UNIVERSIDAD NACIONALUNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO PEDRO RUIZ GALLO

Facultad de Medicina HumanaFacultad de Medicina Humana

ASIGNATURA:

PROPEDEUTICA SEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

ALUMNOS:

CHUMIOQUE DELGADO WILLIAM JAVIER CHUNG ALCARAZO SANTIAGO CUSTODIO HERNADES YINNO PAOLO DAZ GONZALES WILDER GASCO ACOSTA STEVIE

SINDROME CORDONAL POSTERIOR

SINDROME CORDONAL POSTERIOR

I.-Objetivos:

Conocer la anatoma y la laminacin del sistema REXED

Conocer los cuadros clnicos asociados al sndrome cordonal posterior.

Conocer los principales exmenes para el estudio del Sndrome

Cordonal Posterior.

Conocer los principales hallazgos en la anamnesis y examen fsico a

pacientes con esta afeccin.

II.-ANATOMIA MEDULA ESPINAL

CORDN BLANCO POSTERIOR.Se encuentra a ambos lados del surco medio posterior y lateralmente a estos

cordones estn los cuernos dorsales y las races dorsales de los nervios

espinales.

En este cordn encontramos estos tractos ascendentes: fascculo grcil y

cuneiforme. Y descienden tractos pequeos.

LMINAS DE REXED En 1952 Rexed investig en mdula espinal de gato la disposicin de las

neuronas en la sustancia gris y determin que sta se agrupa en 10 lminas,

que histricamente se conocen como las lminas de Rexed.

Determin que las lminas I, II, III y IV eran la Lmina Marginal y que

funcionaban formando una unidad funcional encargada de recibir sensibilidad

Exteroceptiva, es decir, sensibilidad al dolor, temperatura, tacto y presin, que

provenan principalmente de las estructuras derivadas del ectodermo.

La zona del cuello del cuerno dorsal, corresponde a las lminas V y VI, la

asoci con la recepcin de la sensibilidad propioceptiva, es decir, recibe la

sensibilidad de estructuras derivadas del Mesodermo (huesos, msculos,

articulaciones, ligamentos), informacin relacionada con posicin, movimiento,

equilibrio, etc.

La lmina VII, que corresponde a la base del cuerno dorsal, se descubri que

tena conexiones con el cerebelo y con el mesencfalo. Y la zona de la

sustancia gris intermedia, que est en relacin con el canal central de la

mdula, est encargada de la sensibilidad interoceptiva.

Todas las lminas relacionadas con el cuerno ventral, especficamente la

lmina IX que se repite en 3 zonas, se relaciona con la actividad motora.

VIAS DEL CORDN POSTERIOR.El sistema columna dorsal - lemnisco medial. Suben por las columnas

posteriores de la mdula, haciendo su primera sinapsis en los ncleos bulbares

de Goll y Burdach y cruzando a nivel del bulbo al lado opuesto, formando el

lemnisco medial y acabando en el tlamo (ncleo ventral posterolateral).

Conducen impulsos llamados epicrticos o de discriminacin fina y vibratoria.

Es una va de conduccin muy rpida y presenta un alto grado de orientacin

espacial con respecto al origen del estmulo.

III. SEMIOLOGIAPrimordialmente debemos recordar que hay 4 tipos de lesin a nivel de medula

espinal, entre las cuales tendremos que hacer el diagnostico diferencial, las

cuales son:

1. Sndrome medular central.

2. Patologa de cordn anterior.

3. Sndrome de Brown Sequard

4. Sndrome cordonal posterior.

Sndrome cordonal posterior.La lesin de un cordn posterior de la mdula espinal interrumpe la conduccin

de los impulsos nerviosos relacionados con las sensaciones tctiles epicrticas,

cinestsicas (de movimiento), y propioceptivas (de posicin), causando

anestesia tctil epicrticas, propiceptiva y cinestsica del mismo lado de la

lesin y desde el mismo nivel de sta hacia abajo, al daar los axones

centrpetos del ganglio raqudeo, que ingresando a la mdula espinal en la

divisin medial del nervio, ascienden directamente por los cordones posteriores

hasta los ncleos gracilis y cuneatus del bulbo raqudeo, donde sinapta con la

segunda neurona, que a su vez enva su axn formando parte del lemnisco

medial, y luego de decusarse, hasta el ncleo ventrolateral posterior del tlamo

del lado contrario. Tambin en este caso hay disociacin de la sensacin, pero

al revs del caso anterior; estando conservada la sensacin termoalgsica y

alterada la tactil epicrtica. Se la llama disociacin tabtica.Este trastorno sensitivo tiene un efecto muy importante sobre el movimiento, ya

que la sensibilidad es muy importante en el control de ste. Aparece en los

segmetos corporales comprometidos, ataxia, esto es; los movimientos son

desmedidos y torpes e incoordinados, lo que se compensa en parte por el

control visual, pero si se cierran los ojos esta alteracin se hace mucho ms

evidente.

Hace algn tiempo, antes del uso generalizado de la penicilina, y de los

sistemas de control sanitario, era muy frecuente la sfilis. Esta enfermedad, en una etapa tarda de su evolucin, algunos aos despus de haber sido

contagiada, puede afectar al sistema nervioso central, y una de las formas que

puede adoptar es la llamada "tabes dorsal". En sta el Treponema pallidum afecta a las races posteriores al ingresar a la mdula espinal y altera

fundamentalmente la divisin medial de ellas en los segmentos lumbares y

dorsales, de manera que las fibras de los cordones posteriores se atrofian

severamente y el paciente presenta intensa ataxia de la marcha, por la

alteracin de la propioceptividad de las piernas. Si el enfermo cierra los ojos, no puede permanecer de pi, o lo hace con dificultad (signo de Romberg).Y debido a la afeccin del componente medial de las fibras sensitivas de la raz

dorsal, se altera la funcin de la sustancia gris del asta dorsal, y el paciente

presenta intensos dolores del abdomen y las piernas. Tambin pierde la

capacidad de sentir la posicin y el movimiento de sus piernas y del tronco.

En lesiones menos severas de los cordones posteriores solamente pruebas de

discriminacin espacial (advertir como separados dos estmulos simultneos

aplicados a cierta distancia entre s), o de movimientos que exijan precisin en

su realizacin, hacen posible su deteccin.

Normalmente si a una persona que tiene los ojos cerrados se le "dibujan"

nmeros o letras sobre la piel, es capaz de reconocerlos. Se llama

agrafoestesia a la prdida de esta capacidad y puede verse como

manifestacin de alteracin de los cordones posteriores.

Finalmente; son los receptores y las fibras sensitivas gruesas de conduccin

rpida, ligadas al sistema de los cordones posteriores, las que permiten

detectar la vibracin. Si aplicamos sobre la piel un diapasn de baja frecuencia,

que est vibrando, normalmente es posible detectarla.

Muchas veces la primera evidencia de alteracin de este sistema sensitivo es

la prdida de esta capacidad (muy frecuentemente desaparece en personas de

edad, solo por el envejecimiento).

IV.-CUADROS CLNICOS

TABES DORSALEs causada por la neurosfilis, que es la fase terciaria de la sfilis.La afeccin est limitada a las races y cordones posteriores de la medula espinal, volvindolos atrficos y desmielinizados. Mientras las neuronas del ganglio de la raz posterior respetadas.Las lesiones predominan en segmentos torcicos inferiores y lumbosacros por lo que la sintomatologa ms intensa se da en piernas y vscera perineales o abdominales.En regin cervical da lugar a una sensacin de descarga elctrica

descendente con la flexin del cuello: signo de Lhermitte.

Sintomas frecuentes:

Dolores punzantes en las extremidades inferiores

Prdida de conciencia de que la vejiga est llena (atona)

Prdida de apreciacin de la postura de las extremidades (piernas)

Prdida de la sensacin de dolor y sensibilidad en la piel (algunas

reas)

Prdida de los reflejos tendinosos (rotuliano y aquiliano se pierden)

Prdida de la sensacin de dolor profundo produce dao en las

articulaciones (articulaciones de Charcot): rodilla, pie, tobillo y cadera

Ataxia de las Extremidades Inferiores: Marcha atxica sensorial

Marcha atxica sensorial (tabtica):Cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior. Con afectacin de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, separa mucho las piernas, mirando al suelo, lanzando los pasos,

cayendo sobre el taln. La estabilidad empeora al cerrar los ojos (Romberg

+).

Sin embargo la triada clsica est conformada por:

1. Dolores lancinantes en las piernas

2. Arreflexia aqulea

3. Pupilas de tipo Argyll Robertson

PUPILA DE ARGYLL ROBERTSON

La pupila es pequea y de tamao fijo. No reacciona a la luz pero se contrae con la acomodacin. La lesin neurosifiltica INTERRUMPE las fibras que van desde el ncleo pretectal hasta los ncleos parasimpticos (ncleo de Edinger Westphal) del III par. Conexiones entre ncleos parasimpticos y el msculo constrictor de la pupila del iris: INTACTAS

SNDROME DE STRACHANConocido tambin como Neuritis de Jamaica (Neuropata atxica tropical).En los primeros pacientes se distingua:

Dolor, adormecimiento y parestesias de las extremidades

Ataxia de la marcha, debilidad, agotamiento, prdida de los reflejos

tendinosos profundos y de la sensibilidad en extremidades

Visin deficiente y trastornos de la audicin

Inflamacin y excoriacin de las uniones mucocutneas de la boca

La reaccin saludable de los sntomas tanto pticos como nerviosos

perifricos al tratamiento con vitaminas B sugera que se trataba de un

sndrome carencial.

El trastorno central es la afeccin de:

Nervios perifricos: Sntomas y signos sensitivos

Nervios pticos: Visin va deteriorndose y sin tratamiento puede

llegar a la ceguera y palidez de los discos pticos

Adems de estomatoglositis, degeneracin corneal y dermatitis genital.

La lesin ms constante es la prdida de fibras mielnicas en cada columna de Goll adyacente a la lnea media.El sndrome se agrupa as:

Sndrome de ambliopa

Neuropata dolorosa

Dermatitis bucogenital

Traumatismo Vertebro medular del Cordn Posterior

La lesin de un cordn posterior de la mdula espinal como se muestra en el esquema siguiente, interrumpe la conduccin de los impulsos nerviosos relacionados con las sensaciones tctiles epicrtcas, cinestsicas ( de movimiento), y propioceptivas (de posicin), causando anestesia tctil epicrtica, propiceptiva y cnestsica del mismo lado de la lesin y desde el mismo nivel de sta hacia abajo, al daar los axones centrpetos del ganglio raqudeo, que ingresando a la mdula espinal en la divisin medial del nervio, ascienden directamente por los cordones posteriores hasta los ncleos gracilis

y cuneatus del bulbo raqudeo, donde sinapta con la segunda neurona, que a su vez enva su axn formando parte del lemnisco medial, y luego de decrusarse, hasta el ncleo ventrolateral posterior del tlamo del lado contrario. Tambin en este caso hay disociacin de la sensacin, pero diferencia de la lesin total del haz espinotalmico esta conservada la sensacin termoalgsica y alterada la tctil epicrtica. Se la llama disociacin tabtica

Este frastorno sensitivo tiene un efecto muy importante sobre el movimiento, ya que la sensibilidad es muy importante en el control de ste. Aparece en los segmetos corporales comprometidos, ataxia, esto es; los movimientos son desmedidos y torpes e incoordinados, lo que se compensa en parte por el control visual, pero si se cierran los ojos esta alteracin se hace mucho ms evidente.

Hace algn tiempo, antes del uso generalizado de la penicilina, y de los sistemas de control sanitario, era muy frecuente la sfilis. Esta enfermedad, en una etapa tarda de su evolucin, algunos aos despus de haber sido contagiada, puede afectar al sistema nervioso central, y una de las formas que puede adoptar es la llamada "tabes dorsal". En sta el Treponema pallidum afecta a las races posteriores al ingresar a la mdula espinal y altera fundamentalmente la divisin medial de ellas en los segmentos lumbares y dorsales, de manera que las fibras de los cordones posteriores se atrofian severamente y el paciente presenta intensa ataxia de la marcha, por la alteracin de la propioceptividad de las piernas. Si el enfermo cierra los ojos, no puede permanecer de pies, o lo hace con dificultad ( signo de Romberg).

Y debido a la afeccin del componente media! de las fibras sensitivas de la raz dorsal, se altera la funcin de la sustancia gris del asta dorsal, y el paciente presenta intensos dolores del abdomen y las piernas. Tambin pierde la capacidad de sentir la posicin y el movimiento de sus piernas y del tronco.

En lesiones menos severas de tos cordones posteriores solamente pruebas de discriminacin espacial (advertir como separados dos estmulos simultneos aplicados a cierta distancia entre s), o de movimientos que exijan precisin en su realizacin, hacen posible su deteccin.

Normalmente si a una persona que tiene los ojos cerrados se le "dibujan" nmeros o tetras sobre la piel, es capaz de reconocerlos. Se llama agrafoestesia a la prdida de esta capacidad y puede verse como manifestacin de alteracin de los cordones posteriores.

Finalmente; son los receptores y las fibras sensitivas gruesas de conduccin rpida, ligadas al sistema de los cordones posteriores, las que

permiten detectar la vibracin. Si aplicamos sobre la piel un diapasn de baja frecuencia, que est vibrando, normalmente es posible detectarla.

Muchas veces la primera evidencia de alteracin de este sistema sensitivo es la prdida de esta capacidad ( muy frecuentemente desaparece en personas de edad, solo por el envejecimiento ).V.-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

No hay criterios estandardizados para el diagnstico de una mielopata mdica, que en general son de naturaleza inflamatoria y con muy variados diagnsticos diferenciales.

No obstante, se debe plantear un algoritmo diagnstico que facilita la tarea del clnico que por primera vez enfrenta al paciente.

Lo inicial es el diagnstico de mielopata a travs de la anamnesis historia clnica- y examen fsico completo paralelamente al descarte de situaciones graves como el aneurisma disecante de aorta.

1.-Debe efectuarse, lo antes posible, el estudio imagenolgico medular por Resonancia Magntica (RM) con imgenes ponderadas en T2 y en T1 sin y con contraste, que permite la visualizacin de malformaciones arterio venosas, placas de desmielinizacin y tumores; fundamental diagnstico diferencial. Si no puede realizarse la RM paciente portador de marcapasos o de prtesis- deber realizarse una mielografa completada con tomografa raquimedular.

De lo anterior pueden surgir 2 posibilidades: 1) que exista una lesin estructural consulta con neurocirujano para conducta quirrgica apropiada- o con onclogo para radioterapia; 2) que no exista lesin estructural o que se evidencie edema difuso o localizado o realce intravenoso que nos habla de proceso inflamatorio medular. En esta ltima eventualidad, mielopata mdica por excelencia, se deber estudiar la sangre y el LCR del paciente, a saber:

-Angiografa Medular:

-Sangre hemograma completo, bioqumica srica, velocidad de eritrosedimentacin, proteinograma electrofortico, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-DNA nativos, VIH, HTLV1, VDRL, FTA absorbido, B12, Acido Flico, Enzima convertidora de angiotensina, inmunocomplejos circulantes, anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilos (ANCA), anticuerpos anti-SSA y SSB (Sindrome Sjgren), factor reumatoideo, complementemia y serologa bacteriana y viral.

-Lquido cfalorraqudeo (LCR) - aspecto; presin y conteo celular diferencial; proteinorraquia; glucorraquia; proteinograma electrofortico en LCR nativo (gel de poliacrilamida en dodecil sulfato de sodio y electrofocalizacin con inmunofijacin); ndice de IgG; coloracin de Gram y cultivo bacteriano;

antgeno de criptococo; cultivo para hongos; bsqueda de BK (en directo y en cultivo); reaccin en cadena de la polimerasa (RPC o PCR, para bsqueda de DNA o RNA viral y/o bacteriano).

Si de esta amplia encuesta etiolgica no surgiera patologa evidente, se aconseja realizar tratamiento sintomtico con metilprednisolona intravenosa y/o gamaglobulina hiperinmune intravenosa.

Deber considerarse siempre la realizacin de RM enceflica y los potenciales evocados si se sospecha una enfermedad desmielinizante idioptica (esclerosis mltiple o sindrome desmielinizante aislado o restringido).

V.-CONCLUSIONES

El tabes dorsal es una enfermedad causada por la neurosfilis. Se caracteriza por dolores lancinantes en miembros inferiores, prdida de reflejos rotuliano y aquleo, marcha atxica sensitiva y pupila de Argyll Robertson. El sndrome de Strachan es una entidad debida a la carencia de vitaminas B. Este se puede agrupar en: Sndrome de ambliopa, neuropata dolorosa y dermatitis bucogenital.

Los principales hallazgos en la anamnesis y examen fsico son: Anestesia tctil epicrtica, propioceptiva y cinestsica del mismo lado de

la lesin y desde el mismo nivel hacia abajo. Marcha atxica, dficultad en discriminacin espacial, agrafoestesia,

prdida de sensibilidad vibracin.

BIBLIOGRAFA

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