las heces y la Pérdidas se dan en la orina, las heces y la descamación cutánea.descamación cutánea.Reservas totales en el ser humano son entre 2-5 Reservas totales en el ser humano son entre 2-5 mg de los cuales 1mg se encuentra en hígado.mg de los cuales 1mg se encuentra en hígado.
Absorción: Absorción: 1)liberación de las cobalaminas de los alimentos1)liberación de las cobalaminas de los alimentos2)unión de las cobalaminas y sus análogos por 2)unión de las cobalaminas y sus análogos por las cobalofilinas del estómago (haptocorrinas)las cobalofilinas del estómago (haptocorrinas)3)digestión de las cobalofilinas en la parte alta 3)digestión de las cobalofilinas en la parte alta del intestino por las proteasas pancreáticas con del intestino por las proteasas pancreáticas con trasferencias solamente de las cobalaminas al trasferencias solamente de las cobalaminas al factor intrínsecofactor intrínseco4)adhesión del complejo vitamina B12-FI al ileon4)adhesión del complejo vitamina B12-FI al ileon5)endocitosis y unión intracelular a la 5)endocitosis y unión intracelular a la transcobalamina IItranscobalamina II
Causas de carencia de cobalamina:Causas de carencia de cobalamina:Insuficiencia dietética (vegetarianos)Insuficiencia dietética (vegetarianos)Desórdenes gástricos (ausencia de factor intrínseco, Desórdenes gástricos (ausencia de factor intrínseco, anemia perniciosa, desórdenes infiltrativos del anemia perniciosa, desórdenes infiltrativos del estómago)estómago)Desórdenes mixtos (enfermedad postgastrectomia, Desórdenes mixtos (enfermedad postgastrectomia, derivación gástrica, malabsorción de cobalamina de los derivación gástrica, malabsorción de cobalamina de los alimentos)alimentos)Desórdenes intestinales (defectos luminales, Desórdenes intestinales (defectos luminales, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, parasitosis, insuficiencia pancreática)parasitosis, insuficiencia pancreática)Defectos ileales (enfermedad ileal, resección ileal, mal Defectos ileales (enfermedad ileal, resección ileal, mal absorción inducida por drogas, malabsorción congénita)absorción inducida por drogas, malabsorción congénita)Desórdenes del transporte plasmático (déficit congénito Desórdenes del transporte plasmático (déficit congénito de transcobalamina II, déficit de haptocorrinas)de transcobalamina II, déficit de haptocorrinas)Desórdenes del metabolismo celular (exposición al óxido Desórdenes del metabolismo celular (exposición al óxido nitroso, errores congénitos del metabolismo)nitroso, errores congénitos del metabolismo)
Las funciones biológicas de la vitamina B12 se Las funciones biológicas de la vitamina B12 se ejercen a través de dos formas activas: la ejercen a través de dos formas activas: la adenosil-cobalamina y la metil-cobalamina, las adenosil-cobalamina y la metil-cobalamina, las cuales participan en la conversión de cuales participan en la conversión de metilmalonil-CoA en succinil-CoA y de metilmalonil-CoA en succinil-CoA y de homocisteina a metionina, en esta última homocisteina a metionina, en esta última participa el ácido fólico en su forma de participa el ácido fólico en su forma de metiltetrahidrofolato.metiltetrahidrofolato.Estas reacciones son fundamentales para la Estas reacciones son fundamentales para la formación de membranas celulares, vainas de formación de membranas celulares, vainas de mielina y nucleótidos.mielina y nucleótidos.
Trampa del Folato
Transformación a nivel intestinal por la folato reductasa en tetrahidrofolato.Mutilación a metil-tetrahidrofolato para poder transportarse a los tejidos.A nivel tisular la vitamina B12 es la aceptora de grupos metilo desde la metiltetrahidrofolato, con transformación en formas activas para actuar como coenzima.
Tratamiento Tratamiento CianocobalaminaCianocobalaminaHidroxicobalaminaHidroxicobalaminaIntramuscularIntramuscularDiferentes planes: 1000 micr/dia por una semana, luego Diferentes planes: 1000 micr/dia por una semana, luego semanal, y mensual por tiempo indefinido.Cuando semanal, y mensual por tiempo indefinido.Cuando existen las manifestaciones neurológicas el tratamiento existen las manifestaciones neurológicas el tratamiento intensivo inicial se prolongara por 6 meses.intensivo inicial se prolongara por 6 meses.Dosis de ataque de 200 micr/dia en días alternos por Dosis de ataque de 200 micr/dia en días alternos por tres semanas, luego dos veces por semana por 6 tres semanas, luego dos veces por semana por 6 meses, y posteriormente semanal hasta completar el meses, y posteriormente semanal hasta completar el año.año.Reiniciar ácido fólico.Reiniciar ácido fólico.
¡MUCHAS GRACIAS!